CÁ NC ER G Á S T R I C O

M EZ S O T O , M ED IC O INTE R NISTA
DR. IVAN GA
ER SID A D A U TONOM A D E SINALOA
ULO D E GA ST R O EN TE R O LO GIA, UNIV
MOD
ED IC IN A – EX T EN SIO N LO S MOCHIS
ESCUELA DE M
 INTRODUCCIÓN

• EL ADENOCARCINOMA GÁSTRICO REPRESENTA 90% DE LAS NEOPLASIAS DE

ESTÓMAGO.
 EPIDEMIOLOGÍA
• Máxima incidencia = Entre 40 - 70 años de edad. Promedio de 65 años.
• Predomina en clases socioeconómicas bajas
• Sexo masculino con una relación 2:1.
• Países con mayor prevalencia = Japón, Taiwán, China, Chile y Colombia. En donde la
edad de aparición puede ser 5 a 10 años antes de la observada.

• Infrecuente antes de los 30 años de edad

• Se ubica en el 4to y 6to lugar como causa de muerte por cáncer.
• Asia y América latina = Causa mas frecuente de Cáncer en varones y el 2do. lugar en
mujeres después del cáncer de mama.
INCIDENCIA DE CÁNCER GÁSTRICO

EN MÉXICO.
• Es la 1ra. causa en frecuencia de cáncer del aparato digestivo.
• La 2da. causa de muerte relacionada con cáncer
• Mas frecuente en varones 2.3 : 1
• Mas frecuente en orientales, afro americanos y latinoamericanos
que en caucásicos.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
 FACTORES ETIOLÓGICOS
•Factores etiológicos y fisiopatológicos diferentes
• Deficiencia de Vitamina B12
• Dieta baja en frutas y verduras
• Pobre ingesta de Calcio y Vitamina C
• Alta ingesta de grasas animales, alimentos salados y curtidos, ricos en
nitrosa minas
• Infección por Helicobacter pylori.
 PATOGENIA
• Multifactorial
• Altas concentraciones de nitritos ( alimentos salados o ahumados ) + H. Pylori, =
Nitrosaminas, Nitrosamidas y Nitrosoureas ( Alta capacidad mutagénica a nivel gástrico ).

• Alimentos ahumados ( hidrocarburos policíclicos y benzopirenos ) = Displasia gástrica =

lesión premaligna.

• Consumo de vitaminas A, C y E posiblemente ejerce un efecto antagónico a los procesos de

nitrosaminación y de fermentación = Protección.
 HISTOPATOLOGÍA
• Localización de las neoplasias.
• 40% = Parte distal del estómago;
• 40% = Parte media,
• l5% = Parte proximal.
• En l0% de los casos existe afección multicéntrica.
• De acuerdo con Lauren, el adenocarcinoma gástrico puede clasificarse en:
Intestinal Expansivo Difuso Infiltrativo
 HISTOPATOLOGÍA
INTESTINAL EXPANSIVO
• Su localización más frecuente es el antro y la curvatura menor.
• Aspecto polipoide, fungoide, ulcerado en 60% de los casos.
• Las células neoplásicas muestran cohesión entre sí, conformando
estructuras tubulares de tipo glandular.
• Es bien diferenciado
• Separadas se asemeja a el carcinoma colórrectal.
 HISTOPATOLOGÍA
DIFUSO INFILTRATIVO

• Localización más frecuente en las regiónes antropilórica y cuerpo-fúndica.

• Infiltra difusa y profundamente la pared gástrica, dando un aspecto de
engrosamiento conocido como linitis plástica.

• Las células muestran escasa cohesión entre sí y alrededor de 40% se ulceran. Sin
formación de glándulas con presencia ocasional de células en anillos de sello y
mucina

• Se manifiesta a edades más tempranas y es más agresivo.

• Menos diferenciado.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
POR SU ASPECTO MICROSCOPICO POR SU GRADO DE DIFERENCIACION

• CARCINOMA PAPILAR • BIEN DIFERENCIADO

• CARCINOMA TUBULAR • MODERADAMENTE
• CON CELULAS EN ANILLO DE DIFERENCIADO
SELLO • POCO DIFERENCIADO.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
• CLASIFICACION MORFOLOGICA
• TIPO I: POLIPOIDE O FUNGOIDE.
• TIPO II: ULCERADO CON BORDES SOBREELEVADOS.
• TIPO III: ULCERADO CON INFILTRACIÓN DE LA PARED GÁSTRICA.
• TIPO IV: INFILTRACIÓN DIFUSA.
• TIPO V: INCLASIFICABLE
 VÍAS DE DISEMINACIÓN
A. CONTINUIDAD (34%), extensión local de la pared gástrica a través de la sumbucosa o
subserosa.
B. CONTIGÜIDAD (27%); una vez atravesada la pared gástrica invade órganos circunvecinos,
tales como páncreas, bazo, riñón y colon o lóbulo izquierdo del hígado, diafragma y glándulas
suprarrenales.
C. LINFATICO (52 a 76%), ganglios regionales, paraórticos, supradiafragmáticos, pélvicos.
D. HEMATÓGENA al hígado (50%), pulmonar (13%).
E. INTRAPERITONEAL (23%) que causa poliserositis y afectación a órganos pélvicos.
Fondo-cuerpo
CÁNCER GÁSTRICO DISTAL
• En ultimas décadas •Menos agresivos
•Personas de edad avanzada •Bien diferenciados
•Tumores de tipo intestinal •Mejor pronostico
CÁNCER GÁSTRICO PROXIMAL
• Su frecuencia. •Muy agresivos
•Personas jóvenes •Poco diferenciados
•Son de tipo tumores de tipo •Mal pronostico
difuso
CUADRO CLÍNICO
•Dolor epigástrico. •Hemorragia.
•Llenado precoz. •Obstrucción.
•Perdida de peso. •Perforación.
•Malestar general = Astenia,
adinamia, anorexia, anemia.
CLÍNICA
TEMPRANO AVANZADO
 Asintomático 80%
 Perdida de peso 60%
 Síndrome ulceroso 10%
 Dolor abdominal 50%
 Nausea o vomito 8%
 Nausea o vomito 30%
 Anorexia 8%
 Saciedad temprana 5%  Anorexia 30%

 Dolor abdominal 2%  Disfagia 25%

 Hemorragia -2%  Hemorragia 20%
 Perdida de peso -2%
 Saciedad temprana 20%
 Disfagia -1%
 Síndrome ulceroso 20%

 Masa abdominal 5%
 DIAGNÓSTICO - LABORATORIO
• Anemia microcítica hipocrómica / normocítica normocrómica /
megaloblástica.
• Tienen valor pronóstico:
• Aumento de la Velocidad de Sedimentación Globular
• Marcadores Tumorales = Antígeno Carcinoembrionario (CEA); CA 19-9; CA 72-4, Alfa-
Fetoproteínas e incluso Plasminógeno I.
• Otros marcadores relacionados con invasión-metástasis = Moléculas de adhesión
a matriz extracelular: Metaloproteínas, Caderinas, Mucinas, CD44, Pepsinógeno C y
Factor activador de plasminógeno, entre otros.
MARCADORES TUMORALES
•ACE (antígeno carcinoembrionario)
•CA 19-9 (antígeno carbohidrato)
• Baja sensibilidad y especificidad
• Para pronostico
• Cifra muy elevada (baja probabilidad de resecabilidad)
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• SEGD. • LABORATORIO
• ENDOSCOPIA (ESTÁNDAR DE ORO) • MARCADORES TUMORALES.(ACE, CA
19-9
• TELE DE TORAX. • BHC, Q.S., PFH,
• ULTROSONOGRAFIA • LAPAROSCOPIA
• TAC • USG ENDOSCOPICO
• USG LAPAROSCOPICO.
ADENOCARCINOMA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

TECNICA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

RX CONTRASTADA 80% 90%
(ANORMALIDAD) 92% 40%
ENDOSCOPIA + BIOPSIA 96% 99%
ENDOSCOPIA + BIOPSIA + CITOLOGÍA 99% 99%
ADENOCARCINOMA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA ESTADIFICACION

TÉCNICA PROFUNDIDAD GANGLIOS METÁSTASIS EXACTITUD

DISTANCIA ESTADIFICACIÓN
TC 40% 50% 85% 45%

EE 85% 80% 40% 70%

TC + EE 90% 90% 90% 80%

SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
• Alta sensibilidad
• Bajo costo
• Ausencia de distendibilidad
• Masa bien definida
• Lesiones ulceradas, infiltrativas, polipoides de
mas 2 cms dm.
• Pasa por alto lesiones sutiles de la mucosa
• No se pueden tomar biopsias para estudio
histopatológico
ENDOSCOPIA
• Es mas precisa = Lesiones planas y pequeñas
• Observa la mucosa
• Localiza el tumor
• Planear tratamiento
• Pueden tomarse biopsias
• Estándar de oro
 ENDOSCOPIA
• Permite la inspección directa de las lesiones de la mucosa gástrica.
• Permite la toma de cepillado o biopsias = Confirma el diagnóstico por
estudio histopatológico.
• Cepillado tiene una exactitud de 55%.
• Biopsia tienen una exactitud diagnóstica de 95% o más dependiendo del número de
biopsias tomadas (se recomiendan seis a ocho en el sitio de la lesión).
ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA

•Permite conocer con mayor precisión:

•Profundidad de la lesión en la pared gástrica
•Afectación a ganglios regionales.
ESTUDIOS DE GABINETE
US ABDOMINAL Y TAC DE TÓRAX, ABDOMINAL, PÉLVICA
• DESCARTAR METASTASIS
• PULMONARES

• HEPATICAS

• GANGLIONARES

• TAMAÑO DEL TUMOR

LAPAROSCOPIA, USG LAPAROSCOPICO Y
ENDOSCOPICO

• Evaluación de resecabilidad
• Lesiones peritoneales
• Mayor capacidad para estadificación preoperatoria.
 CARCINOMA GASTRICO INCIPIENTE
Se define como:
• Invasión limitada a mucosa y submucosa
• Independientemente de la presencia de msts ganglionares y/o a distancia.
En Japón
•  50% se dx en esta etapa
•  Mortalidad
En Estados Unidos
•  20%
En México
•  2.3%
• Hoy en día la detección precoz es el único método para reducir las cifras de mortalidad.
CLASIFICACION POR ETAPAS
TNM GANGLIOS LINFÁTICOS

• N0 = AUSENCIA DE GANGLIOS
TUMOR
• N1 = 1 A 6 CON METS
• T1 = MUCOSA Y SUBMUCOSA
• N2 = 7 A 15 CON METS
• T2 = HASTA CAPA MUSCULAR • N3 = 16 O MAS CON METS.
• T3 = HASTA LA SEROSA
• T4 = MAS ALLÁ DE LA SEROSA METÁSTASIS

• M0 = SIN METS A DISTANCIA

• M1 = CON METS A DISTANCIA QUE INCLUYEN LAS
MSTS A GANGLIOS DISTALES
 TRATAMIENTO

• Única posibilidad de curación consiste en la ablación quirúrgica de la

neoplasia.
• Sólo es posible en menos de 33% de los casos, por lo tardío del diagnóstico.
• Las alternativas dependerán:
• Localización proximal o distal a la unión esofagogástrica (gastrectomía total con
resección distal del esófago o hemigastrectomía),
• Grado de invasión o estadio del mismo y tipo histopatológico (en el difuso se
recomienda gastrectomía total).
 TRATAMIENTO

• Objetivos del tratamiento son:

• Eliminar la masa tumoral,
• Obtener bordes de por lo menos 5 cm libres de neoplasia tanto proximal como distal a la misma,
• Eliminar las cadenas ganglionares afectadas y paliar manifestaciones tales como disfagia y
obstrucción, entre otras.

• En pacientes en estadios TII, TIII y de la Unión gastroesofágica = QT posoperatoria de 5-

Fluorouracilo y Leucovorina ha demostrado su utilidad; otras alternativas
quimioterapéuticas son: Doxorrubicina, Mitomicina C, etc.
 TRATAMIENTO
• Adenocarcinoma gástrico es poco radiosensible.
• Dosis habituales son poco tolerables.
• Estadios avanzados no quirúrgicos TIV = RT con 45 a 50 GY fraccionados en
20 a 30 sesiones + QT = Ha demostrado incremento en la supervivencia y en
la calidad de vida de 4 a 23%.
• La radioterapia aplicada intraoperatoriamente no ha demostrado eficacia.
TRATAMIENTO
• TUMORES DE ANTRO:
• GASTRECTOMÍA SUBTOTAL + LINFADENECTOMIA = TRONCO CELIACO, ARTERIAS GÁSTRICA
IZQUIERDA, HEPÁTICA COMÚN Y ESPLÉNICA.

• TUMORES DEL CUERPO FONDO O CARDIAS:

• GASTRECTOMÍA TOTAL + LINFADENECTOMIA = TRONCO CELIACO, ARTERIAS GÁSTRICA
IZQUIERDA, HEPÁTICA COMÚN Y ESPLÉNICA.
TIPOS DE RECONSTRUCCIONES QUIRÚRGICAS
GASTRECTOMÍA SUBTOTAL = GASTROYEYUNOANASTOMOSIS (BILROTH II)

GASTRECTOMÍA TOTAL
• ESOFAGO YEYUNOANASTOMOSIS
• VARIANTES.
• OMEGA DE BRAUN
• Y DE ROUX
MORBI-MORTALIDAD OPERATORIA = MORBILIDAD 19 A 63 % Y MORTALIDAD 1 A 11.4 %
ALTERNATIVAS QUIRURGICAS
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
 Altamente dependiente del cirujano y paciente
 Resección curativa = 7-10% de mortalidad
 Resección paliativa = 15-20% de mortalidad
 Filtración anastomotica 10% = Mortalidad 30%
GASTRECTOMIA TOTAL VS SUBTOTAL
• Poca diferencia en cuanto a supervivencia
• Tumor antral ( Subtotal )
• Tumores voluminosos y proximales ( Total )

LINFADENECTOMIA
Habitual en Japón, 4 ganglios = Mal pronostico
RESECCIONES QUIRURGICAS ADENOCARCINOMA
JAPONESA SUPERVIVENCIA
ABSOLUTAMENTE CURATIVA
Sin compromiso serosa
No Msts peritoneales ni hepáticas 50 %
Resección de márgenes sanos
RELATIVAMENTE CURATIVA
 Sin compromiso serosa
 No MsTs peritoneales ni hepáticas 25 %
 Resección de margen tomado
 RESECCIONES QUIRURGICAS ADENOCARCINOMA
JAPONESA SUPERVIVENCIA

RELATIVAMENTE NO CURATIVA
15 %
• Resección completa macroscópica
• Tomada la serosa o msts peritoneales y
hepáticas

ABSOLUTAMENTE NO CURATIVA
2%
• No resección macroscópica del tumor
E.E.U.U.
CURATIVA
30 %
• Remoción de toda la enfermedad
• Macroscópica márgenes negativos
NO CURATIVA 5%
QUIMIOTERAPIA

• 5-FU = 5-FLUOROURACILO
• MTX = METOTREXATE
• LV = LEUCOVORIN
• ADR = ADRIAMICINA
• CDDP = CISPLASTINO
• 4-EPI = 4-EPIDOXORUBICINA
PRONOSTICO
BUEN PRONOSTICO:

• CONFINADO A MUCOSA Y SUBMUCOSA

• ESTADIO TNM TEMPRANO
• SIN COMPROMISO GANGLIONAR
• RESECABLE PARA CURACIÓN
PRONOSTICO
MAL PRONOSTICO:

T N M AVANZADO
 COMPROMISO PERITONEAL
NO RESECABLE
 ASCITIS MALIGNA
LOCALIZACIÓN TERCIO PROXIMAL
TUMOR AVANZADO DE GRAN TAMAÑO
PRONÓSTICO
• Factores determinantes del pronóstico:
• Profundidad de la lesión
• Estirpe histopatológica
• Carcinoma incipiente tratado = Alcanza una supervivencia similar a la de la
población general.

• Carcinoma avanzado = Supervivencia media es de 11 meses, con una

supervivencia de tan sólo 5 a 20% a cinco años, según diferentes series.

• Si se realiza una resección quirúrgica completa = Supervivencia alcanza los 48

meses, y 40% de los pacientes estarán vivos a los cinco años.
 PRONOSTICO
• Si la lesión no es quirúrgica, tan sólo 4% estarán vivos al año del diagnóstico.
• La supervivencia a 5 años, cuando se logra realizar la resección total de la
tumoración.
• En estadio II de la enfermedad, es de 30 a 50%
• En estadio III es de 10 a 25%.
• La mortalidad perioperatoria es < de 3%.
• La complicación tardía más frecuente es la recurrencia de la neoplasia y las
metástasis.
LINFOMA GÁSTRICO
LINFOMA
• Es la segunda condición maligna gástrica
• Afecta el 5%
• Edad de presentación 55-60 años
• El 90% se origina de células B
• Un 8% de linfocitos T
LINFOMA
• En estadios tempranos es silencioso
• Se manifiesta por dolor abdominal y hemorragia
• Masa ocupante en abdomen, perdida de peso,
Anorexia en un 25% de los pacientes.
• El diagnostico es histopatológico
 LINFOMA PROPIO GASTRICO
CRITERIOS DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA DE LINFOMA:
• Sin linfadenopatia palpable
• Resultados normales de frotis de sangre periférica y el examen de médula ósea
• Sin linfadenopatia mediastinal por RX de tórax
• Linfoma limitado a tracto gastrointestinal
• Sin compromiso hepático o esplénico
TRATAMIENTO DEL LINFOMA GASTRICO

ESTADIO MUSSHOFF ELECCIÓN ALTERNATIVO ADYUVANTE

IE QX QT+RT --
IIE1 QX+RT QT+RT PROTOCOLO
IIE2 QX+RT QT+RT PROTOCOLO
IIIE QT+RT ----- ----
IVE QT+RT ----- ----
METÁSTASIS GÁSTRICA
MELANOMA TESTÍCULO
CARCINOMA DE MAMA HÍGADO
PULMÓN COLON
OVARIO PARÓTIDA