Meningitis

Meningitis Aguda

Meningitis aguda
Meningitis bacteriana aguda
Meningitis vrica aguda

Meningitis bacteriana aguda.

Epidemiologa
Agente patgeno Prevalencia (%)

Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Estreptococos del grupo B Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae

50% 25%
15% 10% < 10%

Etiologa
S. Pneumoniae
Patgeno que mas a menudo ocasiona meningitis en adultos >20 aos y en nios <2 aos (excepto RN) Neumona por neumococos. Sinusitis u otitis media aguda o crnica por neumococos, alcoholismo, diabetes, esplenectoma, hipogammaglobulinemia, deficiencia del complemento y traumatismo craneoenceflico.

Etiologa
Neisseria Meningitidis
Patgeno que origina el 25% de los casos de meningitis bacteriana (0,6 casos por 100000 personas al ao) e incluso 60% de los casos en nios y adultos jvenes de 2 a 20 aos La aparicin de petequias o zonas purpricas en la piel puede ser un signo importante que oriente hacia el diagnstico de infeccin por meningococos Tienen > susceptibilidad de infeccin meningoccica las personas que tienen dficit de cualquiera de los componentes del complemento

Etiologa
Estreptococos del grupo B (junto con E.coli K1)
Causa ms frecuente de meningitis en RN y actualmente ha aumentado la frecuencia en personas >50 aos especialmente aquellos con enfermedades subyacentes.

Etiologa
Listeria monocytogenes
Causa importante de meningitis en neonatos (< de 1 ms de vida), embarazadas, personas > 60 aos y sujetos inmunodeficientes de todas las edades. Se contagia la infeccin al ingerir alimentos contaminados con listeria.

Haemophilus influenzae
Se han reportado en nios vacunados. Mas a menudo produce meningitis en nios y adultos sin vacunar.

Staphylococcus aureus y el estafilococo coagulasanegativo

Con mayor frecuencia producen meningitis tras intervenciones neuroquirurgicas.

Fisiopatologa.
Multiplicacin de los microorganismos y lisis posterior por antibiticos bactericidas Liberacin de los componentes de la pared bacteriana (endotoxinas, cido teicoico) Produccin de citocinas inflamatorias Alteracin de la permeabilidad de la barrera hematoencefalica Adherencia de leucocitos a las clulas endoteliales de los capilares cerebrales Alteraciones del flujo sanguneo cerebral Produccin de aminocidos excitadores y especies reactivas de oxgeno y nitrgeno

Permeabilidad de los vasos sanguneos con salida de protenas plasmticas al LCR

Los leucocitos migran al LCR, se desgranulan y liberan metabolitos txicos

Dao y muerte celulares

Edema vasgeno

En el SAS el exudado obstruye el flujo y la reabsorcin de LCR y rodea e infiltra los vasos cerebrales Hidrocefalia obstructiva y comunicante y edema intersticial

Isquemia cerebral

Flujo sanguneo

Flujo sanguneo

Edema citotxico, accidente cerebrovascular, crisis epilpticas

Presin intracraneal

Coma

Manifestaciones Clnicas
Enfermedad aguda fulminante, que avanza rpidamente en pocas horas o como una infeccin subaguda que empeora progresivamente a lo largo de varios das.
Triada clnica clsica: Fiebre, cefalea y rigidez de nuca.

En ms del 75 % de los paciente presentan alteracin del estado mental que puede oscilar desde letargo hasta el coma.
Nuseas, vmitos y fotofobias.

En el 20 al 40% de los pacientes las convulsiones forman parte del cuadro clnico inicial de una meningitis bacteriana.
El aumento de la ICP, es una complicacin esperada en la meningitis y la causa principal de obnubilacin y coma. Algunos signos pueden orientar en el diagnstico de microorganismos individuales, el mas importante es la erupcin de la meningococcemia que comienza en la forma de maculoppulas eritematosas difusas que se asemeja al exantema vrico.

Diagnstico
Clnica del paciente. Triada clnica clsica: Fiebre
Cefalea Rigidez de nuca

Diagnstico
Examen fsico: La rigidez de nuca es el signo patognomnico de la irritacin menngea:

* Signo de Kernig: se busca con el paciente en decbito dorsal. El operador flexiona el muslo sobre el abdomen con la rodilla en flexin; los intentos de extensin pasiva de la rodilla desencadenan dolor en caso de haber irritacin menngea

Diagnstico
* Signo de Brudzinski: se identifica con el paciente en decbito dorsal, es positivo cuando la flexin pasiva del cuello origina flexin espontnea de las caderas y la rodilla.

 Laboratorio: El diagnstico de meningitis bacteriana se hace por estudio de lquido

cefalorraqudeo (LCR).
Anormalidades del Lquido cefalorraqudeo (LCR) en la meningitis bacteriana.
Presin de abertura > 180mmH2O

Nmero de leucocitos polimorfonucleares

Nmero de eritrocitos Concentracin de glucosa LCR/glucosa srica Concentracin de protena Tincin de Gram Cultivo Aglutinacin de ltex

10 a 10000/l; predominio de neutrfilos.

Ausente puncin no traumtica <2.2mmol/L (<40mg/dl) <0.4 >0.45g/L (>45mg/dl) Positiva en > 60% Positivo en > 80% El estudio puede ser positivo en individuos con meningitis por S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae de tipo b, E. coli y estreptococo del grupo B Positivo en caso de meningitis por gramnegativos Estudio en fase de investigacin

Lisados con Ag de limulus PCR para detectar ADN bacteriano

Diagnstico
Prueba de Aglutinacin con latex: Para la deteccin de antgenos bacterianos de S. pneumoniae, N. meningitis, H. influenza de tipo b, estreptococos del grupo B y Escherichia coli K1 en el LCR.
Prueba de lisado de amebocitos de limulus: Es una prueba diagnostica rpida para la deteccin de endotoxina de Gram (-) en el LCR, por ello es til para establecer el diagnstico de MB por Gram (-). Prueba de reaccin cadena de la polimerasa (PCR): No son tan tiles en el diagnstico de la MB como lo son en el diagnstico de las infecciones vricas del SNC.

Diagnstico
Estudios neuroimagenolgicos: CT y MRI. Su principal utilidad es descartar una lesin masa intracraneal previo a la puncin lumbar. Biopsia: si existen lesiones cutneas petequiales. La biopsia piel puede revelar en la tincin de Gram cual es el microorganismo responsable.

Diagnstico diferencial
Meningoencefalitis vrica: Herpes simple causada por el virus del (HSV), puede semejar el cuadro inicial de la meningitis bacteriana. El resultado del estudio del LCR nos permitir diferenciarlas: En Meningoencefalitis por HSV: Pleocitosis linfoctica con concentracin normal de glucosa En Meningitis bacteriana: Pleocitosis a base de polimorfonucleares y glucorraquia.

Diagnstico diferencial
Rickettsiosis: La fiebre moteada o exantemtica de las membranas rocosas, es transmitida por la picadura de la garrapata y producida por la bacteria rickettsia rickettsi. Inicialmente se manifiesta por un exantema maculopapular eritematoso, difcil de distinguir del que produce la meningococcemia. El diagnostico se confirma mediante inmunofluorescencia

Diagnstico diferencial
Infecciones focales supuradas del SNC *Empiema subdural y epidural * Abscesos enceflicos El diagnostico se realizara mediante Resonancia Magntica, para detectar infeccin intracraneal.

Diagnstico diferencial
Hemorragia Subaracnoideo. Meningitis qumica al romperse el contenido de una neoplasia. Meningitis por hipersensibilidad inducida por frmacos. Meningitis carcinomatosa o linfomatosa. Lupus eritematoso sistmico. Sarcoidosis. Enfermedad de Behcet. Apoplega Hipofisaria Sndromes Uveomeningiticos

Tratamiento Antimicrobiano Emprico

Es una urgencia medica . El objetivo es comenzar el tratamiento antibitico en los primeros 60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. Comenzar tratamiento antimicrobiano emprico antes de conocer los resultados de la tincin de Gram y de los cultivos de LCR.

Antibiticos utilizados en el tratamiento emprico de meningitis bacteriana e infecciones focales del SNC. Indicacin Productos pre termino neonatos <1mes de vida. Lactantes de 1-3 meses de vida. Nios inmunocompetentes > 3 meses de vida y adultos < 55 aos. Adultos >55 aos y adultos de cualquier edad con alcoholismo otra enfermedad debilitante. Meningitis de origen nosocomial, meningitis post-traumtica o despus de ciruga neurolgica, pacientes neutropnicos o sujetos con deterioro de la inmunidad de tipo celular Antibiticos Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Cefotaxima Ceftriaxona Cefotaxima Ceftriaxona + Vancomicina Ampicilina + Cefotaxima Ceftriaxona + Vancomicina Ampicilina + ceftazidima + vancomicina

Dosis diaria total e intervalo entre una y otra dosis

Antimicrobiano Ampicilina
Cefepima Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Gentamicina Meropenem Nafcilina Metronidazol Penicilina G Vancomicina

Nios (>1mes de vida)

Adultos

200 (mg/kg/da) cada 4 h 12g/da cada 4 h

150 (mg/kg/da) cada 8 h 6g/da cada 8 h 200 (mg/kg/da) cada 6 h 12g/da cada 4 h 150 (mg/kg/da) cada 8 h 6g/da cada 8 h 100 (mg/kg/da) cada12h 4g/da cada 12 h 7.5 (mg/kg/da) cada 8 h 30 (mg/kg/da) cada 6 h 100-200 (mg/kg/da) cada 6 h 400.000(U/kg/da) cada 4h 60 (mg/kg/da) cada 6 h 7.5mg/da cada 8 h 1500-2000 mg/da cada 6h 9-12g/da cada 4h 20 a 24 millones U/da cada 4h 2g/da cada 12h 120 (mg/kg/da) cada 8 h 3g/da cada 8h

Antimicrobianos contra infecciones del SNC por bacterias, segn cada microorganismo patgeno. Microorganismo
Neisseria meningitidis Sensible a penicilina Resistente a penicilina Streptococcus Pneomonie Sensible a penicilina Sensibilidad intermedia a penicilina Resistente a penicilina Bacilos gramnegativos (excepto especies de Pseudomanas) Pseudomana aeruginosa Esecies de Staphylococcus Sensibles a meticilina Resistentes a meticilina Listeria Monocytogenes Haemophylus influenzae Streptococcus agalactiae Bacteroides fragilis Especies de Fusobacterium

Antibiticos
Penicilina G o ampicilinaa Ceftriaxona Cefotaxima Penicilina G o ampicilinaa Ceftriaxona Cefotaxima Ceftriaxona Cefotaxima + Vancomicina Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Nafcilina Vancomicina Ampicilina + gentamicina Ceftriaxona cefotaxima Penicilina G ampicilina Metronidazol Metronidazol

Pronstico
Las meningitis producidas por H. influenzae, N. meningitidis o estreptococos del grupo B tienen mortalidad de 3 a 7%. Las producidas por L. monocytogenes, de 15%. Las debidas a S. pneumoniae, de 20%. El riesgo de muerte aumenta con: 1) Disminucin del nivel de conciencia en el momento del ingreso hospitalario. 2) Aparicin de convulsiones en las primeras 24 horas del ingreso. 3) Signos de hipertensin intracraneal. 4) Edad temprana (lactantes) o >50 aos. 5) Presencia de otros trastornos simultneos como choque, necesidad de ventilacin asistida, o ambos factores a la vez. 6) Retraso en el comienzo del tratamiento.

Pronstico
Las secuelas mas frecuentes consisten en:
Disminucin de la capacidad intelectual. Alteracin de la memoria. Crisis epilpticas Hipoacusia y mareo Trastornos de la marcha

Meningitis vrica aguda

Cuadro clnico: Se inicia con: fiebre, cefalea, signos de irritacin menngea, junto con un perfil inflamatorio del LCR. Es frecuente ver un grado de letargo o somnolencia, la presencia de alteraciones ms profundas de la conciencia, sugiere considerar un diagnostico alternativo. La cefalea asociada a la meningitis vrica es de localizacin normalmente frontal o retroorbitaria y a menudo se asocia a Fotofobia y dolor con el movimiento ocular.

Por lo general, faltan los signos de irritacin menngea intensa, como los de Kernig y Brudzinski.

Etiologa
Virus que causan meningitis Virus ms comunes Enterovirus Arbovirus Virus menos frecuentes HSV-1 Virus de la Coriomeningitis linfoctica (LCMV) Virus de Varicela-Zoster (VZV) Raras veces Adenovirus Citomegalovirus (CMV)

VIH Virus del herpes simple (HSV-2)

Virus de Epstein Barr(EBV) Influenza A,B, Parainfluenza. Paperas, rubela

Etiologa
Enterovirus: causa ms frecuente de meningitis viral (>75% de los casos) y deben considerarse los primeros candidatos cuando ocurre en los meses de verano, sobre todo si es en nios <15 aos.

Arbovirus: se considera meningitis por arbovirus cuando se producen grupos de casos de meningitis en regin geogrfica concreta durante el verano y principio del ao.

Etiologa
HSV-2: se produce al mismo tiempo que el primer episodio de herpes genital en casi 25% de las mujeres y 11% de los varones. De estos 20% sufrirn posteriormente ataques recurrentes de meningitis.

VIH: la meningitis asptica es una manifestacin frecuente del primer contacto con el VIH y se produce en el 5 al 10% de los casos. La parlisis de pares craneales es ms frecuente en la meningitis por VIH que en otras infecciones afecta con > frecuencia los pares V, VII, VIII.

Diagnostico
Caracteristicas del LCR: *Pleocitosis linfocitaria (25-500 clulas/L *Protenas normales o ligeramente elevadas (20-80 mg/dl) *Presin de salida normal o ligeramente elevada. *Rara vez pueden predominar los PMN en las primeras 48h, especialmente en echovirus 9, algunos arbovirus, y el virus de la parotiditis. *Glucosa normal, pero puede estar disminuida en 10-30% de los casos (debido a parotiditis virus de la coriomeningitis linfocitaria)

Diagnostico
PCR: Prueba de eleccin para enterovirus, HSV, CMV, EBV, VZV. La PCR del HSV tambin es un mtodo diagnstico importante en personas con episodios recurrentes de meningitis asptica, muchos de los cuales tienen ADN del HSV amplificables en el LCR, a pesar de la negatividad de los cultivos vricos.

Diagnostico
Cultivo de LCR: Los resultados globales del cultivo de LCR para el diagnostico de infecciones vricas son decepcionantes, debido tal vez a la concentracin generalmente baja de virus infecciosos presentes y la necesidad de adaptar los procesamientos de aislamiento para los virus especficos.

Diagnostico
Otras muestras en las que se pueden aislar virus: *los enterovirus y adenovirus pueden encontrarse en las heces *Los arbovirus, algunos enterovirus y la coriomeningitis linfoctica, en sangre. *Los virus de las paperas y los citomegalovirus en la orina. *Los enterovirus, el virus de las paperas y los adenovirus se encuentran en lavados farngeos.

Diagnostico
Pruebas serolgicas: Para algunos virus como los arbovirus y el virus del Nilo Occidental las pruebas serolgicas continan siendo un instrumento diagnostico muy til, pero dichas pruebas tienen menos utilidad en el caso de virus como HSV, VZV, CMV, EBV; para los cuales la prevalencia en seropositividad a los Ac es elevada en la poblacin general.

Diagnostico Diferencial
1. Meningitis bacteriana y otras meningitis de causa infecciosa (Mycoplasma, Listeria, Brucella, etc.) 2. Infecciones para menngeas o meningitis bacteriana parcialmente tratada. 3. Meningitis infecciosa no vricas con cultivo negativo, hongos, TBC, parsitos sfilis) 4. Meningitis neoplsicas 5. Meningitis secundarias a enfermedades inflamatorias no infecciosas ( Sarcoidosis, enfermedad de Behcet y sndrome de uveomeningitis)

Tratamiento
1. En general el tratamiento es sintomtico y no requiere hospitalizacin.

2.

Aciclovir VO IV, puede ser beneficioso en pacientes con meningitis causadas por HSV-1 HSV-2, y en casos severos por virus del Epstein Barr, Virus de varicela y Zoster.
Pacientes en situacin grave sern tratados con Aciclovir por va IV, 30mg/kg/da en 3 dosis durante 7 das. En los pacientes menos afectados Aciclovir por VO 800mg 5veces al da, famciclovir 500mg 3 veces al da Valaciclovir 1000mg 3 veces al da durante 7 das.

3.

4.

Tratamiento
5. 6. Los pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamiento antirretrovirico muy activo Los pacientes con meningitis vricas y una deficiencia de inmunidad humoral conocida (agammaglobulinemia ligada al cromosoma X) y que no estn recibiendo gammaglobulina IM Inmunoglobulina IV, deben ser tratados con estos productos. Pacientes con meningitis crnica enterovrica que no han respondido al tratamiento con Inmunoglobulina IM IV se ha intentado la administracin interventricular de inmunoglobulinas mediante un reservorio Ommaya. Frmaco experimental Pleconarilo: eficaz para enterovirus, y buena biodisponibilidad VO y excelente penetracion al SNC.

7.

8.

Pronstico
Adultos: recuperacin completa, cefalea persistente, leve trastorno mental, incoordinacin o astenia generalizada durante semanas o meses. Lactantes y neonatos (< 1 ao): es ms incierta la recuperacin, presencia de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas persistentes.