M.

JULIEN WISNIEWSKI
4 RUE PIERRE MOREL
39400 MOREZ

RÉFÉRENCES À RAPPELER
Client M. Julien WISNIEWSKI
N° Client TI0004378444
N° Contrat AUT001819764
Agence OYONNAX

Noisy-le-Sec, le 30 juin 2017

Monsieur WISNIEWSKI,

Nous revenons vers vous concernant votre contrat n° AUT001819764 que vous avez souscrit dans votre
agence ASSU 2000.

Veuillez trouver ci-joints 2 exemplaires des Dispositions Particulières de ce contrat.

Merci de bien vouloir les signer et nous renvoyer un exemplaire.

Nous attirons votre attention sur l'importance de nous retourner dans les plus
brefs délais ce document indispensable à la bonne gestion de votre contrat.

Dans l'attente,

Nous vous prions d'agréer, Monsieur WISNIEWSKI, l'expression de nos sentiments les meilleurs.

Esteban HERNANDEZ
Votre conseiller ASSU 2000
Tél : 01.48.10.15.00

ASSU 2000 - Siège social : 40 avenue de Bobigny, 93130 Noisy-le-Sec, France - Tél : +33(0)1.48.10.15.00 - Fax : +33(0)1.48.10.15.01 - www.assu2000.fr - SASU au
capital de 3 200 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 305 362 162 04062 - APE : 6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de
Contrôle Prudentiel et de Résolution) - www.acpr.banque-france.fr - ORIAS n° 07 001 985 - www.orias.fr - N° TVA intracommunautaire FR68 305 362 162
 ATTESTATION D'ASSURANCE PROVISOIRE

Fait à Noisy-le-Sec, le 30 juin 2017 Référence de garantie : AUT001819764

ASSU 2000
40 avenue de Bobigny Tél : 01.48.10.15.00
93131 NOISY-LE-SEC Cedex www.assu2000.fr
Nous soussignés ASSU 2000, attestons par la présente que : M. Julien WISNIEWSKI
Demeurant : 4 RUE PIERRE MOREL
39400 MOREZ
A souscrit auprès de la compagnie :
MMA IARD - Société anonyme, au capital de 537 052 368 euros, RCS Le Mans 440 048 882, 14 Boulevard Marie et
Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9- Entreprise régie par le code des assurances.
MMA IARD Assurances Mutuelles - Société d'assurance mutuelle à cotisations fixes, RCS Le Mans 775 652 126, 14
Boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9 - Entreprise régie par le code des assurances.
Un contrat d'assurance automobile : AUT001819764
Pour le véhicule : PEUGEOT 206 + 1.4 HDI PACK LIMITED
Immatriculé : BA608FF
Ce contrat provisoire est valable du 30/06/2017 à 15:56 au 31/08/2017.
Objet de la garantie
Cette garantie provisoire est accordée au souscripteur pour lui permettre de rassembler les justificatifs nécessaires à la
souscription du contrat, détaillés dans les Disposition Particulières.

Conditions de garanties
Les garanties accordées sont celles décrites dans la proposition de contrat : elles le sont en fonction des déclarations
sincères et de bonne foi du souscripteur. Ces garanties sont accordées sous les conditions et dans les limites indiquées
aux Conditions Générales et dans la proposition de contrat.
Toute réticence, toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sont soumises
selon le cas aux sanctions prévues aux articles L 113.8 et L 113.9 du code des assurances.

Assistance
Pour toute demande d'assistance, contactez Mondial Assistance au :
01.40.25.53.45 (depuis la France) - (33)1.40.25.53.45 (depuis l'étranger)

Modification du risque
Le souscripteur doit nous déclarer par téléphone ou par courrier toute modification apportée à l'un des éléments figurant
sur la proposition de contrat.

Fin de la garantie provisoire

Notre accord express pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise des Conditions Particulières du
contrat et du certificat d'assurance pour la période annuelle, peut vous être refusée dans les cas suivants :

1. Non réception des documents dans les délais requis, conformément à l'article L 113.4 du Code des Assurances
2. Non conformité avec votre déclaration initiale suite à l'étude de l'ensemble ou partie des documents demandés ou
reçus, conformément aux articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances.

Dans ces deux cas, la cotisation nous restant due est calculée au prorata temporis.

CERTIFICAT D'ASSURANCE Afin de valider définitivement votre contrat, n'oubliez pas de nous envoyer
PROVISOIRE le plus rapidement possible les justificatifs qui vous ont été demandés.
du au Pour nous les faire parvenir, vous avez 3 possibilités :
| 30/06/2017 | 31/08/2017 | 1 - Chargez les documents directement sur votre espace personnel en ligne
disponible sur www.assu2000.fr
Identification 2 - Envoyez-les par mail à l'adresse suivante : [email protected]
| BA608FF | en précisant votre numéro de contrat
3 - Déposez-les en agence.
N° AUT001819764 Astuce : utilisez la géolocalisation disponible sur le site www.assu2000.fr
MMA IARD afin de trouver l'agence la plus proche de chez vous.

|___ Le certificat d'assurance provisoire ci-dessus doit être découpé et apposé sur le pare-brise.
ASSU 2000 - Siège social : 40 avenue de Bobigny, 93130 Noisy-le-Sec, France - Tél : +33(0)1.48.10.15.00 - Fax : +33(0)1.48.10.15.01 - www.assu2000.fr - SASU au
capital de 3 200 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 305 362 162 04062 - APE : 6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de
Contrôle Prudentiel et de Résolution) - www.acpr.banque-france.fr - ORIAS n° 07 001 985 - www.orias.fr - N° TVA intracommunautaire FR68 305 362 162
 Dispositions Particulières
Automobile

Tiers illimité + Vol, Incendie, Bris de glace - AUTG - Avenant de changement Références à rappeler dans toutes les correspondances :
de véhicule N° 2
N° de client : TI0004378444
ASSU 2000
40 avenue de Bobigny N° de Contrat : AUT001819764
93130 Noisy-le-Sec
Tél : 01.48.10.15.00
E-mail : [email protected] Souscripteur :
Monsieur Julien WISNIEWSKI
Date d'échéance principale : 01/02 4 RUE PIERRE MOREL
Votre fractionnement est : Mensuel 39400 MOREZ - FRANCE
Prélèvement automatique à partir du 5 du mois.

Les garanties du présent contrat sont accordées à compter du 30/06/2017 à 15:56.

VEHICULE ASSURE, GARAGE ET USAGE

Marque, modèle et version : PEUGEOT 206 + 1.4 HDI PACK LIMITED (4 CV) - Immatriculation : BA608FF
1ère mise en circulation : 03/2010 Date d'acquisition : 06/2017
Zone de circulation : 39400 MOREZ Stationnement : Voie publique
Remorque ou caravane : jusqu'à 750 KG Leasing : NON
Usage : Salarié - Privé - Trajet/travail - Application de la clause 02 des Dispositions Générales
Conduite dénommée : OUI - Franchise prêt de volant de 530.00 € en cas de sinistre responsable (total ou partiel) occasionné par une
personne autre que le ou les conducteurs désignés au contrat. Cette franchise se cumule le cas échéant avec les autres franchises
applicables telles que la franchise conducteur novice de 530.00 € (conducteur ayant moins de 3 ans de permis). Ces franchises ne
s'appliquent pas au conjoint de l'assuré si celui-ci n'est pas désigné au contrat.

GARANTIES ET OPTIONS
Garanties Capitaux et limites de garanties Franchise
Responsabilité Civile Dommages corporels : illimités Néant
Dommages matériels et immatériels 100.000.000 euros dont : Néant
- Dommages matériels consécutifs à incendie ou Explosion : 1.120.000 euros Néant
- Dommages aux aéronefs : 1.500.000 euros Néant
Défense Pénale et Recours Suite à Accident 2 500 euros par sinistre Néant
Vol et Incendie Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre - Accessoires 240.00 euros
hors série : jusqu'à 915 euros sans franchise
Catastrophes Technologiques Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre - Accessoires Néant
hors série : jusqu'à 915 euros sans franchise
Catastrophes Naturelles Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre - Accessoires Franchise légale de 380 euros
hors série : jusqu'à 915 euros sans franchise
Bris de glace Valeur de remplacement Néant
SOS Taxi Assistance : Mise à disposition d'un taxi pour retour au domicile ; distance maximum 50 km Néant
Remise à la route rapide Garantie Remise à la route rapide Néant
Assistance 0 km + VR Remorquage jusqu'à 153 euros + Véhicule de Remplacement de Cat B en cas de panne, accident, Incendie ou franchise kilométrique : 0 km.
Vol
Indemnité + Valeur d'acquisition pendant les 24 premiers mois suivant la date de 1ere mise en circulation du véhicule Néant
Au-delà valeur à dire d'expert majorée de 20%
Garantie Personnelle du Conducteur jusqu'à Décès/invalidité : jusqu à 152 450 euros dont Frais funéraires : jusqu à 3 050 euros 10% d'incapacité permanente -
150 000 euros franchise absolue
Protection Juridique Auto +Vie privée Protection juridique Automobile - Seuil d'intervention : 230 euros. 230 euros TTC (seuil
d'intervention)
Attentats et actes de terrorisme Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre - Accessoires 240.00 euros
hors série : jusqu'à 915 euros sans franchise

COTISATION
Votre prime au comptant pour la période du 30/06/2017 au 31/07/2017 est de 54.54 € TTC.
(soit 26.34 € de prime nette, 8.20 € de taxes, 20.00 € de frais d'adhésion)
Votre prime annuelle s'élève à 2328.53 € TTC et tient compte d'un Coefficient Réduction Majoration de 1.00.
Frais d'adhésion : 20.00 €. Ces frais s'ajoutent à la prime annuelle la première année.
Prime nette hors assistance : 1606.42 €, taxes : 453.95€, contribution attentats : 5.90 €, frais de quittancement : 164.00 €, prime nette assistance : 81.88 €, TVA
de l'assistance : 16.38 €. Les opérations d'assurances sont exonérées de TVA en vertu de l'article 261 C 2° du Code Général des Impôts.
Votre prime mensuelle s'élève à 193.56 € TTC.
En fractionnement mensuel, le paiement de la cotisation s'effectue obligatoirement par prélèvement automatique à la norme SEPA sur compte bancaire ou CCP.

ASSU 2000 - Siège social : 40 avenue de Bobigny, 93130 Noisy-le-Sec, France - Tél : +33(0)1.48.10.15.00 - Fax : +33(0)1.48.10.15.01 - www.assu2000.fr - SASU au capital de 3 200 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 305 362 162 04062 - APE : 6622Z
- Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - www.acpr.banque-france.fr - ORIAS n° 07 001 985 - www.orias.fr - N° TVA intracommunautaire FR68 305 362 162
MMA IARD - Société anonyme, au capital de 537 052 368 euros, RCS Le Mans 440 048 882, 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9 - Entreprise régie par le code des assurances.
MMA IARD Assurances Mutuelles - Société d'assurance mutuelle à cotisations fixes, RCS Le Mans 775 652 126, 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9 - Entreprise régie par le code des assurances.
DAS Assurances Mutuelles - Société d'assurance mutuelle à cotisations fixes - RCS LE MANS 442 652 142 - DAS - Entreprises privées régies par le Code des Assurances - Société Anonyme au capital de 60 660 096 euros - RCS LE MANS 775 652 126 -
Sièges sociaux : 33 rue de Sydney 72045 LE MANS CEDEX 2
FRAGONARD ASSURANCES - SA au capital de 37 207 660 euros - 479 065 351 RCS Paris - Siège social : 2, rue Fragonard - 75017 Paris - Entreprise régie par le Code des assurances.
Sont mises en oeuvre par : AWP FRANCE - SAS au capital de 7 584 076,86 euros - 490 381 753 RCS Bobigny - Siège social : 7 rue Dora Maar - 93400 Saint-Ouen - Société de courtage d'assurances - Inscription ORIAS 07 026 669 - http://www.orias.fr/
Parapher ci-contre :
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 N° de Contrat : AUT001819764

DECLARATIONS : le souscripteur déclare et reconnaît

Conducteur habituel Second conducteur habituel
- Nom et prénom M. WISNIEWSKI Julien
- Situation matrimoniale Célibataire
- Coefficient Réduction Majoration 1.00
- Etre né(e) le 16/04/1993
- Etre titulaire du permis B n° 150339200353 obtenu le 12/01/2017
- Etre assuré(e) dans les 60 derniers mois 0 mois
- Avoir été résilié(e) pour sinistralité, non-paiement
des primes ou fausse déclaration (36 derniers mois) NON
- Etre responsable d'un risque aggravé :
- suspension ou annulation de permis
(36 derniers mois) NON
- Avoir été condamné(e) pour conduite sous
l'emprise d'un état alcoolique et/ou de stupéfiants
dans les 60 derniers mois : NON
- Date du contrôle :
- Taux constaté :
- Concomitant à accident :
- Récidive :
- Sanction :
- Avoir eu au cours des 36 derniers mois, les
sinistres suivants : 0 sinistre
- Corporel :
- Matériel :
- Vol, tentative de vol ou incendie :
- Bris de glaces :

* Que le véhicule est immatriculé en France.

* Que le souscripteur du contrat est : Monsieur WISNIEWSKI Julien
* Que le titulaire ou co-titulaire de la carte grise est : M. WISNIEWSKI Julien depuis le 30/06/2017
* Que le véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et qu'il n'a pas subi de transformation ou de modification notamment
en ce qui concerne sa puissance.
* Que sont sincères et, à sa connaissance exactes, toutes les informations qu'il a fournies lors de la demande d'établissement du présent document.
* Que toute réticence, toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises selon le cas aux sanctions prévues aux
articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances.
* Avoir été informé que les documents fournis par ses soins nécessaires à la souscription, ont fait l'objet d'une numérisation pour les besoins de la gestion de son
contrat.
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, nous vous informons que les réponses aux questions
formulées pour établir le présent document sont obligatoires et qu'elles sont exclusivement destinées aux assureurs et aux gestionnaires du contrat d'assurance.
Le souscripteur dispose d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui le concernent. Pour l'exercer merci d'adresser une
demande écrite.
En cas de résiliation ou suspension, les sinistres (responsables ou vol) survenus dans les 24 derniers mois, ainsi que les manquements aux obligations
contractuelles (non-paiement de prime, ...) peuvent être enregistrés dans un fichier central professionnel.
Le souscripteur déclare et reconnaît avoir reçu toutes les informations relatives au passage à la norme SEPA pour les prélèvements automatiques.
* Être informé(e) qu'en cas de résiliation du contrat, le contenu du relevé d'information qui lui sera délivré conformément à la loi, et où figurent notamment son
identité ainsi qu'éventuellement celle des conducteurs désignés au contrat, sera communiqué à un fichier professionnel géré par l'Association pour la Gestion
des Informations sur le Risque Automobile (A.G.I.R.A. - 1 rue Jules Lefebvre - 75009 PARIS)

ASSU 2000 - Siège social : 40 avenue de Bobigny, 93130 Noisy-le-Sec, France - Tél : +33(0)1.48.10.15.00 - Fax : +33(0)1.48.10.15.01 - www.assu2000.fr - SASU au capital de 3 200 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 305 362 162 04062 - APE : 6622Z
- Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - www.acpr.banque-france.fr - ORIAS n° 07 001 985 - www.orias.fr - N° TVA intracommunautaire FR68 305 362 162
MMA IARD - Société anonyme, au capital de 537 052 368 euros, RCS Le Mans 440 048 882, 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9 - Entreprise régie par le code des assurances.
MMA IARD Assurances Mutuelles - Société d'assurance mutuelle à cotisations fixes, RCS Le Mans 775 652 126, 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9 - Entreprise régie par le code des assurances.
DAS Assurances Mutuelles - Société d'assurance mutuelle à cotisations fixes - RCS LE MANS 442 652 142 - DAS - Entreprises privées régies par le Code des Assurances - Société Anonyme au capital de 60 660 096 euros - RCS LE MANS 775 652 126 -
Sièges sociaux : 33 rue de Sydney 72045 LE MANS CEDEX 2
FRAGONARD ASSURANCES - SA au capital de 37 207 660 euros - 479 065 351 RCS Paris - Siège social : 2, rue Fragonard - 75017 Paris - Entreprise régie par le Code des assurances.
Sont mises en oeuvre par : AWP FRANCE - SAS au capital de 7 584 076,86 euros - 490 381 753 RCS Bobigny - Siège social : 7 rue Dora Maar - 93400 Saint-Ouen - Société de courtage d'assurances - Inscription ORIAS 07 026 669 - http://www.orias.fr/
Parapher ci-contre :
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 N° de Contrat : AUT001819764

COMPOSITION DU CONTRAT
Ces Dispositions Particulières annulent et remplacent les précédentes éventuellement établies au titre de votre contrat.
Outre les présentes dispositions particulières, le contrat se compose des Dispositions Générales comportant le répertoire des clauses et
référencées ASSU/DG/AUTO/1215 dont le souscripteur reconnaît avoir reçu un exemplaire et accepté le contenu sans restriction ni réserve.
Ces Dispositions Générales sont consultables et téléchargeables sur notre site internet. La Police d'assurance n°114968799 est souscrite
auprès de la compagnie MMA IARD, références dispositions générales : ASSU/DG/AUTO/1215. La Police de garantie personnelle conducteur
n°114968801 est souscrite auprès de la compagnie MMA IARD. La Police de protection juridique n°4929150 est souscrite auprès de la
compagnie DAS, références dispositions générales : ASSU/CG/PJAUTOMRH/DAS/1013. La Police d'assistance n°922025 est souscrite
auprès de la compagnie MONDIAL ASSISTANCE FRANCE.

DUREE DE VOTRE CONTRAT

Un an, renouvellement par tacite reconduction avant chaque échéance principale sauf résiliation avec un préavis minimal de 2 mois de votre
part ou de notre part par lettre recommandée, avant la date d'échéance principale de votre contrat (soit réception de la lettre recommandée au
plus tard le 01/12).

En cas de résiliation hors échéance, des frais de gestion forfaitaires de 30 € resteront à votre charge.

Fait à NOISY LE SEC, en deux exemplaires le 30 juin 2017 La compagnie par délégation :
Signature du souscripteur, précédée de la mention "Lu et approuvé" Signature de la direction
(Merci également de parapher les autres pages)

ASSU 2000 - Siège social : 40 avenue de Bobigny, 93130 Noisy-le-Sec, France - Tél : +33(0)1.48.10.15.00 - Fax : +33(0)1.48.10.15.01 - www.assu2000.fr - SASU au capital de 3 200 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 305 362 162 04062 - APE : 6622Z
- Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - www.acpr.banque-france.fr - ORIAS n° 07 001 985 - www.orias.fr - N° TVA intracommunautaire FR68 305 362 162
MMA IARD - Société anonyme, au capital de 537 052 368 euros, RCS Le Mans 440 048 882, 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9 - Entreprise régie par le code des assurances.
MMA IARD Assurances Mutuelles - Société d'assurance mutuelle à cotisations fixes, RCS Le Mans 775 652 126, 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9 - Entreprise régie par le code des assurances.
DAS Assurances Mutuelles - Société d'assurance mutuelle à cotisations fixes - RCS LE MANS 442 652 142 - DAS - Entreprises privées régies par le Code des Assurances - Société Anonyme au capital de 60 660 096 euros - RCS LE MANS 775 652 126 -
Sièges sociaux : 33 rue de Sydney 72045 LE MANS CEDEX 2
FRAGONARD ASSURANCES - SA au capital de 37 207 660 euros - 479 065 351 RCS Paris - Siège social : 2, rue Fragonard - 75017 Paris - Entreprise régie par le Code des assurances.
Sont mises en oeuvre par : AWP FRANCE - SAS au capital de 7 584 076,86 euros - 490 381 753 RCS Bobigny - Siège social : 7 rue Dora Maar - 93400 Saint-Ouen - Société de courtage d'assurances - Inscription ORIAS 07 026 669 - http://www.orias.fr/

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