Annulation

Formulaire de déclaration
Annulation de mon voyage

Ce formulaire est interactif, merci de saisir vos informations dans les champs prévus à cet effet, avant envoi !
Madame, Monsieur,
Nous faisons suite à votre demande d’indemnité. Afin de prendre position, il est nécessaire de :
- compléter intégralement, dater et signer le présent formulaire,
- joindre les pièces justificatives,
- charger l’ensemble de vos pièces dont le formulaire sur le site : https://www.labanquepostale-assurancescartes.fr
Si vous n’avez pas déclaré votre sinistre sur notre site, nous vous invitons à nous transmettre :
- vos pièces administratives par mail à [email protected]
- vos pièces médicales par voie postale à :
Services Assurance Cartes à l’attention du Medecin Conseil – TSA 29999 – 92621 Gennevilliers Cedex
Nous restons à votre disposition pour tout complément d’information
Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur en l’expression de nos salutations distinguées
Service Assurance Cartes
sIMPORTANT ! Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, omission ou inexactitude, est sanctionnée même si elle
a été sans influence sur le sinistre, dans les conditions prévues par les articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.
Référence du dossier (à renseigner)
o Madame o Monsieur
Êtes-vous : o Titulaire de la Carte bleue o Son conjoint o Autre (précisez) :
Nom Prénom
Adresse personnelle :
Tél. portable : Date de naissance
Profession :
Mail :
INFORMATION SUR LE VOYAGE & L’ANNULATION
Type de moyen Avez-vous Date à laquelle

Date de Date de Destination (avion, train, réglé cette cette Montant de
départ retour location de véhi- prestation prestation la prestation
cule, hôtel..) avec votre a été annulée ?
carte ?
Allianz IARD - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société anonyme au capital de 991 967 200 €
Siège social : 1 cours Michelet - CS 300051 - Paris La Défense - 542 110 291 RCS Nanterre
Motif de l’annulation : o Maladie o Accident o Décès
Date de la maladie, l’accident ou le décès :
Montant de l’indemnité attendu (€) :
Montant des taxes aériennes remboursées (€) (si réservation aérienne) :
Commentaires / Explications complémentaires

sur le voyage ou sur l’évènement déclencheur
INFORMATIONS SUR LES LIENS DE PARENTÉ
Il s’agit de saisir l’identité de la personne qui est malade, accidentée ou décédée,

et d’indiquer le lien avec le titulaire de la carte.
Identité de la personne à l’origine du sinistre*
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Lien de parenté avec le titulaire :
o Titulaire lui-même o Conjoint(e) o Participant au voyage
o Autre, précisez :
* Si le nom de famille du titulaire est différent du nom de famille de la personne à l’origine du sinistre, il conviendra de nous transmettre un justifica-
tif permettant d’établir le lien de parenté (par exemple : livret de famille, PACS, etc). Sans ce document, nous ne pourrons pas prendre position.
Exemple : je pars en voyage avec ma femme et mon meilleur ami.

Vous trouverez ci-dessous un exemple.
Identité du(des) voyageur(s)
Voyagez-vous seul ? Oui o Non o

Si non, nous vous invitons à remplir le tableau ci-dessous :
DATE DE LIEN DE
NOM PRÉNOM
NAISSANCE PARENTÉ
DUPONT Marie 15/01/1984 Conjoint(e)
MARTIN Marc 12/12/1983 Ami
* Si le nom de famille du titulaire est différent du nom de famille des autres voyageurs, il conviendra de nous transmettre un justificatif permettant
d’établir le lien de parenté (par exemple : livret de famille, PACS, etc). Sans ce document, nous ne pourrons pas prendre position.
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR AU TITRE DES ASSURANCES CUMULATIVES
L’article L 121-4 du Code des Assurances dispose que « Celui qui est assuré auprès de
plusieurs assureurs par plusieurs polices, pour un même intérêt, contre un même risque,
doit immédiatement donner à chaque assureur connaissance des autres assureurs ».
S’agissait-il d’un voyage / séjour :
o Touristique o Professionnel o Humanitaire o Sportif o Autre, lequel :
Avez-vous déclaré ce sinistre à un autre assureur ? o Non o Oui*
Nom de la Société : N° du dossier :
Montant du remboursement perçu : €

* Si oui, nous vous invitons à nous transmettre une attestation de prise en charge ou de non-prise en charge de votre assureur.
Sans ce document, nous ne pourrons prendre position.
Avez-vous déjà été victime d’un même sinistre dans les 10 dernières années ? o Non_ o Oui
Nom de la Société : N° du dossier :
Année
PROTECTION DE VOS DONNÉES PERSONNELLES

Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de votre demande d’indemnisation. Elles sont destinées aux
entreprises du Groupe Allianz et de Europ Assistance ainsi qu’à leurs partenaires.
Nous les conservons le temps nécessaire à la gestion de ce dossier. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai légal
de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, portabilité ou effacement et de vous opposer
à leur utilisation ou d’en demander la limitation. Pour exercer ces droits ou pour toute information ou contestation, il vous suffit d’adresser
une demande à :
- Allianz : par mail à : [email protected], ou par courrier à l’adresse Allianz - Informatique et Libertés – Case courrier - S1805
1 cours Michelet – CS 30051 - 92076 Paris La Défense
- Europ assistance : par mail à [email protected] ou par courrier : A l’attention du Délégué à la protection des
données - 1 promenade de la Bonnette - 92633 Gennevilliers cedex.
En cas de difficulté en lien avec la gestion de vos données à caractère personnel, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Com-
mission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) : modalités sur www.cnil.fr.
Pour plus de détail, reportez-vous aux documents contractuels, notamment les dispositions générales ou notices d’information et les sites
internet d’Allianz.
Protéger les victimes et nous protéger nous-mêmes est au cœur de la politique de maîtrise des risques d’Allianz et de la lutte anti-fraude.
Aussi, nous gardons la possibilité de vérifier ces informations et de saisir, si nécessaire, les autorités compétentes.
o Je consens, au moyen de ce formulaire, à la collecte et au traitement des données médicales me concernant, qui sont susceptibles
d’apparaître dans ce formulaire et les autres documents déposés sur le site www.labanquepostale-assurancescartes.fr
Je certifie sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont sincères et véritables
Fait à : Le :
Signature du Titulaire
Nom : Prénom :
o L’action de cocher vaut pour signature et validation de ce formulaire renseigné en totalité

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Il s’agit de saisir l’identité de la personne qui est malade, accidentée ou décédée,

Identité de la personne à l’origine du sinistre*

Lien de parenté avec le titulaire :

o Titulaire lui-même o Conjoint(e) o Participant au voyage

Exemple : je pars en voyage avec ma femme et mon meilleur ami.

Identité du(des) voyageur(s)

Voyagez-vous seul ? Oui o Non o

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S’agissait-il d’un voyage / séjour :

o Touristique o Professionnel o Humanitaire o Sportif o Autre, lequel :

Avez-vous déclaré ce sinistre à un autre assureur ? o Non o Oui*

Nom de la Société : N° du dossier :

Montant du remboursement perçu : €

Nom de la Société : N° du dossier :

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o L’action de cocher vaut pour signature et validation de ce formulaire renseigné en totalité

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