Canada Work Permit
Canada Work Permit
Canada Work Permit
1 Surname (Family name) - Nom de famille First name - Prénom Middle name - Autre(s) prénom(s)
2 My current mailing address. All correspondence will go to this address. If you wish to authorize the release of information from 3 My residential address (if different from your mailing address)
your case file to a representative, indicate their address below and on the form IMM 5476 Mon adresse personnelle (si elle est différente de votre adresse postale)
Mon adresse postale actuelle. Toute la correspondance sera envoyée à cette adresse. Si vous désirez autoriser la
transmission de renseignements concernant votre dossier à un représentant, indiquez son adresse ci-dessous et sur le
formulaire IMM 5476.
Male Female Unmarried (never married) Engaged Married Widowed Separated Divorced Common law
Homme Femme Célibataire Fiancé(e) Marié(e) Veuf (Veuve) Séparé(e) Divorcé(e) Conjoint de fait
9 Personal details of family members (spouse or common-law partner and dependent children)
Renseignements sur les membres de ma famille (conjoint(e) ou conjoint(e) de fait et enfants dépendants)
Officer - Agent
THIS FORM HAS BEEN ESTABLISHED BY THE MINISTER OF CITIZENSHIP AND IMMIGRATION
IMM 1295 (06-2002) B FORMULAIRE ÉTABLI PAR LE MINISTRE DE LA CITOYENNETÉ ET DE L'IMMIGRATION
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11 My present job is (Give your job title and a brief description of your position) 12 I have held my
Profession actuelle (Indiquer le titre de votre emploi et une brève description du poste) present job for Month(s) Year(s)
Mois An(s)
J'occupe mon
emploi actuel
depuis
13 The name and address of my employer and the type of business are - Nom et adresse de mon employeur (préciser également le genre d'entreprise)
14 The name and address of my prospective employer in Canada are (Attach original offer of employment)
Nom et adresse de mon employeur éventuel au Canada (Joindre l'original de l'offre d'emploi)
15 My occupation in Canada will be (Give your job title and a brief description of your position) 16 My salary will be - Mon salaire sera de
Ma profession au Canada sera (Indiquer le titre de votre emploi et une brève description du poste)
$ Cdn. $ (Canadiens)
a) Been treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases? Yes No
Vous a-t-on jamais traité(e) pour une maladie mentale ou physique grave, ou pour une maladie contagieuse ou chronique? Oui Non
b) Committed, been arrested or charged with any criminal offence in any country? Yes No
Avez-vous commis, ou avez-vous été arrêté pour avoir commis ou accusé d'avoir commis une infraction pénale quelconque dans n'importe quel pays? Oui Non
c) Been refused admission to, or ordered to leave Canada? Yes No
Vous a-t-on jamais refusé l'admission au Canada, ou enjoint de quitter le Canada? Oui Non
d) Applied for any Canadian Immigration visas Yes No
(e.g. Permanent Resident, Student, Worker, Temporary Resident (visitor), Temporary Resident Permit)? Oui Non
Avez-vous demandé un visa canadien auparavant?
(par exemple, un visa de résident permanent, d'étudiant, de travailleur, de résident temporaire [visiteur] ou un permis de séjour temporaire)?
20 During the past five years have you or any family member accompanying you lived in any other country than your country of
citizenship or permanent residence for more than six months? Yes No
Au cours des cinq dernières années, avez-vous ou n'importe quel membre de votre famille vous accompagnant a-t-il vécu Oui Non
dans un autre pays que votre pays de citoyenneté ou de résidence permanente pendant plus de six mois?
22 I declare that I have answered all required questions in this application fully and truthfully
Je déclare avoir donné des réponses exactes et complètes à toutes les questions de la présente demande
D-J M Y-A