MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

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PLAN DE DEVELOPPEMENT DU SECTEUR

SANTE
2020 – 2024
 PREFACE
La santé, un droit inaliénable pour chaque citoyen, constitue un fondement de tout
développement d’un pays à travers le monde. Afin d’assurer le bien-être de la population, Madagascar
a souscrit aux ODD et y a fait figurer la santé parmi les priorités dans la politique publique.
L’analyse approfondie de la situation sanitaire actuelle de Madagascar a permis de découvrir des
problèmes, des enjeux et défis auxquels le système de santé est confronté, et pour lesquels le
gouvernement malagasy à travers le Ministère en charge de la Santé adoptera un nouveau plan de
développement du secteur santé.
Ce document représente la référence nationale pour toute planification en matière des
programmes de santé, mobilisation et allocations des ressources, plaidoyer, recherche et suivi-
évaluation des interventions dans le secteur santé.
Ce plan est une traduction sectorielle des orientations stratégiques définies dans le Plan Emergence
Madagascar conçu par le gouvernement, lequel détermine les réformes et lesprincipales interventions
pour le développement du secteur santé. Il vise à améliorer le bien-être des populations Malagasy à
travers la mise en place d’un système de santé performant, fort et résilient, répondant aux besoins de la
population en particulier les personnes les plus vulnérables et concourt à la réalisation de la vision
suivante : « Une population Malagasy en parfaite état de santé contribuant à la construction d’une
nation moderne et prospère ».
Huit axes stratégiques sont définis pour les futures interventions. Il s’agit de :
(i) Renforcement du cadre institutionnel, de la gouvernance, de la coordination du système de
santé
(ii) Bonne gestion et utilisation rationnelle des ressources disponibles orientée vers les
résultats et de l’efficience (matériels),
(iii) Renforcement du capital humain,
(iv) Amélioration de l’accès aux soins équitable de la population aux offres de services et soins
essentiels intégrés de qualité à tous y compris les reculés/indigents et stimulation de la
demande effective des services essentiels appropriés par la communauté 
(v) Renforcement de la Médecine Préventive, de la Promotion de la Santé, des comportements
sains ciblant les déterminants de la santé, de la gestion des urgences sanitaires y compris
épidémies et catastrophes
(vi) Développement du financement de la santé adéquat et équitable pour la protection de la
population contre les difficultés financières pour accéder aux soins 
(vii) Renforcement du système d’information sanitaire et de la recherche en santé pour une
planification efficiente 
(viii) Renforcement de la santé communautaire

La mise en œuvre effective des interventions afférentes à ces axes contribuera à la mise en place de la
Couverture Santé Universelle en vue d’un meilleur état de santé de la population et sa protection face
aux éventuelles situations d’urgence sanitaire.

J’exhorte toutes les parties prenantes, à s’engager, à s’approprier chaque élément de ce plan, à
s’impliquer activement dans sa mise en œuvre, pour que nos actions menées à tous les niveaux aient un
impact réel sur le bien-être de la population.

Enfin, je tiens à remercier et à féliciter tous ceux qui, de loin ou de près, ont apporté leurs concours à
l’élaboration de ce document, notamment les techniciens du Ministère de la Santé Publique, ceux
d’autres secteurs et les Partenaires Techniques et Financiers.

Le Ministre de la Santé Publique

Professeur Julio RAKOTONIRINA

SOMMAIRE
LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS

AMM  : Agence du Médicament de Madagascar

AC : Agent Communautaire
ACC  : Approche Atteindre chaque Cible
ACCESS  : Accessible Continuum of Care and Essential Services Sustained
ACF  : Action Contre la Fain
ACN : Agent Communautaire Nutrition
ANJE  : Alimentation du Nourisson et du Jeune Enfant
APART  : Autorités Politiques, Administratives, Religieuses et Traditionnelles
APMF  : Agence Portuaire, Maritime et Fluviale
AS : Agent de Santé
ASOS  : Action Socio-sanitaire Organisation Secours
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
AVS  : Activité de vaccination Supplémentaire
BAD : Banque Africaine de Développement
BM : Banque Mondiale
BNGRC  : Bureau National de Gestion des Risques et des Catastrophes
CAMUM  : Centre d’Aide Médicale d’Urgence de Madagascar
CA  : Conseil d’Administration
C4D : Communication for Development (Communication pour le Développement)
CAID : Campagne d'Aspersion Intra Domiciliaire d'insecticides
CCACD  : Comité de Coordination des Activités Communautaires au niveau des Districts
CCACR  : Comité de Coordination des Activités Communautaires au niveau des Régions
CCDS : Comité Communal de Développement Sanitaire
CCEOP  : Platforme d’Optimisation des equipements de la Chaine de froid
CCER  : Cellule Centrale d’Exécution du Recensement
CCOC  : Collectif des Citoyens et des Organisations Citoyennes
CCSC  : Communication pour le Changement Social et comportemental
CDMT : Cadre de Dépense à Moyen Terme
CDT : Centre de Diagnostic et de Traitement
cVDPV  : circulating Vaccine-derived poliovirus
CGL : Comité de Gestion Logistique
CHRD : Centre Hospitalier de Référence de District
CHRR : Centre Hospitalier de Référence Régionale
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CHUAM  : Centre Hospitalier Universitaire d’Appareillage de Madagascar
CLAC  : Comité de Lutte Anti Corruption
CMM  : Consommation Moyenne Mensuelle
CNS : Comptes Nationaux de Santé
CNSS  : Caisse Nationale de Solidarité pour la Santé
CoGe : Comité de Gestion
COMEDIM  : Comité des Médicaments, des Intrants Médicaux
CoSan : Comité de Santé
CNC  : Comité National de Coordination
CNC-RAM  : Centre National de Coordinationde la surveillance de la Résistance aux anti
Microbiens
CPN : Consultation Pré Natale
CRENAM : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la
malnutrition aigüe Modérée
CRENAS : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la
malnutrition aigüe Sévère sans complication
CRENI : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive
CRS  : Catholic Relief Service
CRSS  : Comité de Renforcement du Système de Santé
CSAJ  : Centre de Santé Amis des Jeunes
CSB : Centre de Santé de Base
CSEP  : Cadre de Suivi et Evaluation de la Performance
CSU : Couverture Santé Universelle
CT : Centre de Traitement
CTAR  : Centre de Traitement Anti Rabique
CTP  : Chimio Thérapie Préventive
CTS  : Centre de Transfusion Sanguine
CRIC  : Centre de Réflexion des Intervenants aux Catastrophes
CRTS  : Centre Régional de Transfusion Sanguine
CVSF  : Centre de vigilence Sanitaire aux Frontières
DAF  : Direction Administrative et Financière
DG  : Direction Générale
DGMP  : Direction Génerale de la Médecine Préventive
DGFS  : Direction Générale de la Fourniture des Soins
DGR  : Direction Générale des Ressources
DEPSI : Direction des Études, de la Planification et des Systèmes d’Information
DHIS2  : District Health Information Software 2
DMM : Distribution de Masse de Médicaments
DPEV : Direction du Programme Elargi de Vaccination
DPLMT : Direction de la Pharmacie, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle
DRH : Direction des Ressources Humaines
DRSP : Direction Régionale de la Santé Publique
DTCHepB-Hib :Vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, l'hépatite B, la
poliomyélite et les infections à Hib
DTI  : Droits et Taxes à l’Importation
DTS  : Direction de la Transfugion Sanguine
DSSB  : Direction des Soins de Santé de Base
DSFa  : Direction de la Santé Familiale
DVSSER  : Direction de la Veille Sanitaire, Surveillance Epidémiologique et Riposte
EAH : Eau, à l’Assainissement et à l’Hygiène
ECD  : Equipe Cadre de District
ECF  : Equipment de Chaine de Froid
EEC  : Evaluation Externe Conjointe
EMAD : Equipe Managériale du District
EMAR: Equipe Managériale de Région
ENAM : École Nationale d’Administration de Madagascar
ENISM  : Enquête Nationale sur l’Iode et le Sel à Madagascar
ENSOMD : Enquête Nationale pour le Suivi des Objectifs du Millénaire pour leDéveloppement
EPA  : Etablissement public à caractère Administratif
EPFP  : Etablissement Privé de Formation des Paramédicaux
ES  : Etablissement Spécialisé
EVASAN  : Evacuations Sanitaires
FANOME : Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels
FAF  : Fer Acide Folique
FDRARMMN : Feuille de Route pour l’Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et
Néonatale
FE : Fonds d’Equité
FISA  : FIanakavianaSAmbatra
FP  : Family Planning
FS : Formation sanitaire
GAVI : Global Alliance for Vaccination and Immunization
GESIS : Gestion de l’Information Sannitaire
GEV : Gestion Efficace des Vaccins
GFF : Global Financy Facility
GYTS  : Global Youth Tobacco Survey
HPLC  : High Performance LiquidChromatography
HTA : Hypertension artérielle
ICAM : Intoxication Collective des Animaux Marins
IDH : Indice de Développement Humain
IEC/CCC : Information-Éducation-Communication/Communication pour le Changement
de Comportement
IEHK :
IEM  : Initiative Emergence Madagascar
IFIRP : Institut de Formation Inter-Régional des Paramédicaux
INFA  : Institut National de Formation Administrative
INRSP  : Institut National de recherche en Santé publique
INSPC : Institut National de Santé Publique et Communautaire
IOSTM  : Institut d’OdontoStomatologie Tropical de Mahajanga
IPM  : Institut Pasteur de Madagascar
IRA  : Infection Respiratoire Aigue
ISF : Indice Synthétique de Fécondité
ISO  : Organisation internationale de normalisation
IST : Infection Sexuellement Transmissible
KIA : Kit Individuel d’Accouchement
LMD  : Licence Master Doctorat
LNCQM : Laboratoire National de Contrôle de la Qualité du Médicament
MAPI  : Manifestations Post-Vaccinales
MB  : Multibacillaire
MEF : Ministère de l’Economie et des Finances
MEG  : Médicaments Essentiels Génériques
MEV  : Maladies Evitables par la Vaccination
MFB : Ministère des Finances et du Budget
MID : Moustiquaire Imprégnée à efficacité Durable
MICS  : Multiple Indicator Cluster Surveys
MNT : Maladies Non Transmissibles
MSI  : Marie Stop International
MPTDN  : Ministère de Poste, de la Télécommunication et de Développement
Numérique
MSANP : Ministère de la Santé Publique
MSR : Maternité Sans Risque
MTN : Maladies Tropicales Négligées
NMF  : Nouveau Model de Financement
NV  : Naissance Vivante
OC  : Organe Consultatif
OC  : Opération Césarienne
ODD : Objectifs de Développement Durable
ODK  : Open Data Kit
OMS  : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
ORL  : Oto-Rhino-Laryngologie
OS  : Orientation Stratégique
OSC  : Organisation des Sociétés Civiles
PAMV  : Plan d’Action Mondial pour les Vaccins
PANSS  : Plan d’Action National pour la Sécurité Sanitaire
PAC : Paquet d’Activités Communautaires
PARN  : Projet d'Amélioration des Résultats Nutritionnels
PARN-APPM : Projet d'Amélioration des Résultats Nutritionnels utilisant l’Approche
Programme à Phases Multiples
PCA : Paquet Complémentaire d’Activités
PCC  : Prise en Charge de Cas
PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant
PCIMEC : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau Communautaire
PDR : Plan de Développement Régional
PDSS : Plan de Développement du Secteur Santé
PDV  : Perdu De Vue
PFA  : Paralisie Flasque Aigue
PEH : Projet d’Etablissement Hospitalier
PEM  : Plan Emergence Madagascar
PEV : Programme Elargi de Vaccination
PF : Planification Familiale
PGE  : Politique Générale de l’Etat
PGT  : Programme Général de Travail
PhaGDis : Pharmacie de Gros du District
PhaGeCom : Pharmacie à Gestion Communautaire
PIBG  : Possibilité d’Infection Bactérienne Grave
PIP : Programme d’Investissement Public
PNLA  : Politique Nationale de Lutte Antitabac
PND  : Politique Nationale de Développement
PNDRHS : Plan National de Développement des Ressources Humaines de Santé
PNEFL  : Programme National d’Elimination de la Filariose Lymphatique
PNS : Politique Nationale de Santé
PNSC : Politique Nationale en Santé Communautaire
PNDRHS  : Plan National de Développement des Ressources Humaines en Santé
PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement
PoE  : Points d’Entrées
POS  : Procédures opératoires Standards
PPS  : Points de Prestation de Services
PSI  : Population Services International
PSN  : Plan Stratégique National
PSN SRAJ  : Plan Stratégique National en Santé de la Reproduction des Adolescents et des
Jeunes
PSNRSC  : Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire
PSNS  : Plan Stratégique National de Surveillance
PSRSIS : Plan Stratégique de Renforcement du Système d’Information Sanitaire
PTA : Plan de Travail Annuel
PTF : Partenaires Techniques et Financiers
PQS  : Performance QualitySafaty
PVVIH : Personne Vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine
QGO  : Quartier Général Opérationnel
RAA  : Revue Après Action
RH  : Ressources Humaines
RGPH  : Recensement Géneral de la Population et de l’Habitation
RDT  : Rapid Diagnostic Test
RMA : Rapport Mensuel d’Activités
RPI  : Ressource Propre interne
RSI  : Règlement Sanitaire international
SALAMA  : Centrale d’Achat de Médicaments Essentiels et de Matériel Médical de
Madagascar
SAJ  : Santé Amis des Jeunes
SDSP : Service de District de la Santé Publique
SECNLS  : Secrétariat Exécutif du Centre National de Lutte contre le Sida
RSS  : Renforcement de Système de Santé
SALFA  : Sehatr’AsaLoteranamombanyFahasalamana ou Programme de l’église
luthérienne Malagasy en matière de santé
SAF/FJKM  : Sehatr’AsaFampandrosoananyFiangonananyJesoaKristyeto
Madagasikara ou Programme de l’église protestante de Madagascar
SEMI  : Services des Equipes Mobiles d’Intervention
SIE  : Système d’Information Electronique
SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise
SLC  : Structure Locale de Concertation
SIG  : Système d’Information et de Gestion
SIIG-FP  : Système Intégré Informatisé de Gestion des Finances Publiques
SIMR  : Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte
SIS : Système d’Informations Sanitaires
SMAE  : Semaine Mondiale d’Action pour l’Education ????
SMIE  : Services Médicaux Inter Entreprise
SME  : Santé de la mère et de l’Enfant
SMN : Santé Maternelle et Néonatale
SNCSU  : Stratégie Nationale de la Couverture Santé universelle
SONU : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence
SONUB : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence de Base
SONUC : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence Complets
SP  : SulfadoxinePyrimétamine
SSME : Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant
SR  : Santé de la Reproduction
SRMNIA-N  : Santé de la Reproduction, Maternelle, Néonatale, Infantile, Adolescent et
Nutrition
STD : Services Techniques Déconcentrés
SURECa  : Service des Urgences et de Riposte aux Epidémies et aux Catastrophes
TDCI  : Trouble Dû à la Carence en Iode
TDR : Test de Diagnostic Rapide
TDRs  : Termes de référence
TIAC : Toxi-Infection Alimentaire Collective
TIC  : Technologie de l’Information et de la Communication
TMM  : Traitement Médicamenteux bde Masse
TNN  : Tétanos Néo Natal
TPI : Traitement Préventif Intermittent
TROD  : Test Rapide d’Orientation de Diagnostic
TVA  : Taxes sur les Valeurs Ajoutées
UASM  : Unité d’Approvisionnement en Solutés Massifs
UCP  : Unité de Coordination des Projets
UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la Population
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
USAID  : United States Agency for International Development
USPPI  : Urgence de Santé Publique de Portée Internationale
UTGL : Unité Technique de Gestion Logistique
VAR  : Vaccin Anti Rougeoleux
VAT  : Vaccin Anti Tétanique
VIH : Virus de l’Immuno déficience Humaine
5S-Kaizen  : Séparer, Systématiser, faire Scintiller, Standardiser, Se discipliner
 INTRODUCTION
La santé tient une place importante dans les thématiques mondiales; celle-ci est prouvée par les
déclarations internationales relatives à la santé telles que celles d’Alma Ata (1978), de Libreville
(1997), d’Abuja (2001), d’Ouagadougou (2008), de Kampala (2008) et d’Adélaïde (2010). D’un autre
côté, le Règlement Sanitaire International, qui est un instrument juridique contraignant, adopté par les
196 pays Membres de l’OMS en 2005, les exhortant à mettre en place les capacités essentielles en vue
de garantir la sécurité sanitaire internationale.
En outre, les Objectifs de Développement Durables (ODD), signés le 25 septembre 2015 par
193 dirigeants mondiaux, se sont engagés à atteindre 17 objectifs mondiaux, pour réaliser trois
accomplissements extraordinaires pour les 15 prochaines années dont : mettre fin à l’extrême pauvreté,
lutter contre les inégalités et l’injustice, et régler le problème du changement climatique. Le secteur
santé contribue surtout aux ODD 3 « Bonne santé et bien-être », qui vise à donner aux individus les
moyens de mener une vie saine et promouvoir le bien-être de tous à tous les âges, et ODD 2 « Faim
zéro » qui vise, entre-autre, à améliorer la nutrition. Le secteur santé reste donc prioritaire pour
l’atteinte des ODD à l’horizon 20301.
De ce défi découlent les stratégies pour améliorer l’efficacité de l’aide au développement dans
le cadre de la Déclaration de Paris de 2005 2.Au niveau global, des financements sont mis à la
disposition des pays en développement pour accélérer leur progression vers une couverture sanitaire
universelle et contribuer à la réalisation des cibles des ODD. Beaucoup d’initiatives mondiales comme
le Partenariat international de santé pour la CSU 2030 (CSU2030), le Mécanisme de financement
mondial (GFF), l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI Alliance), le Fonds
Mondial de lutte contre le SIDA, le paludisme et la tuberculose (Fonds Mondial), Family Planning
2020 (FP2020), appuient ces pays afin de modifier la tendance en matière de mortalité maternelle,
néonatale, infantile, et contribuer au renforcement du système de santé.
Par rapport à ces enjeux et défis internationaux, le Ministère de la Santé Publique (MSANP)
dispose de sa Politique Nationale de la Santé (PNS), document renfermant les lignes directrices à
suivre par le système de santé et tous les programmes afin d’améliorer la santé à Madagascar. De la
PNS découle le Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS) qui est son plan stratégique et de
mise en œuvre, de référence aux priorités et aux actions à mener au niveau du secteur, d’un document
de plaidoyer, réactualisé tous les cinq ans. L’actuel PDSS (2015-2019) arrive à son terme et une revue
a été faite en avril 2019 en vue de suivre la réalisation des interventions planifiées et d’évaluer
l’atteinte des objectifs. Selon les résultats de cette revue du PDSS 2015 – 2019, seulement 17,8% des
indicateurs sont performants et 27, 06% des interventions sont réalisées. Cette situation est due à des
problèmes techniques (formulation des indicateurs non claire et non précise, interventions trop
vagues), et organisationnels (rapports non parvenus, difficulté de suivi technique et financier,
La nouvelle vision de l’Initiative Emergence Madagascar (IEM), de la Politique Générale de
l’Etat (PGE) et le Plan Emergence de Madagascar (PEM) du secteur santé vont guider à la
réactualisation et l’amélioration du PDSS 2020-2024.
Pour le MSANP, les principaux défis consistent à rendre plus accessibles les structures
sanitaires de bases sur le plan géographique par l’offre de soins de proximité, sur le plan financier par
la mise en œuvre de la CSU, sur le plan social par la prise en charge des groupes vulnérables (0 à 5
ans, les femmes enceintes, les femmes allaitantes), sur le plan technique par l’amélioration des
structures d’accueil, des équipements et la mise à disponibilité de personnels qualifiés, et enfin le
système de suivi-évaluation opérationnel et efficace à tous les niveaux du système de santé3.
Le MSANP, à travers ce PDSS2020-2024, aura comme priorités :
- la prévention et la prise en charge des maladies, la Couverture en Santé Universelle, la
santé de la mère, la santé de l’enfant qui ne pourraient être effective sans l’amélioration des
plateaux techniques des formations sanitaires et les soins de proximité4.
1
OBJECTIFS DE DÉVELOPPEMENT DURABLE, 2015 – 2030
2
http://apps.who.int/medicinedocs/fr/m/abstract/Js18744fr
3
PLAN EMERGENCE MADAGASCAR, secteur Santé, 2019
4
Idem
 - la promotion de la santé en agissant sur les différents déterminants
- l’intervention dans les situations d’urgence sanitaire constituant un de nos principaux défis
actuels.

La rédaction de ce PDSS2020-2024 découle d’un processus participatif incluant les Partenaires

Techniques et Financiers (PTF), la Société Civile, les Organismes non gouvernementaux (ONG) et les
secteurs privés. Ce processus participatif a été effectué à tous les niveaux : central, régional, district,
hôpitalet communautaire.
L’analyse de la situation est cadrée à travers les six piliers du système de santé, à citer : 1)
leadership et gouvernance; 2) prestations de soins; 3) infrastructures, équipements, matériels et
intrants; 4) système d’information et recherche; 5) ressources humaines et formation; 6) financement.
Le volet communautaire constitue un axe séparé pour refléter les besoins réels de santé de la
population Malgache. Ils composent l’assise des axes prioritaires et des objectifs de ce plan en vue de
tendre vers les priorités du MSANP:
Les objectifs de ce PDSS 2020-2024 seront atteints avec le leadership fort du MSANP, la mise
à disposition des fonds, par le Ministère des Finances et du Budget (MFB) et des PTF, nécessaires à
leur réalisation, l’adhésion des parties prenantes et l’implication effective de la communauté, de la
société civile et de tous les partenaires.
Pour le MSANP, les Droits des usagers de la santé occupent une place importante à travers
l’effectivité de la charte des patients, l’humanisation des soins et le respect de l’égalité des individus
pour l’accès aux soins. L’étude récente menée par Transparency International Madagascar qui a révélé
que 84% des usagers de la santé reconnaît que la corruption sévit dans le secteur Santé, nécessite donc
le renforcement de la lutte contre la corruption au sein des services de santé5.

5
Les incidences de la corruption sur le domaine de la santé à Madagascar - Rapport de diagnostic, Transparency International - Initiative
Madagascar, avril 2019
 PRESENTATION DU SECTEUR SANTE 
1. SITUATION ENVIRONNEMENTALE/GEOGRAPHIQUE

a) Géographie
Madagascar est une île du continent africain, située entre le Canal de Mozambique et l’Océan
Indien. Elle est la cinquième plus grande île du monde, avec une superficie de 587 047 km² 6et s’étend
sur une longueur de 1.500 kilomètres entre le Cap Sainte-Marie au sud et le cap d’Ambre à l’extrême
nord, et sur près de 500 kilomètres dans sa plus grande largeur. Les hautes terres centrales représentent
70% de la superficie du pays et comptent trois massifs montagneux :
Elle possède plus de 5 000 kilomètres de côtes maritimes et une quarantaine de fleuves et
rivières sans oublier sa richesse en faune et flore. Les régions du Sud de Madagascar ont la plus faible
couverture en eau du pays et subissent les impacts majeurs du changement climatique notamment la
sécheresse7 L’augmentation de la fréquence et de l’intensité des sécheresses en est une conséquence
importante8.

b) Climat
Madagascar est traversée par le Tropique du Capricorne et comporte deux saisons
tropicales dont la saison sèche,  qui est froide et sèche, s’étendant d’avril à octobre et la saison de
pluie, de novembre à mars, qui est chaude et humide. A noter qu’il fait plus chaud sur les côtes qu’au
niveau des hautes terres centrales 9. L’île est régulièrement exposée à des risques cycloniques surtout le
mois de janvier à mars dont les territoires du Nord-Est, du Nord-Ouest et au Sud-Ouest sont les plus
vulnérables. L’extrême sud de la Grande île est confronté à un climat subdésertique où les
précipitations sont faibles.
Madagascar n’échappe pas aux dégradations environnementales et au réchauffement
climatique. La pollution de l’air et de l’eau en sont les principales causes qui sont liées essentiellement
au secteur transport, industries, déchets urbains, déforestation et les feux de brousse10.

2. SITUATION DÉMOGRAPHIQUE

Le nombre de population totale à Madagascar est passé de 12 238 91411 en 1993 à 25 680 342
en 201812 dont 19,5 % se trouve en milieu urbain et 80,5% en milieu rural. Il est constaté un
dédoublement du nombre de population en moins de 30 ans, avec un taux de croissance de 3,01%.La
densité de la population à Madagascar est de 43,7 habitants/km² avec une prédominance de 210
habitants/km² dans la région Analamanga contre 7,6 habitants /km² à Melaky. Un recensement général
de la population (RGPH 3) a été réalisé en 2018, dont le Résultat provisoire est de 25 680 342 hab. Suivant
la projection de ce nombre de population en 2018, la population en 2020 est estimée à 27 301 000 hab.

6
Rapport sur le profil du dividende démographique de Madagascar, 24 décembre 2018

7
MSANP, Plannational de développement des ressources humaines en santé à Madagascar (PNDRHS), 2015
8
Situation de la situation de la sécheresse dans le grand Sud de Madagascar, Unicef : 1er octobre 2019)
9
APMF Agence portuaire et fluvial, 14 juin 2018
10
« Rapport sur l’état de l’environnement-Situation des principaux indicateurs environnementaux à Madagascar », janvier 2007
11
RGPH-3 (Recensement Général de la Population et de l’Habitation), 1993
12
Résultats provisoires RGPH-3 CCER (Cellule Centrale d’Exécution du Recensement ), 2018
 Hommes Femmes
Le profil démographique de 80-84

Madagascar est caractérisé par une pyramide 70-74

à base très large marquant une population 60-64

jeune (moins de 19 ans) avec une légère 50-54

prédominance du genre féminin (50,6 % 40-44

Age
30-34
Femme ; 49,3% Homme).
20-24
Ce graphe montre que la population 10-14
dépendante est encore plus grande par 0-4
rapport à la population active. 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10
Pourcentage

Répartition population par tranche

d’âge et par sexe 13(source enquête MICS 2018)

Quant à la taille moyenne du ménage à Madagascar, elle est de 4,2 avec un maximum de 5,2
dans la région Atsimo Atsinanana contre 3,1 à Diana. L’Indice Synthétique de Fécondité (ISF) est
actuellement de 4,6. Selon les Régions, il varie de 3,4 pour Analamanga à 8,1 pour Androy ; Selon
l’indice de bien-être économique, il varie de 2,8 pour le plus riche à 6,7 pour le plus pauvre et selon
niveau d’instruction, il varie de 3,4 à partir du niveau secondaire à 6,1 pour lesnon instruits. Le taux de
fécondité le plus élevé se trouve dans la tranche d’âge de 20 à 24 ans avec 213 naissances pour 1000
femmes en milieu urbain et 231 en milieu rural. Il est remarqué une précocité de la fécondité chez les
jeunes à Madagascar, 151 pour 1000 jeunes de 15 à 19 ans ont eu déjà au moins un enfant.
Le taux brut de natalité est passé de 34,9‰ en 2015 à 35,3‰ en 2018 14 ; le taux brut de
mortalité est de 7,0‰ à 7,2‰ en 2018. L’espérance de vie est de 66,5 ans en 2018.
La question migratoire n’est pas citée dans la Politique Générale de l’Etat (PGE) alors que la
migration engendre davantage de contraintes démographiques et sociales.

3. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE ET CULTURELLE

a) Situation socio-économique 
Malgré sa richesse en ressources naturelles, Madagascar figure parmi les pays pauvres du
monde et se place au 161ème rang sur 188 pays 15par rapport à l’Indice de Développement Humain
(IDH). Plus de 92% de la population vit avec moins de 2 dollars par jour. L’instabilité politique, la
faiblesse des institutions et la mauvaise gouvernance ont été des obstacles à la croissance économique
du pays. Toutefois, l’activité économique s’est progressivement redressée depuis 2013 et a connu une
croissance estimée à 5% en 2018, soutenue par les exportations agricoles et minières, par le tourisme et
par les investissements publics dans le cadre de développement national. L’inflation a diminué à
environ 7.5%. La dette publique, qui est principalement concessionnelle, était estimée à 35.1% en
2018.
Selon l’Institut National de Statistique, le taux de chômage est relativement faible à
Madagascar (3,8%). Cependant, le problème se pose davantage en termes de sous-emploi qui est
aggravé par la prédominance du secteur informel, impactant négativement l’économie du pays. En
effet, 4% des employés ont un travail formel.
Les impacts de l’accès limité à l’eau potable, les mauvaises pratiques d’assainissement et
d’hygiène sont particulièrement préoccupants, compte- tenu du lien avec la malnutrition chronique, la
diarrhée qui affectent les enfants de moins de cinq ans et toutes les autres maladies liées à l’eau.
De plus, le pays reste vulnérable aux chocs climatiques (cyclones, inondations).
L’insécurité constitue un frein considérable au développement économique et à la promotion de
la santé.

13
Enquête MICS (Multiple Indicator Cluster Surveys) 2018
14Perspective de la population dans le monde 2019 : Nations Unies

15Banque mondiale 2018/ Madagascar vue d’ensemble

 Les populations rurales éprouvent des difficultés à accéder aux soins de santé par les facteurs
socio-économiques et géographiques (les zones enclavées).

b) Situation socioculturelle
Malgré l’existence des 18 ethnies à Madagascar, la langue officielle reste unique et constitue un
atout majeur dans le développement socioculturel du pays. Diverses religions sont librement pratiquées
dans le pays, dont les religions chrétienne (45%), musulmane (5%) ainsi que les croyances
traditionnelles (50%)16.
Dans le domaine de l’éducation, les taux de fréquentation scolaire sont faibles : 76% pour le
primaire, 27% pour le secondaire premier cycle et 13% pour le secondaire second cycle. Parmi ces
enfants scolarisés seulement 56% ont achevés le primaire, 26% le secondaire premier cycle et 15% le
secondaire second cycle17.En dépit de l’existence d’un cadre juridique et institutionnel, l’inégalité entre
les sexes persiste dans le pays en raison des facteurs historiques, culturels, socio-économiques et
politiques.
Environ une femme malgache sur trois subit une violence au cours de sa vie dont les formes les
plus fréquentes sont la violence conjugale, le viol et l’inceste, l’exploitation sexuelle et le
proxénétisme. Des pratiques néfastes envers les femmes et les filles subsistent, notamment le mariage
précoce. Madagascar a l’un des taux de mariage précoce le plus élevé au niveau mondial, une fille sur
deux est mariée ou en union avant l’âge de 18 ans. Le mariage précoce prive les filles de leur enfance,
interrompt leur éducation, limite leurs perspectives de vie, augmente leur vulnérabilité à la violence et
aux abus ainsi il met leur santé en péril18.
Le faible taux de scolarisation, les problèmes de genre, la grossesse précoce, la défécation à
l’air libre accentués par les us et coutumes inappropriés et les mauvaises pratiques traditionnelles sont
parmi les facteurs qui font obstacles à l’efficacité des activités de promotion de la santé tant dans le
domaine préventif qu’au niveau de la stimulation de la demande d’offres. La parité et l’égalité de soins
préconisées par la constitution ne sont pas encore effectives malgré la présence des mutuelles œuvrant
dans le secteur santé. Face à cette situation, la population ne jouit pas de ses droits. Or les Organisation
de la Société Civile, défenseurs de droit, ne sont pas considérées au même titre que les autres
concepteurs dans tous les processus.

4. LE SYSTEME DE SANTE A MADAGASCAR

a) Pyramide Sanitaire
L’organisation du système de santé se fait sur quatre niveaux :
- Le niveau central en charge de la coordination générale du secteur santé, des orientations
politiques et stratégiques, de la définition des normes et standards (niveau stratégique).
- Le niveau régional, sous tutelle direct du Secrétariat Général, représenté par la Direction
Régionale de la Santé Publique (DRSP) a pour mission de planifier, conduire, suivre et
évaluer la mise en œuvre des programmes d’intérêt national au niveau des districts
sanitaires de la région sanitaire (niveau intermédiaire).
- Le niveau périphérique ou district, représenté par le Service du District de Santé Publique
(SDSP), dont la mission consiste à coordonner et à appuyer les Centres de Santé de base
dans la fourniture des soins de santé primaires et les Centres Hospitaliers de Référence de
District (CHRD) dans l’offre des services de santé (niveau opérationnel). Ce niveau
constitue la pierre angulaire du système de santé et doit disposer d’une autonomie
décisionnelle et financière.
- Le niveau communautaire participe à la promotion de la santé et intervention
communautaire intégrée.

16Présentation de Madagascar/ France Diplomatie

17MICS 6 Madagascar 2018 Education

18
 ????? (en cours de recherche)
 Figure 1: Pyramide Sanitaire à Madagascar

STRUCTURESDESOINS NIVEAU DU SYSTÈMEDESANTE ENTITESADMINISTRATIVES

MINISTRE/ SG
DIRECTIONSGENERALES
DIRECTIONSCENTRALES
CHU CENTRAL SERVICESCENTRAUX
PROGRAMMESSPECIFIQUES

CHU/CHRR DIRECTIONSREGIONALES
INTERMEDIAIRE DELASANTEPUBLIQUE
(DRSP)

CHRD/CSB PERIPHERIQUE

SERVICESDU DISTRICT
SITES DELASANTEPUBLIQUE
COMMUNAUTAIRE (SDSP)
COMMUNAUTAI
RES

PYRAMIDE SANITAIRE DE MADAGASCAR

b) Sectorisation

Le Ministère de la Santé Publique à travers la DEPSI en collaboration avec les DRSP et SDSP élabore
et actualise chaque année le document relatif à la sectorisation du secteur santé. En 2019, Madagascar
dispose de formations sanitaires publiques dont 22 CHU, 16 CHRR, 99 CHRD 2710 CSB, et de
structures sanitaires privées dont 824 dispensaires/cabinets médicaux et 124 cliniques.

Concernant l’accessibilité géographique de la population aux CSB, environ 45,22% de la population se

situent à moins de 5km du CSB le plus proche, et 25,75% habitent à plus de 10 km (cf. tableau ci-
dessous). Du point de vue de la fonctionnalité des CSB :en 2019, X CSB sont fonctionnels mais non
opérationnels, du fait d’une part de l’insuffisance de personnels qualifiés et d’autre part de la non
accessibilité géographique et l’insécurité, Seuls, 23% (8/31) des formations sanitaires publiques sont
accessibles en voiture (cas de District de Mahanoro). L’éloignement des FS par rapport aux fokontany
limite l’accessibilité aux soins (cas d’Ivohibe). A revoir

Tableau 1 : Accessibilité géographique de la population par rapport aux formations sanitaires

Distance par rapport au FOKONTANY POPULATION 2019

CSB de rattachement Nb % Nb %
moins de 5 Km 6 864 34,2 12 258 338 45,2
5 Km à 10 Km (non inclus) 6 108 30,5 7 870 572 29,0
10 Km et Plus 7 078 35,3 6 981 003 25,8
TOTAL 20 050 100 27 109 913 100
Source : Sectorisation 2019-114 SDSP, SSSD/DEPSI/MSANP, Octobre 2019

c) Organigramme :

Selon le décret N° 2019 - 064 du 1er Février 2019 fixant les attributions du Ministre de la
Santé Publique ainsi que l’organisation générale de son Ministère.
Il est créé au niveau du Ministère de la Santé Publique ; trois (3) Directions Générales pour
une meilleure synergie, coordination et efficience des interventions :
- La Direction Générale de la Médecine Préventive en charge de la coordination des
interventions liées aux préventions dans le cadre des soins de santé primaire.
- La Direction Générale de la Fourniture des Soins en charge de la coordination des activités
d’appui à la fourniture des soins depuis le niveau communautaire jusqu’au niveau des
centres hospitaliers universitaires
- La Direction Générale des Ressources en charge de la coordination de la gestion de
ressources du Ministère de la Santé Publique pour une meilleure efficience des actions de
santé
Chaque direction est représentée sous forme de division aux niveaux intermédiaires et
périphériques

5. MAPPING DES PARTENAIRES TECHNIQUES ET FINANCIERS (PTFs)

La collaboration avec les PTF est effective pour tous les niveaux et presque pour tous les
programmes, il y a même une certaine dépendance du système aux aides externes. Le choix des zones
d’intervention et de programmes à appuyer par les PTF laissent d’autres interventions prioritaires sans
soutiens.
Les PTF contribuent d’une manière continue au budget du secteur santé
.
120% 100.0%
100%
80% 61.1% 61.1%
60% 50.0% 44.4%
40% 33.3%
20%
0%

Source : SARGEC/DEPSI/MSANP, Octobre 2019

 Domaines d’intervention des Partenaires :

o Leadership et gouvernance :
ACF – UNFPA- MEASURE EVALUATION- UNICEF- GAVI- OMS- FONDS MONDIAL-
USAID
o Prestation de service :
Tous les PTFs y apportent leurs appuis
o Intrants, infrastructures, matériels et équipements :
SECNLS – USAID - UNFPA- UNICEF – GAVI – ASOS –PIVOT –AC F- Water AID
o Système d’informations :
IPM –ACCESS- GAVI- UNICEF- OMS- PIVOT- UNFPA- MEASUREEVALUATION
o Ressources Humaines :
ACCESS –GAVI - Fond Mondial – ACF-OMS
o Financement :
 Tous les PTFs y apportent leurs appuis

 Intervention des Partenaires par région

Atsimo Andre... 83.3%

72.2%
Haute Matsi... 66.7%
61.1%
Atsina... 61.1%
61.1%
B 61.1%
61.1%
I 61.1%
61.1%
Amoron'i M... 55.6%
55.6%
An 50.0%
50.0%
Betsi... 50.0%
50.0%
Atsimo Atsina... 50.0%
50.0%
Direction cen... 50.0%
44.4%
44.4%
38.9%
Me 38.9%

Source : SARGEC/DEPSI/MSANP, Octobre 2019

Source : SSSD/DEPSI/MSANP, Octobre 2019

 Intervention des Partenaires selon la population cible

A noter que l’OMS intervient dans toutes les catégories de population

AFD
8
BANQUE MONDIALE
7 UNFPA
6 COOPERATION
INTERNATIONALE DE
5 MONACO
SANTE SUD
4
PIVOT
3 FONDATION MERRIEUX
2 SECNLS
INSTITUT PASTEUR DE
1 MADAGASCAR
0 ACTION CONTRE LA
FAIM
MEDECIN DU MONDE
HUMANITY &
INCLUSION
ASOS
USAID
GAVI ALLIANCE
FONDS MONDIAL
UNICEF
OMS

(Sources : SARGEC-DEPSI-Mapping des PTF 2020-2024-Cadre d’investissement SRMNIA-N)

 Proportion de financement des Partenaires selon leur type/statut

60% 55.6%

50%
44.4%
40%

30% 27.8%

20%

10% 5.6%

0%
Multilatéral Bilatéral Privé ONG

Source : SARGEC/DEPSI/MSANP, Octobre 2019

6. LES CADRES DE REFERENCES

Parmi les 17 objectifs de développement durable (ODD), les principales actions du secteur
santé sont dans l’objectif 3 dont la bonne santé et bien-être. D’ici 10 ans, cinq cibles ont été retenus
pour l’évaluation à savoir : (i) Diminuer le taux mondial de mortalité maternelle en dessous de 70 pour
100.000 naissances vivantes ; (ii) Réduire (voire éliminer) la mortalité néonatale en dessous de 12 pour
1.000 naissances vivantes et la mortalité des enfants de moins de 5 ans en dessous de 25 pour 1.000
naissances vivantes ; (iii) Mettre fin à l’épidémie de SIDA, à la tuberculose, au paludisme et aux
maladies tropicales négligées et combattre l’hépatite, les maladies transmises par l’eau et autres
maladies transmissibles ; (iv) Réduire d'un tiers le taux de mortalité prématurée due à des maladies non
transmissibles ; (v) Promouvoir la santé mentale, le bien-être et faire en sorte que chacun bénéficie
d'une couverture sanitaire universelle (CSU). L’objectif 2 sur la nutrition ; l’objectif 5 sur l’égalité du
sexe et l’objectif 6 sur eau propre et assainissement concernent en partie la santé. L’objectif 16, lutte
contre la corruption concerne tous les secteurs y compris la santé.
L’Assemblée Mondiale de la santé a adopté en mai 2018 le nouveau plan stratégique quinquennal
couvrant la période de 2019 à 2023 qui est le treizième Programme Général de Travail (PGT 13) de
l’OMS. Ce programme est structuré de manière à contribuer aux efforts mondiaux pour atteindre les
ODD avec accent un particulier sur l’ODD 3 qui est de « Permettre à tous de vivre en bonne santé et
promouvoir le bien-être à tous les âges d’ici 2030. Ce PGT 13 s’articule autour de trois priorités
stratégiques interconnectées destinées à garantir cette vie en bonne santé et ce bien-être à tous les
âges et qui sont les suivantes :
- L’instauration de la Couverture Sanitaire Universelle
- L’intervention dans les situations d’urgences sanitaires
- La promotion de la santé de la population

Madagascar figure parmi les 196 pays qui ont souscrit au Règlement Sanitaire international ou RSI
(2005), cet instrument juridique ayant force obligatoire visant à garantir la sécurité sanitaire et qui
exhorte les pays à mettre en place les capacités essentielles dans 19 domaines techniques définis et
selon les trois fonctions essentielles de prévenir, de détecter et de riposter aux évènements sanitaires
pouvant constituer une Urgence de Santé Publique de Portée Internationale (USPPI).

La Politique Générale de l’Etat (PGE) donne les directives et les trajectoires pour l’atteinte des
objectifs de l’émergence afin de bâtir une nation forte, prospère et solidaire pour la fierté et le bien-être
des Malagasys. Les Velirano traduisent les axes prioritaires et les résultats attendus par la population et
devront être mis en application dans les meilleurs délais.

L’engagement 5 du Plan d’Émergence de Madagascar (PEM pré validé) stipule que la santé est
un droit inaliénable pour chaque citoyen. La priorité 11 insiste d’assurer un service de santé de qualité
pour tous et renforcer la planification familiale dans le socle capital humain. Les réformes au sein du
secteur santé en matière du service de santé de qualité contribueront également à l’avancée vers la
Couverture Santé Universelle par l’amélioration de l’accès aux soins, assurance de la qualité des soins
et la levée des barrières financières à l’accès aux soins. Les efforts se concentreront principalement sur
l’amélioration de l’accessibilité géographique et financière de la population, le renforcement des
activités de promotion et de protection de la santé, l’amélioration du système d’information sanitaire,
la mise en œuvre des paquets de services à haut impact, la lutte contre la malnutrition et
l’augmentation du nombre de personnels du secteur santé. Concernant le planning familial, des
reformes sont instaurés en particulier un cadre juridique en Planning familial (PF) (Loi fixant les règles
générales régissant la Santé de la Reproduction et la Planification Familiale), la promotion des
méthodes contraceptives naturelles, le renforcement des capacités du personnel de santé, en particulier
les sages-femmes, à fournir des services de santé sexuelle et procréative intégrés et de qualité et la
réalisation de la transition démographique et jeunesse.

L’objectif général de la Politique Nationale de Santé (PNS) consiste à harmoniser et

coordonner toutes les interventions nécessaires et adaptées permettant d’améliorer l’état de santé de la
population à travers un système de santé cohérent, renforcé, équitable et capable de répondre aux
demandes et aux besoins sanitaires de la communauté y compris dans le cadre de la gestion des
urgences et des catastrophes. Cet objectif de la PNS est conforme et s’aligne aux objectifs des ODD,
PGE et PEM.
 ANALYSE SITUATIONNELLE PAR PILIER DU
SYSTEME DE SANTE
1. LEADERSHIP ET GOUVERNANCE
1.1. Niveau central

1.1.1. Cadre de référence et institutionnel

1.1.1.1 Documents politiques, stratégiques, législatifs et règlementaires

Le Ministère de la Santé a déployé des efforts afin de disposer des documents politique, stratégique, cadres
législatifs et réglementaires, normes et procédures politiques et par programme. Actuellement, le Ministère
compte environ une centaine de documents Politiques et stratégies nationales. La politique nationale de Santé
établi en 2016 constitue le document politique de référence national à Madagascar en matière de Santé. Les
Directions et programmes assurent l’élaboration des cadres de politique et stratégique à leurs niveaux tenant
compte des Politiques de l’Etat : PND, PEM, PGE. Concernant les documents de planification stratégique des
directions centrales, le service en charge de la planification et programmation au sein de la DEPSI n’est pas
impliqué dans leur élaboration en tant que premier responsable de la planification. Il y a aussi un manque de
cohérences, d’articulation entre les différents domaines et/ou documents par l’insuffisance d’espace de
communication et de concertation. Ainsi, un manuel d’élaboration de documents stratégiques est en cours
d’élaboration pour être un document de référence de tous les programmes.
Les documents de planification et de mobilisation des ressources ainsi que les documents de politiques et de
stratégies sont élaborés selon un processus inclusif, ascendants mais sont trop ambitieux (au vu des indicateurs)
et difficilement réalisables.
Conformément au cadre de suivi et d’évaluation du RSI, Madagascar a conduit une Evaluation Externe
Conjointe et qui a permis de conclure que la mise en œuvre du RSI n’est pas encore effective pour le pays et que
des lacunes et insuffisances sont encore à adresser en vue de la mise aux normes des capacités essentielles
requises. Afin de les adresser efficacement, Un Plan d’Action National pour la Sécurité Sanitaire (PANSS)
devrait être élaboré selon une approche mutlisectorielle.
Certains documents cadres ne sont pas appliqués à tous les niveaux du système du fait de la non
disponibilité et/ou l’absence de dissémination et d’appropriation du document.
Chaque programme dispose de textes juridiques et règlementaires relatifs à leur domaine d’action
respectif. Pourtant, la mise en application de ces textes rencontre des problèmes comme à titre d’exemple le
retard d’adoption par le conseil du gouvernement, la lourdeur de procédure, l’insuffisance de communication
aux acteurs de mise en œuvre, la loi en SR/PF est promulguée en 2018 est adopté le 29 décembre 2019.
Suite à l’abrogation du décret n°° 2017-0601 du 18 juillet 2017 portant création, organisation et
fonctionnement de la Caisse de Nationale de Solidarité pour la Santé (CNSS) et du décret n°2018-0473 du 25
Mai 2018 modifiant et complétant le décret n° 2017-0601 du 18 juillet 2017, les textes de bases (Décret portant
création, réorganisation et fonctionnement CNSS et ses Arrêtés d’applications) sont en attente d’approbation.
L’obstacle au développement de la CSU à Vatomandry est la non finalisation des textes réglementaires
notamment l’arrêté fixant les modalités de remboursement des prestations de soins par la CNSS et l’arrêté fixant
la contribution des adhérents, leur modalité de perception, le panier de soins de base et le paquet minimum des
soins au niveau des Centres de Santé de Base et Centres Hospitaliers de Référence de District.
Le décret d’application de la loi sur la vaccination n’est pas encore en vigueur et les normes et standards
en matière vaccination ne sont pas encore disponibles pour la DPEV.
En ce qui concerne le décret n° 2014-1771 portant l’iodation et fluoration du sel à Madagascar, l’arrêté
d’application n’est en vigueur qu’au mois d’Août 2019.

Les textes réglementaires régissant les différentes activités du Centre d’Aide Médicale d’Urgence de
Madagascar (CAMUM), un Etablissement Public à caractère Administratif (EPA) créé en 2016 selon le décret
n°2016-0171 du 15 mars 2016, sont en cours d’élaboration et la lourdeur des procédures administratives et
financières retardent son effectivité.
Le cadre juridique de référence est désuet pour l’INSPC, en tant qu’Etablissement Public Administratif
au lieu d’Établissement Public de Santé.
 Une faible application voire une résistance dans l’application des textes et documents de référence par
les hôpitaux (Instructions permanentes, Guide PEH, Tarification, Curriculum de formation) est observée, faute
de l’implication des acteurs dans le processus
Certains aspects importants de la Convention-cadre de l’OMS en matière de lutte antitabac ne sont pas
couverts par les textes actuellement en vigueur à Madagascar, Certaines mesures couvertes par la législation
actuelle demeurent incomplètes et Madagascar ne dispose pas de code de conduite officiel ou de loi empêchant
les ingérences de l’industrie du tabac dans les politiques de lutte antitabac, en relation avec l’Article 5.3 qui ne
sont pas connues par les autorités. Il n’existe également aucune mesure interdisant les activités prétendument
socialement responsables de la part de l’industrie du tabac et des importateurs.
L’environnement des médicaments est marqué par la non disponibilité des textes d’application du Code de la
santé publique sur les essais cliniques et de plan stratégique sur la surveillance post-commercialisation des
médicaments.
Le texte relatif au FANOME ne prévoit pas l’application du système de participation financière d’usagers au
niveau des PhaGDis et unités de pharmacie des hôpitaux car elle est destinée seulement au CSB. Cette situation
pénalise les PhaGDis et les hôpitaux car on n’a pas pu élaborer des arrêtés les concernant ce qui a bloqué nos
projets d’arrêtés depuis 2015. Ainsi, l’amendement du décret n° 2003-1040 portant institution de la mise à
contribution des utilisateurs dénommé FANOME dans toutes les formations sanitaires publiques du 14 Octobre
2003 s’avère nécessaire.

1.1.1.2. Administration et règlementation

Le système privé est constitué par les hôpitaux, les cliniques, les dispensaires, les centres de Santé , ainsi que les
cabinets médicaux. Leur ouverture est statuée par un comité multi sectoriel dirigé par la DSSB mais
spécifiquement pour les cabinets médicaux elle est pré validée par l’ordre national des médecins. Toutefois, la
décision d’ouverture de ces formations sanitaires est toujours signée par le Ministre de la Santé Publique.
Les services médicaux inter entreprise (SMIA) et les Services autonomes d’entreprises, sont sous la tutelle
administrative et financière du Ministère chargée du Travail.
Certains professionnels de santé ne sont pas inscrits au tableau de l’Ordre correspondant à leurs corps
d’appartenance malgré l’existence de l’arrêté ministériel qui rend obligatoire cette inscription en application de
l’article 40 du code de la Santé portant création des Ordres professionnels de Santé. Plusieurs professionnels de
santé travaillent donc dans l’informel et ne rendent pas compte de leurs activités au niveau du Ministère. Par
ailleurs, une partie des professionnels de santé en règles sont réticents à faire ce rapport à cause de la lourdeur
administrative et le coût de cette procédure. Ce qui constitue un handicap dans les bases de données sanitaires.

1.1.2. Coordination et harmonisation du système de santé

Le Ministère organise des réunions périodiques avec les entités du MSANP, par programme et des revues
périodiques nationales, régionale pour développer la collaboration des autorités sanitaires avec les PTF. Ces
réunions peuvent être assistées ou non par les parties prenantes PTF, ONG, OSC… appelées aussi revue
conjointe. La périodicité de la tenue de ces revues du système de Santé dépend du niveau de la pyramide
sanitaire. L’objectif principal de la revue est l’évaluation de la mise en œuvre, des résultats des interventions en
santé qui devront converger vers les priorités nationales afin d’atteindre le développement sanitaire. Seulement,
la tenue de ces réunions n’est pas systématique, la méthodologie des revues est non systématisée et non
structurée ; sa réalisation dépend de la disponibilité des fonds et l’appui des PTF.
Dans le cadre de la surveillance épidémiologique et riposte, une réunion de partage des informations entre les
acteurs centraux en veille, surveillance et riposte se tient hebdomadairement à la DVSSER. En cas de situations
d’urgence sanitaire telle qu’une épidémie ou catastrophes ayant des retombées sanitaires, la coordination de
toutes les activités est assurée par le Comité National de Coordination (CNC) de Lutte contre les Urgences
Sanitaires sous l’égide du Secrétariat General. Le Quartier Général Opérationnel (QGO) assure les aspects
opérationnels.
La participation selon une approche multisectorielle des Directions centrales du secteur Santé est aussi instaurée
pour une bonne synergie des actions. Seulement, cette implication multisectorielle n’est pas coordonnée, et
parfois même freine au lieu d’aboutir à une synergie, suite à l’insuffisance de plaidoyer, comme le cas de
l’approche multisectorielle dans la lutte contre les MNT.
Le Ministère de la santé, à chaque niveau du système, travaille aussi en collaboration avec les collectivités
Territoriales décentralisées dont des plaidoyers sont nécessaires pour leur implication effective.
Quant à la collaboration avec les PTF, elle est effective pour tous les niveaux et presque pour tous les
programmes. Il y a une certaine dépendance du système aux aides externes. Les zones d’intervention et
programme à appuyer par les PTF sont inéquitablement réparties et ne sont pas toujours alignées aux priorités
du Ministère. L’engagement des PTF sur la mise en œuvre et l’opérationnalisation de la CNSS n’est pas effectif.
La coordination des partenaires et des parties prenantes dans la réalisation des activités du programme est
encore faible.
De plus, les attentes du MSANP ne sont pas partagées entièrement aux sociétés civiles qui aident le système à
lever des obstacles au sein de la communauté, à identifier les déterminants de la santé.

Le système de suivi a été mis en place à différents niveaux du Ministère de la Santé Publique. Il est garant de la
bonne utilisation des ressources et de l’effectivité des interventions en santé. Chaque niveau dispose de
responsable de Suivi et Évaluation. Des canevas de rapports périodiques et surtout annuel existe, mais la
complétude est faible. Le suivi nécessite une certaine coordination entre les services qui produisent les plans, le
service qui utilise et produit les indicateurs et celui qui en fait le suivi. Mais cette coordination n’est pas
vraiment effective au sein de la DEPSI ; de même qu’avec les responsables de suivis des niveaux central et
périphérique.
L’évaluation du PDSS 2015-2019 a été substituée par une revue de l’atteinte des objectifs (indicateurs de
produits et d’effets). Elle a permis d’avoir une base de données factuelle utilisée dans l’analyse de la situation de
ce nouveau plan de développement. Cependant, il a été noté que les informations recueillies n’étaient pas de
qualité (complétude, promptitude et fiabilité).

En ce qui concerne les ressources, le suivi n’est pas systématisé et les informations ne sont pas suffisantes pour
leur gestion rationnelle et efficiente. En effet les informations et données portent surtout sur les activités. Les
causes observées sont : cadre de suivi évaluation insuffisamment organisé, mécanismes de suivi multiples et non
coordonnés développés selon besoins des Directions et Programme. La culture de suivi-évaluation n’est pas
également appropriée par les responsables à différents niveaux et les responsables de suivi n’ont pas les
compétences requises. Le suivi se focalise sur les actions et n’analyse pas la cohérence entre les activités
réalisées et les ressources utilisées. Ainsi, la mise en place d’un cadre de suivi des performances est en cours et
méritent d’être institutionnalisé.

Quant aux supervisions, elles sont effectives au sein du MSANP. En effet, chaque programme effectue des
supervisions selon leurs convenances, et surtout tributaires des appuis des PTF. Ainsi, des programmes sur-
appuyés réalisent périodiquement des supervisions au détriment des autres qui n’ont pas d’appuis ; les missions
ne sont pas coordonnées ni intégrées et se chevauchent entrainant des pertes en ressources temporelles pour les
niveaux supervisés. A cet effet, la mutualisation des ressources allouées, l’intégration des supervisions en
utilisant un canevas standard, bien définis est nécessaire. Les suivis des recommandations des supervisions aussi
n’est pas effectif et n’est pas suffisamment documentés nécessitant un grand effort de la part des responsables
de supervision.

1.1.3. Bonne gouvernance et dispositif de contrôle

L’audit, est un élément primordial dans la gestion appropriée des ressources, afin de réduire le détournement et
la corruption. Le système d’audit du Ministère de la Santé Publique s’est développé depuis la mise en place de
l’entité qui en assure la charge. Un guide et une charte d’audit sont élaborés mais ne sont pas encore diffusés.
Cependant des cadres règlementaires manquent encore actuellement. Un plan d’audit est également réalisé mais
le manque de ressource financière limite l’effectivité. Par ailleurs, les recommandations ne sont pas suivies et
les cadres pour appliquer des mesures correctrices sont insuffisantes. Une institutionnalisation des audits à
chaque niveau, que ce soit organisationnel ou financier est nécessaire afin d’améliorer la gestion du système de
santé. L’institutionnalisation du Comité de Renforcement du Système de Santé (CRSS) au sein du Ministère
permettra aussi la coordination des interventions dans le cadre du renforcement du système de santé.

Le Ministère de la santé a effectué un grand effort en termes de de bonne gouvernance, à savoir la mise en place
des standards de service à tous les niveaux du système de santé. Les badges sont actuellement standardisés et
signés par le chef hiérarchique comme système d’identification de chaque personnel, de même pour les boites
de doléances, mais l’application de ce standard n’est pas encore totalement effective dans tous les services par
manque de rigueur, et par insuffisance de communication sur son utilité.
Concernant la lutte anticorruption, le Ministère a mis en place le CLAC : Comité de lutte anticorruption par
direction mais il n‘est pas encore opérationnel. Les TDRs sont incompris par les membres et ils ne savent pas ce
qu’ils devront faire. Ainsi, des renforcements de capacités sont nécessaires dans ce sens. Au sein des Hôpitaux,
le Ministère a pris l’initiative de marquer l’itinéraire des patients en créant « la fiche du Patient », limitant ainsi
les risques de corruption.
 1.1.4. Planification, suivi et évaluation

La planification est un outil indispensable dans la gestion des ressources, notamment dans la mobilisation et
l’affectation des ressources. L’exercice de planification annuelle incluant la majorité des parties prenantes est
dirigé par le MSANP.
Depuis quelques années, la planification opérationnelle (PTA) s’effectue de manière ascendante et participative
et suit un calendrier bien défini selon le cycle budgétaire du Ministère de l’Economie et des Finances (MEF) et
celui des partenaires financiers. Chaque structure, à chaque niveau dispose annuellement de leur PTA à mettre
en œuvre, ils sont compilés au niveau du Service Programmation de la DEPSI. Néanmoins, la réalisation des
activités figurées dans les PTA rencontre des problèmes majeurs entre autres l’insuffisance de financement, la
lourdeur des procédures de déblocage de fonds retardant la mise en œuvre des activités, le chevauchement des
activités, l’insuffisance ou la non harmonisation des appuis des partenaires, l’absence de réalisation des
formations dans les zones non appuyées notamment sur le volet communautaire. La dépendance de la mise en
œuvre des activités définies dans le plan opérationnel de chaque structure du MSANP aux aides externes
entraine un faible taux de réalisation.

1.2. Niveau périphérique

1.2.1. Niveau Régional

1.2.1.1. Coordination et harmonisation du système de santé

Des réunions de coordination et de suivi des programmes entre les partenaires et EMAR existent. Néanmoins,
les activités du niveau central, intermédiaire sont mal coordonnées. Des revues périodiques semestrielles au
niveau régional, sont planifiées, souvent sans financement. La faible capacité managériale et de leadership des
EMAR a des impacts négatifs sur la coordination des districts et les mobilisations des ressources.
La forte politisation de l’Administration (manque de soutien et d’accompagnement du niveau périphérique) et
l’absence de volonté politique entravent la mise en place du mécanisme de redevabilité sociale. Le fréquent
changement des responsables au niveau des institutions entrainent la non-continuité des efforts entrepris, le
changement des stratégies et le retard de l’exécution budgétaire.
Quant aux interventions des PTF, elles ne conviennent pas avec les priorités locales. De plus, le financement des
activités reste limité et certaines zones ne sont pas appuyées. Les procédures administratives de certains PTF
sont lourdes et ont des impacts négatifs sur le taux de réalisation des activités.

1.2.1.2. Bonne gouvernance et dispositif de contrôle

La périodicité d’Audits financiers est irrégulière. La plupart des formations sanitaires ne sont pas auditées, faute
de personnel formé en « audit ». Les organes et structures en charge de l’audit et du contrôle interne au niveau
régional ne sont pas disponibles et affaiblit le système, d’où le risque élevé de vol et détournement.

Dans certains cas, des activités et événements imprévues, hors planification, entravent la réalisation des
supervisions, de monitorage, d’audit, et de partage d’informations entre le niveau régional et district provoquant
l’isolement et le manque d’orientation et/ou de soutien des districts. Chaque DRSP a mis en place un système de
coaching des districts mais l’EMAR ne possède pas la compétence requise.

1.2.1.3. Planification, suivi et évaluation

Le PTA budgétisé est disponible au niveau périphérique mais le planning des activités n’est pas respecté. Cette
situation est amplifiée par la non disponibilité d’un plan opérationnel ou encore la priorisation des activités
jugés « particulières ». En effet, les programmes verticaux sont soumis à des obligations de résultats et que la
démarche de planification actuelle ne permet pas de résoudre ces difficultés.

Depuis l’année 2019, la cellule de suivi évaluation de performance est fonctionnelle au niveau régional ; le
système de suivi et d’évaluation de la performance est établi mais les mécanismes sont mal définis, confondus
avec ceux de l’audit et de la supervision. La culture de suivi-évaluation axée sur les résultats et les évidences, la
culture de performance et le partage des bonnes pratiques sont insuffisants.

1.2.2. Niveau District

 1.2.2.1. Coordination et harmonisation du système de santé

A cause des différentes responsabilités du président du Comité de Gestion (COGE), et la mauvaise collaboration
avec les autorités locales, les suivis des activités au niveau opérationnel sont défaillants. Des revues périodiques
bimensuelles ou trimestrielles pour les districts sont institutionnalisées et planifiées. L’insuffisance de
formation entraine une faible capacité de leadership et management du niveau périphérique, et cela impacte la
coordination. La forte politisation de l’Administration (manque de soutien et d’accompagnement du niveau
périphérique), et l’absence de volonté politique entravent également la mise en place du mécanisme de
redevabilité sociale au niveau du District.

La mise en œuvre des activités planifiées dépend essentiellement des PTF qui ne sont pas suffisamment
harmonisés et dont les interventions ne conviennent pas avec les priorités. Les procédures administratives de
certains PTF sont lourdes et ont des impacts négatifs sur le taux de réalisation des activités. La collaboration
entre les services techniques déconcentrés (STD), la communauté, les autorités locales et les leaders
traditionnels reste faible.

1.2.2.2. Bonne gouvernance et dispositif de contrôle

En matière de bonne gouvernance, la corruption reste encore un problème majeur des formations sanitaires. La
plupart des SDSP ont instauré un Comité de lutte contre la corruption mais la fonctionnalité reste à améliorer.
Beaucoup de doléances et plaintes sont reçues au niveau de certaines FS alors que d’autres n’en reçoivent pas,
du fait de la peur et de l’incompréhension des usagers, du personnel de santé sur l'utilité de l’émission des
doléances. Aussi, la gestion des plaintes est ignorée par méconnaissance de l’utilité ou l’absence des boites à
idée et aussi par l’inexistence de comité de gestion des plaintes. Toutefois, la sensibilisation sur l’importance et
utilisation de la boite de doléance est insuffisante.

1.2.2.3. Planification, suivi et évaluation

Le PTA budgétisé est disponible au niveau périphérique mais le planning des activités n’est pas respecté et
amplifié par la non disponibilité d’un plan opérationnel ou encore la priorisation des activités jugés «
particulières ». En effet, les programmes verticaux sont soumis à des obligations de résultats.
La cellule de suivi évaluation de performance est fonctionnelle mais dépend du nombre de personnel. Le
système de suivi et d’évaluation de la performance est établi mais mal définis, confondus avec ceux de l’audit et
de la supervision. Certains CSB sont inaccessibles six mois sur douze, rendant le suivi et évaluation non effectif.
Aussi, le système souffre de personnel qualifié en matière de Suivi et évaluation.
Des activités et événements imprévues, hors planification, entravent la réalisation des supervisions, de
monitorage, d’audit, et de partage d’informations entre le niveau district et les formations sanitaires entraînant
l’isolement des CSB. La périodicité des séances d’Audits financiers est irrégulière.
La capacité de l’EMAD pour le coaching des Formations Sanitaires dans leur circonscription est insuffisante.

1.3. Niveau Hôpital universitaire

1.3.1. Cadre de référence et institutionnel

Les Centres hospitaliers Universitaires (CHU) sont régis par le Décret 2015-0667 du 29 avril 2015
fixant leur création, organisation et fonctionnement. Toutefois, l’absence de revue périodique, le non-
retour des personnels formés, notamment les Internes Qualifiant et les Chef de Clinique après ces
formations à l’extérieur, le manque ou l’insuffisance de connaissance ou d'information sur le cadre
législatif et règlementaire et l’inexistence des termes de référence en matière de suivi évaluation
constituent des problèmes majeurs entravant le bon fonctionnement des CHU à Madagascar.

1.3.2. Coordination et harmonisation du système de santé

En termes de coordination et de gestion, des réunions des membres du conseil d’administration, des
comités et des staffs sont tenues périodiquement. Le non-respect des profils par rapport aux postes, des
horaires de travail ainsi que le manque de rigueur et de respect dans l’application des règles et des
organisations établies sont constatés malgré la mise en place de tous les organes en charge de
l’administration (CA, DIRECTION, Organes Consultatifs, COMEDIM).
La disponibilité de la Politique de développement basée sur la coopération avec les PTFs pour la mise
en œuvre des projets est à noter.
La difficulté de l’application des règles en vigueur par les responsables est constatée.
L’insuffisance de communication entre les personnels au sein de l’établissement entraine la
méconnaissance des droits par les personnels, la non maîtrise des normes et procédures et la
méconnaissance des attributions et des règlements intérieurs.
En outre, insuffisance voire absence de protocole de prise en charge au sein des services et la
description des postes ne correspondant pas au profil requis sont aussi observés.
De plus, la souplesse de la Direction, ainsi que le renforcement de capacité des prestataires constituent
des points positifs.
Il est à signaler aussi la non continuité des activités, la défaillance de l’organisation générale et
l’existence des différents comités non fonctionnels qui entrainent la non satisfaction des besoins des
bénéficiaires et la perte de leur confiance au système de santé.
La lourdeur de procédures dictées par MSANP entraine le désistement de certains PTFs.
La répartition inéquitable des tâches, l’inégalité de traitement des personnels et le non-respect des
droits engendrent la démotivation des personnels.
La méconnaissance des obligations, des attributions, des standards de service, du règlement intérieur,
des hiérarchies et des textes en vigueur compromet la gestion des hôpitaux. L’insuffisance voire
manque des communications ainsi que les problèmes de leadership en sont les causes.
Les règlements intérieurs, chartes des patients ne sont pas respectés suite à la méconnaissance des textes
réglementaires et manuels et procédures les régissant, favorisant la corruption.

1.3.3. Bonne gouvernance et dispositif de contrôle

Concernant l’audit et le suivi/évaluation, à part l’unité pharmacie pour certains centres hospitalier,
l’insuffisance des activités y afférentes dans tous les domaines est palpable. En effet, l’inexistence des
termes de référence constitue la cause principale de cette situation.
En ce qui concerne les doléances et plaintes, des affaires y afférents sont fréquents au niveau
hospitalier. De plus, l’instauration du Comité de Lutte Anti-Corruption est remarquée.

1.3.4. Planification, suivi et évaluation

Les centres hospitaliers disposent des Plan d’action annuelle budgétisé et d’un organe délibérant.
Néanmoins, la mise en œuvre des activités non planifiée de façon ponctuelle et la manque de Projet
d’Etablissement Hospitalier constituent des problèmes importants d’une bonne planification.

PRESTATION DE SERVICE
A. Au niveau des programmes de santé

Beaucoup d’efforts ont été fournis par le Ministère en charge de la santé en matière de prestation de service. Les
différents programmes, de par leurs attributions respectives, sont les garants du développement en santé. Or,
lors de la revue des indicateurs du PDSS 2015-2019, beaucoup de résultats ne sont pas atteints.

1. Consultation externe :
Le Taux de consultation externe en 2017 (37%) est similaire à celle de 2008 (37,6%). De 2009 à 2016, il est
très variable allant de 30,6% à 35,7%. On constate un mauvais accueil par les agents de santé, la fermeture
fréquente de FS durant l’absence de l’Agent de Santé seul au poste et un ordinogramme obsolète.

Tendance des indicateurs en santé à Madagascar par programme

Annuaires statistiques : données administratives/DEPSI/SSSD

Indicateurs 2015 2016 2017 2018 2019

Taux de couverture en
32,6 33,8 36,7 38,9 41.5
consultation externe
Taux d’acceptation en PF 11,4
9,3 11,3 11,1 10.4
Taux de couverture 77,9 77,9 70 85,4
82.3
vaccinale en DTCHepB3
Taux d’accouchement au 25,9 31,1 29,9
28.5 28.5
centre de santé
Taux de complétude des 81 93,5 94,7
91,1 84
Rapports RMA CSB
Taux de couverture CPN 1 58,5 61,6 63,3 61,0 56.7

Taux RDT(+) /RDT effectué 45.7 31.2 40.6 42.7 34.3

Taux de Malnutrition Aigue 1.4
0,8 2,1 1,6 1,3
Taux de disponibilité en
85,4 90 90 90,7 92.4
Médicaments traceurs
Taux de couverture
contraceptif 27,6 31,8 29 30,7 29,9

2. Santé de la mère et du nouveau-né

La santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant restent une préoccupation majeure à Madagascar et posent un
problème de santé publique. Malgré la disponibilité de la Feuille de Route pour l’Accélération de la Réduction
de la Mortalité Maternelle et Néonatale, faute de mise en œuvre effective des interventions identifiées,le ratio de
mortalité maternelle et le taux de mortalité néonatale restent encore élevés et n’ont pas connu de grand
changement au fil des années. Ils sont respectivement de l’ordre de 426 pour 100 000 Naissances Vivantes et
de 21 pour 1000 Naissances Vivantes en 2018 (MICS 2018) contre 478 pour 100 000 Naissances Vivantes et 26
pour 1000 Naissances Vivantes en 2012 (ENSOMD 2012-3). On a enregistré quatre décès maternels en 2019
contre deux en 2018 dans certains districts sanitaires (exemple:Mahanoro).Les décès maternels et néonatals
sont dus aux complications de la grossesse et de l’accouchement.
D’une façon générale, les facteurs déterminants des décès maternels et néonatals sont représentés par les trois
retards, notamment le retard de prise de décision par la famille, le retard de référence à rejoindre la formation
sanitaire et le retard de prise en charge au niveau des formations sanitaires.
A Madagascar, deux problèmes majeurs concourent à l’avènement des décès maternels et néonatals. Le premier
est la faible utilisation des services en santé maternelle et néonatale avec ses différents déterminants liés aux
prestataires, à l’individu, à la Communauté et à l’environnement de mise en œuvre des interventions. Le second
est en rapport avec la défaillance dans l’offre de services, notamment par insuffisance de couverture
géographique et de continuité dans le temps, par insuffisance de ressources et de plateaux techniques, par défaut
de cadrage et par stimulation insuffisante de la demande. Il y a aussi le problème d’accessibilité géographique et
financière qui constitue des obstacles aux femmes pour bénéficier des informations et des soins de qualité.
Ces différents problèmes dans le domaine de la Santé maternelle et néonatale résultent de l’insuffisance des
ressources pour rendre disponibles des plateaux techniques des Formations sanitaires respectant les normes, de
la défaillance du système de référence et contre-référence. Il y a aussi l’insuffisance de la promotion de
l’utilisation des services et de la communication pour le changement social et comportemental de la population
ainsi que les faibles engagements et participation de la communauté.

En terme de couverture de services, seules 17,7% de l'ensemble des formations à Madagascar ont la capacité de
dispenser des services de soins obstétriques d'urgence de base, dont 3,8% au niveau CSB1, 17,2% au niveau
CSB2,et 73,5% au niveau des CHRD. Seuls quelques CHRD (4,5%) offrent une couverture complète de Soins
Obstétriques et Néonataux d'Urgence (SONUC)(Source : Banque Mondiale Afrique, Résultats de l'Enquête sur
les indicateurs de prestation de service 2016). Par rapport à l’utilisation des services, les résultats de l’enquête
MICS 2018 montrent que 46% des femmes reçoivent l’assistance d’un professionnel de santé qualifié, 39%
accouchent au niveau des formations sanitaires. En ce qui concerne les soins prénatals le problème se situe à la
fois au niveau de la continuité des consultations pour respecter le minimum de quatre visites durant la grossesse,
mais aussi au niveau de la qualité des services. Près de 51% des femmes enceintes effectuent au moins quatre
consultations prénatales. Ces résultats sont minimes par rapport aux objectifs de la FDRARMMN (90% en
2019). Pour les autres indicateurs clés durant la période de grossesse, selon MICS 2018, 27% des femmes
enceintes ont effectué une première visite prénatale avant le 4e mois de grossesse, 61 % ont reçu deux doses ou
plus de VAT, 15% ont reçu trois doses ou plus de SP pour prévenir le paludisme (TPI) et 14 % ont reçu des
informations et des conseils sur le VIH et 10% ont reçu et accepté un test de dépistage de VIH pendant les
soins prénatals.  Selon l’annuaire statistique 2016, le déparasitage de la femme enceinte est à 39,4% et la prise
de FAF à 58,9%. Le taux d’opération césarienne est de 2% en 2018 (SSS), toujours en dessous de la cible fixée
par l’OMS qui est de 5%.
Le taux d'accouchement au niveau des FS est amélioré à la suite du « Dinan’ny fiterahana » au niveau de la
Communauté. Dans certains districts, aucun décès maternel au niveau des FS n’est enregistré du fait de la
référence systématique en cas de difficulté rencontrée (AntanambaoManampotsy). Par contre dans certains
districts, le taux d'accouchement au niveau des formations sanitaires est encore faible (27,9%) comme le cas du
District d’Isandra où la plupart de CSB sont tenus par un agent seul au poste et de genre masculin. L’opposition
du mari et l’insuffisance de sage- femmes dans le centre sont aussi des causes de diminution du taux
d’accouchement. Par ailleurs, la rupture en kit d’accouchement, en kit OC et le manque de sensibilisation de
masse induisent la baisse du taux d’accouchement au centre.
La tendance du taux d'accouchement au niveau des formations sanitaires augmente de 2008 à 2017, de 24,6% à
30%.

En outre, en matière de santé de la mère et de l’enfant, d’autres activités relatives aux SONU ont été renforcées,
entre autres, la détermination  des réseaux SONU et la réalisation du monitoring au niveau national (2018-
2019). L’introduction et la mise en œuvre de la surveillance des décès maternels et néonatals et riposte sont en
cours de réalisation afin de prévenir les décès maternels et néonatals qui sont pour la plupart de causes évitables.
La prise en charge des femmes victimes de fistule obstétricale a été aussi effectuée dans le but d’assurer le
respect des droits de tout un chacunnotamment les droits à la santé et à la dignité.
Les éditions de la Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant ont été réalisées deux fois par an pour
offrir des services de qualité à haut impact et pour atteindre toutes les cibles en matière de supplémentation en
vitamine A et déparasitage, le renforcement de la vaccination de routine, le dépistage de VIH chez les femmes
enceintes. On tend vers l’institutionnalisation de cette activité.
Pour améliorer la Santé et la Nutrition de la Mère et de l’Enfant,des célébrations des journées nationales et
internationales ont été réalisées en vue de renforcer la stimulation de la demande, la CCSC, entre autres la
célébration de la Journée Internationale de lutte contre les fistules obstétricales, la journée nationale de
contraception, journée internationale de lutte contre les TDCI, la Semaine Nationale de l’Allaitement Maternel.
Actuellement, différents projets sont en cours de mise en œuvre en collaboration avec les PTF

3. Santé des adolescents et des jeunes

En ce qui concerne la Santé des Adolescents et des Jeunes, un tiers des décès maternels surviennent chez les
adolescentes. En effet, selon les statistiques, la tranche d’âge de la population de 10 à 24 ans se trouve
confrontée à d’importants problèmes de santé sexuelle et de la reproduction notamment la grossesse précoce
et/ou non désirée, les avortements à risque, les IST/VIH, la faible utilisation des méthodes contraceptives chez
les jeunes, le cancer du col de l’utérus, la fistule obstétricale, les problèmes de santé mentale parfois allant
jusqu’au suicide, les violences basées sur le genre, la malnutrition et le mésusage des substances psychoactives
(PSN SRAJ).
Ces problèmes chez les adolescents et les jeunes sont dus surtout au manque d’accès aux informations sur la
santé sexuelle et reproductive, insuffisance de couverture des Services Ami des Jeunes (SAJ) incluant les Centre
de Santé Amis des Jeunes(CSAJ) offrant des services de qualité adaptés à leurs besoins . En effet, 7% des
formations sanitaires seulement sont labélisées CSAJ alors que l’objectif du plan stratégique est de 50% de tous
les CSB seront des CSAJ d’ici 2020. La prise en charge des besoins en SAJ n’a pas été ciblée de façon
adéquate. Il est constaté une augmentation du taux de grossesse précoce de l’ordre de 8%dans certains districts
due à l’absence d’effectivité de l’offre de services SAJ du fait du manque de personnel formé qui devrait mettre
en œuvre le programme.

En effet, bien que les services de SAJ soient le plus souvent disponibles dans les formations sanitaires, les
adolescents et jeunes n’y accèdent que rarement. Les raisons de cette faible utilisation sont à la fois liées au
cadrage, à l’insuffisance d’information ou d’orientation, aux compétences des prestataires en stratégie de
stimulation de la demande et au manque d’appui et d’accompagnement.
Des interventions en SAJ ont été marquées par la mise en place et la redynamisation des CSAJ avec dotation en
équipements et supports.

4. Planning Familial

En matière du planning familial, le taux de couverture contraceptive est de 32% (source

GESIS/SSSD).L’utilisation des contraceptifs pour les adolescents âgés de 15 à 19 ans reste faible selon
l’ENSOMD (13,7%). Une tendance améliorée de la prévalence contraceptive chez les femmes en union a été
observée, elle est passée de 33% (ENSOMD 2012) à 41% (MICS 2018), mais l’augmentation est encore
insuffisante par rapport à l’objectif FP 2020 à 50%. Les besoins non satisfaits en PF s’affichent à un niveau
élevé, soit 18,4% (MICS 2018), 18% en 2012 (ENSOMD 2012) si la valeur cible en 2020 est de 9%.
Des efforts ont été entrepris, mais cette faible prévalence contraceptive résulte de plusieurs facteurs, entre autres
l’insuffisance des stratégies de création de la demande, la défaillance de l’offre de service en termes de
couverture et de qualité de services qui sont en rapport avec la compétence des prestataires, le plateau technique
ou la disponibilité des ressources notamment la rupture fréquente de produits contraceptifs. En effet, 65% des
centres de santé seulement offrent des Méthodes de Longue Durée.

La mise en œuvre de la feuille de route du dividende démographique, qui est un programme multisectoriel
dirigé par le Ministère de l’Economie et des Finances pour larelance économique avec la participation du
Ministère en charge de la Santé à travers le planning familial pourra renforcer la santé de la reproduction à
Madagascar. Les efforts fournis pour les interventions en vue d’augmenter le taux de couverture contraceptive
seront appuyés par différents PTF et aussi l’Etat lui-même.

5. Santé de l’enfant 

Quant à la santé de l’enfant, les taux de mortalité infantile et infanto juvénile ont connu une légère amélioration,
mais se situent encore à un niveau élevé, respectivement de 40 pour 1000 NV et de 59 pour 1000 NV en 2018
(MICS) contre 42 pour 1000 NV et 52 pour 1000 NVen 2012(ENSOMD). Les principales causes de mortalité
des enfants sont les infections respiratoires aigües, dont la pneumonie, les maladies diarrhéiques, le paludisme,
la malnutrition et la rougeole.
Beaucoup de facteurs déterminent la santé de l'enfant, à savoir : la pauvreté, le faible niveau d’instruction,
l’enclavement, la malnutrition, la promiscuité, l’accès limité à l’eau potable et à l’assainissement de base, la
fréquence des catastrophes naturelles, favorisant le développement de trois principales maladies tueuses de
l’enfant. Cette situation préoccupante est liée aux problèmes environnementaux néfastes à la santé et des
comportements souvent inadaptés, influencés par les croyances, les us et coutumes locaux. Elle est due aussi au
manque ou à l’insuffisance de CCSC sur la santé, la faible appropriation et engagement de la communauté sur la
santé de l’enfant, la défaillance de l’offre des soins aussi bien en termes de couverture que de qualité de
services, le problème d’accessibilité géographique et financière de la population pour bénéficier des
informations et des soins de qualité.
En matière de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau communautaire (PCIMEc), 34% des
sites communautaires seulement ont été opérationnels jusqu’en 2017 (Source: Rapports de projet Mahefa,
Mikolo, Pivot, CRS). Après le renforcement des capacités des AC en PCIMEcen 2017-2018, dans le cadre du
RSS financé par le Fonds Mondial NMF1, ce pourcentage est passé à 60% (Source SSE).Les documents sur la
PCIME communautaire et clinique ont été mis à jour en 2018, mais faute de financement, le nombre des agents
de santé et communautaires formés et le suivi formatif sont insuffisants.
En outre, 19 formations sanitaires seulement appliquent la PCIME clinique mise à jouretaucun site
communautaire n’applique encore la PCIMEc avec PIBG.
De plus, les mouvements des agents de santé formés en PCIME clinique (affectation ou départ en retraite) ont
eu des répercussions sur la qualité de l’offre de service.

6. Nutrition
En matière de nutrition, Madagascar figure parmi les pays à haute prévalence en malnutrition
chronique, avec des grandes disparités entre les régions représentées dans le figure ci-dessous. Lors de
l’enquête MICS 2018, presque la moitié des enfants de moins de 5ans sont atteints de la malnutrition
chronique (42%) qui est au-dessus des seuils « très élevé » fixés par l’OMS en 2018. Madagascar perd
chaque année entre 7% (ONN et UNICEF, 2017) et 14,5% (NEPAD, ECLAC et PAM, 2017) de son
Produit Intérieur Brut (PIB), ce qui équivaut de 743 millions à 1,5 milliards USD, en raison de la
malnutrition chronique et de la faim qui affecte de façon critique le développement optimal de l’enfant,
et ainsi le développement du pays.

Figure XXX : Tendances dans la disparité géographique de la malnutrition chronique entre 2003 et
2018 (EDS 2003, EDS 2008, ENSOMD 2012, MICS 2018)

La malnutrition aigüe touche 6% des enfants de moins de cinq ans (MICS, 2018), contre 8,6% en 2012
(ENSOMD, 2012-3). Près de 1% sont de forme sévère. La malnutrition aiguë chez les enfants de moins
de 5 ans est présente dans toutes les régions du pays mais elle est plus visible dans les régions du sud en
raison du risque élevé de sécheresse récurrente plus ou moins prolongée, conduisant à une insécurité
alimentaire aiguë.

Le taux d’insuffisance pondérale est à 26% (MICS 2018). Pour le Taux d’insuffisance pondérale, de
2008 à 2012, il n’a cessé de diminuer, cette situation s’est renversée en 2013 avec un taux de 8,9% mais
s’est régressé jusqu’en 2017 (source : consultations externes, RMA CSB, de 2008 à 2017).
14

12

10

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Figure ….: Evolution de l’insuffisance pondérale de 2008 à 2017

Sur la base des données MICS 2018, environ 3% des enfants malgaches souffrent simultanément d’un
retard de croissance, d’une perte de poids et d’une insuffisance pondérale, ce qui suggère l’interaction
de différents déterminants qui affectent l’état nutritionnel des enfants.

Les principales causes sont liées à l’insuffisance de couverture des services et la non-adoption des
pratiques favorables à la santé et à la nutrition par la population. En effet, selon le MICS 2018, 45% des
nouveau-nés seulement bénéficient d’une mise au sein immédiatement après la naissance, 51% des
mères pratiquent l’allaitement maternel exclusif jusqu’à six mois (MICS 2018) contre 41% en 2012
(ENSOMD), 59% des mères continuent d’allaiter leur enfant jusqu’à deux ans (MICS, 2018).
 Selon l’ENSOMD 2012-2013, 42,7% des enfants 6 à 59 mois ont reçu des supplémentations en
Vitamine A tandis que 52,6% des enfants de 12 à 59 mois ont été déparasités. Pour les femmes
enceintes, 43% ont pris un comprimé de FAF par jour pendant au moins 60 jours ; seulement 7,1%
pendant 90 jours ; et 60% ont été déparasitées. En 2008, la prévalence de l'anémie était de 50% chez les
enfants de moins de cinq ans, 35% chez les femmes et 34% chez les hommes.
Le manque de disponibilité des aliments, la variation des prix sur le marché et la capacité des ménages à
accéder financièrement à ces aliments limitent les possibilités de consommer une alimentation
diversifiée de qualité. La supplémentation en micronutriments comble certains besoins nutritionnels
mais pas tous. Selon les résultats de l’ENSOMD, 50,3% des mères ont consommé des aliments riches
en fer au cours de dernières 24 heures précédant l’enquête. L’Enquête Nationale sur l’Iode et le Sel à
Madagascar a mis en évidence que seulement 21,3% des ménages malagasy disposent de sels adéquats,
le taux de couverture en sel iodé du pays est passé de 53% à 21% de 2008 à 2014 (ENISM 2014).
En ce qui concerne la disponibilité des services, les structures Amis des Bébés sont au nombre de 95,
dont 75 hôpitaux et CSB amis des bébés et 20 lieux de travail amis des bébés. Pour la prise en charge
des enfants malnutris aigus, 60 Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensif
(CRENI), 851 Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la Malnutrition
Aigüe Sévère sans complication (CRENAS) et 339 Centres de Récupération et d’Education
Nutritionnelle Ambulatoire de la malnutrition aigüe Modérée (CRENAM), dont 338 sites U-PNNC dans
le Sud et le centre CASAN ACF, sont actuellement fonctionnels. De plus, les équipes mobiles de prise
en charge améliore la couverture PECMAS et PECMAM, surtout pendant la période soudure dans le
Sud. La qualité des services offerts dans ces structures est insuffisamment documentée. L’intégration
effective de la nutrition dans les services de santé doit aussi être évaluée.
Ces problèmes en matière de nutrition résultent de plusieurs facteurs causals tels que la minorité des
acteurs formés en ANJE/NdF/DPE, l’insuffisance des supports CCC et de l’engagement des
responsables pour la mise en place des Structures Amis de Bébés, l’insuffisance du plateau technique
des formations sanitaires (équipements, AS formés, intrants) pour la mise en place des CRENI et pour
la mise en œuvre de Suivi et Promotion de la Croissance au niveau des formations sanitaires. Dans
certaines formations sanitaires, il y a un défaut de prise en charge adéquate des enfants malnutris
(CRENA/CRENI) du fait de l’indisponibilité des matériels nécessaires. Il y a aussi la défaillance du
système d’analyse des sels faute de réactifs et de cadrage (suivi qualitatif et quantitatif de sels iodés) et
l’insuffisance de Communication pour l’adoption des comportements sains et des pratiques
nutritionnelles favorables.

7. Vaccination
La vaccination est un programme important car d’elle dépendent la santé et l’avenir des enfants.Par rapport au
taux de couverture vaccinale DTCHepBHib3, la tendance est constante aux alentours de 70% pendant les dix
dernières années.
Le programme élargi de vaccination (PEV) est responsable des vaccins et de la lutte contre les maladies
évitables par la vaccination, dans le but de les contrôler, les éliminer, voire les éradiquer. La présence de
systèmes de vaccination solides, aptes à apporter des vaccins à ceux qui en ont le plus besoin, joue un rôle
important dans la réalisation des objectifs de santé et d'équité aussi bien des objectifs économiques de plusieurs
stratégies de développement mondial.
La faible couverture vaccinale en DTC-HepB-Hib3 estimée à 59% 19, inférieure à la norme du PEV fixée par le
Plan d’Action Mondial pour les Vaccins (95% au niveau national et 90% au moins dans chaque district pour
tous les antigènes), et plus récemment la résurgence de l’épidémie de la rougeole (2018 – 2019) qui a fait suite à
celle des cas de cVDPV (2014 – 2015) constituent une réelle menace qui sape les efforts de l’amélioration de la
santé de la population malagasy.
Le défi à relever par le pays repose sur l’immunisation complète et correcte des bénéficiaires à travers un
Programme Élargi de Vaccination performant et le maintien de son statut de pays libre de la poliomyélite reçu
en 2018.
Ainsi, Madagascar a initié une stratégie de renforcement du PEV dans le but de revitaliser les activités de
vaccination de routine dans tous les districts. Elle vise à protéger toutes les femmes et tous les enfants contre les
maladies évitables par la vaccination grâce à l’augmentation soutenue de la couverture vaccinale à travers
l’approche atteindre chaque cible (ACC) et également la mise en œuvre de la vaccination au cours de la 2e
année de vie (pratiques vaccinales au-delà de la petite enfance).
Bien que les services de vaccination soient fournis gratuitement dans la plupart des établissements de soins de
santé primaires et par le biais de la sensibilisation, il existe des obstacles qui entraînent des différences
19
Enquête MICS 2018
d'utilisation. Les services de vaccination atteignent de nombreux ménages, mais ils sont rarement utilisés pour
fournir d'autres interventions de santé maternelle et infantile de manière efficace en raison de l'intégration
limitée de la prestation des services.
Idéalement, la vaccination, avec plus d'antigènes tout au long de la vie, doit être systématiquement étendue de
l'enfance à l'âge scolaire, aux adolescents et aux adultes.
Le ciblage des populations urbaines de plus en plus nombreuses a été faible et inadéquat pendant longtemps en
raison des obstacles sociaux et géographiques qui limitent la prestation efficace des services. L’inaccessibilité
géographique et culturelle, l’insécurité, les conflits et les catastrophes naturelles, qui entraînent le déplacement
des populations, n'ont rien arrangé car les populations vulnérables continuent d'avoir des difficultés à accéder à
des services de santé de qualité, y compris la vaccination.
Des recrudescences des maladies évitables par la vaccination ont été observées, notamment la rougeole en 2017
et 2019dans certains districts.En plus des notifications de cas suspect de PFA, les cas d’épidémie de VDPV ont
été déclarés dans plusieurs districts.Des campagnes de vaccination antipoliomyélite ont été ainsi réalisées et
Madagascar a reçu le statut de pays libre de la poliomyélite en 2018. Des efforts continusont été engagés pour
maintenir ce statut à travers le renforcement de la vaccination de routine et la réalisation d’Activités de
Vaccination Supplémentaires (AVS).

Beaucoup d’interventions ont été réalisées telles que la mise à disposition de chaîne du froid par un effort de
dotation des CSB en équipements de chaîne de froid solaire afin de préserver la disponibilité et l’efficacité des
vaccins, la mise en place de différentes stratégies (avancées, mobiles et routine) renforcée par des campagnes de
vaccinations dans le cadre de la SSME.
Par ailleurs, le taux d’abandon augmente tandis que le taux de perte diminue (DTC Penta) à cause de la non-
effectivité du rattrapage des enfants non vaccinés.
Ainsi, le nombre d’enfants non vaccinés reste élevé, 83 396 soit 10% en 2017 et 75 187 soit 9% en 2018.La
couverture en vaccin antitétanique pour les femmes enceintes est insatisfaisante (VAT 2 et plus : 63% en 2017
et 41,9% en 2018). Toutefois, les séances de vaccination de routine et de stratégie avancée sont insuffisantes.
Les goulots d’étranglement résident dans les irrégularités d’allocation du fonds pour la surveillance MEV,
l’enclavement,l’absence de chaîne du froid et la mauvaise gestion des intrants.

8. Maladies transmissibles

a) Les maladies à forte charge de morbidité

Diarrhées, IRA

b) Maladies Endemiques et tropicales négligées 

Puces Chiques : A Madagascar, entre 2004 et 2007, 99 Districts sur 111 sont endémiques aux Puces Chiques et
la prévalence variait entre 1% et plus de 40% (Source : IPM 2015). Environ 10 333 000 personnes sont à risque
d’après les enquêtes réalisées auprès de58 districts en 2010 par le programme. En 2017, les districts endémiques
ont augmenté à 66 sur 114 avec 17 099 502 citoyens exposés au risque (enquête réalisé par le programme)
contre 50 Districts sur 112 en 2015, faute de moyen financier et logistique.
Mycétome : Le 28 mai 2016, la Soixante-neuvième Assemblée mondiale de la Santé a approuvé une résolution
(WHA69.21) reconnaissant le mycétome comme étant une maladie tropicale négligée. A Madagascar, c’est une
dermatose endémique (mycoses profondes) surtout dans la région Anosy (Fort-Dauphin), Boeny
(Ambatoboeny), Menabe (Morondava) et Androy (AmbovombeAndroy)* (source : dermatologie clinique CHU
Befelatanana). L’élaboration d’un plan stratégique nécessite de collecter des données épidémiologiques sur la
charge de morbidité, le diagnostic. Le traitement précoce et la prise en charge des cas est l’approche la plus
adaptée pour faire baisser la charge du mycétome.
Schistosomiase : Actuellement, 107 districts sur 114 existants sont endémiques à la schistosomiase (urinaire et
intestinale). Cette prévalence varie de 1 à 89% pour ceux qui sont endémiques dont 46 districts ont une
prévalence >50% (hyper-endémiques) ; 42 districts ont une prévalence ≥10% et ≤50% (méso-endémiques) ; 19
districts ont une prévalence < 10% (hypo-endémiques) 20. Toutes les activités de lutte ou de suivi des
géohelminthiases sont intégrées avec d’autres programmes nationaux (SSME-Filariose lymphatique-
Bilharziose). Le maintien de la prévalence en schistosomiase est lié à la faiblesse dans la gestiondu péril fécal, à
l’absence de lutte contre les gites larvaires et mollusques, à la mauvaise condition d’hygiène de la population, à
la restriction de la DMM à la population cible de 5 à 15 ans.

20
Plan directeur de lutte contre les MTN 2019-2023, SMEETN, MSANP
Filariose lymphatique : En 1997, l'Assemblée mondiale de la santé (OMS) a formulé la résolution 50.29 sur
l'élimination en 2020 de la filariose lymphatique. L'OMS a proposé une stratégie globale pour atteindre l'objectif
d'élimination de la transmission dans les communautés endémiques par la DMM et la mise en œuvre
d'interventions de prévention et de prise en charge des morbidités associées à la filariose lymphatique
(lymphœdème, hydrocèle). Les résultats de la cartographie en 2015 ont montré une prévalence moyenne de
8,9% (variant de 0 à 58%) et 99 districts sur les 114 existants ont été déclarés endémiques (87%).
Téniasis : il sévit à Madagascar du fait de la persistance des facteurs déterminants la propagation de l’infection
tels l’élevage traditionnel de porc en divagation, le péril fécal et le manquement aux inspections sanitaires de
viande. Les enquêtes menées depuis 2011 jusqu’en 2016 ont permis d’identifier 53/114 districts endémiques en
Ténia. Pour la neurocysticercose, environ 6 000 cas par an sont recensés au niveau des formations sanitaires de
base21.
Lèpre : malgré son élimination déclarée en fin 2006, et considérant cette maladie comme n’étant plus un
problème de santé publiqueen 2013, Madagascar reste toujours parmi les 14 pays endémiques de la lèpre et est
classé dans le groupe B regroupant 11 pays qui dépistent encore plus de 1000 nouveaux cas de lèpre par an 22.
Cette situation persiste jusqu’à maintenant et en moyenne 1500 nouveaux cas ont été dépistés et rapportés
annuellement. En outre, en fin 2018, 45 districts sanitaires n’ont pas encore atteint l’élimination et sont
considérés comme districts hyper endémiques de la lèpre nécessitant par conséquent des activités de dépistage
avancé pour pouvoir stopper la transmission.
Un retard du diagnostic est constaté dans la plupart des centres de santé du fait d’un faible taux d’accès aux
soins limitant ainsi le dépistage passif.
En plus de la lèpre, la tungose et la rage humaine transmise par le chien qui constituent aussi des problèmes de
santé publique pour le pays, se trouvent dans la liste des maladies à prise en charge des cas priorisées par le
ministère de la santé.
La lutte contre les maladies tropicales négligées se heurte à des défis que sont : la mise en veilleuse du comité
de pilotage MTN et l’insuffisance de formation du personnel, conduisant à la faiblesse du système de rapportage
des activités en termes de complétude et de promptitude.

Le nombre des cas d’expositions à la rage ne cesse d’augmenter ces dernières années avec aussi l’apparition de
cas de rage humaine (suspects et/ou confirmés). Au cours du deuxième trimestre 2018, le système de
surveillance sentinelle MADSUR a permis de détecter 13 cas de rage animale sur l'ensemble du territoire dont :
9 cas probables et 4 cas confirmés. Au cours de trois premiers trimestres de l’année 2018, huit (8) cas de rage
humaine ont été rapportés dont un (1) seul confirmé biologiquement. Les cas sont souvent détectés au niveau
des centres hospitaliers sous la forme d’une rage cliniquement évidente où le décès est inévitable, faute de prise
en charge adéquate des morsures.
La seule prévention chez l’homme exposé est la vaccination antirabique, couplé avec l’administration
d’immunoglobuline spécifique pour les morsures de troisième degré. Selon les recommandations de l'OMS, le
Ministère a adopté l’utilisation de vaccin antirabique certes chers mais d’une efficacité avérée au dépens des
vaccins vivants atténués « souriceau ». Le protocole actuellement utilisé est l’injection intradermique avec
seulement trois rendez-vous au CTAR (J0, J3 et J7) 23.Madagascar dispose actuellement de 31 CTAR dont un
basé à l’Institut Pasteur de Madagascar. Le nombre de centre antirabique est insuffisant pour le pays, étant
donnés sa superficie et les problèmes d’accessibilité aux centres par la population pour de multiples raisons, y
compris la pauvreté.

c) Paludisme

Selon le rapport mondial de l’OMS en 2018, plusieurs pays ont connu une augmentation estimée à plus
de 20% des cas de paludisme ces dernières années dont 10 pays de la région africaine,sept pays de la région des
Amériques; un pays de la Région de l'Asie du Sud-Est et deux pays de la région du pacifique occidental. La
région OMS des Amériques, le Venezuela, a représenté 84% de l'augmentation du nombre de cas.
En effet, à Madagascar, le paludisme constitue un problème de santé publique. Il représentait la
quatrième cause de morbidité au niveau des formations sanitairesde base et la quatrième cause de mortalité au
niveau des centres hospitaliers.
Suite aux recrudescences notifiées en 2015, l’évolution des indicateurs du paludisme
demeureirrégulière. Bien que le nombre de cas ait diminué en 2016, l’incidence et le nombre de décès restent
21
Données du système d’information sanitaire, MSANP
22
OMS/ Relevé Epidémiologique Hebdomadaire (REH) No 35, 2016, 91, 405–420
23
Note N°323 portant modification du protocole de PEP contre la rage.
au-dessus des objectifs fixés dans le PSN. En effet, l’analyse de la situation du paludisme en trois années
successives, de 2016 à2018, montre une augmentation progressive de l’incidence qui est passée de 19,53‰,
32,04‰, 37,83‰.

Toutefois, malgré cette tendance à la hausse, la répartition de la charge du paludisme est hétérogène.
L’augmentation de l’incidence moyenne au niveau national se fait de façon progressive, allant de 11,63‰ en
2016, 20,7‰ en 2017 puis 40,9‰ en 2018. Quelques districts supportent la plus grande partie du fardeau de
cette pathologie dont 63 districts. En 2018, une incidence à plus de 200‰ était rencontrée dans 32 districts,
localisés surtout dans le Sud-Ouest et la côte-Est de Madagascar. Par ailleurs 17 districts ont une incidence
inférieure à 10‰ dont neuf sont en élimination. Ils sont surtout localisés au niveau des hautes terres centrales.

Concernant les décès dusaupaludisme par rapport au décès toutes causes dans les centres hospitaliers, le
nombre est passé de 7% en 2016, 10% en 2017 et 13% en 2018.
Plusieurs causes contribuent à cette augmentation dont :
1- L’amélioration du système de santé par l’augmentation du taux de fréquentation des formations
sanitaires, l’augmentation du rapportage des cas de fièvre en parallèle avec les différentes épidémies qui ont
fortement touché le pays, entre autre, celle de la peste en 2017 et la rougeole en 2018.
2- Le changement climatique, le changement de comportement des vecteurs,, le changement du pic
d’agressivité des moustiques Le comportement de la population restant à l’extérieur de maison très tard,
mésusage des MID…
3- La rupture de stock en intrants à tous les niveaux due au faible rapportage des données de gestion des
intrants venant des formations sanitaires entrainant un problème de quantification au niveau national,
insuffisance des données des sites communautaires, la non-effectivité de la stratégie de la distribution jusqu’ aux
derniers kilomètres, la difficulté de la mise en œuvre du planning cyclique due à la distribution intégrée..
4- La persistance du retard de recherche de soin due à l’auto médication et le recours aux
tradipraticiens.
Suite à l’analyse de la mise en œuvre de 2018 à 2019, des leçons ont été tirées, dont l’augmentation de
l’engagement de l’Etat en priorisant la lutte contre le paludisme par l’augmentation progressive de sa
participation financière. Il y avait aussi l’appui technique et financier des partenaires sur la mise en œuvre des
activités telles que la distribution de plus de 13 000 000 des MID dans les 106 Districts, 94,31% de population
dans 19 districts des hautes terres centrales sont protégées par la CAID. En 2018, il y a eu l’introduction de
traitement préventif intermittent au niveau communautaire dans trois districts pilotes (Toliary 2, Mananjary et
Vohipeno). La lutte contre le paludisme est coordonnée par le comité Roll Back Malaria, elle est renforcée par
la collaboration multisectorielle.

Le Programme lance un défi à partir de l’ année 2019-2020 afin de réduire l’incidence en commençant
par un dialogue pays (multiples secteurs : Prestataires privés, sociétés civiles, APART....), la mise à jour du PSN
et une nouvelle stratégie est prévue tels que le renforcement des investigations par les dépistages actifs dans les
zones à risque et distribution de masse de médicaments dans les zones à transmission saisonnière. L’extension
de la prise en charge du paludisme au niveau communautaire, de 6 à 13 ans dans les zones enclavées, et la prise
en considération des populations spécifiques à statut particulier, comme les Mikea, les prisonniers et les miniers.

a) IST/VIH/SIDA
La prestation de service s’améliore de par la proximité de l’offre de service.Le personnel de santé est formé sur
le dépistage, les ARV de première ligne sont prescrites au niveau de quelques CSB centres de traitement.
La proportion de personnes dépistées séropositives par rapport aux estimées a augmenté de 15,5 % de 2016 à
2018. Le taux de dépistage reste encore faible. Les principales causes sont la discrimination et stigmatisation de
l’infection à VIH par la population générale à cause du type concentré de l’épidémie et de l’insuffisance de
sensibilisation, le mouvement de personnel formé, mais également l’insuffisance de ciblage du dépistage. A tout
cela s’ajoute la faiblesse du système GAS des intrants à tous les niveaux du système de santé.
Pour la transmission mère-enfant, en 2018, trois enfants sur 10, nés d’une mère séropositive au VIH sont encore
infectés par le VIH (soit 34,3%). En plus, le taux de séropositivité de la syphilis chez les femmes enceintes vues
en CPN1 est à 2,6% en 2017 et seulement 71% d’entre elles ont bénéficié d’une prise en charge.
De 2015 à 2018, le nombre de personnes séropositives nouvellement dépistées augmente de façon linéaire et le
nombre de personnes vivant avec le VIH bénéficiant du traitement antirétroviral est passé de 67,05% à 77,7%.
Il existe des perdus de vue primaire et secondaire des PVVIH à cause de la démotivation du personnel de santé,
mauvaise qualité de prestation de suivi et vulnérabilité et environnement des PVVIH.
 b) Tuberculose

Le Taux de dépistage diminue car la couverture du pays en CDT et CT est encore insuffisante.Dans certains
districts, les PDV, les décès, le refus de traitement restent encore élevés. Les problèmes résident dans le
système de référence contre référence entre CDT et CT, Egalement, l’appareil GeneXpert servant au diagnostic
est insuffisant (14 dans tout Madagascar).

Néanmoins, letaux de guérison de la tuberculose s’est amélioré,allant de 75% à 83%, de 2013 à 2014.
La recherche des cas de la tuberculose dans les populations confinées,notammentles détenus des établissements
pénitentiaires, les miniers et les enfants malnutris, est effective, mais la rotation de personnel affaiblit le
programme..
.

c) Maladies émergentes et ré émergentes

Madagascar a adopté la stratégie de Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte (SIMR) telle que
recommandée par l’OMS en région africaine. L’existence d’une direction chargée de répondre aux défis liés aux
crises sanitaires et aux crises de risques émergents, aussi bien au niveau national qu’international, permet
d’assurer la réponse rapide et efficace en cas d’épidémie et catastrophe.

Les activités de la surveillance épidémiologique et la veille sanitaire, font référence à la Politique Nationale de
Surveillance en santé publique, au Plan Stratégique Nationale de Surveillance en santé publique, à la Politique
Nationale de Gestion des Risques et Catastrophes, à la Stratégie Nationale de Gestion de Risque et catastrophes
2016-2030, au Plan de Contingence des Epidémies Majeures et Pandémies, au guide de la SIMR au mini guide
à l’usage des prestataires, et au plan de suivi-évaluation de préparation et riposte aux épidémies.

L’intégration de la surveillance épidémiologique des maladies reste encore non effective. La performance est
faible avec une complétude à 71% de S1 à S37 2019 (CSB vers districts) et la promptitude est à 47%. La
surveillance épidémiologique intégrée et électronique continue sa mise à l'échelle avec actuellement 59 districts
couverts. La surveillance biologique est encore limitée à 11 sur44 centres de surveillance biologique référents.
Le règlement sanitaire international (RSI), un instrument juridique ayant force obligatoire visant à garantir la
sécurité sanitaire international astreint le pays à communiquer auprès de l’OMS les maladies ou évènements
identifiées pouvant constituer une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI).Il permet
d’optimiser les capacités organisationnelles et techniques en surveillance épidémiologique qui figure parmi ses
19 domaines techniques. Les points d’entrées (PoE) jouent un rôle très important dans la prévention de la
propagation internationale des maladies épidémiques et pandémiques (entrée et sortie). Il existe déjà une bonne
coordination entre la plupart des différentes entités aéroportuaires et portuaires. Actuellement, 8 sur 41 districts
littoraux disposent de centre de vigilance sanitaire aux frontières (CVSF), soit une couverture d'environ 19,5%,
dont les plateaux techniques nécessitent une mise à niveau des capacités afin de répondre aux normes
minimales requises par le RSI. Nous pouvons citer entre autres les insuffisances constatées aux points
d’entrée :l’absence de centre de vaccination international à leur niveau, les manques des ressources au niveau
des PoE comme l’inexistence du centre d’isolement, le manque de personnel qualifié et de matériels techniques
et logistiques adaptés,les Procédures Opératoires Standards (POS) des Maladies à potentiel épidémique ne sont
pas encore validés par le Ministère de l'Intérieur et le Ministère du Transport pour les points d’entrées et points
de contrôle sanitaire. Aussi, 17 points d’entrée dont neuf aéroports et huit ports, répartis dans huit régions, ont
été identifiés. Ces derniers sont en cours d’évaluation pour être inscrits dans le répertoire international des
points d’entrée désignés en vue d’une mise en place progressive des capacités requises.
Une évaluation externe conjointe de la mise en œuvre du RSI, effectuée en 2017, a montré une faible capacité
au niveau des 19 domaines techniques du RSI, notamment la surveillance.

Le Centre National de Coordination de la surveillance de la Résistance aux Antimicrobiens (CNC-RAM) est

fonctionnel. Les entités multisectorielles ont élaboré conjointement un Plan d’Action Nationale pour combattre
la résistance aux antimicrobiens et dont le lancement officiel a été effectif le mois d’aout 2018. Toutefois, la
constitution d’une base de données unique nationale de la RAM n’est pas encore effective.
La réalisation efficace des investigations est rendue difficile par l’insuffisance de capacités opérationnelles
formées, la non-disponibilité de procédures opératoires standards, l’insuffisance de ressources matérielles, et
notamment la non disponibilité de fonds immédiatement mobilisable en vue d’un déploiement rapide. De même
pour la riposte, il existe une insuffisance des moyens des Services des Equipes Mobiles d’Intervention (SEMI),
et il est à noter que la lourdeur des procédures d’engagement de budget alloué à l’intervention retarde la riposte
à une urgence sanitaire. 

Pour le volet recherche, il a été noté l’absence de cadre juridique sur la gestion des données et texte
réglementaire sur la recherche, l’insuffisance en nombre des chercheurs, ainsi que l’inexistence de structure de
coordination.

Peste : En 2017, face aux épidémies de peste qui ont sévi dans plusieurs districts sanitaires,le système
de santé dispose de système de résilience qui a permis la réduction de ces épidémies, à savoir l’existence de
moyens de prévention telles la campagne de dératisation, les sensibilisations et la disponibilité de personnel de
santé qualifié.En moyenne, durant les cinq dernières années, 400 cas suspects de peste ont été notifiés. L’envoi
des prélèvements est difficile. Les malades arrivent tardivement au centre de santé du fait de l’enclavement.
(Nombre de districts foyers de peste, tendance de taux de létalité peste). Le Taux de létalité Globale par la peste
pendant l’épidémie de 2017 est beaucoup plus bas (12,5%) par rapport aux années en dehors d’une situation
épidémique (22,9% en 2014, 30% en 2015 et 23% en 2016). (Source: Annuaires statistiques du secteur Santé)
La peste reste toujours endémique à Madagascar et la saison favorable à la transmission de la maladie s’étale
généralement entre août et avril. Elle affecte principalement les hautes terres centrales du pays situées à plus de
700 mètres d’altitude. Entre 200 et 400 cas de peste par an sont habituellement notifiés par le Ministère de la
Santé Publique, essentiellement de forme bubonique.
Toutefois, en 2017 le pays a fait face à une épidémie de peste qui a affecté aussi bien les zones endémiques que
les zones non endémiques, y compris les grands centres urbains comme Antananarivo et Toamasina. Du 1er
août au 27 novembre 2017, 2414 cas de peste ont été notifiés dans 58 districts sur les 114. La flambée
épidémique de peste de 2017 a ainsi été particulière du fait de son ampleur, de son caractère urbain affectant les
grandes villes du pays et de la prédominance de la forme pulmonaire. Cette épidémie a mis en exergue les
faibles capacités de la préparation et de la riposte à une urgence sanitaire et les faibles capacités de résilience de
son système de santé dans sa globalité.
Il est important de rappeler qu’au décours de l’épidémie de peste et conformément au cadre de suivi et
d’évaluation du RSI, une revue après action (RAA) a été organisée pour analyser la réponse à cette épidémie
afin de tirer des leçons et dégager des activités prioritaires dans le but d’améliorer la préparation et la réponse
vis-à-vis des prochaines éventualités d’urgences sanitaires. Vingt-trois activités prioritaires ont été identifiées
pour la phase de vigilance et celle de préparation nécessitant l’implication de toutes les parties prenantes dans le
domaine de la coordination, surveillance et laboratoire, prise en charge et prévention contrôle de l’infection, la
mobilisation sociale et l’engagement communautaire, la lutte anti-réservoir et anti vectorielle.

Rage : Le nombre des cas d’exposition à la rage ne cesse d’augmenter ces dernières années avec un
accroissement parallèle de cas de rage humaine clinique et biologique. Au cours du deuxième trimestre 2018, le
système de surveillance sentinelle MADSUR a permis de détecter 13 cas de rage animale sur l'ensemble du
territoire, dont9 cas probables et 4 cas confirmés. Au cours de trois premiers trimestres de l’année 2018, huit cas
de rage humaine ont été rapportés dont un cas confirmé biologiquement.
La seule prévention chez l’homme exposé est la vaccination antirabique avec administration
d’immunoglobuline spécifique pour les morsures de troisième degré. Selon les recommandations de l'OMS, le
Ministère de la santé a adopté l’utilisation de vaccin antirabique d'un coût élevé au dépens des vaccins vivants
atténués « souriceau ». Cette situation a amené le pays à réduire le nombre des centres antirabiques (un CTAR
par district auparavant contre 1 à 2 CTAR par région actuellement). Madagascar dispose actuellement de 31
CTAR dont un basé à l’Institut Pasteur de Madagascar. Le nombre de centre antirabique est insuffisant pour le
pays, étant donné sa superficie et les problèmes d’accessibilité des centres par la population pour de multiples
raisons, y compris la pauvreté.

Grippe : Le virus grippal circule pendant toute l’année à Madagascar avec des pics épidémiques
saisonniers. Le pays a connu une épidémie de grippe H1N1 en 2009 suite à laquelle, et conformément au cadre
de préparation à une pandémie de grippe du réseau mondial de la surveillance de la grippe, un dispositif de
surveillance sentinelle a été mis en place dans le cadre d’un projet financé par l’OMS-CDC Atlanta.Ce dispositif
est actuellement transféré au Ministère de la Santé et mis en œuvre au niveau de 11 formations sanitaires
seulement pour le volet biologique pour la surveillance de la circulation des virus grippaux et éventuellement
l’éclosion de nouvelles souches potentiellement dangereuses.

d) Maladies évitables par la vaccination

Madagascar met en œuvre la surveillance au cas par cas de trois (3) maladies à travers la SIMR: les
PFA, la rougeole /rubéole et le Tétanos néonatal (TNN). La surveillance sentinelle des PBM/Hib et des
diarrhées à rotavirus est mise en œuvre au niveau du CHU-MET à Antananarivo.

 Les PFA
En 2019, 607 cas ont été notifiés parmi lesquels 556 ont été prélevés avec des résultats disponibles au
labo. Aucun cas n’a été confirmé positif, ni compatible. Concernant les cas de PFA suivis, deux
indicateurs majeurs sont annuellement appréciés : le taux de PFA non polio pour 100 000 enfants de
moins de quinze ans et le pourcentage de cas de PFA dont les échantillons de selles sont de bonne
qualité et ont été collectés dans les 14 jours après le début de la paralysie.

Tableau V : Evolution des indicateurs de surveillance des PFA de 2015 à 2019

Années
Indicateurs Normes
2015 2016 2017 2018 2019

Taux de PFA non polio ≥4/100000 4,5 7,1 6,5 5,3 5,0

Proportion de selles adéquates ≥80% 63 85 93 94 92

Source DPEV

Les deux indicateurs majeurs de la surveillance polio (taux de PFA non polio et % de selles adéquates)
au cours des cinq dernières années sont supérieurs aux normes nationales. Il faut noter cependant
qu’une tendance à la baisse est amorcée depuis 2017. Il en est de même pour le pourcentage des
régions sanitaires ayant atteint les deux indicateurs majeurs de surveillance PFA qui est en baisse
depuis 2018.
D’autres actions ont contribué au renforcement de l’immunité des enfants de moins de 5 ans contre la
polio, notamment la conduite des AVS (Activités de vaccination supplémentaires) dans 55 districts du
pays en 2019, une campagne qui a enregistré des résultats satisfaisants. Les résultats de l’AVS polio
(FAV15) ont montré que 98% et 96% des enfants ont été vaccinés respectivement selon les données
administratives et celles de l’enquête par les MI.
Madagascar a été déclaré pays libre de la poliomyélite en juin 2018. Malgré ce résultat très prometteur,
plusieurs facteurs peuvent concourir à l’émergence et/ou à l’importation de poliovirus ou de PVDVc.
Il s’agit entre autres des difficultés de mise en œuvre de la vaccination de routine (insécurité,
insuffisance du personnel, insuffisance de financement et de la logistique roulante pour la stratégie
avancée) et de la faiblesse de la surveillance des PFA dans certaines régions (non atteinte des 2
indicateurs majeurs). Les flambées de PVDVc qui sont en train de survenir en Afrique interpellent
Madagascar sur la nécessité d’élaborer un Plan de préparation et de réponse à un évènement ou
épidémie de poliovirus.

 La rougeole et la rubéole
Madagascar n’avait pas connu de flambée de rougeole depuis les flambées de 2003 et 2004, durant
lesquelles respectivement 62 233 et 35 558 cas avaient été signalés. Le nombre de cas avait ensuite
fortement diminué grâce à le tenue régulière de campagnes de vaccination de suivi selon une
périodicité triennale, jusqu’à la flambée de 2018-2019.
Des cas de rougeole confirmés continuent d’être notifiés dans certains districts du pays de 2008 à
2017, sans toutefois prendre une allure épidémique (Figure ci-dessous).
Figure ....: Distribution annuelle des cas IgM+ de rougeole au cours des 10 dernières années (2008-
2018)
Toutefois, bien que l’incidence de la rougeole a nettement diminué de 2004 à 2016, les faibles
couvertures vaccinales ainsi que les faibles performances de la surveillance dans plusieurs districts ont
conduit une épidémie spectaculaire.
Entre le 3 septembre 2018 et le 29 décembre 2019, 244 650 cas confirmés par le laboratoire ou par le
lien épidémiologique dont 1080 décès (Létalité à 4%). Tous les 114 districts ont été affectés

• Fig …: Cas hebdomadaires de rougeole, de S35_2018 à S52_2019, Madagascar

Plusieurs cas positifs de rubéole sont détectés chaque année à travers la surveillance de la rougeole.

Des stratégies devraient être définies pour combattre la rubéole.

 Le TNN
Le pays a été certifié avoir éliminé le tétanos néonatal en 2014 (<1 pour 1000 naissances vivantes). La
vaccination de routine des femmes enceintes assure la protection des enfants à la naissance contre le
tétanos. Toutefois à partir de 2015, l’incidence ne cesse d’augmenter pour atteindre 0,041 en 2019
avec 43 cas de TNN qui sont notifiés et investigués par 21 districts, dont 23% des mères ont un statut
vaccinal à jour. Vingt-quatre décès ont été enregistrés soit une létalité de 56%. Des activités de riposte
vaccinale ont été menées pour 28 cas sur les 43 (65%).

Tableau N° …. : Évolution des indicateurs de performance de la surveillance du Tétanos

 Années
Indicateurs Normes 2015 2016 2017 2018 2019

Incidence TNN pour 1000

- 0, 001 0,005 0,017 0,032 0,041
naissances

Proportion des TNN

100% 100% 71% 67% 77% 77%
investigués avec riposte

Source : DPEV
 Les maladies évitables par les nouveaux vaccins
La surveillance des maladies évitables par les nouveaux vaccins (méningites bactériennes en milieu
pédiatrique, les infections à rotavirus, les infections à pneumocoque) est réalisée au niveau des sites
sentinelles du CHUMET Tsaralalana.
Le nombre de cas positifs à rotavirus pendant la période post vaccinale a diminué de 17% entre 2015
et 2018 grâce à l’introduction du vaccin. On constate que les saisons de diarrhée à rotavirus se situent
entre avril et juin et autour d’octobre et novembre de chaque année.

Figure … : Evolution des cas positifs à Rotavirus détectés au laboratoire CHUMET de 2013 – 2019

Pour les méningites à pneumocoques, on a observé une augmentation des cas de méningites

bactériennes entre 2017 et 2018 qui sont passés de 5 cas à 18 cas.
Un cas de Haemophilus influenzae de type B a été détecté en 2018.
La surveillance des méningites à pneumocoque en milieu pédiatrique (site sentinelle, CHUMET) est
très prometteuse. Deux études sur « l’effectivité du vaccin contre les infections à rotavirus » et sur
« l’impact économique du vaccin contre le rotavirus » sont en cours de réalisation. Les résultats de ces
deux études seront disponibles au courant de l’année 2020.
 Figure … : Evolution des cas de méningite selon les bactéries responsables du mois d’avril 2011 au mois de mai
2019 (CHUMET)

Les dénominateurs communs de l’augmentation du nombre de cas ou de l’incidence des MEV sont la faiblesse des
couvertures vaccinales et la faible qualité de la surveillance.

Les interventions à mettre en œuvre pour y répondre efficacement sont consignées dans la feuille de route de la
vaccination de routine et de la surveillance des MEV.

9. Maladies non transmissibles

A Madagascar, les Maladies Non Transmissibles (MNT) constituent un véritable problème de santé publique
compte tenu de leur prévalence et/ou incidence élevée et de leurs conséquences socio-économiques très
importantes.Elles regroupent d'abord celles qui ont des facteurs de risque communs, à savoir, les maladies
cérébro-cardiovasculaires (prévalence de l’HTA à 35,8%), l'accident vasculaire cérébral (première cause de
mortalité hospitalière), le diabète (prévalence à 4%), les maladies respiratoires chroniques et les cancers, entre
autres les cancers gynécologiques (50% des cancers vus en milieu hospitalier) dont les cancers du col utérin,
ainsi que le cancer du sein. Dans certains districts sanitaires, le taux de mortalité par AVC en milieu hospitalier
est de 13,8%. De même, on note une faible utilisation de la dentisterie (0,20%) dans les districts
d’Arivonimamo, de Soavinandriana et de Miarinarivo. Viennent ensuite les autres MNT prioritaires, avec les
troubles neurologiques et mentaux (1/4 de la population malgache souffrent de difficulté psychologique, OMS
en 2008), les affections bucco-dentaires et la drépanocytose (prévalence globale de 9% avec 18,5% dans les
régions à forte endémicité). Enfin viennent la violence et les traumatismes, y compris les accidents de
circulation et de travail, les incapacités physiques et motrices ainsi que les déficiences oculaires et auditives
(Plan Stratégique Nationale 2018-2022).

Le fléau grandissant des MNT est alimenté par des phénomènes, tels que la mondialisation des modes de vie
défavorables à la santé, au vieillissement des populations, et à l’urbanisation rapide non planifiée. Madagascar
accuse la mortalité la plus élevée sur les accidents de circulation, avec 21,3 décès pour 100 000 personnes
contre 18,03 pour la même population au niveau mondial (Banque mondiale 2019). La violence (toute forme
confondue) concerne tous les groupes de personnes et gagne de l’ampleurcar de 7810 cas en 2015, le chiffre est
doublé en 2018 avec 13 210 casau niveau des formations sanitaires de base.(Annuaire des statistiques)

Tout au long du cycle de la vie, toute personne est vulnérable aux facteurs de risque communs des MNT, qu’il
s’agisse de la mauvaise alimentation, de la sédentarité, de l’exposition à la fumée du tabac ou des effets de
l’usage nocif de l’alcool. Chaque individu qu’il soit travailleur ou non, qu’il soit scolarisé ou non, pourrait être
ainsi affecté par les MNT qu’on associe souvent aux groupes plus âgés. Néanmoins, dans le monde, les faits
montrent que 15 millions des décès attribués aux maladies non transmissibles surviennent entre 30 et 69 ans et
on estime que plus de 85% de ces décès « prématurés » sont enregistrés dans des pays à faible revenu (OMS
2018) comme Madagascar. Lerisque de décéder entre 30 et 70ans de l’une de quatre principales MNT est de
l’ordre de 23%, la population âgée de 30 à 70ans étant 28% de la population totale(OMS 2014).
Malgré que la détection, le dépistage et le traitement précoces des MNT,ainsi que leurs soins palliatifs, soient
les éléments essentiels et universels de la riposte contre ces maladies, ces procédés sont largement insuffisants à
cause de la faible couverture des interventions au niveau décentralisé ne permettant pas au système de santé de
répondre efficacement aux MNT. En effet, une infime partie des formations sanitaires de quelques districts
seulement offrent les services en MNT (diabète, HTA) à cause de l’insuffisance de ressources notamment les
équipements médicauxpour faire le dépistage et du problème de compétence pour la prise en charge de ces
maladies.
Les centres spécialisés sont vétustes, insuffisants en nombre et sont presque implantés dans les 6 ex-
provinces, et 44 centres de dentisterie sont non fonctionnels. Les lieux de travail promouvant la santé sont
insuffisants, voire inexistants, pour la lutte contre les maladies non transmissibles.La promotion de la santé de la
mère et de l’enfant, le vieillissement actif et la sensibilisation pour pallier les obstacles socioculturels n’est pas
effective. La santé et la sécurité des travailleurs ne sont pas prises en considération dans les lieux de travail. Les
infrastructures sont non conformes aux normes de la santé au travail (inexistence de salle de gymnastique pour
l’exercice physique, salle de restauration et local pour l’allaitement maternel). De ce fait, ellesollicite
d’augmenter le budget alloué pour la mise en norme de ses infrastructures pour un lieu de travail prônant la
promotion de la santé.

De 2016 à 2018,l'incidence de TIAC et ICAM sont respectivement de 1,54/100 000 habitants, 1,80/100 000
habitants, 1,06/100 000 habitants.Mais en 2019, elle s’est élevée à 2,30/100 000 habitants. Une recrudescence
de l’incidence des TIAC et ICAM est remarquée à Madagascar. Il est observé encore une insuffisance de l’accès
de la population aux denrées alimentaires saines et sûres, une faiblesse du système national de contrôle de la
sécurité sanitaire et de la qualité des denrées alimentaires, ainsi que l’absence d’optimisation des interventions
multisectorielles intégrées et harmonisées en faveur de la sécurité sanitaire des aliments.

10. Autres programmes

a) Pharmacovigilance
Le système d’assurance qualité des médicaments fournis à la population est basé sur l’enregistrement,
l’inspection, le contrôle des importations, le contrôle de la qualitéet la pharmacovigilance. En termes de
prestation des services, force est de constater une disponibilité d’un plateau technique de base en contrôle de
qualité des médicaments, des outils de notification tels que fiche de notification avec franchise postale, mail,
facebook et des outils de formation sur YouTube (Pharmacovigilance Madagascar).  Toutefois, il a été
enregistré une insuffisance de médicaments enregistrés. Nous avons 2400 références enregistrées par rapport à
4000 références disponibles dans les autres pays. cette sous notification est due à l’insuffisance de
sensibilisation des professionnels de santé et du public sur la pharmacovigilance, la non obtention à temps réel
de la déclaration et la rétro-information (transmission par voie postale). Une notification en ligne a été instaurée
mais ceci n’est pas opérationnel par absence d’informaticien. Il existe entre autre un problème de
communication entre les différents acteurs du secteur pharmaceutiques.
Comme problèmes, il a été observé une faible visibilité de la qualité des médicaments sur marché, le laboratoire
de contrôle de qualité est limité à l’unité physico-chimie depuis plus de 15 ans (contrôle microbiologie,
contrôle des dispositifs médicaux et produits de diagnostic non-initiés), une faiblesse des activités d’inspections
pharmaceutiques, une sous notification des effets indésirables médicamenteux, des médicaments suspects de
qualité, des Manifestations Post Vaccinales MAPI et le système d’information /rétro-information en matière de
pharmacovigilance n’est pas suffisamment performant.
Ces différents problèmes sont dus au manque d’échanges avec les différents acteurs impliqués dans la gestion
des médicaments au niveau national, à l’insuffisance de la surveillance de la qualité des médicaments en post-
marketing, au manque de pharmaciens inspecteurs et d’autres scientifiques dans le domaine du médicament
(médecins pharmacologues, pharmacologues, chimistes spécialisés au contrôle de qualité des médicaments …), à
la faible performance de la stratégie de surveillance de la sécurité d’utilisation des médicaments, et la non-
intégration des activités de vigilance sanitaire avec d’autres outils de surveillance en santé comme les tablettes
et les RMA.

b) Transfusion sanguine

Les 63 Centres de Transfusion Sanguine (CTS) sur 70 utilisent toujours du sang total des
donneurs.Actuellement le plasma riche en plaquettes n’est disponible qu’au niveau des CRTS ; les concentrés
plaquettaire, leucocytaire et des cellules souches ne sont pas disponibles ainsi que les produits sanguins stables
(albumine, facteur de coagulation, gammaglobuline). Les CTS au niveau périphérique sont dépourvus de
matériel pour séparer le sang (séparateur de plasma, presse manuelle et réfrigérateur) c’est ainsi qu’on utilise le
sang total qui est contre indiqué partiellement et l’utilisation du culot globulaire diminue les risques
immunologiques de la transfusion du sang total.Le manque de plateaux techniques répondant aux normes est la
principale cause de ces problèmes (séparateur de plasma,presse manuelle, réfrigérateur).
Par ailleurs, les centres de transfusion sanguine ont besoin d’environ 58 000 poches annuellementavec le même
nombre de réactifs (Chaque poche est testée pour cinq infections transmissibles), alors que les produits livrés
sont largementinsuffisants (370 Tests de groupage reçus sur 58 000 demandes).

c) Tabagisme

A Madagascar, 491 milliards d’Ariary sont perdues chaque année à cause du tabagisme . D’après l’enquête
Global Youth Tobacco Survey (GYTS) réalisée en 2018 chez les jeunes de 13 à 15 ans, la prévalence des
fumeurs actuels des produits du tabac est de 11,3%. En 2004, Madagascar s’est engagé dans la lutte antitabac
en ratifiant la Convention Cadre de la Lutte Antitabac suivi de celle du Protocole pour éliminer le commerce
illicite des produits du tabac en 2017. De cela découle de nombreux textes réglementaires relatifs à la lutte
antitabac. D’autres documents de références ont été élaborés, comme la Politique Nationale de Lutte Antitabac,
le Plan Stratégique Nationale pour la lutte antitabac, la déclaration de non intérêt avec les industries du
tabac,afin de cadrer les activités.
Pour faciliter la mise en œuvre de cette convention, un comité intersectoriel de lutte antitabac a été mis en place
et est fonctionnel au niveau national et régional. Pour pérenniser cette lutte, des taxes spéciales sur le tabac, sur
les boissons alcooliques et les jeux du hasard sont allouées au profit de la direction concernée auprès du
MSANP.
Les problèmes de la lutte antitabac concerne les activités de communication et de mobilisation sociale autour de
la lutte antitabac, qui sont mal coordonnées et insuffisantes. En outre, pour la prise en charge des fumeurs,
Madagascar n’a pas de programme spécifique pour le sevrage tabagique. Les agents de santé à différents
niveaux ne sont pas formés sur la lutte antitabac en général. L’industrie du tabac n’est pas responsabilisée sur
les dommages causés à autrui et il n’existe pas de compensation pour les torts causés. De plus, il n’existe pas
encore de banque de données sur la lutte antitabac à Madagascar.
Pour la lutte contre l’usage nocif des boissons alcooliques, Madagascar dispose de textes réglementaires
relatifs à l’alcool à Madagascar. Des services de prise en charge des alcooliques existent au niveau de certaines
associations et ONG.Les acquis résident sur le fait qu’il existe un comité intersectoriel et une ébauche de
politique nationale de lutte contre l’usage nocif de l’alcool. Pourtant, il est à noter que les connaissances des
effets de l’usage nocif de l’alcool au niveau de la population sont insuffisantes et les activités de communication
sont limitées.
Le renforcement des capacités des agents de santé pour la prise en charge de l’alcoolisme est encore limité à
Madagascar, notamment dans les formations sanitaires publiques. Il n’existe pas de technologie appropriée pour
le contrôle qualité des boissons alcoolisées de fabrication locale. Il en est , de même pour le système de
traçabilité des mêmes types de boissons alcoolisées. La collecte de données spécifiques liées à l’usage nocif de
l’alcool à Madagascar est insuffisante, voire nulle. La lutte contre l’usage nocif de l’alcool n’est pas encore une
priorité nationale. Les médicaments et intrants ainsi que les infrastructures pour la prise en charge des
alcooliques sont coûteux alors que le financement est limité.

d) Aides Médicales_Urgences sanitaires_Gestion des risques de catastrophes (GRC) dont les

épidémies

Le Centre de Réception et de Régulation des Appels du CAMUM devrait assurer la régulation médicale avec le
numéro d’appel gratuit 115 et mettre ainsi à la disposition de la population malagasy une prise en charge pré
hospitalière appropriée et un système d’évacuation sanitaire (intérieur et extérieur) dans les normes requises. Le
CAMUM doit assurer la formation des personnels de santé pratiquant les activités liées aux urgences médicales
à Madagascar alors que les modules, manuels et curricula de formation sont encore en phase d’élaboration. Les
moyens mis à la disposition du CAMUM qui est un établissement nouvellement constitué ne lui permettent pas
encore de fonctionner correctement.
Madagascar est en proie à la succession d’épidémies d’une assez grande ampleur et de forte gravité depuis 2014
avec les flambées de cVDPV, l’épidémie de peste pulmonaire urbaine et l’épidémie de rougeole. Le scénario
habituellement constaté dans la gestion des épidémies à Madagascar est tel que l’épidémie évolue souvent en
atteignant un ou des pics assez importants avant de décroître avec la mise en route des différentes interventions
de riposte et avec l’appui des partenaires techniques et financiers. Ces situations mettaient en exergueles
faiblesses des capacités de préparation, de riposte et de résilience du système de santé en général face aux
situations d’urgence sanitaires. Un plan de contingence aux pandémies et épidémies majeures est toutefois
disponible et des plans de préparation et de riposte sont dans certains cas élaborés, mais la mise en œuvre
constitue toujours des défis énormes, faute de priorisation et de ressources.
De surcroît, de par son profil climatique et sa localisation géographique, le pays est confronté régulièrement à
des catastrophes naturelles de tout genre (cyclones et inondations annuellement, sécheresse dans le sud …)
ainsi que des crisessociopolitiques récurrentes, lesquelles ont toutes à plus ou moins court terme un impact sur
la santé publique. Pour gérer ces catastrophes à impacts socio-économiques et humanitaires multiples,
Madagascar a adopté l’approche de responsabilité sectorielle depuis 2004, dans le cadre du Cercle de réflexion
des intervenants aux catastrophes (CRIC), sous l’animation du Bureau National de Gestion des Risques et de
Catastrophes (BNGRC).
Le Ministère de la Santé, à travers le Service des Urgences et de Riposte aux Epidémies et aux Catastrophes
(SURECa) et avec l’appui de l’OMS, a la charge au sein du CRIC de diriger le groupe sectoriel santé qui
regroupe toutes les entités intervenantes dans la réponse sanitaire aux catastrophes. Au niveau régional (DRSP),
les services mobiles d’intervention (SEMI) représentent les structures opérationnelles du SURECa au niveau de
chacune des 22 Régions du pays, pour appuyer les districts débordés par une catastrophe (dont les épidémies)
d’une certaine envergure, elles sont théoriquement dotées de moyens logistiques (véhicules, outils de
télécommunication …) leur permettant d’intervenir en toute urgence dans les zones touchées.
Des exercices de simulation aux cyclones et inondations sont organisés annuellement, impliquant le secteur
santé. Le plan national de contingence aux cyclones et inondations, incluant le secteur santé, est mis à jour à la
suite de ces exercices de simulation.
Néanmoins, les évaluations de base du secteur santé, à travers la réalisation des cartographies des risques et des
vulnérabilités, de l’index de sécurité des hôpitaux et l’évaluation et la cartographie des ressources pour la
réponse sanitaire aux urgences, n’ont pas pu être complétées jusqu’ici. Le pays manque de compétence
technique pour réaliser ces évaluations.De même, les activités de réponse sanitaire ne sont pas encore
systématisées et organisées à travers des procédures opérationnelles standards (SOPs).
Des capacités en gestion d’urgence sont actuellement en cours d’être mises en place dont entre autres en termes
de détection, la mise à l’échelle graduelle de la surveillance épidémiologique intégrée à base électronique qui
couvre actuellement 63 districts sur les 114. Par rapport à la riposte, des positionnements de médicaments sont
habituellement faits, une formation de formateurs d’Equipe d’Intervention Rapide (EIR) a été tenue à
Madagascar du 28 octobre au 1er novembre 2019. Cette capacité est appelée à être dupliquée au niveau régional
en vue d’un déploiement immédiat pour toute situation d’urgence sanitaire d’envergure. Une des principales
lacunes qui devrait être adressée est la non-disponibilité de fonds d’urgence pour la riposte rapide aux situations
d’urgence sanitaire. Un appui émanant des bailleurs est dans la plupart des cas sollicité, mais dont les
procédures de déblocage sont souvent complexes.
Globalement, il manque un Plan Stratégique National de Gestion des Risques etCatastrophes.
Le système n’est pas encore effectif au niveau décentralisé. Les principaux défis dans le domaine sont  la
production des données de base du secteur, l’élaboration, tenant compte de ces données de base, d’un plan
stratégique national de gestion sanitaire des risques de catastrophes, et le renforcementdes capacités nationales
et subnationales à la gestion réelle des risques de catastrophe.
Un des livrables qu’on attend des pays à l’issue d’une EEC est le Plan d’Action National pour la Sécurité
Sanitaire (PANSS) qui devrait être élaboré selon une approche sectorielle afin de mieux cerner les lacunes en
termes de préparation et de riposte aux épidémies, et garantir la sécurité sanitaire internationale telle que
préconisée par les dispositions du RSI (2005).

e) Couverture en Santé Universelle

A Madagascar, 52,8% de la population se trouve dans une situation d’extrême pauvreté.Près de 23% des
personnes malades renoncent à se faire soigner pour des motifs d’ordre financier. La couverture santé
universelle veille à l’accessibilité par la population aux services préventifs, curatifs, de réadaptation et de
promotion de la santé dont elle a besoin. Elle s’assure aussi à ce que ces services soient de qualité suffisante
pour être efficace, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers.
Le financement alloué au secteur santé reste insuffisant pour contribuer à l’amélioration de l’offre des soins à
Madagascar (7 à 8% du budget de l’Etatalors que la déclaration d’Abuja recommande d’allouer au moins 15%
du budget public à la santé).Ceci entraine une forte participation des ménages aux dépenses de santé(40,3 % en
2010, Source CNS 2010). En outre, seulement 16 % de la population bénéficie d’une protection financière liée
à leur accès aux services de santé par le biais du mécanisme d’assurance santé. C’est ainsi que Madagascar, à
l’instar des pays membres de l’OMS, s’est engagé, depuis 2015, vers la Couverture Santé Universelle (CSU) en
adoptant la Stratégie Nationale de la Couverture Santé Universelle de Madagascar (SNCSU), et s’est donné
comme priorité la mise en place d’un mécanisme de protection financière liée à l’accès aux soins. Depuis juin
2018, le district de Vatomandry a été choisi comme district pilote de la mise en œuvre de la CSU à Madagascar,
où une antenne de la Caisse Nationale de Solidarité pour la Santé (CNSS) est mise en place. Le Ministère de la
Santé Publique souhaite étendre la couverture géographique de la CNSS à l’échelle nationale.
L’implication et l’engagement des parties prenantes sont faibles engendrant une insuffisance de financement
pour la mise en œuvre de la SN-CSU. Il y a aussi une faible utilisation des services sociaux et de santé par la
population en situation d’extrême pauvreté due à des formes de discrimination et exclusion de par leur faible
pouvoir d’achat.

f) Promotion de la santé

Les cinq niveaux d’action de la promotion de la santé consistent à l’élaboration de politiques publiques en
faveur de la santé, la création d’environnements favorables à la santé, le renforcement de l’action
communautaire, l’acquisition d’aptitudes individuelles, et la réorientation des services de santé.
La mise en œuvre de la promotion de la santé devrait aller au-delà de la seule prestation de soins médicaux. Elle
doit être intersectorielle. Toutefois, la mise en place officielle de la commission nationale des déterminants
sociaux de la santé (CNDSS) est en cours.
Faute de ressources, la promotion de la santé n’est pas integré et est non systématique. Les EMAR et EMAD ne
sont pas formés en promotion de la santé. Il est également remarqué une orientation limitée pendant la mise en
œuvre de la promotion de la santé et une faible connaissance et aptitude des responsables de la promotion de la
santé communautaire. Il y a un manque de cadre de suivi évaluation pour analyser et mesurer les changements
de comportement au niveau des communautés.La collaboration avec les médias locaux pour la promotion de la
santé est renforcée, mais il n’y a pas de plan de communication.
La promotion de la sensibilisation de masse sur l’utilisation de service s’avère nécessaire, ainsi que
l’appropriation des thèmes selon le cas pour la sensibilisation, de façon continue, avec la collaboration de la
communauté et les autorités locales, en considérant la pratique du lieu d’intervention.
L’utilisation de ligne verte (Ligne 910) pour la gestion des épidémies et la communication avec les usagers
constitue une bonne pratique pour le pays et mérite d’être capitalisée.

g) Santé environnement
La majorité des motifs de consultation dans les formations sanitaires sont des maladies liées à l’environnement,
notamment les infections respiratoires aigües, les maladies diarrhéiques, le paludisme et la malnutrition.
D'autres pathologies comme la bilharziose, la filariose et la cysticercose sont également incriminées. A
Madagascar, Actuellement, la moitié des formations sanitaires ne disposent pas de source d’eau améliorée
(Figure2), environ 60% ont de latrines hygiéniques (Figure3), 17% des formations publiques ont été équipées en
infrastructures d’élimination des déchets, de 2004 à 2018 (Figure 4).
, les taux d'accès en eau potable et en assainissement sont encore faibles, soit respectivement de 44,9 et de
39,8% (Source:MICS 2018).. C’est la raison pour laquelle, les maladies liées à l’envirronnement persistent
(peste, diarrhées, etc.)
Les principaux problèmes à la fourniture de services sont liés à la faible application des normes disponibles (à
insuffisance des équipements de surveillance et de contrôle de la qualité de l’environnement, insuffisance des
ressources humaines et financières pour la normalisation et la gestion des infrastructures en EAH et en gestion
des déchets médicaux dans les formations sanitaires).

B. Au niveau des Hôpitaux

L’année 2017 a accusé un taux de décès intra hospitalier, toutes causes confondues, le plus élevé avec 5,9%
alors qu’en 2012, il était à 1,83%. Pour le taux d'occupation moyenne des lits, s’il était en moyenne de 35% de
2008 à 2010, il est presque doublé pour 2016 et 2017, la moyenne étant de 66%.

Quelques centres hospitaliers ont récemment bénéficié d’un investissement pour leurs mises aux normes (ex-
HopitalyManara-Penitra) leur permettant d’offrir des services de qualité répondant aux missions qui leur sont
confiées.
L’accessibilité aux hôpitaux est difficile pour certaines communes pendant la saison de pluie.
A Madagascar, le taux d’accroissement démographique annuel est de 3,01% (MICS 2018). Or, la capacité
d’accueil des centres hospitaliers reste limitée. A titre d’illustration, dans la ville d’Antananarivo, région
d’Analamanga, les prestations de service de soins sont largement insuffisantes, car l’Hôpital (quel hôpital  ?)
était conçu pour 1400 000 habitants alors qu’on est actuellement face à une explosion démographique dans
cette ville (7 000000 habitants). En ce qui concerne les Centres Hospitaliers Universitaires ou CHU, leur
capacité de prise en charge des cas référés selon le PCA améliorée est acceptable, car les cas référés y sont
correctement pris en charge. La prestation de service est en général avancée, car le nombre total des usagers est
de 12 034 (Source ??), le taux de mortalité intrahospitalière est de 9,50% (Source ??). Cette situation s’explique
par la présence d’agents de santé qualifiés d’une part, et par la promotion de la santé orientée vers les stratégies
qui concourent à la stimulation de la demande d’autre part. Il convient de signaler que le taux de mortalité
néonatale est élevé ; (indicateurs ??+source ?).
Pour les services de dentisterie et le laboratoire en particulier, leur fréquentation est très basse (indicateurs  ??
+source ?). Bref, le contexte socio-économique actuel ne permet pas aux centres hospitaliers de mieux lancer
ses activités de développement. Le plateau technique est insuffisant et de mauvaise qualité. En effet, les
matériels et instruments sont vétustes et insuffisants et les infrastructures nécessitent des réhabilitations.
Parmi les causes profondes, il y a les problèmes en ressources humaines : l’insuffisance d’effectif et la
surcharge de travail (chirurgiens, agents d’appui, paramédicaux généralistes, personnel médical spécialiste), la
faiblesse de capacité technique par insuffisance de formation et remise à niveau (maintenance et réparation de
Générateur de dialyse, matériels techniques, équipement et instrument de soins).
De plus, certains agents persévèrent dans des pratiques de corruption et de concussion. Malgré le bon accueil
remarqué au niveau de certains Centres Hospitaliers, certains patients se plaignent du mauvais accueil et de
traitement au cas où ils ne donnent pas une contrepartie du service fait. En outre, l’insuffisance de capacité
d’accueil est souvent rapportée. La pratique du clientélisme entretient des conflits d’intérêts dans les services
entravant l’humanisme dans l’exercice de la profession. Selon les résultats d’une récente étude conduite par
Transparency International, différentes formes de corruption sont pratiquées au niveau des hôpitaux : la
surfacturation des médicaments, l’imposition de prestataires payants ou plus onéreux aux usagers, le
surenchérissement de l’accès et de la qualité des soins, les erreurs et les négligences médicales, et la contrainte
exercée sur les usagers pour qu’ils fassent appel à leurs réseaux de connaissances pour accéder aux soins.

Certains personnels manifestent de la réticence aux changements et sont difficiles à conscientiser. Les
formations du personnel en humanisation des soins sont en cours, mais l’application est insuffisante et pas
encore à l’échelle.
Entre autres, les demandes se concentrent sur l’utilisation des radiographies numériques et le service
pédiatrique. Parfois, la plupart des usagers n’arrivent qu’à des stades graves et tardifs, il y a aussi le retard de
prise en charge dans le service, ce qui explique le taux de mortalité assez élevé au niveau hospitalier (cf.
indicateur+source+année).
Certains services spécialisés sont peu fréquentés (Gynécologie, PF, ophtalmologie, SME, pédiatrie, ORL,
cardiologie) à cause du coût élevé des consultations et des examens paracliniques qui sont parfois non
disponibles.

Le fonds d’urgence des hôpitaux n’est pas suffisant pour prendre en charge tous les cas urgents (accidents de
circulation, sinistre, épidémie).
Les offres des services des banques de sang des hôpitaux sont limitées par rapport aux demandes du fait de la
démotivation et de la rareté des donneurs bénévoles, ainsi que l’insuffisance d’approvisionnement en poches de
sang et réactifs.
En outre, la gamme des médicaments pour les CHRD est insuffisante. Certains services n’arrivent pas à couvrir
les demandes des prescripteurs, en conséquence, certaines gammes de médicaments n’existent pas sur place.
Pour l’accueil, il n’y a pas de plan de masse et salle d’attente.
En ce qui concerne l’organisation des services de consultation, tout est bien planifié : l’attente est structurée, la
consultation externe est basée sur le rendez-vous contrairement aux offres de soins spécialisés comme la
gynéco-obstétrique, la chirurgie générale, l’ORL, la médecine spécialisée, les urgences et réanimation, le Centre
d’Appareillage de Madagascar (CHUAM) qui sont limités. Le problème réside sur le délai d’attente en
intervention chirurgicale et consultation spécialisée qui est long, et l’insuffisance des panneaux indicateurs et de
service de renseignement si bien que les usagers ont des difficultés à se repérer et à trouver le service voulu dans
les hôpitaux.
Par ailleurs, en matière d’eau, assainissement et hygiène, le manque d’approvisionnement en eau et l’insalubrité
des centres hospitaliers persistent. Le système d’évacuation des eaux usées est en mauvais état de
fonctionnement.
On constate un accroissement du nombre des évacuations sanitaires ou l’EVASAN dans le domaine de
traumatologie nécessitant des prises en charge chirurgicales, des urgences ophtalmologiques, des insuffisances
cardiaques et AVC. Le système d’EVASAN reste non structuré et coûteux pour les malades et les familles.

La situation actuelle montre que beaucoup de sorties sont contre avis médical, causé par l’insuffisance
d’éducation des usagers, la méconnaissance des risques et des problèmes financiers. Le nombre de décès
néonatal et les infections associées aux soins existent encore. (à chiffrer).
Toutefois, la défaillance de l’organisation générale et de la qualité des prestations de service subsistent au sein
de l’hôpital. Les membres du personnel ne connaissent pas le règlement interne, leurs attributions et la relation
soignant-soigné est insuffisante.
Le système de référence et contre référence n’est pas fonctionnel engendrant une proportion très élevée des
autoréférences.
Pour les services de Pédiatrie, il y a une absence de salle de divertissement et de jeux pour le développement de
la petite enfance.
L’humanisation des soins : est encore non conforme, les matériels ne sont pas adéquats.. L’application du 5S est
en cours d’appropriation au niveau des hôpitaux (nb hôpitaux ayant été encadré pour le 5S)

VOLET COMMUNAUTAIRE
Actuellement, le Ministère de la Santé Publique dispose des documents de référence en matière de
santé communautaire à savoir :
- Politique Nationale de la Santé Communautaire, réactualisée et vulgarisée en Juillet 2017 ;
- Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire 2019 à 2030 validé
en Août 2019, en attente de vulgarisation ;
- Documents de renforcement de capacité des ACs :
 Guide des Paquets d’Activités Communautaires réactualisé en 2018 en
attente de vulgarisation,
 Curricula sur la Santé Mobile Communautaire ( CommCare), PCIMEc mise
à jour sur la Possibilité d’Infection Bactérienne Grave (PIBG) en 2019, Peste
et veille sanitaire communautaire en 2018, surveillance épidémiologique en
2019, dialogue communautaire (DialCom), communication pour le
développement(C4D), TPIc (Traitement Préventif Intermittent au niveau
communautaire) dans les zones d’observation(Mananjary, Tuléar II,
Vohipeno), Santé des Adolescents et des Jeunes (SAJ) pour la formation des
agents communautaires qui n’interviennent pas dans le domaine de la santé,
 Interventions communautaires intégrées : PCIMEc avec PIBG, PF, Santé et
Nutrition, SMN communautaire (utilisation du Misoprostol pour la
prévention de l’hémorragie du post partum et du chlorhexidine pour la
prévention de l’infection ombilicale), la définition de cas de maladies
évitables par la vaccination,
 Pour la promotion de la santé, des supports imprimables destinés à l’usage
communautaire sont disponibles.
Pour les dispositions législatives et règlementaires en santé communautaire, l’arrêté interministériel
8014/2009 sur le Comité de Santé (CoSan) est mis en vigueur. 
Les AC sont liés par une lettre individuelle d’engagement au CoSan et à son CSB de rattachement sur
la base d'un texte réglementaire légiférant leur statut au sein du CoSan. Ils sont alignés suivant leurs
termes de référence. (Source : PSNRSC)

Les COSAN, organes opérationnels contribuent à la mise en œuvre de la PNSC dont 75% fonctionnels
(source : SSC/DSSB, Rapport T3 2019). Des structures de coordination des interventions en santé
communautaires ont été décrites telles que le Comité Communal de Développement Sanitaire (CCDS)
dont 20 % fonctionnels, les Comités de Coordination des Activités Communautaires au niveau des
Régions (CCACR) et au niveau des Districts (CCACD). Toutefois, elles ne disposent pas de cadre
législatif régissant leur créationet leur organisation décrivant leurs rôles (Source : PNSC).
Par ailleurs, les relations institutionnelles et fonctionnelles des structures de coordination des
interventions en santé communautaires avec les structures légalement existantes comme la Structure
Locale de Concertation (SLC)restent ambigües. (Source PSNRSC)
Les Acteurs Communautaires participent aux activités de sensibilisation, de promotion et à
l’utilisation des offres de services de proximité afin d’atteindre toutes lescibles.
Les Agents Communautaires fournissent divers services, parmi lesquels les domaines prioritaires de la
santédont la santé maternelle et infantile, la planification familiale et la santé reproductive, la
nutrition,l'eau-assainissement-hygiène ( EAH).
Pour répondre au taux élevé de mortalité infantile, en 2006, le gouvernement a introduit la stratégie
de prise en charge intégrée des enfants au niveau communautaire (PCIME-C).A cet effet, une approche
axée sur l'équité a été menéepour améliorer l'accès aux services de diagnostic et de traitement de la
diarrhée, du paludisme et de la pneumonie. (Source : Analyse de la Santé Communautaire et
Projections du coût du Paquet de Services Communautaires à Madagascar MSH Rapport Final –
Septembre 2017). Par ailleurs, en matière de Prise Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME)
communautaire, les objectifs fixés concernant la mise en place des sites communautaires au niveau de
17485 Fokontany ont été atteints à 100% en 2012-2013. Par contre, seuls34% ont été opérationnels
jusqu’en 2017 (Source: Rapports de projet Mahefa, Mikolo, Pivot, CRS). Suite à l’appui duFonds
Mondial NMF1dans le cadre du RSS,60% (Source SSE) des sites communautaires sont opérationnels
après le renforcement des capacités des AC en PCIMEc en 2018.
Un faible engagement et participation de la communauté àla promotion de la SRMNIA-N, y compris
la gestion des urgencesont étéconstatés.
Pour réduire la mortalité maternelle et améliorer l'accès aux contraceptifs au niveau communautaire,
l’éducation des communautés sur les services de santé reproductive, l’assurance de la disponibilité des
services de planification familiale et la référence des femmes aveccomplications obstétricales au CSB
incombent la responsabilité des COSAN, des AC, des accoucheuses traditionnelles, et des leaders
d'opinion.
Les AC contribuent à la prévention et la prise en charge du paludisme à travers la distribution de MID,
l’aspersion intra domiciliaire et l’acquisition des intrants antipaludiques.
Les dépistages par Test Rapide d’Orientation de Diagnostic (TROD) du VIH chez les femmes
enceintes ont été introduits au niveau communautaire mais restentencore limités au niveau de la
population clé. La sensibilisation de la population est limitée, ce quioccasionneles rumeurs, la forte
discrimination et la stigmatisation des PVVIH dans la société.
Les AC sensibilisent la communauté et participent à la surveillance épidémiologique au niveau
communautaire. Les AC dans les districts de Vatomandry et Toamasina II sont formés en veille
sanitaire et communautaire électronique en 2019, incluant la référence contre-référence entre AC et
CSB.
En matière de vaccination, il a été constaté une faible implication des acteurs communautaires dans la
recherche des femmes et enfants perdus de vue ou non vaccinés, et à la recherche des cas de maladies
évitables par la vaccination (seulement 9% de cas PFA notifiés sont effectués par les AC). (Source
DPEV)
Le nombre et la proportion d’enfants non vaccinés restent élevés : 10% en 2017 soit83 396contre 9%
en 2018 soit 75 187. La couverture en vaccin antitétanique pour les femmes enceintes est
insatisfaisante (VAT 2 et plus : 63% en 2017 et 53% en 2018, VAR : 76% en 2018)(Source :
Téléconférence octobre 2019 - DPEV, OMS).

, Les acteurs communautaires formés négligent les Maladies Non Transmissibles en faveur des autres
programmes pourvoyeurs de PTF. En effet, les activités communautaires en matière de MNT sont
insuffisantes voire inexistantes. Par conséquent, entretenues par l’ignorance de la population d’une part
et une croyance erronée vis- à- vis des MNT d’autre part, ces maladies ne cessent de prendre une large
envergure au niveau communautaire. Il en est de même pour les incapacités sous toutes leurs formes,
les traumatismes entre autres les accidents de circulation et la violence y compris la violence basée sur
le genre.De ce fait, la contribution des départements de communication (DPS, Min Com, Dir Com)
constituet une solution efficace pour pallier cette méconnaissance de la population.
Les constats/problèmes se présentent selon les sept axes stratégiques tels que définis dans la Politique
Nationale de Santé Communautaire et détaillés dans le PSNRSC :

1-Intégration de la santé communautaire au système de santé

Les autorités ne s’impliquent pas activement en matière de santé communautaire.
Notons que les ressources financières pour la mise en œuvre de la PNSC demeurent insuffisantes et
dépendent en grande partie des PTF. Le budget de l’Etat ne dispose pas de rubrique pour les activités
communautaires. Les intrants des AC ne sont pas totalement intégrés dans le circuit
d’approvisionnement des CSB. L’approche formalisant le continuum des prestations de soins et le lien
de référence-contre-référence entre les agents communautaires (AC) et le centre de santé de base
(CSB) n’est pas toujours établie ni clarifiée. La distribution actuelle et la couverture géographiques en
services des AC ne tiennent compte ni de la superficie ni du nombre de population à servir. La
substitution fréquente, l’abandon, le changement de localité des AC freinent l’évolution de la
compétence.
Les rapports mensuels d’activités ou RMA communautaires restent inexploités au niveau de certains
SDSP malgré leur disponibilité sauf dans les zones appuyées par les PTF. Les CSB ne détiennent pas
d'archives des RMA communautaires à cause de l’insuffisance d’encadrement (feed back, soutien), de
suivi, et faiblesse de l’organisation.

2-Optimisation des interventions communautaires en faveur de la promotion de la santé,

Les populations n'adoptent pas les comportements clés promus malgré un certain niveau de
connaissance des messages. Les activités des AC sont limitées suite à la non effectivité de la mise en
œuvredu guide PAC.Les APART s’impliquent peu dans les activités d’éducation sanitaire et à la
promotion de la santé. De plus, l’insuffisance de collaboration étroite entre l’agent de santé et les
acteurs communautaires (CCDS, COSAN, AC……) accentue ce problème.
Les matériels et moyens financiers alloués à la réalisation des activités d'éducation sanitaire sont
limités et ne permettent pas une couverture à large échelle.

3-Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées,

Dans les zones non appuyées par les PTF, la formationdes AC resteinsuffisante et ne couvre pas tous
les domaines (à l’instar de la prévention des maladies non transmissibles), de même quela supervision
par les CSB, ainsi que l’appui au fonctionnement des sites communautaires. .
Le statut basé sur le volontariat expose les AC et leurs famillesauxrisques économiques, et entraine des
contraintes surleur disponibilitépour toutes les activitésde façon permanente.

4-Coordination de la mise en œuvre des interventions,

Une concentration d’appui et d’activité persiste dans certaines zones, alors que d’autres sont peu ou
pas appuyées par les PTF. Une absence de coordination dès la planification des interventions en est
une des causes: l’élaboration des PTA ne tient pas compte desbesoins à la base alors qu’il est
recommandéd’établir un PTA ascendant.
Les efforts de cartographie des interventions s’avère un exercice très important qui nécessite plus
d’implication, et d’actualisation systémétique afin de refléter la vraie situation et éviter des
duplications dans le pays.

5-Institutionnalisation de la santé communautaire,

La situation actuelle ne permet pas de déterminer les données exactes sur le nombre des AC, le nombre
des AC formés, le nombre des sites communautaires et le nombre des Communes ayant érigé des
CoSan. En effet, le statut des AC n’est pas clairement défini.Dece fait, certains AC n’acquièrent ni la
considération ni la confiance de la population. Par ailleurs, les textes réglementaires sur les liens entre
CSB et niveau communautaire, entre attribution AC et CoSan ne sont pas encore élaborés. La mise en
place des différentes structures devrait se conformer à la PNSC mise à jour, à l’arrêté interministériel
sur les CoSan, et à l’arrêté ministériel N°2015-957 du Ministère de l’Intérieur et de la Décentralisation
paru dans le Journal Officiel du 06 août 2015 relatif à la mise en place de la Structure Locale de
Concertation (SLC) au niveau des CTD.

6-Harmonisation de l’approche communautaire,

Les approches communautaires diffèrent d’un intervenant à l’autre et d’un programme à un autre. Elles
ne sont ni harmonisées ni standardisées (mode de recrutement, modalités de formation, de supervision,
et de suivi-évaluation des activités, système de motivation des AC, etc).
Ce manque d’harmonisation et destandardisation des motivations des AC restent toujours et encore un
problème majeur dans la mise en œuvre de la Santé Communautaire.
Pour l’accès aux soins de la population au niveau communautaire, l’opérationnalisation de la Mutuelle
de Santé est limitée par l’adhésion et la cotisation périodique des membres.
Sur la mise en œuvre de la Couverture Santé Universelle, seulement 0.08% de démunis sont affiliés à
la CNSS (Source : CNSS/Vatomandry). Les problèmes résident sur la motivation des membres de
COGE sur la gestion du PhaGeCom.
7-Renforcement de la recherche en santé communautaire,
La recherche en santé communautaire est encore peu développée, car elle est seulement réalisée
jusqu’ici par les ONG œuvrant dans le domaine.Il n’existe pas de plateforme de partage et de
capitalisation des résultats de recherche. Par ailleurs, aucun système d'évaluation des AC n’existe au
niveau national et les outils d'exploitation des données communautaires demeurent aussi insuffisants.

RESSOURCES HUMAINES
Les ressources humaines au niveau du Ministère de la Santé Publique (MSANP) sont un des
piliers du système de santé pour la réalisation des grands défis dans la PGE, le PEM et la démarche de
Couverture Santé Universelle.

1. Effectifs
Les ressources humaines qualifiées jouent un rôle important dans l’offre de soins et de services,
le bon déroulement de la machine administrative du MSANP.
En général, Madagascar compte 1Médecin pour13018 habitants alors que la norme préconisée
par l’OMS recommande au moins 1médecin pour 10000 habitants. Le ratio pour paramédicaux est de 1
Infirmier pour 9497 habitants et d’1 Sage-femme pour 10200 habitants (MINSAN, DRH, SORH
octobre 2018), alors que les normes exigent 1 infirmier généraliste pour 3000 habitants et 1 Sage-
femme pour 5000 habitants. Notons que l’OMS considère actuellement les normes en termes de
« densité d’agents de santé » et recommande au moins 23 agents, médecins et paramédicaux, pour
10000 habitants.
Actuellement, le MSANP compte 16421 agents toutes catégories confondues, fonctionnaires et
contractuels des Projets, répartis comme suit : 23% de personnel médical, 41% de paramédicaux et
36% de agents administratifs et personnel d’appui.
En plus des documents cadres, dont le Plan National de Développement des Ressources
Humaines en Santé (PNDRHS), les normes en Ressources Humaines sont disponibles pour les centres
hospitaliers, les CSB et les SDSP ainsi que les Etablissements de formation.
Le PNDRHS recommande la déconcentration de la gestion des ressources humaines, qui se
traduit en réalité par l’institutionnalisation et la responsabilisation des commissions en gestion des
ressources humaines à tous les niveaux (national, régional et district), avec des procédures bien
précises notamment en matière de mutation des agents.
La Gestion Prévisionnelle des Effectifs, des Emplois et des Compétences (GPEEC) est
indispensable pour améliorer le management des ressources humaines en santé à tous les niveaux. Pour
ce faire, la DRH développe actuellement les outils relatifs à la GPEEC, à savoir les référentiels
emplois, la mise à jour des manuels de procédures ainsi que le l’informatisation de la GRH à travers
notamment le Logiciel Application Unique de Gestion Uniforme des Ressources humaines de l’Etat
(AUGURE).
Cependant, les problèmes suivants sont constatés :
Insuffisance en quantité des RH :
51% des CSB sont tenus par des agents seuls au poste, 50,3% des CSB2 ne disposent pas de
médecins généralistes. Concernant les CHRR, l’effectif moyen est de 60 agents toutes catégories
confondues alors que les normes sont fixées à 156 agents, et pour les CHRD avec bloc opératoire,
l’effectif moyen est de 26 agents contre 84 exigés par les normes. S’agissant des CHRD de niveau 1,
l’effectif moyen est de 8 agents, alors qu’à termes ils seront tous transformés en CHRD dotés de blocs
opératoires avec les effectifs requis. Au niveau de certains SDSP, il arrive que le Médecin Inspecteur
est le seul médecin qui y travaille. Cette situation entraine des surcharges de travail, de l’épuisement et
des démotivations. De plus, on constate un vieillissement du personnel du MSANP, avec une moyenne
d’âgede 50 ans toutes catégories confondues.
Les causes sont l’insuffisance de postes budgétaires limitant le nombre d’agents recrutés (540
postes budgétaires accordés en 2018 alors que le nombre d’agents retraités était de 610), et le nombre
d’agents recrutés a diminué depuis 2016. 1000 postes budgétairesont été accordés pour l’année 2019
mais ce nombre est insuffisant car les effectifs des paramédicaux diplômés des IFIRP non encore
recrutés représentent à eux seul 870 agents.
Recrutement au niveau du MSANP depuis 2016.
Total par
Catégorie de fonction  2016 2017 2018 2019
catégorie
MEDECINS SPECIALISTES 84 99 3 0 186
MEDECINS GENERALISTES 157 216 41 1 415
DENTISTES 13 25 1 0 39
PARAMEDICAUX 482 341 483 48 1 354
ADMINISTRATIFS ET PERSONNELS D'APPUI 286 191 58 10 545
Total par année 1 022 872 586 59 2 539

Les recrutements réalisés en 2019, au nombre de 59 agents, ont été effectués avec les postes
budgétaires accordés en 2018, mais le décalage est dû aux lourdeurs des procédures de recrutements.
Les 1000 postes budgétaires octroyés au titre de l’année 2019 n’ont été accordés officiellement que le
18 décembre 2019.

Contribution des PTF en matière de recrutement (nombre d’agents de santé recrutés dans la
Fonction Publique à la fin des périodes de contractualisation)

Paramédicaux Période
PTF / Projets Médecins généralistes Total par PTF / Projet
généralistes d'intégration

GAVI 24 298 322 2011 - 2016

PASSOBA 84 455 539 2014 - 2016
PAUSENS 2 4 6 2017
UNFPA 4 35 39 2017 - 2018
PIVOT 7 29 36 2018 - 2019
  121 821 942  

Afin d’assurer la fonctionnalité des CSB, les responsables périphériques ont recours au service
des agents de santé bénévoles. Ils évitent ainsi les fermetures de CSB, causées entre autres par les
départs en retraite, les affectations des agents pour diverses raisons (rapprochement conjugal, maladie,
promotion…). Ces situations sont toutefois anormales car il devrait y avoir des agents fonctionnaires
ou contractuels de Projets. Toutefois, le recrutement local de ces bénévoles est à prioriser afin
d’assurer la continuité de leur service, garantir la fidélisation car il est difficile d’affecter du personnel
surtout pour les zones éloignées et enclavées.
Notons que les agents communautaires représentent un nombre très important de personnels
travaillant dans le cadre de la santé et dont le statut est basé sur le volontariat. Ils ne relèvent pas de la
Direction des Ressources Humaines, leur cas est abordé dans le Volet communautaire du présent
document.
Insuffisance en qualité des RH :
 Outre les Facultés de Médecine et les IFIRP, le MSANP peut recourir aux Etablissements de
formation (INFA, INSPC, ENAM...) pour la production de personnel spécialisé. Cependant, on
constate fréquemment une inadéquation entre les profils de poste et les compétences des agents qui les
occupent, une insuffisance d’agents de santé spécialistes au niveau des formations sanitaires et des
bureaux de coordination. Les normes exigent au moins 6 médecins spécialistes au niveau des CHRD
avec blocs opératoires, mais en réalité il y en a un tout au plus (le chirurgien, titulaire de diplôme
universitaire et non un interne qualifiant).
Par ailleurs, les transferts de compétences ne sont pas effectifs suite aux affectations des agents
formés. Il arrive enfin que les compétences ne sont pas valorisées, d’une part par manque de
professionnalisme des agents, d’autres part par la non responsabilisation des agents formés ou
compétents.
Les causes identifiées sont l’insuffisance de compétence, la non effectivité des remises à niveau
des agents, le cumul de fonctions, le niveau de agents diplômés par les établissements d’enseignement
et de formation, l’insuffisance de production de personnel spécialiste, les recrutements ne répondant
pas aux besoins, l’affectation des agents formés/spécialisés.

Répartition inéquitable des RH :

Il est constaté une concentration du personnel en milieu urbain au détriment des zones
éloignées et enclavées(situation globale : privé et public). Plus de 34% du personnel du MSANP
travaille dans la Région Analamanga. Au niveau périphérique, le personnel est concentré dans les
chefs-lieux de Région ou de District. Pour les hôpitaux, les spécialistes sont majoritairement affectés
au niveau des CHU et on note une inégale répartition entre les différents services.
Causes : les rapprochements de ménage, les affectations pour raison de santé, les interventions
politiques, parfois les mutations ne tiennent pas compte des avis des supérieurs hiérarchiques,
l’enclavement, les conditions de vie et de travail ainsi que les risques liés à l’insécurité, sources de
démotivation des agents qui entrainent leurs départs.

2. Gestion de carrière

Le PNDRHS stipule la nécessité de mettre en place un mécanisme de Plan de carrière, qui n’est
pas encore formalisé.
Sur le plan de la gestion administrative, les procédures sont claires et informatisées mais elles
ne sont pas maitrisées ni par les responsables locaux des RH, ni par les agents concernés eux-mêmes.
Les démarches apparaissent compliquées pour les intéressés qui ne sont pas suffisamment informés sur
l’état de la situation de leur carrière.
Il n’y a pas de mécanisme d’évaluation de compétences du personnel. Aucun poste n’est
attribué à la plupart des agents à responsabilité qui ont été abrogés. Pour le personnel restant en place
trop longtemps à un même poste, leur « zone de confort », ils tombent dans la routine au détriment de
la qualité de service ou de soins.
Il y a une incohérence entre le Statut général des fonctionnaires et le Code du travail,
notamment entre les rapprochements de ménage et les termes du contrat et/ou de l’engagement signé
par les agents nouvellement recrutés qui sont censés rester au moins quatre ans au même poste.
Causes : Les responsables en RH n’ont pas les compétences requises, et les directives sur les
procédures, déjà compliquées, peuvent changer au fil du temps selon les exigences des différentes
parties prenantes, par exemple en matière de décision de retraite ou de reclassement après formation.

3. Motivation et fidélisation au poste des agents de santé :

Les salaires des agents ne sont pas motivants. De plus, leurs droits, indemnités, logements ou
risques, ne sont pas satisfaisants et souvent ne sont ni considérés ni appliqués. Les primes
d’éloignement allouées par l’Etat sont dérisoires et n’incitent pas les agents à rejoindre leurs postes
d’affectation et ne contribuent pas à leur rétention. Les mécanismes de fidélisation des agents en zones
éloignées et enclavées ne sont pas pérennisés. Ils dépendent encore des financements des PTF, avec
des bénéficiaires peu nombreux et limités dans leurs zones d’intervention. En outre, le coût très
onéreux de ces mécanismes ne permet pas la mise à l’échelle par le MSANP. Certains districts ont déjà
expérimenté le Financement Basé sur les Performances, dans le cadre des Projets des PTF, mais la
pérennisation et la mise à l’échelle restent incertaines. D’autres approches sont expérimentées et mise
à l’échelle progressivement, notamment l’accompagnement à l’installation des agents nouvellement
recrutés au niveau des CSB ruraux, avec des formations préalables et des stages pratiques
On note également un manque de professionnalisme se manifestant par un non-respect des
horaires de travail, la corruption et l’insubordination mais égalemententrainantdes impacts négatifs sur
la prestation de service ou de soins.
Causes : Il n’y a pas de conformité entre les textes règlementaires et la réalité sur le terrain. Les
mécanismes de fidélisation déjà mis en œuvre n’ont pas été évalués pour voir leur efficacité et
déterminer le système à mettre en place, sur financement de l’Etat avec l’appui des PTF.

4. Formation

Pour le développement de la connaissance, de l’aptitude et de la pratique, le Ministère de la

Santé dispose de diverses stratégies.
La mise à jour du Plan de mise en œuvre de la Politique Nationale de Formation en matière de
Santé a été effectuée, les cellules de pilotage et de mise en œuvre des formations sont
institutionnalisées.

En matière de formation initiale en santé, le pays dispose de six Facultés de Médecine adoptant
le système Licence Master Doctorat (LMD) à Antananarivo, Mahajanga, Antsiranana, Toamasina,
Fianarantsoa et de Toliara,ainsi que d’un Institut d’Odontostomatologie Tropicale de Mahajanga. A
Antananarivo, le Département de Pharmacie est actuellement fonctionnel. (à mentionner production
des Agents de santé et évolution /an pendant 5ans de 2013-2018).
Les sortants de la Faculté de Médecine ne suffisent pas à combler les besoins en ressources
humaines, surtout pour les agents de santé spécialistes. De plus, certains nouveaux diplômés, suivant
les filières, ne sont pas attirés par le secteur public.
En outre, une réforme de la formation initiale des médecins est initiée afin de les encourager à
la pratique médicale dans les zones éloignées et particulièrement au sein du secteur public, avec des
curricula adaptés aux besoins du système, notamment en matière de gestion des CSB.

Pour la formation des paramédicaux, six Instituts de Formation Inter-Régionaux des

Paramédicaux (IFIRP) sont installés au niveau des six chefs-lieux de Province. En 2018, 42124
paramédicaux, toutes filières confondues, sont sortis des six IFIRP.

IFIRP 2016 2017 2018 Total par IFIRP

Antananarivo 190 159 174 523

Mahajanga 0 35 81 116

Antsiranana 0 37 59 96

Toamasina 55 62 18 135

Fianarantsoa 74 60 27 161

Toliara 13 55 62 130

Total par année 332 408 421 1161

La Direction des Instituts de Formation des Paramédicaux est chargée de coordonner les
activités pédagogiques, la recherche relative à la formation initiale et continue, et la formation des
paramédicaux. Elle assure l’harmonisation de l’organisation administrative, financière et des outils de
24
Direction des Instituts de Formation des Paramédicaux, Service de Coordination des Paramédicaux, données statistiques
des six IFIRP, septembre 2019.
l’ensemble des établissements de formation des paramédicaux. La qualité de la formation initiale des
paramédicaux ne répond pas aux normes. Cette situation est liée au manque de matériels didactiques et
d’équipements pédagogiques, à la vétusté des infrastructures existantes des IFIRP et aussi à
l’insuffisance des infrastructures d’accueil pour la formation publique des paramédicaux. Par ailleurs,
le passage au système LMD, avec la première année de cursus en tronc commun au niveau des Faculté
de Médecine, sans périodes de stages, entraine une diminution des enseignements pratiques.
De ce fait, la direction est à la recherche de PTF en vue de la mise aux normes des
infrastructures des IFIRP et du renforcement des compétences des enseignants, des moniteurs ainsi que
des encadreurs des stages.
Au cours des dix dernières années, la création et l’ouverture des Établissements Privés de
Formation des Paramédicaux (EPFP) ne cessent d’augmenter. En 2018, l’effectif est de 112 EPFP
répartis dans les 22 régions dont 101 habilités25 par l’Etat Malagasy, et 11 non habilités, souvent des
annexes des Instituts habilités. La non habilitation est due à l’absence de coordination des Ministères
concernés (autorisation d’ouverture accordée par MESUPRES, mais avis défavorable du MSANP
après contrôle in situ mais impossibilité d’exiger leur fermeture) et la qualité de la formation
dispensée.

En ce qui concerne la formation post universitaire, l’encadrement des apprenants de toutes les
catégories (Médecins, Paramédicaux, Agents Administratifs) est la principale mission de l’INSPC. Il
met à leur disposition 13 formations diplômantes ou des formations continues ou modulaires en vue de
répondre aux besoins du Ministère de la Santé Publique. L’insuffisance des moyens didactiques,
technologiques et de mises à jour de l’information afin de répondre aux exigences du système LMD est
aussi constatée.

Des formations continues sont dispensées pour le niveau des CSB selon les programmes
existants, qui entrainent souvent l’absence aux postes et même la fermeture des centres.
L’identification des besoins exprimés par ces agents restent insuffisantes. Les formations ne sont pas
toujours adaptées aux besoins du système.
De plus, sur le terrain, les droits à la formation des agents ne sont pas toujours
respectés, certains agents cumulent les formations, surtout les chefs CSB au détriment des autres
agents,d’autres ne mettent pas en œuvre les acquis ou ne les transfèrent pas à leurs collègues. Les
stages et formations à l’extérieur ne sont pas accessibles à tous.
Causes : Les formations ne sont pas attribuées de façon équitable, tous les agents ne sont pas
informés sur les formations existantes. Rares sont les financements consacrés pour la formations des
agents administratifs. Par ailleurs, les formations sont orientées selon les besoins des Programmes et
non du poste, et les besoins en formation ne sont pas bien établis. Les paramédicaux sortants des EPFP
non habilités par l’Etat ne sont pas acceptés par la Fonction Publique.
Concernant les établissements hospitaliers, les formations sont rares, surtout au niveau des
CHRD, ne permettant pas aux agents d’assurer pleinement leur rôle de référence et la qualité de l’offre
de soins. Elles sont orientées le plus souvent sur la qualité de service (5S – Kaizen, gestion des
déchets, lutte anti-corruption, humanisation des soins) et la prise en charge des maladies épidémiques.
L’effectif des formateurs qualifiés reste insuffisant entrainant la surcharge de travail. De plus,
leurs champs d’action sont limités.

Le développement des formations modulaires de courte durée qui est une méthodologie
d’enseignement pour éviter l’absence au poste des agents de santé s’avère nécessaire et est déjà initié
actuellement. Il en est de même pour les formations à distance, notamment à travers les TIC.

SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE

A. Niveau central
25
Statistique provenant du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique in
http://www.mesupres.gov.mg/IMG/pdf/liste-des-institutions-sup-paramed-mai-2019.pdf
Depuis ces trois dernières années, le Ministère de la Santé publique s’est engagé dans un processus de
réforme de son Système d’information Sanitaire(SIS). Afin de fournir les informations nécessaires aux
décideurs et acteurs des différents niveaux du système de santé, les applications mises en place
devraient être en mesure de garantir la disponibilité d’informations sanitaires fiables et à jour,
d’améliorer la qualité des soins et leur accessibilité, de rendre performant les structures sanitaires, et de
contribuer à l’effectivité de la mise en œuvre de la Couverture de Santé Universelle (CSU).

a) Documentation 
Le niveau central est en charge de concevoir les orientations stratégiques, les textes règlementaires,
guides pratiques, référentiels et normes relatifs à la mise en œuvre du SIS ainsi que la définition des
indicateurs selon les besoins des programmes de santé.
Des documents stratégiques et normatifs servant de référence dans la concrétisation de cette réforme
ont été élaborés : le Plan Stratégique de Renforcement du Système d’Information Sanitaire (PSRSIS)
2018-2022, la feuille de route de renforcement du SIS, les Stratégies Nationales en Cybersanté, le
manuel de Normes et de Procédures du SIS, le guide de supervision formative du SIS,  le plan
d’assurance qualité des données et les outils y afférents et le document de normes et procédures du
Système d’Information Electronique (SIE), le Plan Stratégique National de Surveillance et de la Santé
Publique, le Plan de Transition des sites sentinelles de surveillance des fièvres, le Plan de Suivi et
Evaluation de la préparation et Riposte aux épidémies, Curriculum de formation sur la surveillance de
la maladie et riposte. Principalement, deux directions sont en charge du Système d’information, à
savoir la Direction des Etudes, de la Planification et du Système d’Information (DEPSI) et la Direction
de la Veille Sanitaires, de la Surveillance Epidémiologique et de Riposte (DVSSER). Un Observatoire
National de la Cybersanté est opérationnel. Les documents cadres pour le développement de la
recherche en santé et la gestion des connaissances sont également disponibles. On constate un manque
de dissémination et d’utilisation de ces documents stratégiques et normatifs à tous les niveaux de la
pyramide sanitaire.

b) Application/logiciel et Matériels informatiques

* Application/logiciel : Le Ministère de la Santé Publique dans le PSRSIS 2018-2022 opte
pour l’intégration de tous les sous-systèmes de collecte et de gestion des données dans un système
unique et œuvre pour une harmonisation de toutes les interventions en matière de SIS. La plateforme
DHIS2 (District Health Information Software 2) a été adoptée comme principal outil d’entreposage des
données et utiliséepour la gestion intégrée des données sanitaires. Entre décembre 2018 à février 2019,
un total de 325 gestionnaires des données au niveau district et région dont 19 Médecins Inspecteurs ont
été formés sur l’utilisation de DHIS2 pour la saisie et la gestion des données du RMA CSB. La mise à
l’échelle de DHIS2 a démarré en janvier 2019 et a été effectiveen juillet 2019 avec l’intégration de 385
indicateurs des programmes de santé collectés au niveau CSB. La plateforme DHIS2 sera utilisée au
niveau hospitalier et communautaire à partir de janvier 2020. Le système de surveillance
épidémiologique électronique intégré à tous les niveaux, est en voie de basculementvers DHIS2. Pour
l’utilisation optimale du DHIS2, on note la nécessité d’augmenter la capacité du serveur et de la bande
passante et de renforcer les compétences des acteurs du niveau central pour la gestion, la maintenance
et l’utilisation du DHIS2. Ainsi une assistance technique en vue du renforcement du SIS sera apportée
par le Projet d'Amélioration des Résultats Nutritionnels utilisant l'Approche Programme à Phases
Multiples (PARN-APPM) de 2020-2022.

A part cette application officielle, d’autres outils de gestion des données existent: l’ AUGURE
(Application Unique de Gestion Uniforme des Ressources humaines de l’Etat) utilisée pour la gestion
des ressources humaines, le CSEP (Cadre de Suivi et Evaluation de la Performance) pour le suivi et
évaluation des activités à tous les niveaux, le CHANNEL pour la gestion des intrants de santé, le SIIG
FP (Système Intégré Informatisé de Gestion des Finances Publiques) pour la gestion des finances
publiques. Un web based system pour la gestion du parc informatique et électronique est en cours de
développement. Un tableau de bord est disponible pour la gestion des activités de campagnes PEV et
des surveillances électroniques. Les systèmes électroniques du MSANP sont déployés également au
niveau du secteur privé et un groupe de soutien pour le SIS pour ce secteur a été créé.
 *Matériels informatiques
Presque tous les ans, l’Etat octroi une ligne budgétaire pour l’achat de matériels informatiques pour le
niveau central uniquement. Tandis que les niveaux périphériques bénéficient de ces matériels au cours
de la mise en œuvre de la plupart des différents Projets œuvrant dans le cadre du RSS ; citons, par
exemple, les projets de JICA, de PASSOBA, Mahefa Miaraka, Mikolo, GAVI, Fonds Mondial, et la
Banque Mondiale. Selon les résultats de l’inventaire réalisé en 2019 (source DEPSI_CSM) :
- Au niveau des 95 districts sanitaires répondants: 662 ordinateurs de bureau sont répertoriés,
dont presque la moitié (48,9%) sont en bon état et le quart (26,1%) en mauvais état ; de
même pour les 358 ordinateurs portables, plus de la moitié (55,8%) sont en bon état et le
quart (26,8%) en mauvais état. Il y a en moyenne par district 3 ou 4 ordinateurs de bureau
et 2 ordinateurs portables, qui sont largement insuffisants.
- Au niveau des 17 régions répondants : 310 ordinateurs de bureau sont inventoriés, dont
plus de la moitié (57,7%) sont en bon état contre 19,7% en mauvais état; 229 ordinateurs
portables dont les 75,5% en bon état. En moyenne, une région possède 10 ordinateurs de
bureau que de portables.

Ces dotations permettent de faciliter la gestion des programmes et améliorent la performance en

matière de partage des informations. Toutefois, la disponibilité de ces matériels informatiques n’est
pas équitable à tous les niveaux, le niveau district en souffre par rapport au niveau régional et central.

c) Outils de gestion
Le niveau central assure la disponibilité des outils de gestion auprès des utilisateurs (Outil de gestion
papier, outil électronique). Les besoins en outils de gestion (Registres, RMA CSB et Com., …) sont
émis soit par les structures sanitaires à travers leur plan de travail annuel respectif, soit à partir des
calculs effectués par le niveau central. Ainsi, les besoins sont calculés annuellement mais il n’y a pas
de plan pluriannuel disponible. En 2020, les besoins estimés sont de 139 640 outils de gestion tout
registre confondus en 2020. Mais vu le budget de l’Etat y afférent qui varie de 95 559 383MGA en
2017 à 52 695 048 MGA en 2019 pour la multiplication des OG, le montant est insuffisant. Ainsi, il y
a toujours des GAP de financement malgré l’appui de quelques PTF à savoir PSI, USAID/ACCESS,
USAID/MAHEFA, FM, BM, ONG Pivot, engendrant des ruptures de stocks en outils de gestion au
niveau périphérique. Pour la multiplication par le budget de l’Etat, à part le retard d’exécution
budgétaire, les processus au niveau des imprimeries sont aussi longs, retardant encore cette
disponibilité en OG.
Pour les OG par programmes, ce sont eux même qui les produisent.
Concernant l’acheminement de ces outils de gestion, le niveau central ne dispose pas de ligne
budgétaire dans le Budget de l’Etat et il dépend toujours de l’appui des PTF, ou attend le passage des
responsables périphériques au niveau central, ou profite des missions des services de la direction pour
pouvoir les acheminer. Ce qui présente un retard d’acheminement, des ruptures de stocks ayant des
répercussions sur la complétude et la promptitude des rapports. Les structures ont pris l’initiative de
multiplier ces OG à leur niveau pour palier à ce problème mais la disposition de ressources financières
reste toujours des contraintes ; car pour le budget de l’Etat, l’exécution budgétaire ne se fait qu’à la fin
du premier trimestre et c’est insuffisant.

Les outils de gestion du SIS à tous les niveaux (Hospitalier, CSB et Communautaire) ainsi que la liste
des indicateurs par niveau ont été mis à jour pour prendre en compte les nouvelles orientations des
programmes du Ministère de la Santé et les besoins de chaque programme et structure sanitaire
notamment les hôpitaux. Ainsi,la multiplication et la disponibilité au niveau des formations sanitaires
sont prioritaires.

Au niveau des structures sanitaires, il y a aussi le problème d’archivage des OG, que ce soit pour les
registres utilisés que sur les rapports, ceci faute de mobilier, de lieu sûr dans un local sûr.

d) Qualité des données et utilisation

Selon les annuaires statistiques, de 2008 à 2017, la complétude des RMA dépasse 80 % tandis que la
promptitude n’a jamais atteint l’objectif pour permettre une bonne analyse des données; cependant, il
y a une certaine amélioration de 2016 à 2018. Il a été observé aussi une faible cohérence, exactitude et
utilisation des données du SIS. De plus, il n’existe pas de plan de supervision des activités du SIS.Le
suivi des principaux indicateurs de santé sur le système DHIS2 est rendu possible au niveau des
décideurs et utilisateurs des programmes centraux.

e) Coordination du SIS
Des assistances techniques accompagnent la conception et la planification des activités sur le SIS. La
coordination se fait sous le leadership du Ministère de la Santé Publique et intègre les partenaires
techniques et financiers qui interviennent dans ce domaine. Le groupe de soutien renforce le sous-
comité SIS du MSANP.
Quant à la coordination des activités du SIS, celle-ci n’est pas effective du fait de l’absence de
réunions périodiques entre les différentes entités. Cette situation est inhérente à la faible fonctionnalité
des cadres de concertation.

f) Cybersanté et connexion internet

Le Niveau central intervient aussi sur la promotion et le développement de la cybersanté, qui
est l’utilisation des technologies numériques dans le domaine de la santé, aussi bien médicale
que santé publique. C’est un organe de suivi évaluation, d’audit interne, de contrôle et de
cadrage (textes, lois, normes), sur l’utilisation des TIC à la santé. Il est également en charge
d’orienter et d’appuyer toutes les directions et programmes, partenaires techniques et financiers
dans la mise en place et l’exploitation des systèmes informatiques et électroniques de gestion
des données auprès des programmes de santé ; ainsi qu’au développement de la télémédecine et
les mobiles health . Des processus sont en cours afin de mettre en place des cadres normatifs et
règlementaires pour permettre à chaque acteur d’exercer et d’assurer la pratique de la
cybersanté dans un environnement légal et sécurisé. L’usage des technologies de l’information
et de la communication dans le secteur santé est en plein essor actuellement. Le niveau central
dispose d’une base de données des systèmes et applications utilisés par toutes les entités et
produit périodiquement une cartographie.

Le taux de couverture en réseau téléphonique est de 78% tandis que le taux de couverture en
3G est de 63,1% (Source : les chiffres clés du numérique 2017, MPTDN). En collaboration
avec ses partenaires techniques et financiers, le Ministère de la Santé Publique a pu doter les
114 districts sanitaires en connexion internet pour la remontée des données des RMA CSB,
mais pour des périodes limitées avec quelques difficultés liées aux réseaux téléphoniques. Le
serveur informatique et l’hébergement des données sont gérés au niveau central. La bande
passante du serveur a été augmentée avec le financement de la Banque Mondiale à travers le
Projet PARN. Un effort particulier a été mis en place pour renouveler le parc informatique
jusqu’au niveau district; des tablettes et Smartphones sont utilisés pour la remontée de données
des programmes.
Au niveau du secteur public, près de 16% des CHUs disposent d’un système de gestion
numérique des patients et des systèmes de gestion logistique fonctionnels. Concernant la
télémédecine, cette filière est encore peu exploitée à Madagascar, toutefois, pour la période
2020 à 2024, plusieurs programmes sont en vue et seront mis en œuvre auprès des hôpitaux et
formations sanitaires du pays.Le développement du système d’information électronique et les
soins de proximité (clinique mobile) sont parmi les perspectives qui connaitront une avancée
significative pendant cette période. La gestion des patients, la gestion des pharmacies et des
stocks, la production du rapport mensuel, la gestion des rendez-vous sont les principaux
domaines que les formations sanitaires souhaitent numériser. Le secteur privé est
particulièrement avancée dans l’utilisation de la cybersanté. Des initiatives ont été prises et un
processus d’harmonisation des interventions et de collaboration dans la mise en œuvre des
activités des deux secteurs a été mis en place. Toutefois, des difficultés de partage, de diffusion
 des documents d’appropriation de la Cybersanté et ses stratégies auprès des directions et
programmes ont été identifiées. Actuellement, une collaboration avec les opérateurs
téléphoniques est en cours de négociation afin de couvrir les 22 régions et 114 districts en
connexion internet selon les réseaux existants dans chaque localité, grâce à la contribution
financière des différents Partenaires.

g) Surveillance épidémiologique
La surveillance épidémiologique intégrée des maladies est une activité mise en œuvre sur l’ensemble
du territoire national aussi bien de manière passive dans les formations sanitaires , qu’active avec
l’appui des équipes managériales du district, des régions et des consultants épidémiologistes mis à la
disposition du pays par les partenaires.
La transmission des données s’effectue par voie électronique et/ou par voie physique à travers les
fiches hebdomadaires de surveillance. Le circuit d’information pour la surveillance épidémiologique
est déjà défini.
Actuellement, 28 maladies et évènements sont notifiés dans le cadre de la surveillance
épidémiologique, collectées sur tablette avec l’application ODK ; l’interopérabilité des systèmes vers
DHIS2 est ainsi sollicitée, dont les données sont hébergées au niveau d’un serveur du Ministère de la
Santé Publique.

Par ailleurs, pour les maladies à déclaration obligatoire et les événements majeurs les notifications sont
faites de façon instantanée au moyen de la surveillance électronique Intégrée (SEI) introduite à
Madagascar à partir de 2016, et qui couvre les formations sanitaires publiques de 53 districts sur 114,
avec l’appui technique de l’OMS et l’appui financiers de nos différents bailleurs. La diversité
d’application utilisée pour la collecte de données électroniques ne facilite pas les analyses effectuées
par les techniciens. Bien que ce système de surveillance soit assez sensible pour permettre la détection
des flambées, il n’en demeure pas moins qu’il souffre de quelques problèmes qui méritent d’être
adressés pour améliorer sa détection précoce en vue d’une réponse rapide et efficace. Il s’agit entre
autres de :
- La faible exhaustivité des données liée à la faible implication des formations sanitaires
privées qui ne notifient pas systématiquement tous les cas suspects de maladie  et en
particulier ceux du niveau régional,
- la faible promptitude et complétude dans la remontée des données liée d’une part à la
surveillance électronique qui couvre un peu plus de 50% des districts du pays et d’autre
part aux aléas relatifs à l’instabilité de la connectivité ou la faible couverture en réseau
internet ;
- Le retard dans la détection des cas par le système de surveillance passive qui témoigne de
l’état embryonnaire de la surveillance communautaire et qui nécessite l’implication des
acteurs communautaires ;
- Le faible taux de réalisation des visites de sites de surveillance active liée aux contraintes
logistiques et à l’inaccessibilité géographique de certaines zones et la carence en
supervision
- La faible exploitation des données au niveau opérationnel pour prendre des mesures
correctives ;
- La faible qualité des données disponibles pour prise de décision et réorientation des
stratégies.
- des problèmes d’organisation des activités liées aux contraintes temporo-spatiales, des
problèmes d’accessibilité géographique
- l’insuffisance et la faible qualité de réseaux de télécommunications dans certaines zones.

La surveillance basée sur les évènements notamment la veille communautaire est encours de mise en
place depuis le mois d’octobre 2019. Les agents communautaires sont dotés de postes téléphoniques
afin de transmettre les signaux sur les évènements inhabituels. Ce système a pu se développer avec
l’appui des partenaires techniques et financiers.
 En ce qui concerne la surveillance biologique, l’INRSP tient à assurer l’approvisionnement en
matériels, équipements et intrants nécessaires à la fonctionnalisation de la surveillance biologique
effectuée par les laboratoires du réseau. Par faute de responsable qualifié et de lignes budgétaires une
insuffisance de maintenance des laboratoires a été signalée. Les laboratoires du réseau doivent mettre
aux normes et faire suivre les normes ISO 15.189 (accréditation). Jusqu’à présent l’INRSP ne dispose
pas de matériels roulants pour assurer les travaux de surveillance et de normalisation. Les principaux
problèmes sont l’absence de normes sur les infrastructures, les matériels et les équipements ainsi que
leur maintenance. Les causes profondes de ces problèmes sont l’insuffisance de budget et la pénurie de
biologistes.

h) Dissémination des informations

Le niveau central produit périodiquement des bulletins pour disséminer les informations sur le SIS. Il y
a entre autres, le bulletin d’information sur le Système d’information Sanitaire, le Bulletin
d’information sur la cybersanté, le Bulletin Mensuel de la Surveillance Épidémiologique.
D’autres canaux sont également utilisés, notamment, le site web du Ministère de la santé publique, les
sites web des partenaires techniques, les réseaux sociaux et le mailing list qui vont jusqu’au niveau des
districts sanitaires. Un observatoire de la santé est également en cours de mise en place.

B. Niveau périphérique : Région, district, communauté

L’utilisation du système DHIS2 pour la saisie de données du RMA CSB couvre actuellement les 114
districts des 22 régions du pays. Il va remplacer le système GESIS qui est encore utilisé à titre
transitoire jusqu’en décembre 2019. Le niveau communautaire et le niveau hospitalier utiliseront
également le RMA sur DHIS2 et le secteur privé est en partie intégré au système national.
Le RMA électronique sur tablette sera utilisé pour la saisie et la gestion des données des RMA du
niveau CSB en 2021, précédé par un projet pilote au niveau de 2 régions.
Les visites de supervision sur l’utilisation de DHIS2 réalisées entre Juillet et Septembre 2019 dans 10
régions et 53 districts ont permis de constater une bonne appropriation de la plateforme DHIS2 tant au
niveau régional que district. Les gestionnaires de données ont fourni des informations très pertinentes sur le
fonctionnement du système, le niveau d’utilisation des différents modules ; ainsi que sur leur appréciation du
système, les difficultés rencontrées, les points forts, les points à améliorer et surtout ils ont émis des suggestions
d’amélioration. Les problèmes liés au fonctionnement de DHIS2 au niveau régional et district ont été classés en
quatre grandes catégories : matériels et équipements (connexion internet, ordinateurs, etc…), techniques,
ressources humaines et logistiques. Il a été également constaté un besoin de renforcement de capacité des
membres des EMAR-EMAD non formés sur l’utilisation de DHIS2. A ceux-ci s’ajoutent, le problème de
rupture, d’acheminement et d’archivage des outils de gestion et un manque de supervision et coaching
des activités du SIS. Les gestionnaires de donnéesformés sont fréquemment réaffectés, empêchant ainsi
le bon fonctionnement du système de collecte, gestion, qualité et utilisation des données.
Concernant la remontée des données du SIS, le niveau district utilise les logiciels/applications
suivants : CHANNEL, DHIS2, GESIS, DVD_MT/PEV, ODK, DHIS2 Mobile, Site Web malaria et
CommCare selon le programme. Il est prévu l’intégration et l’interopérabilité de ces applications avec
DHIS2 afin de disposer d'un entrepôt de données unique pour le SIS. On constate une faible
disponibilité de matériels informatiques et équipements appropriés pour s’assurer du bon
fonctionnement du système. Concernant le niveau communautaire, le problème de saisie des données
au niveau de district est lié à l’insuffisance de personnel.

En matière de surveillance épidémiologique, les agents de santé ne s’approprient pas tous de la SIMR.
La performance est faible avec un taux de complétude de 71% en 2019 et une promptitude de 47%. La
surveillance biologique est encore limitée à 11 centres de surveillance biologique de référence. La
détection à temps des éclosions d’épidémies n’est pas réelle dans toutes les formations sanitaires. Par
ailleurs, les DRSP sont confrontées à l’insuffisance de personnels qualifiés au niveau des sites
existants et à la défaillance des matériels de communication. Le niveau communautaire constitue
l’unité de base du système de veille/surveillance, il est constitué par un réseau d’agents
communautaires. Ce système de veille sanitaire communautaire est en cours de démarrage avec l’appui
des partenaires pour le développement des outils et pour son fonctionnement. Pourtant la couverture en
veille communautaire est encore très faible et la motivation et la formation des AC sont insuffisantes.
Ces acteurs notifient les cas d’alerte auprès des formations sanitaires de rattachement.

En matière de suivi évaluation et de recherche, les problèmes majeurs rencontrés sont l’absence de
directives et recommandations claires au niveau du district. Il a été également constaté le manque de
promotion de la culture de suivi-évaluation axée sur les résultats, et de partage des bonnes pratiques au
niveau des directions centrales et régionales du MSANP.

C. Niveau hospitalier
Au niveau des hôpitaux, le système d’information utilise des outils standards de collecte de données en
version physique et électronique, Cependant, le système de référence et contre référence n’est pas
performant. En effet, la contre référence n’est pas systématiquement documentée et suivie. Des
logiciels tels que les différents types de Système de gestion des Informations Hospitaliers à l’exemple
de GIPAR et de Mor@feno, CHANNEL, registres des cancers, DHIS2…sont exploités au niveau des
hôpitaux. D’autres systèmes spécifiques sont utilisés dans le secteur privé (Gestion numérique de
patients, gestion de rendez-vous, applications diverses…).
Malgré les efforts fournis pour doter les hôpitaux en outils de collecte des données, leur remplissage
constitue encore une lacune, vu le nombre élevé des informations au niveau hospitalier. En effet,
certains responsables rencontrent des problèmes de remplissage du RMA, ce qui entrave la
promptitude de l’envoi des données et leur complétude. De plus, il est évoqué que le canevas du RMA
et les logiciels utilisés ne sont pas conformes à la situation et la réalité des CHU. Ces problèmes ont
pour conséquence le faible taux de complétude et de promptitude des donnéesalors que les matériels
sont vétustes et insuffisants dans la plupart des hôpitaux. L’accès en réseau internet/intranet est
également limité.
Les outils de gestion au niveau hospitalier ainsi que la liste des indicateurs ont été révisés en 2017 et
une deuxième mise à jour de cette dernière a été effectuée en aout 2019. La version révisée des RMA
CHRD1 et CHRD2 a été configurée sur DHIS2 et sera utilisée à partir de janvier 2020, tandis que les
RMA CHU/CHRR/ES feront l’objet d’un système d’information hospitalier qui utilisera un logiciel
interopérable avec DHIS2. De ce qui précède découle un besoin en renforcement de capacités des
gestionnaires des données sur les outils révisés et l’utilisation du DHIS2.
Notons que certains hôpitaux disposent de revues et bulletins d’informations. La demande en matière
de télémédecine est en hausse.

D. RECHERCHE
Les documents cadres pour le développement de la recherche en santé et gestion des connaissances
existent ainsi que les cadres institutionnels dans le domaine de la recherche en santé.
L’expertise et la recherche du Ministère de la Santé concernent surtout l’étude opérationnelle en santé
publique dans le domaine de la médecine moderne et traditionnelle. De même, il prévoit de développer
sa capacité de recherche par l’intégration des laboratoires d’analyse sur les recherches programmées
qui sera établie en vue de valider la fiabilité des résultats, y compris la recherche sur les médecines
traditionnelles.
Malgré la bonne volonté du Ministère, il doit faire face à des différentes faiblesses en
moyens techniques: personnels qualifiés, matériels de laboratoires, équipements divers et en moyens
financiers.
La coopération et le partenariat avec les différentes entités pour le développement de la recherche en
santé publique s’avèrent incontournable.Il a été noté l’absence de cadre juridique sur la gestion des
données et texte réglementaire sur la recherche, l’insuffisance en nombre des chercheurs, ainsi que
l’inexistence de structure de coordination.

Les CHU participent au pilier recherche afin d’améliorer leurs prestations. Il s’agit de recherche
opérationnelle, notamment sur la qualité de soins, la satisfaction des usagers, et le pronostic à court
terme des nouveau-nés asphyxiés. Actuellement, les recherches s’orientent vers l’humanisation des
soins. Cependant, par manque de temps et d’expérience, la recherche demeure ponctuelle en fonction
des sollicitations ou besoin. De plus, les moyens alloués aux recherches hospitalières sont insuffisants.
Les résultats de la recherche ne sont pas communiqués et restent inexploités.

INTRANTS, INFRASTRUCTURES, MATERIELS ET

EQUIPEMENTS
I. INTRANTS
a) Au niveau central
La gestion des médicaments est confiée à la Centrale d’Achats SALAMA à travers une convention
décennale renouvelable et un protocole d’accord annuel. L’approvisionnement en intrants de santé
notamment les médicaments et consommables vers les formations et structures sanitaires publiques et
ONG est assuré par la Direction des Pharmacies, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle
(DPLMT).Le problème majeur est l’acheminement et l’approvisionnement des intrants de santé du
niveau central jusqu’aux formations sanitaires.
En termes de gestion d’intrants des programmes, la prise en charge des IST est marquée par la rupture
fréquente de stock en intrants qui s’explique par la forte dépendance aux financements extérieurs
largement insuffisants. Afin de prévenir la survenue de l’épidémie, les intrants contre la peste sont
prépositionnés au niveau des Services de District de la Santé Publique qui, à leur tour, approvisionnent
les formations sanitaires. La disponibilité des médicaments traceurs en Santé Maternelle et Néonatale
(SMN) est assez faible dans certaines Régions. Le taux de disponibilité de médicaments traceurs dans
les formations sanitaires publiques est de 86,5%.
a1.Prévision des besoins26 :
Pour tous les programmes en général, le processus de prévision des besoins se présente comme suit  (i) La
détermination des prévisions et la quantification sont effectuées par l’Unité Technique de Gestion Logistique
(UTGL) au sein de chaque programme ; (ii) La validation du plan d’approvisionnement est effectuée par le
Comité de Gestion Logistique (CGL).
La rupture fréquente de stock en intrants ne répondant pas aux besoins quantifiés au sein de l’UTGL
par les programmes et validés par le CGL s’explique par la forte dépendance aux financements
extérieurs qui de plus sont largement insuffisants, pour la Santé de la mère et de l’enfant, les maladies
transmissibles, les maladies non transmissibles ainsi que par l’insuffisance de fonds alloués pour
l’acquisition des poches à sang et réactifs de validation. Pour les maladies non transmissibles, aucun
positionnement par les PTF n’est enregistré pour l’acquisition des besoins de leurs intrants quantifiés.
En outre, la rubrique achat de gaz CO2 pour le traitement des lésions précancéreuses du col utérin
entrant dans le cadre de prévention du cancer du col utérin qui est de 25% des cancers dans les services
oncologiques se trouve nulle part dans le Programme d’Investissement Public(PIP). La distribution des
intrants est également mal répartie car elle est dépendante des zones d’intervention des partenaires. Le
taux de disponibilité en Médicaments Essentiels Génériques (MEG) est aux alentours de 95% de 2008
à 2011, contrairement pour 2012 à 2017 car il n’a jamais dépassé les 90%. Relatif aux urgences, il y a
des difficultés d'accès vers certaines zones touchées par des catastrophes ou épidémies entrainant
retard de réception des kits médicaux d'urgence et cela due aux enclavements et éloignements des sites

Pour la composante du PF : Le programme PF organise une réunion mensuelle du sous-comité

logistique pour le suivi de la planification, des approvisionnements et stock des produits PF. Un
comité de partenaires SR/PF composé des cadres du ministère chargé de la santé et des principaux
partenaires actifs dans le domaine de la SR (UNFPA, USAID, PSI, Marie Stopes Madagascar, FISA,
SALFA et SAF/FJKM) organise deux ateliers semestriels dont le premier consiste à quantifier les
besoins annuels en produits contraceptifs et le deuxième pour la revue de la quantification et la mise à
jour des données logistiques dans le logiciel Pipeline.

26
Evaluation du système logistique pour la sécurisation des produits de santé de la reproduction, 2009
Pour la composante de MSR: Les méthodes démographiques et les statistiques de service sont utilisées
pour la prévision des besoins. Les problèmes liés à la prévision de ces besoins sont : la faible capacité
en gestion des stocks et la non disponibilité des données sur la consommation réelle pour les
composantes MSR. Ces données sont confondues le plus souvent avec les données du FANOME.
Pour la composante de Nutrition : Les données sur la consommation réelle en produits ne sont pas
également disponibles. Les statistiques de service sont utilisées pour la prévision. La promptitude et la
complétude des données statistiques qui sont la base de calcul des besoins dont ceux qui n’ont pas
envoyé ses données n’ont pas inclue dans la prévision.
Pour la composante de Vaccination : la Direction du Programme Elargie de Vaccination (DPEV)
assure l’approvisionnement des vaccins de qualité et consommables. Les quantifications des besoins
en vaccins et autres intrants du PEV de l’ensemble du pays se font annuellement à partir des données
de population cible, d’objectif de couverture et pertes (‘Forecast’). Cette estimation des besoins se fait
par le service de la Logistique de la DPEV avec l’appui technique de l’UNICEF. Co financement de
l’Etat avec les PTFs, A phraser DPEV

a2) Acquisition et achat des produits :

Différents mécanismes sont utilisés pour l’acquisition des produits de santé de la reproduction selon
les partenaires.
Pour la composante du PF : Différentes sources d’acquisition de produits existent :
•L’UNFPA assure les achats et l’acheminement des produits jusqu’au niveau de 114 Districts.
•L’USAID assure les achats, le stockage de ses produits jusqu’au niveau de ses Districts
d’intervention ;
•L’ETAT prend part à l’acquisition des produits en octroyant une ligne budgétaire à la Direction de la
Santé Familiale (DSFa) depuis 2007. La commande passe par la chefferie DSFa, puis envoyer vers la
centrale d’achats SALAMA qui assure par la suite les achats, le stockage et la distribution des
produits. Des TVA sont payées par l’Etat sur les acquisitions des PTF via DPLMT, DAAF ou autres
directions concernées par le programme.
Pour les contraceptifs, par rapport aux problèmes de paiement de taxe des produits contraceptifs, il est
proposé d’élaborer des textes sur l’exonération des taxes. Ceci nécessite préalablement un plaidoyer
auprès de la Direction de la législation au niveau de la Direction générale des douanes.
Pour la composantede MSR, une ligne budgétaire de l’Etat, gérée par la DPLMT a permis d’acquérir
certains produits de MSR incluant les Kits Individuels d’Accouchement (KIA) et des Kits pour Opérations
Césariennes (Kit OC). D’autres partenaires tels que : l’UNFPA, MSI, UNICEF ont participé également
à l’acquisition de Kits et médicaments MSR. Le problème lié à l’acquisition et achat de produits est
l’existence de rupture de stock pour certains produits chez SALAMA.
Pour la composante de Nutrition, la grande partie de l’achat des intrants est assurée par l’UNICEF et la
Banque Mondiale à travers de l’UCP. La contribution de l’Etat est encore faible.
Pour la composante de Vaccination : Pour l’’achat des vaccins, il y a plusieurs canaux disponibles dont
le canal qui passe par l’UNICEF que le MSANP a choisi. C’est pourquoi l’acquisition des vaccins se
fait uniquement par la chaine d’approvisionnement de l’UNICEF.
Pour l’achat des solutés massifs et alcool d’usage médical  : L’Unité d’Approvisionnement en Solutés
Massifs (UASM) assure l’approvisionnement en priorité les établissements sanitaires publics et
secondairement les établissements sanitaires privés. Dans sa mission, elle exerce (i) la production des
produits de qualité : alcool à usage médical et solutés Massifs par délocalisation ; (ii) la distribution et
vente aux formations sanitaires suivant Décret N°2018-0447 de la 16/05/18 portant réorganisation et
fonctionnement de l’UASM au sein du Ministère en charge de la Santé Publique. Par contre, cette
production se fait de façon rudimentaire dans un local vétuste. Actuellement, le transport pour
l’acheminement des produits vers les districts et la vétusté de la salle de production constituent les
principaux problèmes de cette unité. Pour pallier à ces problèmes, l’UASM envisage d’élaborer un
projet semi-industriel pour la production d’alcool.

a3) Transport et distribution
Pour la composante du PF : Les contraceptifs sont intégrés dans le circuit de distribution en
Médicaments Essentiels Génériques (MEG) et des consommables médicaux SALAMA quelle qu’en
soit la source. A ce titre, ils sont acheminés des magasins centraux de SALAMA jusqu’aux Pha-G-Dis
qui constituent les magasins de dépôts des SDSP. Chaque District sanitaire de Madagascar est
approvisionné par SALAMA selon un planning d’expédition préétabli (une livraison par trimestre pour
les Districts sanitaires faciles d’accès et une par semestre pour les districts sanitaires difficiles
d’accès). Faute de moyens de transport, la centrale d’achat est obligée de sous-traiter les activités de
transport à des privés.. Arrivés aux Pha-G-Dis, les transports des produits sont assurés par les Points de
Prestations de Services (PPS). Selon les moyens de transport existants (en taxi-brousse, en moto, à
bicyclette, en pirogue ou à pied…). Au niveau des Districts, la passation de commande et la levée des
produits contraceptifs se font souvent au même moment que les MEG. Au niveau communautaire, le
PSI assure directement l’approvisionnement à partir de ses circuits.
Pour la composante de MSR : Les produits MSR empruntent plusieurs circuits de distribution selon la
source d’acquisition. Ainsi les produits financés par le budget de l’Etat, par l’UNFPA et certains
produits de l’USAID, suivent le circuit SALAMA. Par contre, les produits acquis auprès des différents
partenaires techniques et financiers sont soit acheminés par ces derniers jusqu’au SDSP de destination,
soit envoyés selon le circuit de SALAMA.
Les problèmes liés au transport et à la distribution concernent l’absence de financement pour le
transport des produits SR du SDSP vers les PPSet parfois les prestataires assurent l’acheminement par
leur propre moyen.
Pour la composante de Nutrition : L’intégration partielle de l’acheminement des intrants (Plumpy Nut)
en nutrition au système SALAMA est assurée par l’UCP mais pour l’UNICEF, l’acheminement des
Plumpy Nut vers les districts est effectué par lui-même.
Les problèmes de gestion des intrants sont l’existence de vente des produits de donation (ATPE),
l’acheminement des intrants vers le district enclavé et vers les CSB (intrants volumineux et lourd) et
capacité insuffisante magasin de stockage de pour emmagasiner les intrants FANOME, programmes
surtout pour les zones enclavées et absence de fonds des intrants dans les régions non appuyées par
UNICEF et région PARN. Le suivi des intrants (ATPE, laits thérapeutiques, médicaments essentiels
pour les malnutris aigus sévères, vitamine A, déparasitant...) et des matériels (balances, toises, Muac,
etc.) posent aussi des problèmes et il est impossible de signifier aujourd’hui combien et quels intrants /
matériels sont disponibles où et si les matériels sont fonctionnels. Des mesures doivent être prises pour
améliorer cette documentation. L’intégration des intrants / matériels nutrition dans le CHANNEL est
très limitée voire inexistante ce qui ouvre la porter à des abus. Une analyse de la chaîne
d’approvisionnement / distribution des intrants nutrition sera finalisée en 2019 pour initier
l’application des recommandations en 2020. (Feedback UNICEF)
Pour les composantes de PCIME : Elles souffrent de problème d’insuffisance des lots de démarrage
des intrants au niveau des sites communautaires dans les Régions non appuyées par le PARN.
L’acheminement des intrants se fait en collaboration avec SALAMA. Malgré l’appui des différents
partenaires en vue de la mise en œuvre des interventions, les dotations en équipements, matériels et
intrants restent insuffisantes ou mal réparties par rapport aux zones d’intervention de ces partenaires.
L’estimation des besoins en intrants est établie périodiquement lors des ateliers de quantification
coordonnés par le comité UTGL. Toutefois, une défaillance d’organisation du système
d’approvisionnement en intrants SRMNIA-Na été constatée.
Dans le cadre du projet PARN au niveau de ses zones d’intervention, certaines CSB ont bénéficié de
dotation en intrants de santé qui entraine une réduction de quantité des commandes auprès de Pha-G-
Dis. Les intrants du Pha-G-dis risquent d’être périmé et les prestataires auront de problèmes de
paiement de leur salaire qui est calculé en fonction du volume des ventes (7% de recettes).

En effet, la fonctionnalité des 72,00 % des réfrigérateurs disponibles est non satisfaisante et les
infrastructures ne sont pas adéquates pour la conservation des vaccins de qualité. Le niveau central
dispose 22 équipements de chaîne de Froid (ECF), dont 8 chambres froides (1 non fonctionnelle) et 14
congélateurs pour la congélation des accumulateurs utilisés pour le transport des vaccins. Il faut noter
aussi l’existence des glacières servant au transport des antigènes vers les districts.
 Au niveau régional, il existe 38 équipements de chaîne de Froid dont 14 Chambres froides, 10
réfrigérateurs et 14 congélateurs. 04/14 chambres sont sous utilisées à cause, soit du non-paiement de
la facture de la JIRAMA, soit de l’instabilité de la source d’électricité de la JIRAMA.
Au niveau district : 428 ECF dans les 114 districts dont 417 en électrique et en solaire et 11
fonctionnent en pétrole (2,60% ).
Au niveau CSB : 72,00% des équipements sont fonctionnels et 28,00% sont non fonctionnels. Cette
situation est causée par arrivée tardivedu pétrole dans les districts, frigo à pétrole trop vétuste

En général les ECD se repartie comme suit en termes de source d’énergie :

- Solaire : 54,20%
- A pétrole : 34,40%
- Electrique : 8,26%
Tableau  : Situation générale des équipements de chaine de froid (source : Service Logistique DPEV)

OBSERVATIO
ELECTRIQUES PETROLE SOLAIRE
NS
NIVEAU NBRE ECF FL NFL
NBR NBR NBR SANS
FL NFL FL NFL FL NFL PANNE
E E E E
CF: 8 7 1                      
CENTRAL Congélateurs 
14                      
14
CF: 14 14                      
REGIONS REFRIG : 10 10
Congélateurs :
14                      
14
DISTRICT
428     307     11     110        
S
101
2685/3239 2599  640  222 157 65 923 601 322 1454 1201 253 640
CSB
CSB
70,72 29,28 65,11 34,89 82,60 17,40
100%     % % % % % % 3,74% 23,70%

CF : Chambres froides

REFRIG : réfrigérateurs
FL : Fonctionnel
NFL : Non Fonctionnel
SANS E : sans équipement.

Evolution de la solarisation des équipements de chaine de froid :

La solarisation des équipements chaine du froid du PEV a débuté en 2013.

Les différents PTF ont contribué à l’acquisition des ECDF, suivant le tableau ci-dessous :
D’ici 2021, le taux de la solarisation des équipements sera de 75,75%. L’objectif est la solarisation de
les équipements en 2024.
En 2016, GAVI a approuvé le démarrage de la CCEOP première phase avec l’acquisition de 500
réfrigérateurs solaires et de 42 congélateurs électriques (acquisition 2019) Il est prévu qu’en 2020
commence l’élaboration de tous les documents de la deuxième phase de la CCEOP.
Le pays a élaboré un plan de maintenance des équipements de la chaine du froid sur la période
2018-2023. La maintenance préventive et curative des chambres froides se fait à la fois par les
utilisateurs et les techniciens. Quant aux techniciens de maintenance de district ils font mensuellement
le contrôle systématique du fonctionnement des équipements de froid de leurs districts respectifs. Les
observations faites lors de ces contrôles seront consignées dans le registre de maintenance et un
rapport sera transmis au médecin-inspecteur de district. Malheureusement, faute de moyens, la plupart
des techniciens assure rarement la maintenance actuellement.
La gestion des transports connait encore beaucoup d’insuffisance. Les outils de gestion ne sont
pas disponibles toutes l’année et à tous les niveaux et le monitorage des indicateurs de gestion des
transports est encore insuffisant. Toutes les insuffisances sont prévues pour être corrigées dans le cadre
de la mise en œuvre du plan d’amélioration GEV en cours
En matière d’infrastructure la DPEV envisage de construire un nouvel bâtiment et des magasins
de stockage et au niveau central et régional en 2020 avec la collaboration des PTF et la majeure partie
du financement de cette construction sera assurée par GAVI à travers le financement RSS2.

En matière de transfusion sanguine, la direction responsable assure la disponibilité et l´utilisation de

produits sanguins sûrs et sécurisés dans l’ensemble du pays. L’approvisionnement en poches à sang et
réactifs de validation est confié à la Centrale d’Achats SALAMA. La mise en place du planning
d’approvisionnement vers les Centres de Transfusion Sanguine (CTS) constitue l’un des acquis de la
direction et sa mise en œuvre, est facilitée par l’appui des équipes EMAR/EMAD. Pour la sécurisation
des produits sanguins, les sept Centres Régionaux de Transfusion Sanguine (CRTS) disposent
d’infrastructures et de plateaux techniques répondant aux normes, alors que les 63 Postes de
Transfusion Sanguine (PTS) restants font partie des laboratoires CHRD2 d’implantation. Les plateaux
techniques sont insuffisants tels que les « réfrigérateurs banque de sang », congélateurs de plasma et
presses manuelles de poches de sang. Les matériels informatiques ne sont pas disponibles dans ces 70
CTS pour la gestion de stock par le logiciel CHANNEL. Les matériels techniques et roulants ne sont
pas entretenus pour le suivi de la mise en œuvre des activités transfusionnelles. Il est noté que les
donneurs de sang doivent être rassurés car dans la plupart des grands hôpitaux, il y a des rabatteurs qui
perturbent les accompagnants.
En matière de l’assurance qualité des médicaments, le système est basé sur l’enregistrement et le
contrôle de la qualité des médicaments ainsi que l’inspection pharmaceutique et la pharmacovigilance.
L’Agence du Médicament de Madagascar (AMM) dispose d’un nouveau bâtiment sis à
Ambohimiandra, fonctionnel après la mise en place de l’installation électrique. Cette agence est dotée
d’un Laboratoire National de Contrôle de Qualité du Médicament (LNCQM) qui est limitée à l’unité
physico-chimie depuis plus de 15 ans et la préqualification OMS n’a pas encore été obtenue jusqu’à
maintenant. Les moyens matériels tels que les équipements, les matériels roulants, les logistiques et les
intrants (Dissolutest, High Performance LiquidChromatography (HPLC), Spectrophotomètre, UV-
visible, Spectrophotomètre Infra-Rouge, Spectromètre d’absorption atomique, Chromatographie en
phase Gazeuse, réactifs, substances de référence, référentiels…) sont insuffisants. L’obtention de
subvention d’investissement des PTF améliorerait positivement la situation et assurerait la
préqualification du laboratoire par l’OMS.
En matière des urgences sanitaire : L’OMS, à travers son programme a pour mandat de soutenir le
Pays à se préparer et à répondre aux urgences sanitaires. Dans cette optique, elle appuie
l’approvisionnement en équipements, médicaments et intrants dans le cadre des pré-positionnement et
pendant les urgences sanitaires telles que la peste, la rougeole, ou autres flambées épidémiques en
fournissant les différents kits d’urgence au niveau national et au niveau des Régions à travers les
Services des Equipes Mobiles d’Interventions (SEMIs). Cet appui couvre l’acquisition,
l’acheminement et le dispatching jusqu’au niveau des districts sanitaires en collaboration avec le
MSANP.

b) Au niveau périphérique
Hôpitaux
En matière d’approvisionnement et de gestion d’intrants de santé, les exigences des prescripteurs ne
coïncident pas aux gammes proposées et disponibles chez les fournisseurs. Les gammes classées parmi
les génériques proposés par la Centrale d’Achat SALAMA n’intéressent pas les prescripteurs et ne
suffisent pas pour satisfaire les besoins de l’hôpital d’où la création du Comité des Médicaments des
Intrants Médicaux (COMEDIM) pour la sélection des intrants complémentaires à utiliser à leur niveau.
Les réactifs de démarrage pour les hôpitaux nouvellement transformés ne sont pas toujours
disponibles. La faible compétence en gestion logistique des acteurs est aggravée par la non
disponibilité des outils de gestion, la livraison des produits à l’approche de leur date de péremption
(surtout pour les dons), les vols et les détournements de fonds, l’insuffisance fonds pour le
réapprovisionnement.

Au niveau des districts

En ce qui concerne les intrants de santé, la plupart des SDSP sont confrontés à des difficultés
d’approvisionnement des médicaments et consommables médicaux dues à l’absence d’organisation de
l’acheminement et à l’inaccessibilité par mauvais état de la route surtout pendant la période des pluies.
De plus, au niveau des Pha-G-Dis, les médicaments traceurs essentiels ne sont pas disponibles en
totalité. Les gammes des médicaments livrées par SALAMA sont parfois non conformes aux besoins
des prescripteurs. Entre autres, on a noté des ruptures des stocks en matière de réactifs des programmes
(réactifs VIH SIDA et test syphilis, réactifs RDT pour Paludisme) au niveau des CSB. Quelques
difficultés pour l’approvisionnement ont été constatées pour les produits PF. Par contre, quelques
SDSP ont pu bénéficier des dotations en médicaments en vue de la mise en œuvre de la Couverture
Sanitaire Universelle, en KIA ainsi qu’en PF.
En matière de la gestion du système FANOME, la disponibilité en médicaments traceurs au niveau des
CSB reste un problème majeur suite au blocage de fonds, aux problèmes de transport des médicaments
vers CSB surtout dans les zones enclavées, au non respect du plan d’approvisionnement par certains
CSB entrainant la rupture de stock. Les Chefs CSB sont déjà formés en gestion des intrants de santé et
font des commandes auprès de la Pha-G-Dis mais la rupture en médicaments par niveau est souvent
constatée à cause des problèmes du non- respect des rythmes de commande, de la non utilisation de la
Consommation Moyenne Mensuelle (CMM) ajustée lors d’établissement de commande, ainsi que du
retard de livraison des médicaments par SALAMA.

II. INFRASTRUCTURES
a) Niveau central
Les capacités des infrastructures sont limitées et non conforme aux normes. Actuellement, les
infrastructures de l’IFIRP sont vétustes, et les capacités d’accueil pour la formation publique des
paramédicaux restent insuffisantes.

b) Niveau périphérie
Concernant les Hôpitaux :
Les conditions requises pour la mise aux normes des hôpitaux ne sont pas remplies telles que la salle
d’hospitalisation (payantes /haut de gamme), maison d’accueil, salle de divertissement, jardin,
toilettes, morgue, hangar d’hébergement, cuisine, salle d’attente des malades, abri pour gardiens,
logement pour le personnel, clôture, tente d’isolement ou d’autres infrastructures adéquates pour la
prise en charge des cas d’épidémie. L’état du réseau électrique et l’adduction d’eau des différents
bâtiments sont parfois en panne. Sur 99 CHRD, 32 ne disposent pas d’unité chirurgicale. Parmi les 67
CHRD déjà transformés, 10 seulement sont aux normes.

Concernant les CSB, certaines infrastructures sont construites avec des simples matériaux locaux. La
majorité des bâtiments construits en durs sont vétustes et non-conformes aux normes. Pour les CSB1,
61% sont construits en dur dont 29% en mauvais état ; Pour les CSB2, 78% sont construits en dur dont
61% en mauvais état.
Les autres infrastructures comme les logements du personnel, les abris des accompagnateurs, les
latrines, les douches et les incinérateurs sont en mauvais état voire inexistantes. Pour les CSB1, 52%
de chefs de centre et 23% des paramédicaux (2eme agent) ont de logements ; 25% des CSB1 ont des
abris des accompagnateurs ; 58% des CSB1 ont des latrines et 21% des CSB1 ont des incinérateurs.
Pour les CSB2, 57% de chefs de centre et 35% des paramédicaux (2eme agent) ont de logements ;
28% des CSB2 ont des abris des accompagnateurs ; 75% des CSB2 ont des latrines et 34% des CSB2
ont des incinérateurs.
Un nombre accru des CSB ne dispose plus d’adduction d’eau potable ni d’électricité par faute
d’entretien.
Pour les CSB1 : Eau : 5% en réseaux, 19% en bornes fontaines,11% en puits protégés, 19% en puits
non protégés et 25% en rivières ; Electricité : 3% en réseaux, 15% en panneaux solaires et 21% à
pétroles. Pour les CSB2 : Eau : 16% en réseaux, 26% en bornes fontaines, 15% en puits protégés, 14%
en puits protégés et 13% en rivières ; Electricité : 24% en réseaux, 26% en panneaux solaires ,16% à
pétrole et 1%groupe électrogène. (Source : CSM 2019)
En matière d’infrastructures notamment bureaux administratifs au niveau du Service de District de la
Santé Publique, la plupart des bâtiments sont vétustes, parfois exigus, certains médecins inspecteurs ne
possèdent pas de logement.
Les problèmes majeurs en matière d’infrastructure sont l’insuffisance du budget alloué à la
réhabilitation/construction des formations sanitaires, l’inexistence de politique de gestion de
patrimoine, et la mauvaise organisation de l’entretien faute de prise en compte des coûts récurrents des
amortissements des infrastructures. De plus, les terrains n’appartiennent pas toujours au Ministère de
la Santé Publique, nécessitant des régulations juridiques.
Les causes profondes de ces principaux problèmes sont l’insuffisance voire l’inexistence de budget
alloué à la construction, la réhabilitation, l’entretien ainsi qu’à la maintenance.
Faces à ces problèmes, nous avons proposé les solutions suivantes : augmentation du budget alloué
pour la mise en norme des infrastructures,réhabilitation /construction de nouvelles infrastructures.

MATERIELS ET EQUIPEMENTS

III.1.Au niveau central

La situation des matériels roulants au niveau central est la suivante : pour les véhicules, 60 sur 192
existants soit 31,25 % sont non fonctionnelles ; Pour les motos, 4 sur 17 existants soit 23,52% sont non
fonctionnels (Source : Etat de lieux des matériels roulants DGR décembre 2019). A titre d’exemple à
la Direction des Hôpitaux de Réference de District (DHRD) qui possède huit véhicules, parmi lesquels
deux seulement sont fonctionnels et leur entretien sont onéreux. De même la Direction de la
Transfusion Sanguine (DTS) envisage l’acquisition de matériel roulant afin d’assurer sa mission.
Sur 99 CHRD, 16 ne disposent pas de matériels roulants adéquats. Seuls 12 CHRD disposent de
véhicule ambulance, entravant ainsi le système de référence contre référence.
Pour la DTS, les matériels disponibles ne sont pas entretenus et les plateaux techniques sont
insuffisants tels que les « réfrigérateurs, banque de sang », congélateurs de plasma et presses
manuelles de poches de sang. Les matériels informatiques ne sont pas disponibles dans ces 70 CTS
pour la gestion de stock par le logiciel CHANNEL
Cette direction prévoit l’acquisition de matériels techniques et 70 ordinateurs de bureau
La fonctionnalité des différents services est tributaire des matériels et équipements techniques
spécifiques qui tardent à être fournis compte tenu de leurs spécificités (Autocommutateur, ambulances
médicalisées, …)
Les dotations en équipements, matériels et intrants restent insuffisantes ou mal réparties par rapport
aux zones d’intervention de ces partenaires en matière de PCIME.
L’INRSP tient à assurer l’approvisionnement en matériels, équipements et intrants nécessaires pour la
surveillance biologique effectuée par les laboratoires du réseau. Il est doté d’un Laboratoire National
de Contrôle de Qualité qui est un plateau technique de base en contrôle de qualité des médicaments.
De plus, les matériels d’importance critique doivent être doublés selon les normes.
L’OMS appuie le fonctionnement de certains laboratoires nationaux de référence tels que le laboratoire
central de peste, le laboratoire national de référence pour la grippe, la rougeole et la PFA.

III.2. Au niveau périphérie

Les matériels roulants couvrent tous les 22 DRS et 114 Districts sanitaires : concernant les véhicules,
224 sur 349 existantes soit 64,18% sont en mauvais état voire en panne. Pour les motos, 782 sur 1832
existantes soit 42,68% sont en mauvais état (Source : Etat de lieux des matériels roulants DGR
Décembre 2019).
Sur 99 CHRD, 16 ne disposent pas de matériels roulants adéquats. Seuls 12 CHRD disposent de
véhicule ambulance, entravant ainsi le système de référence contre référence.

Au niveau des CSB, on a remarqué l’absence ou l’insuffisance des matériels techniques de base ainsi
que ceux qui sont destinés pour les programmes notamment le SONUB, l’insuffisance en matériels
techniques pour les Formations Sanitaires Publiques est constatée ainsi que les mobiliers qui sont la
plupart vétustes.

L’OMS a doté 1 451 vélos pour les AC à travers les formations sanitaires dans les districts endémiques
de peste.

III.3. Au niveau des hôpitaux

Les matériels et équipements sont inexistants ou vétuste dans certains hôpitaux.
Les matériels médicaux ne suivent pas les normes des plateaux techniques. Certains tombent souvent
en panne, tels que l’ambulance, les appareils sanitaires, l’incinérateur ; les matériels informatiques,
l’appareil ECG, le défibrillateur, l’appareil radiographie, le scanner, le générateur d’oxygène,
l’automate d’hématologie, le numériseur de radiographie, le mammographe, …de même pour les
matériels informatiques et les mobiliers de bureau
Sur 215 CDT, 14 seulement possèdent un appareil GENEXPERT.
La cause profonde de ces problèmes est l’insuffisance voire inexistence des budgets alloués aux
matériels et équipements ainsi qu’à leur entretien et maintenance.
Entre autres, il faut noter également une répartition irrationnelle des matériels roulants.
FINANCEMENT DE LA SANTE
Le financement de la santé figure parmi les priorités de la politique mondiale de santé. Il reste un
problème de premier plan dans les pays à moyen et à faible revenu, comme Madagascar les mettant
dans l’obligation de lever les barrières financières et l’iniquité dans l’offre et l’accès aux services de
santé de la population. Dans ce cadre, la Déclaration d’Abuja exige 15% du budget général de l’Etat
pour la santé, et pour l’OMS 10%, notamment pour atteindre l’objectif de couverture santé universelle
(ODD3 cible 3.8).
Généralement, le financement de la santé à Madagascar provient principalement de trois sources : (i) le
gouvernement (fonds publics), (ii) le Reste du Monde (Financement externe) (iii) Ménages et secteur
privé

1. Planification et Programmation budgétaire

Au niveau du Ministère de la santé Publique, la programmation de l’année qui suit débute en mois
d’Avril de l’année en cours. C’est un exercicede Plan de Travail Annuel (PTA) ascendant, intégré et
participatif avec tous les partenaires et parties prenantes de chaque niveau.Les PTA budgétisés des
CSB sont compilés et consolidés avec celui du Service de District de Santé Publique (SDSP)au niveau
du district. Les PTA budgétisés des Districts sont compilés et consolidés avec celui de la Direction
Régionale de la Santé Publiqueau niveau régional, qui, à son tour, envoie l’ensemble à la DEPSI pour
compilation finale avec ceux des Directions centrales et des Etablissements hospitaliers :
CHRDCHRRet des CHU.
Normalement, la programmation budgétaire qui découle de cette programmation ascendante compilée
devrait servir d’éléments de plaidoyer pendant la conférence budgétaire avec le MEF, qui se déroule
généralement au mois de juillet de l’année en cours. Ce qui n’est pas souvent le cas du fait du retard de
cette compilation (en général de 4 à 5 mois), entrainant une des raisons de la disparité entre les besoins
exprimés et les allocations accordées.

LES SOURCES DE FINANCEMENT DE LA SANTE A MADAGASCAR

a) Financement du gouvernement
Le Ministère en charge de la santé dispose d’un cadre de référence stratégique constitué par le Cadre
des Dépenses à Moyen Terme (CDMT) triennal qui est aligné avec le Plan pour l’Emergence de
Madagascar 2019-2023 (PEM). Malgré la mise en place de ce cadre, il est constaté que la contribution
de l’Etat demeure insuffisante face aux conditions de vie précaires de la majorité de la population
malgache.En 2014, 73, 5 % de la population vivait sous le seuil national de pauvreté contre 70% en
1993 (source: IEM, 2019).
Le montant du budget nominal total alloué au MSANP entre 2015 et 2019 a connu une hausse de 333
050 247 000 Ariary à 570 505 797 000 Ariary, soit un taux d’augmentation de 58%. Malgré cela, le
budget de l’Etat alloué à la santé stagne aux environs de 8 %.

Pourtant, la part réelle du budget général de l’Etat allouée au MSANP demeure insuffisante pour
assurerdes prestations de services de santé de qualité à tous les niveaux. En 2013, la part du secteur
santé dans les dépenses totales du gouvernement a été de 9,8% (source : Revues des Dépenses
Publiques relatives aux secteurs sociaux, BM, UNICEF, 2015), puis, ellea diminué à 7,13% en 2015,
6,66% en 2016, 5,29% en 2017, jusqu’à 4,98% en 2018 (sources: LFI 2015,2016, 2017, 2018, 2019),
suivi d’un léger redressement à 6,65 % en 2019(source : rapport CCOC fév 2019). Cette proportion
reste largement endessous des engagements pris par Madagascar dans la Déclaration d’Abuja (15%) et
sur les recommandations de l’OMS (10%) pour atteindre la CSU.

De même, une déconnexion entre l’enveloppe budgétaire demandée et l’allocation effective

octroyéepar le MEF persiste malgré la programmation ascendante appliquée à tous les niveaux par les
structures du systèmede santé.
Le principe est d’assurer l’effectivité d’un budget de programme, mais dans la pratique, le décalage
entre le cycle de la planification et de la programmation budgétaire ne permet pas de respecter ce
principe.
Le budget de l’Etat est réparti comme suit :salaires (soldes et indemnités),
fonctionnements,investissements(internes et externes).

La part des salaires dans les dépenses publiques totales du secteur santé est de 85% en 2013 (source :
Revues des Dépenses Publiques relatives aux secteurs sociaux, BM, UNICEF, 2015). Cette affirmation
est confortée par une analyse illustrée ci-dessous, réalisée par le CCOC en 2019.

Figure 1 : Répartition par rubrique du budget alloué à la santé de 2014 à 2019

Source : Analyse du CCOC en février 2019

Depuis2018, la répartition des crédits du MSANP a été réduite de six à quatre programmes selon la
reformeapportée par le nouveau découpage du Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT). Du point
de vue des ressources propres de l’Etat, le poids budgétaire de ces quatre programmes par ordre de
volume est successivement, en 2018 : Fourniture des soins de santé de qualité 54%, Administration et
Coordination 28%, Survie et développement de la mère et de l'enfant 11%, Lutte contre les maladies
6%, et en 2019 : Fourniture des soins de santé de qualité 65%, Administration et Coordination 13%,
Survie et développement de la mère et de l'enfant 12%, Lutte contre les maladies 11%.
Malgrél’augmentation dubudget allouéàlafourniture des soinsde santéde qualité, une faible proportion
de l’enveloppe budgétaire est destinée à la lutte contre les maladies ; en effet, il convient de signaler
que près 1/3, soit environ 8 000 000 de la population Malagasy sont hypertendus et que la mortalité
due aux accidents de la circulation est la plus élevée avec 21.3 décès pour 100 000 personnes contre
18.03 pour la même population au niveau mondial) (Source : DLMNT)

Après analyse des Lois des Finances qui se sont succédées, une forte centralisation budgétaire est
constatée. En 2019, moins de 30% de l’enveloppe budgétaire du Ministère en charge de la Santé
Publique est alloué au niveau déconcentré (source : Analyse CCOC, 2019). La figure ci-après montre
ce déséquilibre ;

Figure 2 : Répartition du budget alloué à la santé entre le niveau central et les structures déconcentrées
(%)
Source : Analyse du CCOC, février 2019

Les financements de ces principaux projets ainsi que les projets sur financement externe sont inscrits
au niveau des Directions Centrales et tournent autour de 95%. Ce taux d’exécution budgétaireglobal du
MSANPest de 65,2%(source: SIIGFP, document de revue budgétaireMEF2018)
Des actions concrètes, à travers l’intensification des plaidoyers selon une approche multisectorielle,
doivent être appréhendées afin de mobiliser des ressources domestiques supplémentaires pour le
Secteur de la Santé.

b) Financement externe

Les apports des PTF inscrits dans chaque Loi de Finances du Ministère de la Santé devraient
correspondre normalementaux montants prévus dans leurs plans d’action annuels. Malgré cela, une
faible prévisibilité des financements externes persiste du fait de l’absence de financement innovant
conjugué avec la défaillance sur la coordination des ressources financières disponibles et mobilisables
entrainant la non disponibilité d’un plan de financement, de décaissement des bailleurs de fonds à
moyen terme pour permettre une programmation budgétaire efficace.
Par ailleurs, certainesconventions de financement signées entre l’État Malagasy ne détaillent pas leurs
interventions clésrendantdifficile de connaître les plans d’actions annuels de ces agences et
leurintroduction dans la séquence des planifications du Ministère, alors que les efforts entre les deux
parties doivent concourir au même but qu’est l’utilisation efficiente des ressources financières
disponibles.
La plupart des PTF sont impliqués dans le processus d’élaboration des plans stratégiques et
opérationnels et leur alignement sur les priorités nationales sont quasi acquis. Néanmoins,un volume
importantde financement extérieur ou financement direct étranger, ne transite pas par le Programme
d’Investissement Public (PIP) ni par le budget de l’Etat.Cette situation persiste encore actuellement.
Ces fonds sont gérés par les partenaires techniques et financiers eux-mêmes et sont directement
affectés au niveau périphérique.Avecl’insuffisance de coordination et d’harmonisation des appuis des
PTF,les interventions principales liées à ces types de fonds échappent parfois à la planification du
MSANP et constituent un risque de doublons ou un décalage par rapport aux priorités sectorielles.
En effet, il existe des districts qui ne disposent d’aucun appui technique et financier de la part des
partenaires du faite du non implication effective des PTF. Peudes PTF se positionnent aux projets de
budget élaborés au niveau desdistricts,notammentles plusenclavéset ceuxenclinsaux problèmes
d’insécurité.Souvent, lacomplexitédes procéduresexigées par les PTF, ne tenant pas compte des
réalités des terrains,retardela mise en œuvre et les justifications des dépenses.

Les financements externes passant par l’administration publique (inscrits dans la Loi de Finances), le
grand problème est la non régularisation des activités réalisées et des montants utilisés dans le Système
Informatique Intégré de Gestion des Finances Publiques (SIIGFP)entraînant un faible taux d’exécution
budgétaire ayant comme conséquence une faible visibilité des PTF vis-à-vis du système public. Ce fait
handicape le suivi rigoureux des financements mobilisés, engagés, décaissés…
.
c) Ménages et secteur privé :Protection financière liée à l’accès aux soins

*Le FANOME est un système de recouvrement des coûts d’achats de médicaments mis en place et
opérationnalisé au niveau desformations sanitaires publiques depuis 2003 selon le décret 2003/1040 du
14 octobre 2003 et l’arrêté interministériel 5228/2004 du 11 mars 2004. Le fonds du FANOME permet
le renouvellement permanent des stocks desmédicamentsetoccupe ainsiune place prépondérante dans
le financement du système de santé. Toutefois,sa part exactedans le budgetde la santéreste flouedu fait
de l’insuffisancedu suivide la gestion du FANOME.
En effet, la gestion du fonds FANOME est confrontée à différents problèmes,tels que: la mauvaise
qualité des données financières, la non fonctionnalité du CoGe pour certaines formationssanitaires, les
volset détournements de fonds et de médicaments, pourlesquelsles auteurs restentsouventimpunis, le
manque de proactivité et l’inertie des directions centrales, l’insuffisance d’application des manuels de
procédures en vigueur. Cette situation entraîne un impact négatif sur l’accès des patients à des
médicaments essentiels à prix abordables. L’absence de contrat de travail entreles communesavecles
dispensateurs et les gardiensdes CSBainsi quel’irrégularité des paiementsde leurs salairesqui ne
relèvent pas du Ministère de la Santé, conduisent à la démotivation décès agents accentuent les
malversations dans la gestion du FANOME.
Concernant le Fonds d’Equité (FE), une petite fraction(3/135) FANOMEmise de coté pour la prise en
charge desdémunisidentifié par la communauté,seule uneproportion minime de la population (0,08%)
utilise ce Fond; le texte régissant le FE reste flou, la liste de démunis bénéficiaires n’est pas à jour, les
démunis méconnaissent leur droit. Pour certains centres de santé, le fonds d’équité n’arrive pas à
couvrir les dépenses des démunis et pour d’autre,les procédures de gestionyafférentesne sont pas
appropriés parles acteursimpliqués.
Pour le financement basé sur les performances, il s’agit d’une approche de décentralisation de fonds au
niveau des structures déconcentrées du Ministère de la sante, axée sur l’achat des performances basé
sur l’évaluation desindicateurs ciblés. La répartition de l’enveloppe budgétaire est de 70% au niveau
périphérique et le reste au niveau central, ce système est en cours de mise à l’échelle dans trois régions
dont Vakinankaratra (Ambatolampy et Betafo), VatovavyFitovinany (Vohipeno, Ikongo) en 2019 et
Bongolava en 2020.
Le Mécanisme de mise en commun des fonds dans le cadre du dispositif d’assurance santé n’est pas
encore mis en place. En conséquence, il a été observé que l’implication et engagement des parties
prenantes à mise en œuvre de la CSU n’est pas encore effective car la vision commune en matière de
CSU reste incomprise à tous les niveaux. Au total, en 2018, 14 % de la population malagasy sont
couverts par les mécanismes de protection financière en santé dont 16 % des travailleurs du secteur
privé formel. Près de 3% de la population totale sont couverts et garantis par la loi pour les agents de
l’État et 0,08% de la population utilise le Fond d’équité. D’autre part la part du budget de l’État alloué
à la santé est estimé à 8% en 2018.Il a été constaté que la faible protection financière de la population
liée à l’accès aux soins est  due à la faible affiliation des travailleurs du secteur formel aux
SMIE/SMAE, aux dispositifs disponibles, à l’absence de mécanismes adaptés pour la protection
financière en santé de la population du secteur informel, à l’insuffisance d’affiliation de la population
aux dispositifs disponibles, à l’insuffisance de l’effectivité des droits des fonctionnaires et du coût
élevé des paiements directs des ménages.
Les dispositifs de protection sociale liée à l’accèsaux services de santé sont
insuffisants.Néanmoins,parmilesmodalités d’affiliationdes groupesvulnérables,le système voucher est
initié par certains partenairesdans leurs zones d’intervention(PARN, PIVOT)mais reste limitéau niveau
des offres de soins de base.

Dans le régime obligatoire,seulement 16 % (Source: CCOC,Cercle de réflexion des économistes,

MINPOP??) des travailleurs du secteur privé formel, le remboursement des frais médicaux pourles
agents de l’Etat qui ne représente que3% de la population activesontcouvertes et garanties par des
textes légiférant les assurances maladies.
Par ailleurs, la mobilisation de financements innovantsreste insuffisamment exploitée. Adhérents:
Amboasary Atsimo: 477, Betroka:100; Taolagnaro: 142, vatomandry

*CNSS 
Avec l’appui de quelques PTFs, la couverture de la CNSS s’effectue dans 4 districts (Vatomandry12
288 affiliés, 1050 adhérents ; Amboasary Atsimo: 477 adhérents ; Taolagnaro 142 adhérents ; et
Betroka : 100 adhérents) sur 114 Districts Sanitaires dont 1,3% seulement de la population totale
Malagasy sont couvertes. La prise en charge des membres CNSS malade est effective mais aucun
remboursement des frais de soins des membres prises en charge par les formations sanitaires de
Vatomandry et aucune convention de prestation avec les formations sanitaires et au remboursement
des frais de soins n’ont été effectués. La participation des Agents Communautaires dans
l’opérationnalisation de la CNSS est effective malgré l’insuffisance de leur motivation. Ainsi, lefaible
couverture de la protection en santé constitue un problème pour la mise en œuvre des stratégies de la
couverture sanitaire universelle pour améliorer l’accès de la population aux soins de santé. Ce
problème résulte de plusieurs facteurs causals entre autres, l’insuffisance de plaidoirie pour
l’engagement des PTF et autres secteurs publics sur la mise en œuvre de la CSU/CNSS (Leadership et
gouvernance), l’insuffisance des budgets alloués par l’Etat à la CNSS pour fonctionnement de la
CNSS et leurs Antennes, la prise en charge des démunis affiliés à la CNSS ( Finance ), la non
disponibilité des textes de bases régissant la CNSS notamment l’arrêté fixant les modalités de
remboursement de prestations de soins par la Caisse Nationale de Solidarité pour la Santé et l’arrêté
fixant la contribution des adhérents, leur modalité de perception et le panier de soins de base au
niveau des Centres de Santé de Base et Centres Hospitaliers de Référence de District. Ces différents
textes sont actuellement finalisés et en cours de la mise en vigueur (leadership et gouvernance).

2. Exécution budgétaire
En termes d’exécution budgétaire, avec l’insuffisancede financement alloué au secteur santé, le taux
d’exécution reste aussifaible.A titre d’illustration, le taux d’exécution du budget d’investissement
demeure non optimal depuis plusieurs années : 43% en 2015 ; 46% en 2016 ; 64% en 2017 (source :
CCOC)
Tableau 2 : Variation annuelle du taux d’exécution des investissements internes et externes de
2015 à 2017

Rubriques 2015 2016 2017

DTI 6.915% 7.269% 15.561%
Investissements internes
(hors DTI) 24% 84% 96%
Investissements externes 43% 46% 64%

Source : Analyse budgétairedes secteurs sociaux,CCOC,fév 2019

Parmi les principales causes figurent les changements fréquents des responsables qui sont à la fois
acteurs budgétaires, les changements d’organigramme en cours d’exercice, les niveaux de maîtrise des
procéduresd’exécution des dépenses publiques insuffisantset constituent des entraves à l’absorption
efficace des ressources financières publiques.
La forte centralisation du budget d’investissement, le retard de déblocage de fonds de la part d, es
partenairesdûà la difficulté/laxisme dans la récupérationdes pièces justificatives des dépensesainsi
queleurrégularisation dans le SIIGFP. 

Le retard de déblocage du budget réduitla période de mise en œuvre duPTA ( PTA planifié pour12
mois, période d’exécution du crédit 8 mois).Pour le cas des EPA,la complexité des procédures de
transferts des subventionspour fonctionnement et la disponibilitédescréditsretardent la mise en œuvre
de leurs activités.
Le démarrage des travaux de génie civil (construction/réhabilitation) accusedesdécalages du calendrier
d’exécution (3ème et 4ème trimestre)  du faitdes retards de mise en place des plans de passation des
marchés.

Face à cette faible capacité d’absorber des financements, le Ministère en charge de la Santé, le
Ministère de l’Economie et des Finances, les partenaires techniques et financiers et lesorganisationsde
lasociétécivile doivent appliquer ensemble les dispositifs de régularisationdans le principe de la
promotion de la transparence budgétaire et de la redevabilité.
Il est noté que le niveau de consommation du budget alloué à la santé n’est pas optimisé.Malgré
l’application du principe de planification budgétisée ascendante,l’harmonisation et l’intégration des
interventions du MSANP,desPTF et des parties prenantesà chaque niveaurestent encore à
renforcer.Les apports des PTF dans chaque Loi des Finances du Ministère de la Santé doivent
correspondre aux montants prévus par leurs plans d’action annuels. Chaque plan détaillé d’utilisation
des fonds, mentionnant les actions principales annuelles émanant des PTF doit être partagé au niveau
des responsables à tous les niveaux pour conduire une optimisation dans l’utilisation des ressources
nécessaires aux priorités du Secteur
Le renforcement de la transparence et du suivi budgétaire va permettre au secteur de coordonner et
d’harmoniser lesinterventions des parties prenantespour optimiser ainsi l’utilisation des ressources
disponibles. .
Afin de mener à bien les exercices d’exécution budgétaire, les acteurs concernés sont à familiariser
avec les procédures publiques. Cette action doit être précédée d’un ciblage spécifique descapacités à
renforcer par rapport à leurs besoins (Planification,programmationbudgétaire,passation de marchés
publiques, étape d’engagement, de liquidation et de mandatement du budget, les régularisations des
dépenses relatives aux fonds des PTF, etc).

3. Suivi budgétaire
Le taux d’exécution budgétaire des investissements externesrégularisés dans le SIIGFP National
restent à latraînepar méconnaissance des procédures publiques, bien que les activités soient réalisées à
temps et que les fonds soient totalement décaissés.Cette situation figure parmiles causes de la
stagnation des allocations de ressources financières en faveur de la santé.

Malgré l’existence d’un système de revue budgétairetrimestrielle mis en place par le MEF avec
lesdépartementssectorielssur l’utilisation des finances publiques, lemécanisme de suivi de l’utilisation
des ressources mis à dispositionau niveau du MSANPreste insuffisant.
Etant donné que la plupart des PTF sont impliqués dans le processus d’élaboration des plans
stratégiques et opérationnels, leur alignement sur les priorités nationales sont quasi acquis.
Cependant,certaines activitésinitiéespar lesPTF sont directement misesen œuvre hors PTA aux
niveaux des régions et districts sans coordination avec le niveau centralet ne sont pas répertoriéesdans
le système de suivi
Pour pallier ces lacunes, la tenue de revues trimestrielles conjointes avec toutes les parties prenantes à
tous les niveaux est souhaitable et à renforcer.En outre, l’inclusiondes suivis budgétaires dans ces
revuesest primordiale afin d’éclairer les décideurs et les acteurssur les éventuels réajustements qui
s’imposent.
Pour optimiser les dépenses publiquesle principe d’identificationet de quantificationdes activités à
financerdoit être respecté

ENJEUX
- Volonté politique
- Instabilité institutionnelle gouvernementale
- Accessibilité de la population à des services essentiels de santé (financière, géographique)
- Gestion de connaissance et compétence professionnelle des agents de santé
- Alignement des interventions des Partenaires Techniques et Financiers aux priorités nationales
- Accessibilité financière, géographique
 - Insécurité
- Réseau de communication
- Us et coutumes
- Adaptation des partenariats aux besoins réels du pays
- Gouvernance et corruption
- Lourdeur administrative
- Niveau d’instruction des Agents Communautaires
- Légifération
- Catastrophes naturelles y compris les épidémies

DEFIS
Le défi est d’assurer un service de santé et de soins pour tous en améliorant l’efficacité des services de soins et de
santé publique.
- Performance du système de santé : offre de soins et stimulation de la demande en vue de la Couverture
Santé Universelle
- Culture de suivi et évaluation
- Mise en application effective des différents dispositifs législatifs et règlementaires
- Développement de la protection financière de la population à travers la mise en œuvre effective des
stratégies de la CSU
- Développement et application des interventions contribuant à la réalisation des stratégies CSU
- Disponibilité et transparence de la gestion des ressources surtout financière
- Système de Veille communautaire opérationnel
- Maintenance et mise à l’échelle de la surveillance électronique
- Eradication les exclusions sanitaires sous toutes ses formes (Santé pour tous)
- Protection financière de la population à travers le développement des mécanismes de prépaiement
- Lutte contre la corruption
- Transparence dans la gestion des ressources surtout financières
- Application des dispositions législatives et réglementaires
- Répartition équitable et rationnelle des ressources internes et externes
- Transparence budgétaire : Confiance mutuelle entre les partenaires techniques et financiers et la partie
nationale
- Clarté des cadres politique, stratégique, législatif et réglementaire régissant le système de santé
- Intégrité, civisme des responsables à tous les niveaux
- Redevabilité sociale : culture de l’excellence, du compte-rendu et rétro information
- Préparation et riposte efficace aux urgences sanitaires
ORIENTATIONS STRATEGIQUES
Suite à l’analyse de la situation par pilier de système de santé, trois grandes problématiques sont soulevées :

- Communication et information:
• Insuffisance de dissémination : documentation et information
• Cloisonnement des programmes/verticalisation
• Approche et stratégie/CCC routinières, insuffisantes et de faible couverture
• Faible qualité des informations 
• Ponctualité des recherches opérationnelles et non dissémination des résultats
• Insuffisance en prévention des maladies à potentiel épidémique et en planification familaile

- Institutionnalisation, administration, gouvernance :

• Méconnaissance des droits, des normes, des procédures, des attributions et des
règlements intérieurs
• Non application des règles et des procédures : vols et détournements
• Lourdeur des procédures administratives en matière de gestion de budget de l’Etat
• Politisation de l’administration 
• Faiblesse de la redevabilité
• Insuffisance de la culture de suivi et évaluation

- Coordination :
• Non articulation de la programmation budgétaire et l’exercice de planification du secteur
• Existence de plusieurs comités de coordination à tous les niveaux
• Activités des programmes de santé et interventions des PTFs à couverture limitée
• Disparité de couverture des programmes de santé communautaire, attributions des AC non
harmonisées

- Gestion des ressources et qualité des offres de soins:

• Mise aux normes des formations sanitaires non couverte en totalité : construction/rénovation
infrastructure, acquisition matériels et équipements insuffisants
• Répartition inéquitable des ressources alourdie par l’ insuffisance de budget
• Suivi et utilisation des ressources non effectifs
• Accès aux services et aux soins de qualité limités à des couches de populations (pauvres,
vulnérables, enclavés)

Face à ces problématiques, ci après les priorités du Ministère de la santé afin de lever les obstacles permettant
d’avancer vers la Couverture en Santé Universelle

 Accès équitable de toutes les couches de population à des soins de santé de qualité : offre de soins de
proximité
 Disponibilité des matériels et équipements adéquats, de personnel qualifié en augmentant les budgets y
affférents
 Renforcement de la prévention des maladies transmissibles et non transmissibles, de la surveillance
épidémiologique
 Prise en charge de l’état de santé et de nutrition de la population : diminution des cas de maladies et des
décès
 Contribution à l’atteinte du dividende démographique : accélérateur de développement
 Disponibilité d’informations de qualité pour une bonne prise de décision à tous les niveaux
 Instauration d’un cadre juridique en matière de planification familiale favorable à l’application de la loi
sur la santé de la reproduction et planification familiale respectant la vie ;

VISION: une population Malagasy en parfait état de santé contribuant à la construction d’une nation
moderne et prospère,
OBJECTIF GENERAL : Réduire la morbidité et la mortalité causées par les maladies et les
évènements défavorables à la santé en contribuant à un état de santé meilleur

OBJECTIFS SPECIFIQUES :
Objectif spécifique 1 : D’ici 2024, renforcer les interventions préventives, promotionnelles
des maladies et préparatoires en vue d’une réponse efficaces aux urgences sanitaire et
catastrophes

Orientation Stratégique  1.1: promotion de la santé, action sur les principaux déterminants,
amélioration de la gestion des urgences sanitaires et catastrophes

Produit 1.1.1: Les comportements sains favorables à la santé sont adoptés

Grandes lignes d’intervention
- Promotion des comportements favorables à la santé sur tout le long du cycle de la vie incluant
le vieillissement actif (PF, suivi et promotion de la croissance des enfants de moins de 5 ans,
promotion de l’Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant (ANJE), Nutrition de la Femme
(NdF).
- Promotion de la santé au travail 
- Renforcement des interventions sur la gestion de l'environnement pour la santé (espace vert,
embellissement…).
- Promotion de la sécurité sanitaire des aliments.

Produit 1.1.2: La communication sur la santé est effective

Grandes lignes d’intervention
- Opérationnalisation de la lutte intégrée contre la consommation des substances psychoactives :
(alcool, tabac, drogue...).
- Renforcement de la communication sur les législations et réglementations relatives à la santé :
normes d’hygiène et de sécurité sanitaire, SRA, PF
- Communication ciblée sur les avantages de l'instauration précoce des ARV et de l'observance
thérapeutique,
- Communication, intensification, médiatisation sur les maladies transmissibles et non
transmissibles : feux de brousse et déforestation/peste, drépanocytose, filariose, accident de
circulation.
- Campagne de sensibilisation de masse durant la journée internationale et organisation de la
célébration de la Semaine de la Santé Bucco-dentaire au niveau de la Région
- Communication utilisant le NTIC pour une meilleure gestion des urgences sanitaires et
catastrophe.

Produit 1.1.3 : La santé des adolescents est améliorée.

Grandes lignes d’interventions :
- Renforcement de la cuverture en services amis des jeunes de qualité et des associations des
jeunes à tous les niveaux (éducation des pairs, life skill) : prévention VIH/SIDA, grossesse
précoce, vaccination.
- Développement des compétences à la vie des adolescentes et des jeunes.
- Opérationnalisation des réseaux multisectoriels (santé, emploi, éducation, formation
professionnelle) pour assurer la prise en charge complète des problèmes des adolescentes et
jeunes à tous les niveaux (communes, districts et au niveau central)
- Mise en œuvre de la feuille de route sur le dividende démographique.

Produit 1.1.4: La santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant est améliorée

Grandes lignes d’interventions :
- Amélioration de la couverture de l’offre de paquet intégrés d’interventions à haut impact en santé
de la mère, du nouveau-néet de l’enfant tout le long du continuum de soins.
- Opérationnalisation du réseau national des maternités de référence SONU priorisées offrant de
services intégrés de qualité (SONU, IST/VIH, PF, PTME, VBG)
- Accroissement de la couverture des services de qualité de réparation des fistules obstétricales dans
le secteur public
Produit 1.1.5: La prévention contre les Maladies Evitables de la Vaccination est optimisée
Grandes lignes d’interventions 
- Mise en œuvre de l'Approche atteindre chaque Cible en Vaccination de routine
- Revitalisation de la vaccination de routine : stratégies de vaccination (fixe, avancée) avec
approches intégrées (déparasitage vitamine A)
- Revitalisation la vaccination de routine à travers la mise en œuvre effective de l’approche ACC
(Atteindre Chaque Cible)
- Mise en œuvre effective des stratégies pour accélérer la lutte contre les maladies évitables par la
vaccination (polio, rougeole, rubéole, TMN)
- Renforcement des activités de vaccination supplémentaire

Produit 1.1.6: Le contrôle de naissance et la lutte contre la grossesse non désirée est améliorée
Grandes lignes d’interventions 
- Vulgarisation et valorisation des NTIC dans l’éducation sur les méthodes contraceptives naturelles
et modernes
- Extension des offres de service PF au niveau communautaire
- Implication effective des hommes dans la PF
- Extension de la gamme de produits contraceptifs

Produit 1.1.7: La prévention contre la malnutrition est renforcée

Grandes lignes d’interventions 
- Prévention des différents types de malnutrition (chronique, aiguë, déficience en vitamines, en sels
minéraux et obésité)
- Renforcement du dépistage de la malnutrition à tous les niveaux (ACTIVITE)
- Prise en charge efficace de la malnutrition

Produit 1.1.8 : La prévention contre les maladies transmissibles est optimisée

Grandes lignes d’intervention
- Renforcement de la prévention des maladies transmissibles 
- Renforcement des dépistages précoces des maladies transmissibles y compris mise en place de
laboratoire mobile dans les zones éloignées et suivi des malades
- Renforcement des activités de prévention notamment chez les groupes à risque à tous les
niveaux : dépistage VIH /Sida

Produit 1.1.9: La prévention des maladies non transmissibles est renforcée

Grandes lignes d’interventions 
- Renforcement de la prévention des maladies non transmissibles :
- Renforcement des dépistages précoces des maladies non transmissible :

Produit 1.1.10 : La prévention des maladies à potentiel épidémique est optimisée

Grandes lignes d’interventions 
- Renforcement de la prévention des Maladies Transmissibles à risque épidémique : réseaux/sites
sentinelles,  
- Renforcement de la prévention des personnels de soins : précautions universelles contre les
infections, AES

Produit 1.1.11: La Surveillance de la maladie et des évènements ayant des effets néfastes à la santé
sont renforcées
Grandes lignes d’interventions 
- Mise en œuvre effective de la Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte (SIMR)
- Opérationnalisation de la surveillance de décès maternel, néonatal et riposte (SDMNR)
- Renforcement de la surveillance des maladies évitables par la vaccination, avec un accent sur la
recherche active des cas, l’approche communautaire et le laboratoire 
- Renforcement de la surveillance à base communautaire : sensibilisation, dépistage

Produit 1.1.12 : La sécurité sanitaire des denrées alimentaires est renforcée

Grandes lignes d’interventions 
- Extension de l’effectif des établissements alimentaires immatriculés respectant les normes
- Suivi de l’application de la Procédure Opérationnelle Standard
- Mise en place d’un projet de développement des établissements alimentaires
- Promotion de la coordination multisectoriels de la sécurité sanitaire des aliments
(Fonctionnalisation des réseaux d’échanges des Autorités compétentes de la sécurité sanitaire des
aliments, Collaboration multiectorielle de prévention avec les autres secteurs : élevage, agriculture,
pèche, eau et assainissement, éducation,
- Renforcement de la lutte contre le TIAC et ICAM (renforcement des capacités sur les toxi-
infections alimentaires et l'intoxication par consommation des aliments marins à tous les niveaux)

Produit 1.1.13: La gestion des situations d’urgence et des catastrophes est optimisée :

Grandes lignes d’interventions 
- Préparation aux urgences sanitaires catastrophes (Plan de contingence, plan de préparation,
surveillance efficace, laboratoire, renforcement de capacité, Centre des opérations d'urgence,
équipes d'intervention rapide, équipes médicales d'urgence, infrastructures, équipements et
matériels divers, pré-positionnement d'intrants/médicaments, exercices de simulation)
- Mise en œuvre des activités de réponse aux situations d’urgence et catastrophe :
- Mise en œuvre des activités de redressement (après les situations d’urgence et catastrophe (Revue
Après Action)
- Opérationnalisation du Centre d’Aides Médicales d’Urgence de Madagascar : fonctionnalisation du
système d’Aides Médicales d’Urgence.

Obj spécifique 2 : Améliorer la disponibilité et l’utilisation des offres de soins de qualité
dans l’équité au niveau des structures sanitaires

Orientation Stratégique 2.1 Amélioration de l’accès universel de la population aux offres

de services et soins essentiels intégrés de qualité à tous y compris les reculés/indigents et
stimulation de la demande effective des services essentiels appropriés par la communauté

Produit 2.1.1: les offres de services et de soins de santé sont disponibles et de qualité

Grandes lignes d’interventions :
- Développement de l’humanisation des soins au niveau des formations sanitaires
- Développement, capitalisation, et standardisation des bonnes pratiques de l’assurance qualité
- Valorisation du contexte socio-anthropologique dans l’environnement de soins (évaluation,
plan de redressement en vue d’améliorer l’utilisation de services)
- Renforcement du processus de contrôle de qualité et de l’utilisation rationnelle des intrants de
santé
- Opérationnalisation d’un plan de lutte contre le marché illicite des médicaments
- Renforcement des dispositifs de diagnostic de maladies  courantes
- Renforcement des offres de soins de proximités

Produit 2.1.2: Les infrastructures, équipements, matériels techniques et roulants sont disponibles et

mis aux normes
Grandes lignes d’interventions :
- Mise en place et opérationnalisation du Laboratoire National de Contrôle Qualité des produits
de la médecine traditionnelle et de la médecine conventionnelle,
 - Développement et mise en œuvre de stratégies de gestion des infrastructures, équipements,
matériels techniques et roulants, y compris les cliniques mobiles, selon la densité de la
population, l’enclavement, les aléas climatiques, les activités économiques, en vue d’une prise
en charge rapide
- Renforcement de la couverture en infrastructures hospitalières, centres de santé de base,
logements, laboratoires, services hyperspécialisés, abris d’accompagnateurs et bâtiments
administratifs à tous les niveaux,
- Renforcement de la fonctionnalisation des laboratoires de référence à tous les niveaux,
- Extension et fonctionnalisation des centres de prise en charge en matière de nutrition,
- Renforcement de l’application de la politique de gestion des déchets, précautions universelles
et critères amis WASH,

Produit 2.1. 3: Les intrants de santé de qualité sont disponibles et accessibles

Grandes lignes d’intervention :
- Renforcement de la gestion des intrants selon l’Approche Marché Total : Approvisionnement,
Acheminement, gestion
- Développement de la production pharmaceutique locale des médicaments génériques et des
remèdes traditionnels améliorés
- Renforcement de la Pharmacovigilance
- Renforcement de la surveillance des EIM : notification, suivi des médicaments, suivi résultats
kit mini lab (Intrants)
- Amélioration de la surveillance de la qualité des médicaments en post-marketing (Intrants)
- Renforcement de la logistique pour la qualité de vaccin à tous les niveaux

Produit 2.1.4: La Couverture en Santé Universelle est appliquée et effective

Grandes lignes d’interventions :
- Réorientation et mise à l’échelle de la stratégie de couverture santé universelle,
- Redynamisation et opérationnalisation du comité de pilotage pour la couverture santé
universelle
- Renforcement de la mise en œuvre des paquets de services et soins de qualité de santé
primaires à haut impact,
- Opérationnalisation du mécanisme d’affiliation en faveur des populations vulnérables en vue
de leur accès équitable aux services et soins de santé,
- Considération des déterminants de l'accès aux soins pour une meilleure stimulation de la
demande et utilisation des services, (mettre note pour aide mémoire sur les activités)
- Coordination des actions multi-acteur et multi sectorielle pour la mise en œuvre des
intervention visant le renforcement du système de santé en vue de la couverture santé
universelle, (mettre note pour aide mémoire sur les activités)

Produit 2.1.5: Le continuum de soins est effectif et centré sur la personne 

Grandes lignes d’interventions :
- Renforcement de l’application des protocoles sur le continuum des soins selon les pathologies
et centré sur la personne,
- Fonctionnalisation du système de référence contre référence en tenant compte des critères
d’urgences médico sanitaires à tous les niveaux,
- Renforcement des activités de soins et de prise en charge des principales maladies
transmissibles, des maladies négligées, et des maladies non-transmissibles (soins maternels,
vaccination, malnutrition, fistules, paludisme, etc.)

Orientation Stratégique 2.2 : Renforcement des interventions relatives au développement de la

santé communautaire

Produit 2.2.1: La gestion, la couverture et la qualité des services de santé communautaire sont

améliorées.
Grandes lignes d’interventions :
 - Amélioration de la gouvernance des interventions en santé communautaire et vulgarisation du
texte régissant le statut et le recrutement des AC.
- Mise en place et fonctionnalisation des services à base communautaire selon les normes et les
directives à travers la coordination de l'approvisionnement, disponibilité des intrants, des
matériels et outils de gestion.
- Mobilisation des ressources locales pour le financement de la santé communautaire : (i)
Mutuelles de santé communautaires (ii) Système de basket fund (caisse CoSan) (iii) Initiatives
locales et activités communautaires de levées de fonds (iv) Contributions pour le
développement localde la CSU.
- Construction/réhabilitation/et mise à disposition des bénéficiaires des sites communautaires
équipés.

Produit 2.2.2: La participation communautaire pour la résolution des problèmes de santé et le

développement des prestations communautaires sont renforcés.
Grandes lignes d’interventions :
- Intégration de la mise en œuvre de la PNSC dans l'agenda des planifications et des revues à
tous les niveaux, et spécifiquement au niveau des CSB avec la participation des membres du
CCDS, des Chefs Fokontany, des AC, des CoSan et CoGe.
- Renforcement des compétences et de l’implication effective des Chefs CSB en matière de santé
communautaire dont la révision du manuel de gestion des CSB pour y inclure les
responsabilités sur la santé communautaire.
- Mobilisation sociale pour l'utilisation des services de santé communautaire.

Produit 2.2.3: Le système de suivi évaluation en matière de santé communautaire est renforcé.

Grandes lignes d’interventions :
- Développement d’un système de suivi et évaluation basé sur un système d’information
communautaire efficace et intégré dans le système de santé national.

Produit 2.2.4: L’engagement de tous les acteurs à tous les niveaux à participer à la promotion de la
Santé Communautaire suivant les directives du PSNRSC est assuré.
Grandes lignes d’interventions :
- Réorientation des stratégies pour une meilleure adhésion des cibles.
- Intensification des plaidoyers à tous les niveaux, ainsi que les leaders communautaires
(APART) pour la levée des barrières socioculturelles.
- Suivi et évaluation des activités de communication et de plaidoyer.

Produit 2.2.5: Au moins 80% des structures communautaires à tous les niveaux sont rendus
fonctionnelles.
Grandes lignes d’interventions :
- Couverture en service de santé à base communautaire de tous les Fokontany.
- Renforcement des capacités des AC et développement d'un système d’encadrement continu
pour mettre au même niveau leurs performances.
- Vulgarisation du Guide PAC réactualisé.
- Augmentation des sites communautaires offrant la Prise en Charge Intégrée des Maladies de
l’Enfant au niveau communautaire (PCIMEc) et opérationnalisation du système d'alerte et de
surveillance intégrée des maladies à potentiel épidémique.
- Identification et résolution des problèmes liés au système de référence contre-référence au
niveau communautaire.
- Approvisionnement efficace et efficient des intrants de santé au niveau des sites
communautaires.
- Mise à disposition de manière prompte et complète des données communautaires de qualité.
- Développement d'un système de redevabilité de l’Etat et de la communauté vis-à-vis des AC
ainsi que d’un système de redevabilité des AC envers la Communauté.
Produit 2.2.6 : Au moins 85% des structures de coordination intersectorielle et interdisciplinaire des
interventions de santé communautaire sont devenus fonctionnelles.
Grandes lignes d’interventions :
- Renforcement de la mise en place et de la fonctionnalité des structures de coordination en
matière de santé communautaire à tous les niveaux conformément aux dispositifs
réglementaires communément adoptés.
- Appui à la mise en place des mécanismes et des documents de référence pour la coordination
des interventions en santé communautaire à tous les niveaux en s’alignant aux structures déjà
définies par des textes en vigueur (Structure Locale de Concertation ou SLC).
- Renforcement de capacité en leadership, management et de bonne gouvernanceà tous les
niveaux.
- Mise à jour périodique de la cartographie des interventions et des intervenants (PTF, ONG,
associations) en santé communautaire.
- Recherche de consensus entre les différents intervenants en santé communautaire pour une
meilleure répartition équitable des zones et programmes d’interventions.

Produit 2.2.7: La santé communautaire à Madagascar à travers l’application par les parties prenantes
des cadres juridiques régissant l’ancrage institutionnel des rôles et attributions des structures de mise
en œuvre est institutionnalisée
Grandes lignes d’interventions :
- Conception, diffusion et renforcement des capacités, ainsi que l'appropriation des textes
législatifs et réglementaires à l'endroit des autres acteurs et secteurs concernés (Santé,
Nutrition, Intérieur et Décentralisation, Education, Finances), ainsi qu'aux PTF, Société civile,
Communauté.
- Elaboration et diffusion d’un texte législatif et règlementaire : Association reconnue et déclarée
d'utilité publique(ARUP), modalité de "convention sociale tripartite" communauté - système de
- structures de coordination, recrutement AC 
- Renforcement des capacités et de l'appropriation des textes législatifs et réglementaires
- Mise en place d'un dispositif de suivi de la dissémination, l'appropriation et l'application des
textes législatifs et textes réglementaires
- Mise en place des directives opérationnalisant un mécanisme de suivi et de cartographie des
AC, des structures opérationnelles et de coordination
- Formalisation des directives d'intégration des Plans d’action multisectoriels budgétisés de santé
communautaire dans l’exercice de planification et de budgétisation ascendante du système de
santé.
- Plaidoyers pour le financement de la santé communautaire.

Produit 2.2.8: L’adoption des mêmes approches sur la mise en œuvre de la santé communautaire et des
mêmes systèmes de motivation par les parties prenantes et intervenants dans la santé communautaire
sont assurés.
Grandes lignes d’interventions :
- Mise en place des groupes thématiques de la mise en œuvre de la santé communautaire.
- Elaboration des textes et outils d’harmonisation de la mise en œuvre de la santé
communautaire.
- Information de tous les acteurs sur la nouvelle organisation pour harmoniser la mise en œuvre
de l’approche communautaire.
- Intégration du cadre d’harmonisation de la mise en œuvre de l’approche communautaire dans le
mécanisme de coordination du renforcement du système de santé.
- Suivi et évaluation de la mise en œuvre de l’organisation de l’harmonisation de la mise en
œuvre de la santé communautaire.

Produit 2.2.9: Le cadre de référence et l’exploitation des résultats en matière de recherche en santé

communautaire sont développés.
Grandes lignes d’interventions :
 - Mise en place du cadrage global de la recherche en santé communautaire : identification des
besoins, réalisation, partage des résultats.
- Documentation des performances des AC et des structures de mise en œuvre de la santé
communautaire.
- Identification des facteurs de motivation des AC.
- Réalisation d’évaluations socio-économiques sur les interventions en santé communautaire et
d’une étude de satisfaction et d’acceptabilité des offres de services au niveau communautaire.

Obj spécifique 3 : D’ici 2024, assurer la disponibilité et la gestion performante des
ressources en vue d’un système de santé efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.1: Gestion performante des ressources matérielles orientée vers
des résultats et de l’efficience

Produit 3.1.1: les matériels et équipements de santé sont gérés d’une façon prévisionnelle, équitable et
transparente
Grandes lignes d’interventions :
- Mise en place d'un plan national/prévisionnel de construction/acquisition et de
redéploiement/répartition des matériels, équipements sur une base factuelle réaliste et
cohérente en tenant compte des priorisations et des amortissements: répartition équitable selon
les besoins et les priorités.
- Mise en œuvre d’une gestion transparente et utilisation rationnelle des ressources matérielles à
tous les niveaux : inscription compatibilité matière, détenteurs effectifs, passation effective.
- Développement d’outil et système performant de gestion des ressources (guide pratique,
mapping des ressources …)
- Mobilisation optimale des ressources matérielles et équipements.

Produit  3.1.2: la maintenance des matériels, équipements et infrastructures du MSANP à tous les
niveaux est effective et pérenne
Grandes lignes d’interventions :
- Déploiement d’un plan de maintenance des infrastructures sanitaires, des matériels et
équipements de santé à tous les niveaux. 
- Mise en place de structure d’entretien et de maintenance des infrastructures, équipements,
matériels à tous les niveaux (recrutement d’agent d’entretien et de maintenance, création d’une
ligne budgétaire …)
- Mise en œuvre effective des entretiens et maintenance des infrastructures, équipements et
matériels : pièces de rechange, peinture, antivirus, matériels d’entretien …

Produit 3.1.3: le système de suivi et contrôle de l’utilisation des ressources de santé est renforcé et
opérationnel
Grandes lignes d’interventions :
- Développement d’un système de gestion informatisée des données relatives aux ressources :
Informatisation de la gestion des données des ressources/état de lieux/cartographie/carte
sanitaire de Madagascar
- Renforcement du suivi périodique de la gestion des infrastructures, équipements, matériels.
- Mise en place d’un système d’inventaire (physique) périodique des ressources disponibles.
- Mise en place et opérationnalisation d’un comité de gestion des ressources à chaque niveau
(FS, district et région) pour un suivi efficace

Orientation Stratégique 3.2: Gestion optimale des ressources humaines en santé de qualité

Produit 3.2.1: L’opérationnalisation du système de gestion des ressources humaines est effective

Grandes lignes d’interventions :
 - Développement de mesures incitatives et fidélisation afin de maintenir les personnels de santé
surtout en zones enclavées(indemnité d’éloignement réajustée, Financement Basé sur les
Performances, dotation en électricité/panneau solaire, en eau potable, …)
- Mise en place d'un système informatisé de suivi des dossiers du personnel (titularisation,
avancement, distinction honorifique, retraite)
- Mise en place d'un système d'évaluation des performances et des compétences des personnels
de santé à tous les niveaux (primes, intéressement, bonification, promotion, sanction)
- Amélioration des conditions des personnels de santé (droits et avantages, protection sociale,
alignement des grilles indiciaires de tous les agents de l’Etat ayant la même catégorie…)
- Mise en application des textes relatifs à la gestion des RHS et aux différentes indemnités des
personnels de santé

Produit 3.2.2: Les ressources humaines sont mises aux normes à tous les niveaux (en quantité et en
qualité)
Grandes lignes d’interventions :
- Renforcement du plaidoyer auprès des plus hautes autorités de l’Etat (Présidence de la
République, Primature, Ministère de l’Economie et des Finances…) pour l’octroi de postes
budgétaires suivant les besoins du MSANP ;
- Mise en place d'un système de gestion informatisée des RH (AUGURE, collecte de données du
secteur privé…)
- Mise en place de Gestion Prévisionnelle des Effectifs, des Emplois et des
Compétences (Principe de right man at the right place : TDR/ profils de poste, plan de
carrière…)
- Renforcement des ressources humaines en effectif à tous les niveaux en fonction des besoins
(évaluation des besoins, recrutement, redéploiement, priorisation des zones enclavées…)
- Mise en place de l’organe d’inspections et de contrôles officiels des denrées alimentaires à tous
les niveaux : effectifs des Inspecteurs des denrées alimentaires à tous les niveaux
- Renforcement des effectifs des biologistes en analyse des denrées alimentaires
- Développement du partenariat avec les PTF notamment en termes de contractualisation
d’agents de santé ou de formation
- Élaboration et mise en œuvre d’une stratégie nationale de formation initiale et continue à tous
les niveaux de la pyramide sanitaire
- Réactualisation et mise en œuvre des normes et standards des formations : curriculum de
formation standardisé, pools de formateurs
- Développement d’un plan et de mécanisme de renforcement périodique de la compétence des
personnels de santé à tous les niveaux et pour tout programme(remise à niveau, encadrement,
formation à distance, Approche 3A…)
- Développement de nouvelles technologies de formation (téléformation…)
- Décentralisation et déconcentration des centres de formation initiale
- Mise en place et opérationnalisation d’un comité interministériel assurant l’adéquation des
curricula des établissements de formation du personnel de santé (publics et privés) répondant
aux besoins de compétence du secteur 
- Mise à l'échelle des normes d'encadrement des stages

Orientation Stratégique 3.3 : Renforcement de la gestion performante des ressources

financières du système de santé permettant l’offre de services de santé de qualité et
équitable à travers le développement de la protection financière de la population à
l’utilisation des soins

Produit 3.3.1: Le budget alloué à la santé accuse une hausse soutenue annuelle d’au moins 0,7% par
rapport au budget total de l’Etat (planification, programmation)
Grandes lignes d’interventions
- Harmonisation et intégration de l’exercice de planification et de programmation à tous les
niveaux et entre toutes les parties prenantes du système de santé pour une meilleure
décentralisation du budget
 - Amélioration des modalités de plaidoyers et le développement du partenariat pour
l’augmentation soutenue du budget pour la santé (conférences et dialogues budgétaires auprès
du MEF, partenaires, OSC, Parlementaires, secteur privé)
- Mise à disposition du PTA consolidé du MSANP
- Développement du partenariat
- Renforcement des capacités de plaidoyer et de négociation des responsables

Produit 3.3.2 : Les 23 régions et 114 districts sanitaires disposent et appliquent les documents cadres et
outils de gestion financière
Grandes lignes d’interventions
- Développement / mise à jour et diffusion des documents cadres et outils de gestion financière
- Renforcement des capacités des acteurs en matière de gestion financière
- Suivi ciblé de l’application des documents cadres et outils de gestion financière

Produit 3.3.3 : Les 23 régions et 114 districts sanitaires présentent un taux d’absorption financière
supérieure ou égale à 95% (fonctionnement et investissement confondus)
Grandes lignes d’interventions
- Alignement et mutualisation de la gestion des ressources financières dans le cadre de la mise en
œuvre de la CSU
- Appui pour l’absorption optimale des ressources financières disponiblesà tous les niveaux du
système de santé
- Renforcement du système de suivi et évaluation de l’utilisation des ressources financières
mises à disposition à tous les niveaux du système de santé
- Mise à l'échelle de la stratégie de Financement Basé sur la Performance (FBP)à tous les
niveaux, surtout au niveau des CSB

Produit 3.3.4 : 100% des formations sanitaires à tous les niveaux font l’objet de suivi et contrôle
réguliers sur la gestion du FANOMEet des Fonds d’équité
Grandes lignes d’interventions
- Mise en place/Réactualisation du cadre juridique (lois, décrets et arrêtés d'application...)
régissant le FANOME et le Fondsd’équité
- Rationalisation de la gestion, utilisation, suivi, évaluation du Fondsd'équité et du FANOME

Produit 3.3.5 100% des districts sanitaires mettent à la disposition de leur population au moins deux
mécanismes de protection financière à l’accès aux soins
Grandes lignes d’interventions 
- Appui au développement des mécanismes de protection financière des usagers (Mutuelles
d’assurances, tiers payant, affiliation, CNSS, système Voucher,…)
- Promotion de l’adhésion de la population aux mécanismes de prépaiementet de protection
financière à l’accès aux soins
- Evaluation de la performance des mécanismes de prépaiement et de protection financière des
usagers mis en place

Obj spécifique 4 : Renforcer le système de gestion efficiente des programmes de santé basée
sur des évidences pour une redevabilité mutuelle à tous les niveaux du système de santé

Orientation Stratégique 4.1: Renforcement du cadre institutionnel, de la gouvernance et de

la coordination du système de santé

Produit 4.1.1: Les documents de référence politique, stratégie et législatifs sont appliqués à tous les
niveaux.
Grandes lignes d’interventions :
- mise à disposition des différents documents stratégiques, juridiques, techniques et
normatifs (pour tous les programmes : Élaboration / réactualisation, validation, multiplication,
dissémination)
 - Renforcement des capacités institutionnelles à élaborer et suivi évaluation de la mise en œuvre
des documents politiques (Outils, dissémination)
- Suivi de l’utilisation/Appropriation des documents disponibles

Produit 4.1.2: les dispositifs institutionnels de contrôle et de sanction sont mis en place et opérationnels
Grandes lignes d’interventions :
- Mise en application des mesures de sanction positive et négative, des sanctions disciplinaires
- Application effective des mesures de contrôle, d’audit (médicament, financier,
organisationnel) et de la lutte contre la corruption (CLAC/comités de lutte anticorruption)
- Déconcentration et décentralisation progressives de la gestion du système de santé (allocation
de ressources, pouvoir de décision, gestion du système de santé)

Produit 4.1.3:Un Leadership plus efficace à tous les niveaux fournissant une délégation de pouvoir
appropriée
Grandes lignes d’interventions :
- Instauration d’une culture gestionnaire à tous les niveaux
- Application des procédures critiques utilisant un modèle simple et pratique à tous les niveaux
- Renforcement de capacité en leadership

Produit 4.1.4: Un mécanisme de redevabilité au sein du secteur santé à tous les niveaux est effectif
- Transparence
- mise à disposition des informations

Produit 4.1.5: les coordinations efficaces à tous les niveaux sont effectives

Grandes lignes d’interventions :
- Développement de partenariat efficace
- Mapping ou cartographie des partenaires
- Coordination intra sectorielle et intersectorielle des interventions et harmonisation des
approches à tous les niveaux (les interventions en SRMNIA-N, en recherche en santé/
CNRSM, mise en œuvre de RSIA METTRE DANS LES ACTIVITES)
(Campagne de masse/MID, réponses aux épidémies, risques et catastrophes, en matière de
SIMR avec les autres entités. A mettre dans les activités)
- Complémentarité des appuis financiers des PTF pour une meilleure synergie
- Mobilisation des ressources

Produit 4.1.6: La planification à travers la gestion axée sur les résultats est améliorée
Grandes lignes d’interventions :
- Disponibilité des outils de planification et de suivi/évaluation pour le secteur Santé : PDSS,
PTA, PDR, PDD, PEH, PMO
- Optimisation des ressources pour la mise en œuvre des activités planifiées

Produit 4.1.7: Un mécanisme efficace de suivi-évaluation axé sur les résultats est effectif
Grandes lignes d’interventions :
- Opérationnalisation d’un mécanisme de suivi et évaluation systématique, rigoureux, basé sur
des données de qualité  (application des standards de service, suivi de performance technique et
financière, monitorage, supervision intégrée/conjointe, encadrements techniques /Coaching) ;
- Développement d’un système d’évaluation périodique de toutes les structures de santé et des
programmes de santé, en utilisant des outils d'évaluation /outils d’enquête sur la satisfaction des
usagers au système de santé, revue conjointe, évaluation (PDSS, PNAN III, …)
- Institutionnalisation et redynamisation des revues périodiques des parties prenantes à tous les
niveaux.

Orientation Stratégique 4.2 : Renforcement du système d’information sanitaire et de la

recherche en santé pour une planification et gestion efficiente 
Produit 4 .2.1: Les outils de gestion en matière de SIS, les applications et matériels à tous les niveaux
sont disponibles.
Grandes lignes d’interventions :
- Elaboration du Plan d’approvisionnement et de distribution en outils de gestion
- Acquisition en outils de gestion (Registres, RMA, Fiche de stock, rapport d’inventaire et
RUMER, Registres CE, CPN, PF, NUTRITION, RCPoN, Vaccin, VIH, Counseling, LABO,
outils de notification
- Décentralisation de duplication des OG
- Acquisition de nouveaux serveurs/disque dur de grande capacité, groupe électrogène et de
climatiseurs ;
- Mise en place d’un environnement favorable en matière de réseaux internet/intranet y compris
l’électrification à tous les niveaux
- Elaboration d’un plan d’équipement et maintenance de matériel informatique de tous les
structures pour le SIS ;
- Acquisition en matériels et équipements informatiques (ordinateurs, téléphone flotte,
Photocopieuse, imprimantes) ;
- Mise en place de mécanisme pour la saisie de RMA Com (recrutement des opérateurs de
saisies : ressources humaines insuffisantes)
- Renforcementdu système national de données démographiques afin de cartographier les
inégalités et d’y remédier.

Produit 4 .2.2: Les bases de données intégrées sont informatisées et sécurisés

Grandes lignes d’interventions :
- Promotion de l’utilisation des technologies numériques pour l’e-gouvernance sanitaire ;
- Déploiement des technologies de cybersanté, de systèmes d’informations de gestion cliniques
et administratives au niveau des formations snaitairess, gestion informatisée des patients, des
actes et des ressources (GIPAR) ;
- Promotion de l’utilisation des services numériques pour le renforcement de la santé
communautaire ;
- Amélioration de la gestion informatisée des RH interopérable et efficace ;
- Renforcement du système d’information logistique à tous les niveaux (22 Régions, 114
Districts) ;
- Digitalisation de la collecte de données sur tablette dans toutes les FS ;
- Augmentation de la couverture en utilisation de la surveillance électronique intégrée et DHIS 2
au niveau des FS : mise à l’échelle des sites de surveillance électronique des maladies à risque
épidémique, maladies ou événements sanitaires et d'alerte précoce des catastrophes
- Assurer la pérennisation de la surveillance par le «reporting» système par SMS des AC ;
- Développement de la télémédecine pour les soins de santé distants.
- Renforcement de la protection des données.
- Développement d’un plan de sécurisation des systèmes d’informations hospitaliers ;

Produit 4.2.3: Les données de qualité sont analysées

Grandes lignes d’interventions :
- Renforcement des capacités des responsables des données en gestion du SIS : utilisation des
OG et logiciels, analyses statistiques, épidémiologies de base, en matière de TIC, Surveillance
Epidémiologique Informatisée (encadrement, formation, supervision) ;
- Mise en œuvre du plan d'assurance Qualité des données : contrôle et validation des données ;
- Opérationnalisation du comité de validation de données.

Produit 4.2.4: L’accessibilité aux données est renforcée

Grandes lignes d’interventions :
- Mise en place de l’observatoire nationale de la santé ;
- Mise en place des plateformes de diffusion, de publications, de partage des informations
sanitaires, 
 - Développement de la collaboration en matière de partage de données SIGL (public-privé),
- Élaboration des Comptes Nationaux de Santé (CNS) annuellement.

Produit 4.2.5: L’environnement institutionnel en matière de recherche est créé

Grandes lignes d’interventions :
- Mise en place d’un cadre favorisant les recherches opérationnelles à chaque niveau ;
- Développement d’un environnement numérique propice à la recherche ;
- Promotion de la culture de recherche opérationnelle à tous les niveaux ;
- Développement des relations de partenariat avec les institutions de recherche au niveau
international ;
- Création de financement innovant pour les travaux de recherche : Procéder à la négociation de
contributions pour des taxes sur les produits nocifs ;
- Création et renforcement d’un environnement propice pour attirer et fidéliser des ressources
humaines de haute qualité dans le domaine de la recherche en santé ;
- Opérationnalisation d'un comité de recherche en santé ;
- Institutionnalisation de l'utilisation des résultats de recherche pour l'élaboration des documents
stratégiques

Produit 4.2.6: La recherche opérationnelle est fonctionnelle

Grandes lignes d’interventions :
- Elaboration des outils de recherche ;
- Opérationnalisation du CNRSM (Comité National de Recherche en Santé à Madagascar) ;
- Renforcement de la gestion des bases de données de l’information sanitaire, des bases
factuelles et connaissances à tous les niveaux ;assurer la disponibilité des annuaires de
recherche ;
- Mise en place des applications et de l’hébergement des bases de données de la recherche au
niveau site web MSANP ;
- Création de centre de traitement et d’analyse de donnée de recherche ;
- Mise en place des comités d’éthique dans les 22 Régions.
CADRE LOGIQUE

Objectif spécifique 1 : Renforcer les interventions préventives, promotionnelles des maladies et préparatoires en vue d’une réponse efficaces aux
urgences sanitaire et catastrophes.
Orientation Stratégique 1.1: promotion de la santé, action sur les principaux déterminants, amélioration de la gestion des urgences
sanitaires et catastrophes

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification et Hypothèses et

mode de collecte risques
Effet 1 : Exposition de la population aux déterminants de la Incidence des maladies Routine/ RMA communautaire,
santé modifiable est maitrisée à travers la promotion et RMA CSB et Hôpitaux
communication pour la santé efficace
Produit 1.1.1: Les comportements sains Proportion de ménage adoptant les PFE Enquête auprès des ménages
favorables à la santé sont adoptés (pratique familiale essentielle)

Produit 1.1.2: La communication sur la santé est Proportion de sensibilisation sur les thèmes Routine/ RMA communautaire
effective essentiels

Effet 2. La santé de la famille améliorée Incidence des maladies Routine/ RMA communautaire,
RMA CSB et Hôpitaux
Produit 1.1.3: La santé des adolescents est Taux de fécondité des adolescents Routine/ RMA CSB et
améliorée. Hôpitaux
Proportion des formations sanitaires
labélisé Amis des Jeunes opérationnels et
fonctionnels
Pourcentage de jeunes 10 à 24 ans ayant des Routine/ RMA CSB
problèmes de santé vue en visite scolaire
Produit 1.1.4: La santé de la mère, du nouveau-né et de Pourcentage des femmes enceintes de 15-49 Routine/ RMA CSB
l’enfant est améliorée ans qui ont bénéficié d’au moins 4
consultations pendant leur grossesse

Taux d'accouchement par tranche d’âge au Routine/ RMA CSB et hôpitaux

niveau FS
Taux de couverture en Consultation Post Routine/ RMA CSB et hôpitaux
Natale au niveau FS
Pourcentage d’élèves scolarisés 6 à 14 ans vus Routine/ RMA CSB
au centre de santé pour visite scolaire
 Proportion des maladies cible de la PCIME Routine/ RMA communautaire,
(Paludisme, IRA, diarrhée, rougeole, RMA CSB
malnutrition)
Produit 1.1.5: La prévention contre les MEV est optimisée Taux de couverture par Antigènes PEV y Routine/ RMA CSB
compris les nouveaux vaccins des enfants
<1an par stratégies
Produit 1.1.6: Le contrôle de naissance et la lutte contre la Taux de couverture contraceptive au niveau Routine/ RMA CSB et hôpitaux
grossesse non désirée est améliorée des FS

Produit 1.1.7: La prévention contre la malnutrition est renforcée Proportion d'enfants de moins de 5 ans ayant Enquête ou routine/RMA CSB
un retard de croissance et hôpitaux
Proportion d'enfants de moins de 5 ans ayant
une insuffisance pondérale
Taux de Malnutrition Aigue Sévère des
Enfants < 5 ans vue en Cons Ext ou en
surveillance nutritionnelle au niveau CSB
Taux de surpoids/obèse des Enfants < 5 ans
vue en Cons Ext ou en surveillance
nutritionnelle au niveau CSB
Effet 3. La prévention des maladies optimisée Incidence des maladies Routine/ RMA communautaire,
RMA CSB et Hôpitaux
Produit 1.1.8: La prévention des maladies transmissibles est Taux de positivité de paludisme Routine/ RMA communautaire,
optimisée RMA CSB et Hôpitaux
Taux de couverture en TPI 3
Taux de détection de cas de tuberculose

Taux de succès au traitement de nouveau cas -Rapport trimestriel de cohorte

TPM+ des CDT
-Rapport annuel du PNLT
Taux de perdu de vue, nouveau cas TPM+ Rapport annuel PNLT

Couverture par la chimiothérapie préventive

 de certaines maladies tropicales négligées
(filariose lymphatique, bilharziose,
géohelminthiases)
Taux de détection des cas de lèpre (PB et Routine/ RMA CSB
MB)(pour 1.000.000 habitant)
Proportion des femmes enceintes dépistées Routine/ RMA CSB
séropositive sous ARV
Produit 1.1.9: La prévention des maladies non transmissibles Taux de dépistage de facteur de risque de Routine/ RMA CSB
est renforcée MNT
Produit 1.1.10 : La prévention des maladies à endemo- Proportion des BAR mis en place fonctionnel
endemique et tropicale négligé dans les districts endémiques
Produit 1.1.11:La Surveillance de la maladie et des évènements Taux de complétude des rapports de Routine/ RSH
ayant des effets néfastes à la santé sont renforcées surveillance hebdomadaire et SEI

Effet 4. L’hygiène et la sécurité des aliments améliorée Incidence de TIAC et ICAM Routine/ RMA CSB et hôpitaux

Produit 1.1.12 :Lasécurité sanitaire des denrées alimentaires est Proportion des établissements agro- Routine/ Rapport annuel
renforcée alimentaires immatriculés respectant les ACSQDA
normes

Effet 5. La capacité de résilience du système de santé face aux Proportion des sinistrés pris en charge lors des Routine/ Rapport SURECA
urgencessanitaires et catastrophes améliorée urgences et catastrophes

Produit 1.1.13: La gestion des situations d’urgence et des Proportion des réponses aux urgences et Routine/ Rapport SURECA
catastrophes est optimisée catastrophes

Obj spécifique 2 :Améliorer la disponibilité et l’utilisation des offres de soins de qualité dans l’équité au niveau des structures sanitaires

• Orientation Stratégique 2.1 Amélioration de l’accès universel de la population aux offres de services et soins
essentiels intégrés de qualité à tous y compris les reculés/indigents et stimulation de la demande effective des
services essentiels appropriés par la communauté 

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification et mode de Hypothèses et

collecte risques

Effets 6 : L’accès à des Taux d’utilisation des services de soins à tous Source : RMA Hôpitaux, CSB, Complétude des RMA
services et soins de santé de les niveaux Centres spécialisés
qualité sont améliorés Mode de collecte : Routine
(Nombre de nouveaux cas par service de soins
par niveau*100/population totale)

Produit 2.1.1 : Les offres de Proportion FS ayant atteint au moins 90% de Source : Rapports d’évaluation Informations non
services et de soins de santé de score de qualité selon les normes et standards Mode de collecte : Enquête disponibles
qualité sont disponibles Qualité des données
(Nombre de FS ayant atteint au moins 90% de
score de qualité selon les normes et standards
*100/ Nombre total de FS)

Proportion de CHR appliquant l’humanisation Source : Rapports d’évaluation Informations non

de soins et 5S Mode de collecte : Enquête disponibles
Qualité des données
(Nombre de CHR appliquant l’humanisation de
soins et 5S*100/Nombre total de CHR)

Produit 2.1.2: Les infrastructures, Proportion de mise en œuvre du plan de gestion Sources : Informations non
équipements, matériels techniques des infrastructures, équipements, matériels -Rapports d’activités des directions disponibles
et roulants sont disponibles et mis techniques et roulants, y compris les cliniques responsables Qualité des données
aux normes mobiles -Rapport d’évaluation du PMO de
gestion des infrastructures,
(Nombre d’activités prévues dans le plan équipements, matériels techniques et
réalisé*100/Nombre total d’activités prévues) roulants, y compris les cliniques
mobiles

Mode de collecte : enquête

Proportion de centres de prise en charge en Source : Rapports d’activités des Informations non
matière de nutrition fonctionnels directions concernées disponibles
Mode de collecte : enquête Qualité des données
(Nombre de centres de prise en charge en
matière de nutrition fonctionnels*100/Nombre
total de centre de prise en charge)

Produit 2.1.3: Les intrants de Proportion de documents cadre en matière de Sources : Informations non
santé de qualité sont disponibles et gestion des intrants de santé appliqués Rapports d’activités des directions disponibles
accessibles concernées Qualité des données
 (Nombre de documents cadre en matière de Rapport de suivi de mise en œuvre
gestion des intrants de santé
appliqués*100/Nombre total de documents Mode de collecte : enquête
cadre en matière de gestion des intrants de
santé)
Taux de disponibilité de médicaments traceurs Source : RMA Complétude des RMA
à tous les niveaux Mode de collecte : Routine
(Nombre total de FS ayant de médicaments
traceurs disponibles*100/Nombre total de FS)

Proportion de formations sanitaires disposant Source : Rapports d’activités Informations non

de base de données logistique opérationnelle Mode de collecte : enquête disponibles
Qualité des données
(Nombre de FS disposant de base de données
logistique opérationnelle*100/Nombre total de
FS)

Proportion de médicaments génériques locaux, Source : Rapports d’activités Informations non

produits de la médecine traditionnelle/médecine Mode de collecte : enquête  disponibles
conventionnelle ayant obtenu l’autorisation de Qualité des données
mise sur le marché

(Nombre de médicaments génériques locaux,

produits de la médecine
traditionnelle/médecine conventionnelle ayant
obtenu l’autorisation de mise sur le
marché*100/Nombre total de médicaments
génériques locaux, produits de la médecine
traditionnelle/médecine conventionnelle)

Effet 7 : Les services de soins Taux de couverture de services de santé Source : RMA Complétude des RMA
de santé, de prise en charge des essentielle (Indices de couverture sanitaire Mode de collecte : Routine
principales maladies universelle, 16 indicateurs)
transmissibles, des maladies Source : Rapports d’activités des
négligées, et des maladies non- (Nombre d’utilisateurs de services de santé directions programmatiques
transmissibles  sont accessibles essentielle*100/Nombre total de cibles par Mode de collecte : enquête
équitablement par la population service de santé essentielle)
 Proportion des familles ayant accès aux Source : Rapports d’analyse de Disponibilité des
Produit 2.1.4: La CSU est services de soins de santé de proximité l’accès des familles aux services de Informations sur les
appliquée et effective soins familles
(nombre de familles ayant accès aux services Mode de collecte : enquête Qualité des données
de soins de santé de proximité*100/Nombre
total de familles)
Proportion de services de soins de santé Source : RMA Complétude des RMA
primaires disponibles Mode de collecte : Routine

(Nombre de formations sanitaires ayant offert

des soins de santé de primaires*100/Nombre
total de formations sanitaires)

Taux de fréquentation des centres hospitaliers Source : RMA Complétude des RMA
de référence Mode de collecte : Routine

(Nombre total de cas*100/Population totale

desservie)

Produit 2.1.5: Le continuum de Proportion de formation sanitaire ayant accès à Source : Rapports d’activités Informations non
soins est effectif et centré sur la des moyens de transport pour EVASAN Mode de collecte : enquête disponibles
personne Qualité des données
(nombre de formation sanitaire ayant accès à
des moyens de transport pour
EVASAN*100/nombre total de formation
sanitaire)
Proportion de Formation Sanitaires ayant des Source : Carte sanitaire/mapping des Informations non
ambulances ressources disponibles
Mode de collecte : Enquete/routine Qualité des données
(nombre de formation sanitaires ayant des
ambulances *100/nombre total de formations
sanitaires)

Proportion de cas référés pris en charge par les Source : RMA Complétude des RMA
formations sanitaires à chaque niveau Mode de collecte : Routine
 (Nombre de cas pris en charge*100/Nombre de
cas référés)

Objectif spécifique 2 
Améliorer la disponibilité des offres de soins de qualité dans l’équité et l’utilisation par toutes les couches de la population

Orientation Stratégique 2.2 : Renforcement des interventions relatives au développement de la santé communautaire

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification Hypothèses et risques

et mode de collecte
Effet 8
La santé communautaire est intégrée dans le
système de santé.

Produit 2.2.1  Proportion des sites communautaires RMA des AC

La gestion, la couverture et la qualité des services fonctionnels
de santé communautaire sont améliorées.  Proportion de fokontany se trouvant à sites communautaires Non implication des
plus de 5 km d’un CSB disposant de sites existants selon les autorités locales pour
communautaires selon les normes normes la construction des
requises sites

Liste des AC formés,

Fiche de présence des
 Proportion des AC formés en santé AC formés
Communautaire Financement

 Taux de disponibilité des intrants Fiche de stocks

essentiels au niveau communautaire

 Taux de complétude des rapports Rupture des intrants

 Taux de promptitude des rapports. Rapport d’Activités (SALAMA, PhaGDis,
PhaGCom, PSI)

Rupture outil de
Gestion
Produit 2.2.2
La participation communautaire pour la résolution  Proportion de fokontany disposant de Décision Communale Politique
des problèmes de santé et le développement des CoSan érigés selon les directives et de la nomination de
prestations communautaires sont renforcés. fonctionnels CoSan
 Proportion des Communes disposant de
CCDS fonctionnels Financement
Rapport de réunion
CCDS

Produit 2.2.3
Le système de suivi évaluation en matière de  Proportion de CSB tenant au moins une Rapport CSB, Fiche de Problème d’accès
santé communautaire est renforcé. fois tous les deux mois un suivi groupé présence de réunion des géographique et
des AC AC insécurité

Effet 9 
Les interventions communautaires en faveur de la
promotion de la santé sont optimisées.

Produit 2.2.4
L’engagement de tous les acteurs à tous les Proportion des séances de sensibilisation et Rapport de -Financement, aléas
niveaux à participer à la promotion de la Santé communication pour le changement de sensibilisation et climatiques .
Communautaire suivant les directives du comportement en faveur de la santé communication -Séances de
PSNRSC est assuré. sensibilisation et
communication au
moins un e fois par
Proportion des ménages et fokontany ayant mois
accès à l’EAH
Enquête auprès des Financement de
Proportion des communes déclarant être ménages l’enquête
satisfaits de l’implication des APART,
société civile et privée dans les activités de
développement sanitaire Enquête de satisfaction Financement de
des usagers l’enquête

Effet 10
Les interventions communautaires intégrées sont
mise à l’échelle.
Produit 2.2.5
Au moins 80% des structures communautaires à Proportion des Régions, Districts, et Liste des membres
tous les niveaux sont rendus fonctionnelles. Communes disposant des membres de selon un arrêté :
coordination CCAGR, CCACD,
CCDS

Effet 11
La mise en œuvre des interventions est
coordonnée

Produit 2.2.6
Au moins 85% des structures de coordination Taux de fonctionnalité des structures de Rapport de réunion
intersectorielle et interdisciplinaire des coordination intersectorielle et
interventions de santé communautaire sont interdisciplinaire des interventions de santé
devenus fonctionnelles communautaire à tous les niveaux.

Proportion de CCAGR fonctionnel

Rapport de réunion
Proportion de CCACD fonctionnel
Rapport de réunion

Proportion des de CCDS et SLC fonctionnels

Rapport de réunion

Effet 12
La santé communautaire est institutionnalisée
Produit 2.2.7
La santé communautaire à Madagascar à travers Taux de disponibilité des textes de référence Textes réglementaires Non application des
l’application par les parties prenantes des cadres prévus à élaborer pour cadrer les disponibles textes
juridiques régissant l’ancrage institutionnel des interventions en santé communautaire à
rôles et attributions des structures de mise en Madagascar
œuvre est institutionnalisée • Proportion de CSB (ou de communes)
disposant des textes juridiques et Textes réglementaires Non application des
réglementaires régissant les structures de disponibles au niveau textes
mise en oeuvre de la santé communautaire des communes
• Proportion d’intervenants (programmes de
 santé, projets, ONG, PTF, OSC) disposant
des textes juridiques et réglementaires
régissant les structures de mise en oeuvre de Textes réglementaires Non application des
la santé communautaire disponibles auprès des textes
• Taux d’utilisation des sites parties prenantes
communautaires
• Taux d’utilisation des consultations
externes des CSB.

Manque ou rupture
Rapport d’activité des outils de Gestion
(RMA)

Rapport d’activité Manque ou rupture

des outils de Gestion
(RMA)

Effet 13
L’approche communautaire est harmonisée

Produit 2.2.8
L’adoption des mêmes approches sur la mise en Proportion d’intervenants (programmes de Textes d’harmonisation Les intervenants ont
œuvre de la santé communautaire et des mêmes santé, projets, ONG, PTF, OSC) se référant des intervenants au tous leurs manuels de
systèmes de motivation par les parties prenantes aux textes en vigueur dans la mise en oeuvre niveau du Ministère
et intervenants dans la santé communautaire sont de leurs interventions, en particulier pour la
assurés. formation, le système d’encadrement et le
système de motivation des agents
communautaires.

Effet 14
La recherche en santé communautaire est
renforcée
Produit 2.2.9
Le cadre de référence et l’exploitation des  Taux de réalisation des projets de
résultats en matière de recherche en santé recherche en santé communautaire Documents de
communautaire sont développés.  Proportion d’intervenants recherches répertoriés
 (programmes de santé, projets,
ONG, PTF, OSC) adhérant et Rapport de réunion des
participant au système de partage de parties prenantes
résultats de recherche en santé
communautaire
 Proportion de recherches capitalisées

Base de données
SARGEC

Objectif spécifique 3 : assurer la disponibilité et la gestion performante des ressources en vue d’un système de santé efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.1: Gestion performante des ressources matérielles orientée vers des résultats et de l’efficience

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification et Hypothèses et risques

mode de collecte
Effet 15: la gestion des ressources est rationalisée Proportion des FS, services et directions dans Cartographie Sanitaire Données de la
à tous les niveaux du système de santé le besoin dotés en matériel et équipement de Madagascar cartographie non
Bordereau d’envoi fiables

Produit 3.1.1: les matériels et équipements de santé Proportion des FS, services et directions ayant Données SSSD Données non
sont gérés d’une façon prévisionnelle, équitable et effectué et transmis les inventaires annuels des Cartographie Sanitaire disponibles
transparente matériels et équipements de Madagascar
Produit  3.1.2: la maintenance des matériels, Proportion des FS, Services et directions ayant Cahier de matériels, Cahier de matériels non
équipements et infrastructures du MSANP à tous réalisé des maintenances et entretien des Compte matières, FCC mis à jour
les niveaux est effective et pérenne matériels et équipements pour le budget de l’Etat
Produit 3.1.3: le système de suivi et contrôle de Proportions des FS, services et directions Rapport de supervision Outil et créditde
l’utilisation des ressources de santé est renforcé et suivis et contrôlés supervision insuffisant
opérationnel
Produit 3.1.4: les patrimoines et les biens Proportion des structures sanitairesdisposantde Certificat de situation Certificat non
appartenant au MSANP sont protégés certificat de situation juridique au nom du juridique disponible
Pas de grandes lignes d’interventions MSANP
Objectif spécifique 3 : assurer la disponibilité et la gestion performante des ressources en vue d’un système de santé efficace et
résilient
Orientation Stratégique 3.2: Gestion optimale des ressources humaines en santé de qualité

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification et Hypothèses et risques

mode de collecte
Effet 16:La gestion rationnelle et équitable Ratios nombre d’habitants par médecin Bases de données des Canevas mal remplis ou
des ressources humaines est assurée généraliste, infirmier et sage-femme effectifs du MSANP au non à jour, possibilité de
niveau de la DRH, données non fiables,
données collectées à l’aide insuffisance de postes
de canevas tous les deux budgétaire pour atteindre
mois les objectifs en terme de
ratio
Produit 3.2.1:L’opérationnalisation du Pourcentage des dossiers administratifs Outils de suivi des Lenteur des procédures
système de gestion des ressources humaines relatifs aux carrières des agents du dossiers administratifs au au niveau des différentes
niveau des Service du instances, dossiers
est effective MSANP traités à temps Personnel de la DRH incomplets venant de
niveau périphérique
Produit 3.2.2: Les ressources humaines sont
Pourcentage de CSB disposant d’au Bases de données des Canevas mal remplis ou
mises aux normes à tous les niveaux (en moins deux agents de santé au poste effectifs du MSANP au non à jour, possibilité de
niveau de la DRH, données non fiables,
quantité et en qualité) données collectées à l’aide insuffisance de postes
de canevas tous les deux budgétaire pour atteindre
mois les objectifs

Objectif spécifique 3 : assurer la disponibilité et la gestion performante des ressources en vue d’un système de santé efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.3 : Renforcement de la gestion performante des ressources financières du système de santé permettant l’offre de services de santé
de qualité et équitable à travers le développement de la protection financière de la population à l’utilisation des soins

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification et mode de Hypothèses et risques
collecte
Effet 17 : Les entités gestionnaires de % d’entités gestionnaires de ressources Source : Rapport de suivi, DHIS2, Hypothèses :
ressources financières du MSANP à tous les financières du MSANP assurant Responsables : DGR, DAAF, DEPSI, Mécanismes et outils mis en
niveaux assurent l’application des mécanismes l’application des mécanismes et outils de DRH, place et disponibles
et outils de gestion performante permettant gestion performante permettant l’offre de Fréquence : annuelle Risques :
l’offre de soins de qualité et équitable soins de qualité et équitable Ingérence de la politique dans la
 gestion
Produit 3.3.1. Le budget alloué à la santé Taux de variation annuelle du budget Source : SIIGFP, Loi des Finances, Hypothèses :
accuse une hausse soutenue annuelle d’au alloué à la santé  Responsables :DAAF, MSANP -Volonté politique des dirigeants
moins 0,7%par rapport au budget total de l’Etat Fréquence : annuelle -Priorisation du développement
social
Risques :
Suspension des aides budgétaires
par les PTF
Augmentation du taux d’inflation

Produit 3.3.2 Les 23 régions et 114 districts % des districts sanitaires et régions Source : « Rapport de supervision » Hypothèses :
sanitaires disposent et appliquent les appliquant les documents cadres et outils Responsables : DGR,DAAF, DEPSI -Disponibilité de fonds pour
documents cadres et outils de gestion de gestion financière de santé Fréquence :annuelle multiplication et acheminement
financière des documents et OG
-Appropriation des documents
par tous
-Mise en place d’un mécanisme
de suivi rapproché et renforcé
Risques :
Ingérence de la politique dans la
gestion

Produit 3.3.3.Les 23 régions et 114 districts Taux d’engagement global de la région Source : SIIGFP Hypothèses :
sanitaires présentent un taux d’absorption et/ou du district Responsables : -Déblocage/décaissement en
financière supérieure ou égale à 95% Fréquence : temps réel du financement requis
Déconcentration/Décentralisation
effective du budget
Risques :
-Laxisme de l’administration
publique dans la régularisation
des dépenses
-Rétention d’informations de la
part des PTF

Produit 3.3.4 100% des formations sanitaires à % des formations sanitaires ayant fait Source : « Rapport d’audit »  Hypothèses :
tous les niveaux font l’objet de suivi et contrôle l’objet de suivi et contrôle Responsables : DGR, SAI/DEPSI ; -Disponibilité de fonds pour
réguliers sur la gestion du FANOMEet des « Rapport de suivi », SSEv/DEPSI ; suivi et contrôle
Fonds d’équité DHIS2, SSSD/DEPSI) -leadership fort des hauts
Fréquence : responsables
Risques :
-détournements et fraudes non
déclarés
-impunités des responsables de
fautes

Produit 3.3.5.100% des districts sanitaires % de districts sanitaires ayant mis à Source : « Rapport de suivi » Hypothèses :
mettent à la disposition de leur population au disposition de leur population au moins Responsables : DSSB, CACSU, -forte sensibilisation de la
moins deux mécanismes de protection deux mécanismes de protection « DHIS2 » (SSD/DEPSI) communauté
financière à l’accès aux soins financière à l’accès aux soins Fréquence : Risques :
-Réticence de la communauté

Obj spécifique 4 : Renforcer le système de gestion efficiente pour une redevabilité mutuelle à tous les niveaux du système de santé
Orientation Stratégique 4.1: Renforcement du cadre institutionnel, de la gouvernance et de la coordination du système de santé

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification Hypothèses et

risques
Effet 18: Les cadres juridiques et institutionnels Nb de documents politiques élaborés/mis à Accusé de réception des Non implication des
du système de santé national sont renforcés à tous jour/disséminés documents hauts
les niveaux responsables( Gouver
nement)
Produit 4.1.1: Les documents de référence Proportion de documents de références Rapport de suivi Non implication des
politique, stratégie et législatifs sont appliqués à appliquésà tous les niveaux hauts responsables
tous les niveaux ( Gouvernement)
Effet 19 : La bonne gouvernance et le leadership à Proportion de réunion organisée par le Rapport de formation Implication
tous les niveaux sont appropriés Ministère prônant la redevabilité et la multisectorielle
transparence
Produit 4.1.2: les dispositifs institutionnels de Proportion d’actions effectuées après les vols Rapport de ces actions Implication
contrôle et de sanction sont mis en place et et détournements parvenues au niveau des multisectorielle
opérationnels responsables centraux

Produit 4.1.3: Un Leadership plus efficace à tous Pourcentage de hauts responsables formés en Rapport de formation Implication
les niveaux fournissant une délégation de pouvoir leadership. multisectorielle
appropriée
Produit 4.1.4: Un mécanisme de redevabilité au Proportion de réunions/ communication Rapport sur la Méconnaissance de
sein du secteur santé à tous les niveaux est effectif pour diffusion de performance ou exécution réunion/communication leur doit
budgétaire effectués par MSANP et OSC (bénéficiaires)
Effet 20: Les interventions du secteur sont Proportion de réunion de coordination avec Rapport de réunion de Orientation politique
coordonnées et harmonisées sous le leadership PTF et OSC organisé par le Ministère coordination effectuée du gouvernement
fort du Ministère en charge de la Santé
.
Produit 4.1.5: les coordinations efficaces à tous Proportion des PTF qui s’alignent aux Orientation politique
les niveaux sont effectives priorités du Ministère de la santé du gouvernement
Effet 21: La planification avec des mécanismes Financement
de suivi - évaluation efficaces prônant la gestion % des activités réalisées dans le PTA du Rapport annuel du
axée sur les résultats sont améliorés. MSANP MSANP

Produit 4.1.6:La planification à travers la gestion

axée sur les résultats est améliorée

Proportion d’activités dans le PTA du

MSANP avec sources de financement sûrs
Produit 4.1.7: Un mécanisme efficace de suivi- Proportion des descentes pour suivis de Financement
évaluation axé sur les résultats est effectif performances des régions (CSEP) effectuées
par le niveau central

Obj spécifique 4 : Renforcer le système de gestion efficiente pour une redevabilité mutuelle à tous les niveaux du système de santé

Orientation Stratégique 4.2 : Renforcement du système d’information sanitaire et de la recherche en santé pour une planification et
gestion efficiente 

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Source de vérification Hypothèses et risques

et mode de collecte
Effets 22: Les informations sont disponibles à -Proportion des informations disponible à GESIS -Enclavement
temps, les matériels et équipements sont mis aux temps ou taux de promptitude -Délestage ou pas
normes Nbre des structures ayant émises des d’électricité
informations à temps/ Nbre total des -inexistence du réseau
structures -inexistence de
-% des matériels et équipements mis aux connexion internet
 normes DHIS2
Nbre des structures ayant reçu des matériels
et équipements mis aux normes/Nbre total
des structures

Produit 4.2.1:Les outils de gestion en matière de -Proportion des outils de gestion en matière Rapport annuel SSSD -Insuffisance de
SIS, les applications et matériels à tous les SIS disponible ; financement
niveaux sont disponibles. Nbre des structures ayant des O.G en matière
SIS/ Nbre total des structures
-Proportion des applications et matériels
disponibles à tous les niveaux ; DHIS2
Nbre structures ayant des applications et
matériels à tous les niveaux / Nbre total des
structures
Produit 4.2.2: Les bases de données intégrées Proportion des bases de données DHIS2 -
sont informatisées et sécurisés informatisées Proportion des bases de
données sécurisées.
Nbre des structures sanitaires disposant des
bases de données informatisées et
sécurisées /Nbre total des structures
sanitaires (SDSP, DRSP, CHU, Central...)
Effets 23 : Les informations de qualité sont Proportion des informations de qualité DHIS2 Engagement des
utilisées et disséminées pour la prise de décision utilisées pour la prise de décision. décideurs
Proportion des informations de qualité
disséminées pour la prise de décision.
Nbre de prise de décision pour des
informations de qualité /Nbre des
informations disponibles
Produit 4.2.3: Les données sont analysées Proportion des données analysées DHIS2
Nbre des données analysées/Nbre des
données disponibles
Produit 4.2.4:L’accessibilité aux données est Proportion de l’accessibilité des données DHIS2
renforcée renforcée
Nbre des données accessibles/Nbre total de
données disponibles
Effets 24 : La recherche opérationnelle est Proportion de la recherche opérationnelle Rapport annuel
développée à tous les niveaux développée à tous les niveaux SARGeC
Nbre des structures ayant diffusé et publié
 des innovations/Nbre total des structures

Produit 4.2.5: L’environnement institutionnel est Proportion de l’environnement institutionnel Rapport annuel Budget alloué
créé crée SARGeC insuffisant
Nbre d’institutions ayant des relations
international / Nbre des institutionnels
existants
Produit 4.2.6: La recherche opérationnelle est Proportion des structures ayant diffusé de la Rapport annuel Insuffisance de
fonctionnelle recherche opérationnelle SARGeC financement
Nbre de structure ayant diffusé la R.O/Nbre
de structures existantes
Proportion des structures ayant effectué de la
recherche opérationnelle
Nbre de structure ayant effectué la R.O/Nbre
de structures existantes
MATRICE DES RESULTATS (en cours d’amélioration et finalisation)
Objectif spécifique 1 : Renforcer les interventions préventives, promotionnelles des maladies et préparatoires en vue d’une réponse efficaces aux
urgences sanitaire et catastrophes.
Orientation Stratégique 1.1: promotion de la santé, action sur les principaux déterminants, amélioration de la gestion des urgences sanitaires
et catastrophes

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Valeur de Valeur cible

base 2020 2021 2022 2023 2024
Effet1.1.1. Exposition de la population aux déterminants de la Incidence des maladies
santé modifiable maitrisée à travers la promotion et
communication pour la santé efficace
Produit 1.1.1.1: Les comportements sains favorables à la santé Proportion de ménage adoptant les PFE
sont adoptés (pratique familiale essentielle)

Produit 1.1.1.2:La communication sur la santé est effective Proportion de sensibilisation sur les
thème essentiels
Effet1.1.2. La santé de la famille améliorée Incidence des maladies

Produit 1.1.2.1: La santé des adolescents est améliorée. Taux de fécondité des adolescents

Proportion des formations sanitaires

labélisé Amis des Jeunes opérationnels et
fonctionnels

Pourcentage de jeunes 10 à 24 ans ayant

des problèmes de santé vue en visite
scolaire
Produit 1.1.2.2:La santé de la mère, du nouveau-né et de Pourcentage des femmes enceintes de 15-
l’enfant est améliorée 49 ans qui ont bénéficié d’au moins 4
consultations pendant leur grossesse

Taux d'accouchement par tranche d’âge

au niveau FS
Taux de couverture en Consultation Post
Natale au niveau FS
Pourcentage d’élèves scolarisés 6 à 14
ans vus au centre de santé pour visite
scolaire
 Proportion des maladies cible de la
PCIME (Paludisme, IRA, diarrhée,
rougeole, malnutrition)
Produit 1.1.2.3:La lutte contre les MEV est optimisée Taux de couverture par Antigènes PEV y
compris les nouveaux vaccins des
enfants <1an par stratégies

Produit 1.1.2.4:Le contrôle de naissance et la lutte contre la Taux de couverture contraceptive au

grossesse non désirée est améliorée niveau des FS

Produit 1.1.2.5:La lutte contre la malnutrition est renforcée Proportion d'enfants de moins de 5 ans
ayant un retard de croissance
Proportion d'enfants de moins de 5 ans
ayant une insuffisance pondérale
Taux de Malnutrition Aigue Sévère des
Enfants < 5 ans vue en Cons Ext ou en
surveillance nutritionnelle au niveau CSB
Taux de surpoids/obèse des Enfants < 5
ans vue en Cons Ext ou en surveillance
nutritionnelle au niveau CSB
Effet1.1.3. La prévention des maladies optimisée Incidence des maladies

Produit 1.1.3.1: La prévention des maladies transmissibles est Taux de positivité de paludisme

optimisée

Taux de couverture en TPI 3

Taux de détection de cas de tuberculose
Taux de succès au traitement de nouveau
cas TPM+

Taux de perdu de vue, nouveau cas

TPM+

Couverture par la chimiothérapie

préventive de certaines maladies
tropicales négligées (filariose
lymphatique, bilharziose,
 géohelminthiases)

Taux de détection des cas de lèpre (PB et

MB)(pour 1.000.000 habitant)
Proportion des femmes enceintes
dépistées séropositive sous ARV
Produit 1.1.3.2:La prévention des maladies non transmissibles Taux de dépistage de facteur de risque de
est renforcée MNT

Produit 1.1.3.3 :La prévention des maladies à endemo- Proportion des BAR mis en place
endemique et tropicale négligé fonctionnel dans les districts endémiques

Produit 1.1.3.4:La Surveillance de la maladie et des Taux de complétude des rapports de

évènements sont renforcées surveillance hebdomadaire et SEI

Effet1.1.4. L’hygiène et la sécurité des aliments améliorée Incidence de TIAC et ICAM

Produit 1.1.4.1 :Lasécurité sanitaire des denrées alimentaires Proportion des établissements agro-
est renforcée alimentaires immatriculés respectant les
normes

Effet1.1.5. La capacité de résilience du système de santé face Proportion des sinistrés pris en charge
aux urgences sanitaires et catastrophes améliorée lors des urgences et catastrophes

Produit 1.1.5.1: La gestion des situations d’urgence et des Proportion des réponses aux urgences et
catastrophes est optimisée catastrophes

Obj spécifique 2 :Améliorer la disponibilité et l’utilisation des offres de soins de qualité dans l’équité au niveau des structures sanitaires

• Orientation Stratégique 2.1 Amélioration de l’accès universel de la population aux offres de services et soins essentiels intégrés de
qualité à tous y compris les reculés/indigents et stimulation de la demande effective des services essentiels appropriés par la
communauté 

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Valeur de Valeur cible

base 2020 2021 2022 2023 2024
Effets 2.1 : L’accès à des services Taux d’utilisation des services de soins à tous les ND
niveaux
et soins de santé de qualité sont
améliorés
Produit 2.1.1 : Les offres de services et Proportion FS ayant atteint au moins 90% de score ND
de soins de santé de qualité sont de qualité selon les normes et standards
disponibles
Proportion de CHR appliquant l’humanisation de ND
soins et 5S
Produit 2.1.2: Les infrastructures, Proportion de mise en œuvre du plan de gestion des ND
équipements, matériels techniques et infrastructures, équipements, matériels techniques
roulants sont disponibles et mis aux et roulants, y compris les cliniques mobiles
normes
Proportion de centres de prise en charge en matière ND
de nutrition fonctionnels

Produit 2.1.3: Les intrants de santé de Proportion documents cadre en matière de gestion ND

qualité sont disponibles et accessibles des intrants de santé élaborés et appliqués

Taux de disponibilité de médicaments traceurs à ND

tous les niveaux
Proportion de formations sanitaires disposant de ND
base de données logistique opérationnelle
Proportion de médicaments génériques locaux, ND
produits de la médecine traditionnelle/médecine
conventionnelle ayant obtenu l’autorisation de mise
sur le marché
Effet 2.2 : Les services de soins de Taux de couverture de services de santé ND
santé, de prise en charge des essentielle (Indices de couverture sanitaire
universelle, 16 indicateurs)
principales maladies transmissibles,
des maladies négligées, et des maladies
non-transmissibles  sont accessibles
équitablement par la population
Produit 2.2.1: La CSU est appliquée et Proportion des familles ayant accès aux services de ND
effective soins de santé de proximité

Proportion de services de soins de santé primaires ND

disponibles
 Taux de fréquentation des centres hospitaliers de ND
référence

Produit 2.2.1: Le continuum de soins est Proportion de formation sanitaire ayant accès à des ND
effectif et centré sur la personne moyens de transport pour EVASAN

Proportion de Formation Sanitaires ayant des ND

ambulances

Proportion de cas référés pris en charge par les ND

formations sanitaires à chaque niveau

Objectif spécifique 2 
Améliorer la disponibilité des offres de soins de qualité dans l’équité et l’utilisation par toutes les couches de la population

Orientation Stratégique 2.2 : Renforcement des interventions relatives au développement de la santé communautaire
NON FINALISE
Valeur de base Valeur
cible
Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables 2020 2021 2022 2023 2024

Améliorer la disponibilité des offres de soins de

qualité dans l’équité et l’utilisation par toutes les
couches de la population

Effet 8
La santé communautaire est intégrée dans
le système de santé.

Produit 2.2.1  Proportion des sites communautaires

La gestion, la couverture et la qualité des fonctionnels
services de santé communautaire sont  Proportion de fokontany se trouvant à plus de 5
améliorées. km d’un CSB disposant de sites communautaires
 selon les normes requises

 Proportion des AC formés en santé

Communautaire

 Taux de disponibilité des intrants essentiels au

niveau communautaire

 Taux de complétude des rapports

 Taux de promptitude des rapports.

Produit 2.2.2
La participation communautaire pour la  Proportion de fokontany disposant de CoSan
résolution des problèmes de santé et le érigés selon les directives et fonctionnels
développement des prestations  Proportion des Communes disposant de CCDS
communautaires sont renforcés. fonctionnels

Produit 2.2.3
Le système de suivi évaluation en matière  Proportion de CSB tenant au moins une fois tous
de santé communautaire est renforcé. les deux mois un suivi groupé des AC

Effet 9 
Les interventions communautaires en
faveur de la promotion de la santé sont
optimisées.

Produit 2.2.4
L’engagement de tous les acteurs à tous Proportion des séances de sensibilisation et
les niveaux à participer à la promotion de communication pour le changement de
la Santé Communautaire suivant les comportement en faveur de la santé
directives du PSNRSC est assuré.
 Proportion des ménages et fokontany ayant accès à
l’EAH

Proportion des communes déclarant être satisfaits

de l’implication des APART, société civile et privée
dans les activités de développement sanitaire

Effet 10
Les interventions communautaires
intégrées sont mise à l’échelle.

Produit 2.2.5
Au moins 80% des structures Proportion des Régions, Districts, et Communes
communautaires à tous les niveaux sont disposant des membres de coordination
rendus fonctionnelles.

Effet 11
La mise en œuvre des interventions est
coordonnée

Produit 2.2.6
Au moins 85% des structures de Taux de fonctionnalité des structures de
coordination intersectorielle et coordination intersectorielle et interdisciplinaire des
interdisciplinaire des interventions de interventions de santé communautaire à tous les
santé communautaire sont devenus niveaux.
fonctionnelles
Proportion de CCAGR fonctionnel

Proportion de CCACD fonctionnel

Proportion des de CCDS et SLC fonctionnels

Effet 12
La santé communautaire est
institutionnalisée
Produit 2.2.7
La santé communautaire à Madagascar à Taux de disponibilité des textes de référence prévus
travers l’application par les parties à élaborer pour cadrer les interventions en santé
prenantes des cadres juridiques régissant communautaire à Madagascar
l’ancrage institutionnel des rôles et • Proportion de CSB (ou de communes) disposant
attributions des structures de mise en des textes juridiques et réglementaires régissant les
œuvre est institutionnalisée structures de mise en oeuvre de la santé
communautaire
• Proportion d’intervenants (programmes de santé,
projets, ONG, PTF, OSC) disposant des textes
juridiques et réglementaires régissant les structures
de mise en oeuvre de la santé communautaire
• Taux d’utilisation des sites communautaires
• Taux d’utilisation des consultations externes des
CSB.

Effet 13
L’approche communautaire est
harmonisée

Produit 2.2.8
L’adoption des mêmes approches sur la Proportion d’intervenants (programmes de santé,
mise en œuvre de la santé communautaire projets, ONG, PTF, OSC) se référant aux textes en
et des mêmes systèmes de motivation par vigueur dans la mise en oeuvre de leurs
les parties prenantes et intervenants dans interventions, en particulier pour la formation, le
la santé communautaire sont assurés. système d’encadrement et le système de motivation
des agents communautaires.

Effet 14
La recherche en santé communautaire est
renforcée
Produit 2.2.9
Le cadre de référence et l’exploitation des  Taux de réalisation des projets de recherche
résultats en matière de recherche en santé en santé communautaire
communautaire sont développés.  Proportion d’intervenants (programmes de
santé, projets, ONG, PTF, OSC) adhérant et
participant au système de partage de
 résultats de recherche en santé
communautaire
 Proportion de recherches capitalisées

Objectif spécifique 3 : assurer la disponibilité et la gestion performante des ressources en vue d’un système de santé efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.1: Gestion performante des ressources matérielles orientée vers des résultats et de l’efficience

Logique d’intervention Indicateurs objectivement Mode de calcul Valeur de Valeur cible

vérifiables base 2020 2021 2022 2023 2024
Proportion des FS, Nombre de FS dotés en matériel
Effet 3.1.1: la gestion des services et directions dans et équipement*100/Nombre de
ressources est rationalisée à le besoin dotés en FS dans le besoin
tous les niveaux du système de matériel et équipement
santé
Produit 3.1.1.1: les matériels et Proportion des FS, Nombre des FS, services et
équipements de santé sont gérés services et directions directions ayant effectué et
d’une façon prévisionnelle, ayant effectué et transmis transmis les inventaires annuels
équitable et transparente les inventaires annuels des matériels et
des matériels et équipements*100/Nombre total
équipements des FS, services et directions
Produit  3.1.1.2: la maintenance Proportion des FS, Nombre des FS, Services et
des matériels, équipements et Services et directions directions ayant réalisé des
infrastructures du MSANP à ayant réalisé des maintenances et entretien des
tous les niveaux est effective et maintenances et entretien matériels et
pérenne des matériels et équipements*100/Nombre total
équipements des FS, Services et directions
Produit 3.1.1.3: le système de Proportions des FS, Nombre des FS, suivi et
suivi et contrôle de l’utilisation services et directions contrôlés*100/Nombre total des
des ressources de santé est suivis et contrôlés FS
renforcé et opérationnel
Produit 3.1.1.4: les patrimoines Proportion des structures Nombre des structures sanitaire
et les biens appartenant au sanitairesdisposantde ayant de certificat de situation
MSANP sont protégés certificat de situation juridique*100/Nombre total de
juridique au nom du structure sanitaire
MSANP
Objectif spécifique 3 : assurer la disponibilité et la gestion performante des ressources en vue d’un système de santé efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.2: Gestion optimale des ressources humaines en santé de qualité

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Valeur de base Valeur cible

2020 2021 2022 2023 2024
Effet 3.2.1:La gestion rationnelle et équitable Ratios nombre d’habitant par 13018 par 12000
des ressources humaines est assurée médecin généraliste, infirmier et médecin
8500
sage-femme(population/nombre généraliste
d’agents de santé concernés dans 9497 par 9000
le secteur public) infirmier
10200 par
sage-femme
Produit 3.2.1.1:L’opérationnalisation du système Pourcentage des dossiers ND 100%
de gestion des ressources humaines est effective administratifs relatifs aux
carrières des agents du MSANP
traités à temps(nombre de
dossiers traités à temps/ nombre
total de dossiers à traiter)
Produit 3.2.1.2: Les ressources humaines sont Pourcentage de CSB disposant 45% 70%
mises aux normes à tous les niveaux (en d’au moins deux agents de santé
quantité et en qualité) au poste (nombre de CSB avec au
moins deux agents/nombre total
de CSB publics)

Objectif spécifique 3 : Assurer la disponibilité et la gestion performante des ressources en vue d’un système de santé efficace et résilient
Orientation Stratégique 3.3 : Renforcement de la gestion performante des ressources financières du système de santé permettant l’offre de services de santé
de qualité et équitable à travers le développement de la protection financière de la population à l’utilisation des soins

Logique d’intervention Indicateurs objectivement Valeur de Valeur cible

vérifiables base 2020 2021 2022 2023 2024
Effet 6.1 : Les entités gestionnaires de ressources % d’entités gestionnaires de 0 10 25 50 75 100
financières du MSANP à tous les niveaux assurent ressources financières du
l’application des mécanismes et outils de gestion MSANP assurant l’application
performante permettant l’offre de soins de qualité et des mécanismes et outils de
équitable gestion performante permettant
l’offre de soins de qualité et
équitable
Produit 6.1.1. Le budget alloué à la santé affiche une % du budget alloué à la santé par
hausse soutenue annuelle de 0,7%du budget total de rapport au budget total de l’Etat 6,65 7,35 8,05 8,75 9,45 10,15
l’Etat pour atteindre 10%en 2024
Produit 6.1.2. Les 23 régions et 114 districts % des districts sanitaires et
sanitaires disposent et appliquent les documents régions appliquant les
0 10 25 50 75 100
cadres et outils de gestion financière documents cadres et outils de
gestion financière de santé
Produit 6.1.3. Les 23 régions et 114 districts Taux d’engagement global de la
sanitaires présentent un taux d’absorption financière région et/ou du district 65 70 80 85 90 95
supérieure ou égale à 95%
Produit 6.1.5. 100% des formations sanitaires à tous % des formations sanitaires
les niveaux font l’objet de suivi et contrôle réguliers ayant fait l’objet de suivi et 0 10 25 50 75 100
sur la gestion du FANOME et des Fonds d’équité contrôle
Produit 6.1.6.100% des districts sanitaires mettent à % de districts sanitaires ayant
la disposition de leur population au moins deux mis à disposition de leur
mécanismes de protection financière à l’accès aux population au moins deux 0 10 25 50 75 100
soins mécanismes de protection
financière à l’accès aux soins

Obj spécifique 4 : Renforcer le système de gestion efficiente pour une redevabilité mutuelle à tous les niveaux du système de santé
Orientation Stratégique 4.1: Renforcement du cadre institutionnel, de la gouvernance et de la coordination du système de santé

Logique d’intervention Indicateurs objectivement vérifiables Valeur de Valeur cible

base 2020 2021 2022 2023 2024
Effet 4.1.1: Les cadres juridiques et institutionnels
du système de santé national sont renforcés à tous les Nb de documents politiques élaborés/mis 70
à jour/disséminés
niveaux
Produit 4.1.1.1: Les documents de référence Proportion de documents de références ND 20 30 40 50 60
politique, stratégie et législatifs sont appliqués à tous appliqués niveau périphérique
(Nb de documents appliqués /Nb de
les niveaux documents élaborés)
Effet 4.1.2 : La bonne gouvernance et le leadership à Proportion de réunion organisé par le ND 50 60 70 80 90
tous les niveaux sont appropriés Ministère prônant la redevabilité et la
transparence (Nb de réunion tenue par
rapport au prévue)
Produit 4.1.2.1: les dispositifs institutionnels de Proportion d’actions/sanctions effectuées ND 10 20 30 40 50
contrôle et de sanction sont mis en place et après les vols et détournements (nb
d’actions/sanctions par rapport aux nb de
opérationnels vols et détournements)

Produit 4.1.2.2: Un Leadership plus efficace à tous Pourcentage de hauts responsables formés ND 50 60 70 80 90

les niveaux fournissant une délégation de pouvoir en leadership.(Nb de hauts responsables
formés par rapport au prévus)
appropriée
Produit 4.1.2.3: Un mécanisme de redevabilité au Proportion de réunions/ communication ND 50 60 70 80 90
sein du secteur santé à tous les niveaux effectif pour diffusion de performance ou
exécutionbudgétaire effectués par
MSANP et OSC ( Nb de
réunion/communication effectuées par
rapport au prévus)
Effet 4.1.3: Les interventions du secteur sont Proportion de réunion de coordination ND 50 60 70 80 90
coordonnées et harmonisées sous le leadership fort avec PTF et OSC organisé par le
Ministère (Nb de réunions de
du Ministère en charge de la Santé coordination effectuée par rapport au
. prévue)
Produit 4.1.3.1: les coordinations efficaces à tous les Proportion des PTF qui s’alignent aux ND 70 75 80 90 100
niveaux sont effectives priorités du Ministère de la santé( Nb de
PTF s’alignant aux priorités du MSANP
par rapport au nb total de PTF œuvrant
dans la santé)
Effet 4.1.4: La planification avec des mécanismes % des activités réalisées dans le PTA du 25 40 50 60 70 80
de suivi - évaluation efficaces prônant la gestion MSANP( Nb d’activités réalisées par
rapport aux prévues dans le PTA MSANP
axée sur les résultats sont améliorés. °

Produit 4.1.4.1: La planification à travers la gestion Proportion d’activités dans le PTA du ND 40 50 60 70 80

axée sur les résultats est améliorée MSANP avec sources de financement
sûrs(Nb activités avec sources de
financement sûr par rapport à toutes les
activités du PTA)
Produit 4.1.4.2: Un mécanisme efficace de suivi- Proportion des descentes pour suivis de 50 70 75 80 90 100
évaluation axé sur les résultats est effectif performances des régions (CSEP)
effectuées par le niveau central( Nb de
 descentes pour suivi CSEP effectuées par
rapport aux prévues)

Obj spécifique 4 : Renforcer le système de gestion efficiente pour une redevabilité mutuelle à tous les niveaux du système de santé
Orientation Stratégique 4.2 : Renforcement du système d’information sanitaire et de la recherche en santé pour une planification et gestion efficiente A finaliser
Valeur Valeur cible
de base
2020 2021 2022 2023 2024
Logique d’intervention Indicateurs objectivement
vérifiables
Effets 22: Les informations -Proportion des
sont disponibles à temps, les informations disponible à
matériels et équipements sont temps ou taux de
mis aux normes promptitude
Nbre des structures ayant
émises des informations à
temps/ Nbre total des
structures
-% des matériels et
équipements mis aux
normes
Nbre des structures ayant
reçu des matériels et
équipements mis aux
normes/Nbre total des
structures

Produit 4.2.1:Les outils de -Proportion des outils de

gestion en matière de SIS, les gestion en matière SIS
applications et matériels à tous disponible ;
les niveaux sont disponibles. Nbre des structures ayant
des O.G en matière SIS/
Nbre total des structures
-Proportion des
applications et matériels
 disponibles à tous les
niveaux ;
Nbre structures ayant des
applications et matériels à
tous les niveaux / Nbre total
des structures
Produit 4.2.2: Les bases de Proportion des bases de
données intégrées sont données informatisées
informatisées et sécurisés Proportion des bases de
données sécurisées.
Nbre des structures
sanitaires disposant des
bases de données
informatisées et
sécurisées /Nbre total des
structures sanitaires (SDSP,
DRSP, CHU, Central...)
Effets 23 : Les informations de Proportion des informations
qualité sont utilisées et de qualité utilisées pour la
disséminées pour la prise de prise de décision.
décision Proportion des informations
de qualité disséminées pour
la prise de décision.
Nbre de prise de décision
pour des informations de
qualité /Nbre des
informations disponibles
Produit 4.2.3: Les données Proportion des données
sont analysées analysées
Nbre des données
analysées/Nbre des données
disponibles
Produit 4.2.4:L’accessibilité Proportion de l’accessibilité
aux données est renforcée des données renforcée
Nbre des données
accessibles/Nbre total de
données disponibles
Effets 24 : La recherche Proportion de la recherche
opérationnelle est développée opérationnelle développée à
à tous les niveaux tous les niveaux
Nbre des structures ayant
diffusé et publié des
innovations/Nbre total des
structures

Produit 4.2.5: Proportion de
L’environnement institutionnel l’environnement
est créé institutionnel crée
Nbre d’institutions ayant
des relations international /
Nbre des institutionnels
existants
Produit 4.2.6: La recherche Proportion des structures
opérationnelle est ayant diffusé de la
fonctionnelle recherche opérationnelle
Nbre de structure ayant
diffusé la R.O/Nbre de
structures existantes
Proportion des structures
ayant effectué de la
recherche opérationnelle
Nbre de structure ayant
effectué la R.O/Nbre de
structures existantes
MODALITES DE MISE EN ŒUVRE

Le plan de mise en œuvre du PDSS concerne la période allant de 2020 à 2024 et repose
essentiellement sur le leadership, la coordination et l’opérationnalisation des différentes interventions
répondant aux résultats attendus. Le niveau central élabore le Plan de Mise en Œuvre du plan
stratégique (PMO) en identifiant les responsables de mise en œuvre de chaque grande ligne
d’interventions par niveau et par entité. Chaque niveau central, régional et district développent leur
plan de travail annuel en se référant au PMO et réalisent leurs interventions planifiées contribuant à
l’atteinte des résultats et en priorisant les activités selon les besoins.

Les activités mentionnées dans le plan de travail par année font référence aux grandes lignes
d’intervention inscrites dans le PDSS afin que toutes interventions convergent aux mêmes
résultats/effets escomptés.

Les Partenaires Techniques et Financiers, les ONG, la sociétés civile, les parties prenantes
contribueront à la réalisation des différentes activités planifiées selon leur domaine et zone
d’intervention.

Ci après un modèle de PMO :

Objectif spécifique
Orientation stratégique
Grandes lignes Niveau Période Responsable Coût Source Obser-
d’intervention d’implication concerné (s) impliqué (s) financement vations
Central, e Entité
Régional, Année concernée
District

Ci après un modèle de PTA par entité: 2021

Objectif spécifique
Orientation stratégique
Grandes Activité Lie Chronogramm Responsabl Moyens Monta Obser-
lignes s u e e nt vations
d’interventio par mois
n

Une équipe centrale dirigée par le Secrétariat Général et la DEPSI orientera toutes les parties prenantes
à tous les niveaux sur la mise en œuvre du PDSS 2020 – 2024 selon un calendrier défini.
CADRE DE SUIVI ET EVALUATION

Le cadre de suivi et évaluation constitue un outil de mesure de la réalisation des interventions par
orientation stratégique et de l’atteinte des résultats fixés et attendus du Plan de Développement du
Secteur Santé pour la période de 2020-2024. L’intégration des résultats et des indicateurs clés de
performance à travers un cadre de rapportage par l’utilisation du système d’information sanitaire
assure la mesure de la mise en œuvre du PDSS.
L’approche de gestion axée sur les résultats (GAR) couplée avec la théorie du changement assure
l’expression de l’analyse des interactions entre les résultats de progrès (réalisation des interventions) et
les coûts y relatifs pour mesurer l’efficience des interventions. La mise en œuvre des interventions
décrites dans le PDSS vise à renforcer le système de santé à tous les niveaux et contribuera
principalement à améliorer les indicateurs clés, en vue d’atteindre les objectifs du secteur santé.
Le cadre de Suivi-évaluation offre l’opportunité d’évaluer la performance des acteurs, des structures
des différents niveaux du système de santé par le biais des revues périodiques et qui feront appel à des
expertises multi-acteurs et multidisciplinaires dans les domaines programmatiques et gestionnaires. Le
Suivi-évaluation impliquera les responsables à tous les niveaux du système de santé et sera focalisé sur
le suivi des capacités de planification, de coordination et d’harmonisation des interventions,
d’opérationnalisation, de mobilisation et d’utilisation des ressources.
Le cadre logique et la matrice de résultat sont parmi les outils de référence utilisés par les responsables
de suivi et évaluation à tous les niveaux. La périodicité du suivi se fera trimestriellement à l’aide d’un
outil de suivi standard en cohérence avec le PTA de chaque entité. La collecte des canevas de suivi
dûment rempli et l’analyse de l’état d’avancement des interventions sont sous la responsabilité de
l’équipe de suivi et évaluation de la DEPSI. A chaque fin d’année, un bilan de réalisation et d’atteinte
des résultats fera l’objet d’une séance de partage à toutes les parties prenantes.
Une revue à mi parcours est indispensable afin d’évaluer la mise en œuvre du PDSS, de nouvelles
orientations stratégiques pourraient être identifiées en cas de non atteinte des résultats. L’organisation
de cette revue sera sous le leadership des décideurs en collaboration avec les PTFs.

Ci après un canevas de suivi  des résultats : Effet et Produit

Résultats/out come et out put 2020 2021 2022 2023 2024

Effet / Indicateurs Valeur Valeur Valeur Valeur Valeur Valeur
Produit de base Réalisée Réalisée Réalisée Réalisée cible
Effet 1 Indicateurs d’effet 1
Produit Indicateurs de produit
1.1 1.1
Produit Indicateurs de produit
1.2 1.2
……… ……………………….
Effet 2 Indicateurs d’effet 2
Produit Indicateurs de produit
2.2 2 .1
Produit Indicateurs de produit
2.3 2.2
………. ………………………
CONCLUSION (en cours d’amélioration et finalisation)

Madagascar dispose du document de stratégies nationales du secteur Santé pour la période de 2020-
2024. Ce document appelé communément le Plan de Développement du Secteur de la Santé (PDSS
2020-2024) constitue le cadre de référence de toutes les interventions en matière de santé. Le PDSS
2020-2024 répond aux orientations de la Politique nationale de Santé (PNS), du plan de
développement du pays découlant de la vision IEM et de la PGE, des ODD en santé et le renforcement
du système de santé vers la réalisation de la CSU.
La conduite de la revue du PDSS 2015-2019 a renseigné le niveau de performance du système de santé
à travers les indicateurs de résultats et d’identifier les goulots d’étranglement de la mise en œuvre des
interventions essentielles y relatives.
Le présent Plan de Développement du secteur de la santé (PDSS 2020-2024), d’une grande importance
pour le pays et spécifiquement pour le secteur santé, renferme les analyses de la situation découlant
des différents documents et travaux de entéités à tous les niveaux permettant de déterminer les
orientations stratégiques identifiées selon la planification ascendante, inclusive et participative et
appliquant l’approche de la Gestion axée sur les résultats couplée à la théorie du changement.

Cette approche assure l’implication des responsables des structures sanitaires à tous les niveaux pour la
mise en œuvre du PDSS selon les instructions, les capacités, les moyens disponibles en vue du
développement de la culture de suivi-évaluation.
Ce document de stratégies du secteur santé est essentiel pour assurer la bonne coordination des
interventions en santé, la meilleure harmonisation des approches et l’alignement des partenaires pour
la redevabilité mutuelle de tous les acteurs vis-à-vis de la population.
La mise en œuvre de ce Plan de Développement du secteur santé requiert la vulgarisation du document
à tous les acteurs et leur implication effective pour une appropriation à tous les niveaux. De même, elle
nécessite la mobilisation des ressources pour un financement adéquat, une gouvernance responsable,
un cadre institutionnel fort pour le développement du système de santé national en vue de la
Couverture santé universelle. Le Plan de Développement du secteur pour la période de 2020-2024 est
un document de plaidoyer du secteur santé pour la mobilisation des ressources.
BIBLIOGRAPHIE
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02 Banque mondiale 2018/ Madagascar vue d’ensemble
03 Direction des Instituts de Formation des Paramédicaux, Service de Coordination des
Paramédicaux, données statistique des six IFIRP, septembre 2019.
04 Données du système d’information sanitaire, MSANP
05 Enquête MICS (Multiple Indicator Cluster Surveys) 2018
06 Enquête MICS 2018
07 Evaluation du système logistique pour la sécurisation des produits de santé de la
reproduction, 2009
08 http://apps.who.int/medicinedocs/fr/m/abstract/Js18744fr
09 Les incidences de la corruption sur le domaine de la santé à Madagascar - Rapport de
diagnostic, Transparency International - Initiative Madagascar, avril 2019
10 MICS 6 Madagascar 2018 Education
11 MSANP, Plannational de développement des ressources humaines en santé à
Madagascar (PNDRHS), 2015
12 Note N°323 portant modification du protocole de PEP contre la rage.
13 Objectifs de Développement Durable, 2015-2030
14 OMS/ Relevé Epidémiologique Hebdomadaire (REH) No 35, 2016, 91, 405–420
15 OMS/ Relevé Epidémiologique Hebdomadaire (REH) No 35, 2016, 91, 405-420
16 Perspective de la population dans le monde 2019 : Nations Unies
17 Plan directeur de lutte contre les MTN 2019-2023, SMEETN, MSANP
18 Plan Emergence Madagascar, Secteur Santé, 2019
19 Présentation de Madagascar/ France Diplomatie
20 Programme National de Lutte contre la lèpre, 2018, Madagascar.
21 Rapport sur le profil du dividende démographique de Madagascar, 24 décembre 2018
22 Rapport sur l’état de l’environnement-Situation des principaux indicateurs
environnementaux à Madagascar, janvier 2007
23 Résultats provisoires RGPH-3 CCER (Cellule Centrale d’Exécution du Recensement),
2018
24 RGPH-3 (Recensement Général de la Population et de l’Habitation), 1993
25 Situation de la situation de la sécheresse dans le grand Sud de Madagascar, Unicef :
1er octobre 2019)
26 Statistique provient du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche
Scientifique in http://www.mesupres.gov.mg/IMG/pdf/liste-des-institutions-sup-
paramed-mai-2019.pdf