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20 (07/03/2002 15:30)

Pancytopénie Q 067
Anémie, fièvre, et purpura
Centrale = défaut de p° médullaire, Périph = destruction ou séquestration

Diagnostic positif
 SUSPICION CLINIQUE : ASSOCIATION :
 d'un syndrome anémique, avec pâleur cutanéo-muqueuse et dyspnée d'effort
 d'un syndrome hémorragique
 cutané :purpura, ecchymose
 ou muqueux épistaxis, gingivorragies surtout,
 et plus rarement viscéral hémorragies méningée ou digestive
 d'un syndrome infectieux localisé ou septicémique.
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
 NFS
 Anémie
 Hb < 12 g / dL ♀
 Hb < 13 g / dL ♂
 Leuconeutropénie
 GB < 4.109/L = < 4000 / mm3
 PNN < 1,7.109/L = < 1700 / mm3
 Thrombopénie : plaquettes < 150.109/ L = < 150 000 / mm3
 Peut se limiter à bicytopénie  meme démarche diagnostic

Diagnostic de gravité = appréciation de l’urgence médicale

 CLINIQUES
 Dyspnée de repos, angor : lié à anémie
 Infections sévères : septicémie, choc, pneumopathie : lié à leuconeutropénie
 syndrome hémorragique viscéral : méningé, examen du fond d'œil, digestif
 BIOLOGIQUES = PROFONDEUR DE LA PANCYTOPÉNIE
 Hb < 8 g / dL
 polynucléaires neutrophiles < 0,5 x 109/L soit < 500 / mm3
 plaquettes < 20 x 109/L soit < 20 000 / mm3
 DE TELS ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ IMPOSENT, EN URGENCE :
 Hospitalisation du patient
 Pose d'une voie d'abord veineuse
 Antibiothérapie à large spectre
 dès que les prélèvements bactériologiques ont été réalisés (hémocultures)
 en cas de syndrome infectieux et de neutropénie sévère < 0,5 x 10 9 /L
 Transfusion d'unités plaquettaires
 si syndrome hémorragique muqueux ou viscéral,
 ou thrombopénie < 20 x 109 /L.

Diagnostic étiologique
 ESSENTIELLEMENT D'ORIGINE CENTRALE (MÉDULLAIRE)
 EXCEPTIONNELLEMENT D'ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE.
 INTERROGATOIRE
 Atcd personnels (hémopathie maligne, hépatite virale) ou familiaux
 Prise médicamenteuse : chimioT, sulfamides, sels d’Or
 Exposition à irradiations, toxiques : benzène, pesticides
 OH
 Anomalies sur les numérations antérieures
 EXAMEN CLINIQUE
 Splénomégalie ?
 HTP ?
 S. d’auto-immunité ? : arthralgies, éruptions
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 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
 Hémogramme + frottis
 Tx de réticulocytes :  : origine centrale suspectée
 Macrocytose
 VGM > 120 : carence vitaminique
 VGM moins élevé : OH, myélodysplasie
 Recherche ç blastiques circulantes, tricholeucocytes (LA)
 Schizocytes : oriente vers origine périphérique
 Dacryocytes : myélofibrose
 Myélogramme 
Myélogramme  et biopsie Ostéo-Médullaire
 Résultats de la BOM et du myélo => parfois problème de classification entre aplasie et myélodysplasie (forme
hypoplasique des myélodysplasies) => examen cytogénétique (caryotype médullaire)
 Selon points d’appel
 Dosages : B12, Folates
 Culture in vitro des progéniteurs medullaires
 Biologie d’hémolyse, test de Ham-Dacie, phénotypage lymphocytaire : si suspiscion d’hémoglobinurie
paroxystique nocturne

PANCYTOPENIE

Tx RETICULOCYTES

BAS ELEVE
< 100 000 /mm3 > 120 000 / mm3
CENTRALE
PERIPH

Hypersplénisme Auto-Immunité
-chercher hépatopathie - Sd d’EVANS
-cytopénies modérées - Lupus
-peu de retentisst clinic - Microangiopathie
thrombotique : SHU,
MYELOGRAMME PTT, HELLP
(systématique)

Moelle PAUVRE Moelle RICHE

BOM - Envahissement = LÄ, Myélome, Lymphome, LLC, Méta

- Myélodysplasie
- Infections = BK, leishmaniose / OH
- Carences en B12, Folates
- Myélofibrose
- Aplasie Médullaire
BOM si doute diag., Lymphome, méta, LÄ à tricholeucocytes
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Etiologies Centrales
 APLASIE MÉDULLAIREQ
 Atteinte quantitative de la p° des 3 lignées myéloïdes
 Myélogramme et BOM
 Moelle de richesse diminuée (voire désertique), sans myélofibrose ni envahissement médullaire par une
hémopathie maligne ou un cancer métastatique
 Augmentation relative des lignées non myéloïdes : lymphocytes, plasmocytes
 Aplasie médullaire grave si réticulocytes < 20.109 /L + plaquettes < 20.109 /L + PNN < 0,5.109 /L
 Aplasies médullaires acquises
 De cause connue :
 MédicamenteusesQ (par un mécanisme toxique ou immunoallergique)
 chloramphénicol, amydopyrine, hydantoïnes, anti-thyroïdiens de synthèse, colchicine, sels d’or…
 surveillance hématologique rigoureuse de certains médicaments
 enquête " policière " à la recherche de prise médicamenteuse suspecte
 ToxiquesQ : dérivés benzéniques, pesticides, irradiation
 Post-virale :
 post-hépatitiquesQ classiques mais rares (hépatite non A-non B, non C, non D, non E, non F, non G)
 CMV, parvovirus B19, VIH, dengue
 Dysimmunitaire : aplasie du LEAD ou de la fasciite à éosinophile (syndrome de Schulman)
 Associée à Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne = maladie de Marchiafava-Micheli
 Rare, pathologie acquise corpusculaire de la mb érythrocytaire  hémolyse intra-vasculaire
 1/3 se présente sous la forme d'une pancytopénie modérée.
 Evoquer le diagnostic devant des stigmates d'hémolyse + thrombopénie et (ou) neutropénie, stt si atcd de
thrombose veineuse.
 Myélogramme + BOM : aspect hypocellulaire ou normocellulaire (sans myélofibrose ni signe de
dysmyélopoïèse).
 Diagnostic / test de Ham-Dacie : mesure l'hémolyse in vitro des hématies du patient en présence de
complément.
 Due à un déficit d'expression de molécules ancrées à la mbrane çaire par un système glyco-lipidique ; le
système GPI (glycosylphosphatydil-inositol). / mutat° du gène PIG-A.  diag par cytométrie en flux. Ce
déficit touche les 3 lignées sanguines et les rend vulnérables à l’action du complément.
 Dans la majorité des cas (85 %), aucune cause n'est retrouvée : aplasie médullaire idiopathiqueD
 Aplasies médullaires congénitales
 Toute aplasie médullaire de l'enfant (rares)
 Maladie de Fanconi
 La + fréquente, caractérisée par l'apparition progressive de la pancytopénie, vers l'âge de 5 ans => décès
adolescence
 Syndrome dysmorphique (inconstant) qui associe : retard staturo-pondéral, anomalie du pouce,
microrétrognatisme et taches café au lait.
 Diagnostic / examen cytogénétique qui montre un taux de cassure chromosomique important sous l'action
d'agents alkylants de l'ADN.
 Sd de Zinsser-Engman-Cole : bcp + rare

 SYNDROMES MYÉLODYSPLASIQUES = ANÉMIES RÉFRACTAIRES

 Cytopénie d'origine centrale avec une moelle riche mais maturation anormale  hyperhémolyse intramedullaire
 hématopoïèse inefficace.
 L'anémie, arégénérative, est presque toujours présente.
présente (rarement isolée) associée à une leuco- et (ou) une
thrombopénie (bi- ou pancytopénie)
 Anomalie acquise,
acquise relativement fréquentes stt chez le sujet âgé.
 L'examen cytologique (myelogramme) permet une subdivision des myélodysplasies en plusieurs entités dont
certaines sont des syndromes pré-leucémiques.
 Anémie Réfractaire (AR)
 AR avec sidéroblastes en couronne (ARS)
 ARS avec dysplasie de la seule lignée érythroblastique
 ARS avec dysplasie multilignée (ARSMD)
 ARS avec dysplasie multilignée (ARSMD)
 Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée (CRMD)
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 Anémie Réfractaire avec excès de blastes (AREB)
 AREB-1 (>5% ; < 10% de blastes médullaires)
 AREB-2 (>10% ; < 20% de blastes médullaires)
 SMD non classable
 SMD associé à une anomalie isolée 5q- (syndrome 5q-)

 REMPLACEMENT DE LA MO PAR UN INFILTRAT CELLULAIRE ANORMAL OU PAR UNE MYÉLOFIBROSE

 Infiltrations cellulaires de la moelleQ
 Contexte clinique souvent évocateur.
 Pancytopénie rarement sévère.
 Il s'y associe souvent une discrète myélémie.
 La moelle est envahie :
 par une hémopathie maligne (stt : leucémie aiguë, lymphome malin, myélome, maladie de Waldenström)
 par un processus métastatique diffus d'une tumeur solide (k du sein, du poumon à petites ç,
neuroblastome…)
 Myélofibroses
 Souvent : anomalie non spécifique observée en association avec une autre pathologie hématologique
 aiguë : leucémie aiguë ou mégacaryoblaste…
 chronique : splénomégalie myéloïde ou leucémie à tricholeucocytes…
 Très rarement : myélofibrose aiguë primitive = splénomégalie myéloïde
 Sd myéloprolifératif rare
 > 50 ans, sexe ratio = 1
 Myélofibrose d’origine inconnue + métaplasie myéloïde de la rate et du foie qui retrouvent leurs f°
hématopoïétiques fœtales

Pancytopénies d'origine périphérique

 HYPERSPLÉNISME (contexte : cirrhose, maladie de surcharge, parasitose, sarcoïdose, lymphome,...)
 séquestration excessive des GB et Pq ds la rate
  bicytopénie modérée et bien supportée en général
 cf Q 073
 CAUSE AUTO-IMMUNE

Classification des Syndromes MyéloProlifératifs

Source : Fiches Rev Prat, medline, rdp
 Leucémie myéloïde chronique (LMC) Ph1+, t(9 ;22)(q34 ;q11), BCR/ABL
 Leucémie neutrophile chronique
 Leucémie éosinophile chronique / syndrome hyperéosinophilique
 Myélofibrose idiopathique (MF) (Splénomégalie myéloïde)
 Polyglobulie vraie (PV) : Maladie de Vaquez
 Thrombocytémie essentielle (TE)
 Syndrome myéloprolifératifs inclassables