Médecine sociale

Pr. OBTEL
Table des matières
Qu’est-ce que la santé publique ? ............................................................................................................................................ 3
I. Concept de la Santé : Selon vous, C’est quoi la santé ? Pourquoi définir la santé ? .......................................................... 3
II. Concept de la santé publique : Selon vous, C’est quoi la santé publique ? Comment peut-on la définir ? ...................... 4
III. Approche Individuelle et approche de collectivité : ne sont pas opposées .................................................................... 4
IV. Place de la recherche en santé publique ......................................................................................................................... 7
Conclusion............................................................................................................................................................................. 7
Introduction à l’épidémiologie et mesures de fréquence ........................................................................................................ 8
Introduction .......................................................................................................................................................................... 8
I. Définition et champ de l’épidémiologie ............................................................................................................................ 8
II. Formulation des questions en épidémiologie : ................................................................................................................ 8
III. Mesures de fréquence d’un événement de santé......................................................................................................... 10
Les grandes études en épidémiologie et mesures d’association ........................................................................................... 13
I. Définition et champ de l’épidémiologie .......................................................................................................................... 13
II. Schémas d’études « design » .......................................................................................................................................... 14
III. Etude transversale (ou étude de prévalence)................................................................................................................ 15
IV. Les enquêtes de cohorte ............................................................................................................................................... 18
V. Les enquêtes cas-témoin ................................................................................................................................................ 21
VI. Principales différences entre les études de cohortes et les études cas-témoins ......................................................... 23
VII. Principaux schémas d’études adaptés aux objectifs des études cliniques ou épidémiologiques ................................ 24
Les biais en épidémiologie ...................................................................................................................................................... 25
Introduction ........................................................................................................................................................................ 25
I. Définition et types ........................................................................................................................................................... 25
II. Eviter les biais de sélection ............................................................................................................................................. 26
III. Biais d’information (ou de classement) ......................................................................................................................... 27
VI. Biais de mauvaise classification ..................................................................................................................................... 28
V. Biais de confusion ....................................................................................................................................................... 28
Biais : Conclusion ................................................................................................................................................................ 30
Notion de causalité ................................................................................................................................................................. 31
Introduction ........................................................................................................................................................................ 31
Les critères de causalité ...................................................................................................................................................... 31
Dépistage en épidémiologie ................................................................................................................................................... 32
Introduction ........................................................................................................................................................................ 32
I. Définition ......................................................................................................................................................................... 32
II. Circonstances du dépistage ............................................................................................................................................ 32
III. Différents types de dépistage : différents types de dépistage, dont chacun a des objectifs propres : ........................ 32
IV. Principes techniques du dépistage : .............................................................................................................................. 33
V. Dépistage et politique de santé ...................................................................................................................................... 33
VI. Caractères nécessaires à la bonne réalisation d'un dépistage ...................................................................................... 34
VII. Choix d’un programme de dépistage : dépend : .......................................................................................................... 34

1
VIII. Critères présidant au lancement d'un programme de dépistage ............................................................................... 34
IX. 10 principes selon OMS guidant le choix d’un test de dépistage .................................................................................. 35
Conclusion........................................................................................................................................................................... 35

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 Qu’est-ce que la santé publique ?
Objectifs Pédagogiques
• Définir la santé
• Définir les concepts et les approches en santé publique
• Comparer l’approche de médecine clinique individuelle et l’approche de médecine de collectivité́
• Situer la place de la recherche en santé publique
I. Concept de la Santé : Selon vous, C’est quoi la santé ? Pourquoi définir la santé ?
1. Concept de santé : Quelques proverbes
– Proverbe arabe : « La santé est une couronne sur la tête des biens portant que seuls voient les malades »
– Latin : « La santé est un esprit sain dans un corps sain »
– Français : « La santé est le trésor le plus précieux et le plus facile à perdre, c’est cependant le plus mal gardé »
– Allemand : « Un mendiant bien portant est plus heureux qu’un Roi malade »
2. Définition santé
– Absence de maladie = Absence d'atteinte à l'intégrité́ physique
 Pour y répondre :
• Politique de distribution de soins « un système de prise en charge de la maladie »
• Limite : Axée sur l’organique
– Selon l’OMS, 1949 : La santé est un état de bien-être physique, mental, et social et ne consiste pas uniquement
en l’absence de maladie et d’infirmité.́
 Cette définition va au-delà du paradigme biomédical traditionnel qui traite le corps, l'esprit et la société
comme des entités séparées en reflétant une conception plus étendue de la santé.
• Approche positive de la santé (bien être)
• Définition non opérationnelle car les aspects positifs sont difficilement mesurables ?
• La santé mesurée indirectement à travers la morbidité et la mortalité
• Complet bien être :
o Composante biologique et autres composantes
o La notion de santé ou de maladie est perçue différemment en fonction des civilisations et des
époques.
Absence de maladie Bien-être total
-Perspective (bio) médicale -la personne dans sa globalité (sociale)
-Définition négative ‘médecins ‘ -définition positive médecins et ‘autres’
-limitée -large (place des soins de santé est relative)
– Il est difficile de trouver une définition satisfaisante d'un état de complet bien-être physique, mental et social
et ceci à cause du fait que :
• Raison A : Aux composantes biologiques de la santé s'associent d'autres composantes dont il faut tenir
compte (Composante socio-économique, psychologique, culturelle, ...)
• Raison B : La santé n'est mesurable que par la voie indirecte (à travers les statistiques de
morbidité/mortalité à la maladie)
• Raison C : La notion de santé (maladie) est perçue différemment à travers les civilisations et les époques.
– La santé est l'équilibre et l'harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine, biologiques,
psychologiques, sociales et économiques. Cet équilibre exige :
• D’une part, la satisfaction des besoins fondamentaux de l'homme qui sont qualitativement les mêmes pour
tous les êtres humains (besoins affectifs, nutritionnels, sanitaires, éducatifs et sociaux),
• D’autre part, une adaptation sans cesse remise en question de l'homme à un environnement en perpétuelle
mutation.

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 – La définition de Dubos
• En 1973, il apporte un élément qualitatif important à la mesure de la santé qui est basé sur la perception
qu’a l’individu de sa propre fonctionnalité :
“ Un individu en bonne santé est celui qui est capable de fonctionner aussi efficacement que possible dans
son milieu, et de se consacrer pleinement à ses projets ”.
Dubos R., L’homme et l'adaptation au milieu. Payot, Paris, 1973.
– Autres définitions de la santé
• Un Homme sain est un Homme qui vit en parfait équilibre avec les agents pathogènes dans un milieu donné.
• Cet équilibre exige la satisfaction des besoins fondamentaux de l’homme : nutritionnels, sanitaires,
affectifs, éducatifs, sociaux.
• Une adaptation continue de l’homme avec un environnement en perpétuelle mutation.
3. Concept de santé : conclusion
– Notion non universelle (varie avec les individus et leurs situations géographiques)
– Notion non intemporelle (varie selon les époques)
– Frontières imprécises (difficulté́ d'affirmer qui est/ se sent en bonne santé et qui est malade)
– Notion qui a beaucoup évolué́ et reste une réflexion dynamique
Il n'y a pas de définitions justes ou fausses, elles ont simplement des buts et des champs d'application différents
II. Concept de la santé publique : Selon vous, C’est quoi la santé publique ? Comment peut-on la définir ?
1. La santé publique et ses approches
– Santé publique et santé individuelle ne sont pas deux concepts opposés.
– Si la santé individuelle se gère au niveau de l’individu, la santé publique s’envisage au niveau de la population.
2. L'approche en santé publique
– La responsabilité vis à vis de la communauté/collectivité en opposition à la responsabilité traditionnelle vis à
vis de l’individu.
– La responsabilité vis à vis de la communauté/collectivité :
• La promotion de la santé,
• La prévention primaire,
• Le diagnostic précoce,
• La continuité des soins curatifs,
• La prévention tertiaire.
III. Approche Individuelle et approche de collectivité : ne sont pas opposées
Approche individuelle Approche de collectivité
Population concernée Malade Malades et non malades
Attitudes vis-à-vis de la population Qui consultent Même s’ils ne consultent pas
Prise en charge Au moment de la consultation Jusqu’au contrôle du problème
Responsabilité des sujets Exécuter les prescriptions Décision participative
Gestion des ressources Les prix ne comptent pas Tient compte des ressources
– Santé Communautaire et santé individuelle
• Ne sont pas deux concepts opposés.
• Si la santé individuelle se gère au niveau de l’individu, la santé publique s’envisage au niveau de la
population.
1. Liens entre les deux types de médecine : Médecine individuelle et médecine des collectivités sont liées :
• La démarche est en fait identique,
• La prévention et les soins sont parties intégrantes des deux Médecines.
• Les deux médecines sont complémentaires et interviennent ensemble pour atteindre l’objectif de la
santé.

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 Santé publique = Médecine individuelle + Médecine des collectivités

– Eléments essentiels en santé publique

1) Responsabilité collective.
2) Rôle primordial de l’Etat : protection et promotion de la santé des peuples.
3) Partenariat et contribution de la population.
4) Rôle majeur la prévention.
5) Etude des déterminants socioéconomiques de la santé et des maladies.
6) Etude des facteurs de risque.
7) Etudes multidisciplinaires pour l’action.
2. Un peu d’histoire... de santé publique
• 19e siècle : Début de la Santé Publique moderne
• Approche environnementale 1840-1870
• Approche bactériologique 1880- 1930
• Ere thérapeutique 1930- ...............
• Enfin...Grand tournant dans l’histoire de la Santé Publique → Les soins de santé primaires (Alma Ata, 1978)
3. Les mouvements de santé publique
Débuts de la Santé Publique moderne dans les cités industrielles de l’Angleterre : réponse
19ème siècle aux épidémies de choléra, de typhus et notamment par :
• Peur de contamination des classes aisées,
• Risque de perte économique pour la classe dirigeante
- Rapport de Chadwick (1842) : conditions de vie des ouvriers et l'impact sur leur santé.
- Rapport de John Snow sur le choléra et son mode de transmission.
Approche
- Rapport de WIRCHOW sur les facteurs économiques et sociaux de l’épidémie
Environnementale
(Typhus) proposant l'éducation universelle
1840-1870
- En 1870, administrateurs professionnels de Santé Publique à la place des réformateurs
sociaux
- Période scientifique avec le contrôle des maladies infectieuses basé sur les découvertes
Approche bactériologiques et la théorie du germe : Louis Pasteur (microorganisme), Robert Koch
bactériologique (tuberculose et choléra)
1880-1930 - Bactériologie : fondement de la nouvelle Santé Publique scientifique (vaccin contre la
rage en 1885, Pasteur).
- Implication de l’Etat à travers l'ouverture de services hospitaliers et de dispensaires.

5
 ➔ Avant : Peu de preuve d'efficacité́ de l'arsenal thérapeutique
➔ Puis :
- Avènement de l'insuline et des médicaments du groupe des Sulfamides déclin des
L’ère
maladies infectieuses.
thérapeutique
- Transfert des ressources vers les services curatifs hospitaliers, en particulier les hôpitaux
1930- ...
universitaires.
- Puis, théorie du gène ramenant la responsabilité́ de la maladie sur le patrimoine
génétique des individus.
4. Définition de la Santé publique
– Charles Edward A Winslow (1923)
“ La Santé Publique est la science et l'art de prévenir la maladie, prolonger la vie et promouvoir la santé
physique et mentale ainsi que l’efficience.
Elle s'intéresse à :
• L’assainissement du milieu,
• La lutte contre les maladies transmissibles,
• L’éducation des individus à l'hygiène personnelle et collectif
• L’organisation de services de soins médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et le traitement
opportun des maladies
• La surveillance épidémiologique
• Au développement d'un mécanisme social qui assure à chaque individu de la communauté un standard
de vie adéquat au maintien de sa santé.’’
– La santé publique a été définie par l'OMS1
« L'art de l'application de la science dans le contexte de la politique de manière à réduire les inégalités en
matière de santé tout en assurant la meilleure santé pour le plus grand nombre ».
1WHO in the Western Pacific Region. Manila, WHO Regional Office for the Western Pacific, 2002.

The World Health Report 1998: Life in the 21st century, a vision for all.
Geneva, World Health organization, 1998
– Définition « moderne » de la Santé Publique
 Le concept de la santé publique a été élargi pour aboutir à une discipline autonome qui s’occupe de la santé
globale des populations sous tous ses aspects. C'est donc une discipline dont l'objectif majeur est de :
• Promouvoir • Prévenir • Traiter et réadapter l'état sanitaire de la collectivité.
 D’où la nouvelle définition :
“La santé publique peut se définir comme la synthèse de toutes les activités spécifiques qui ont pour but de
rétablir, maintenir ou de promouvoir la santé dans une communauté”.
 La Santé Publique s’intéresse donc à la santé dans tous ses aspects (préventifs, curatifs et social) ainsi qu’à
l’organisation et au fonctionnement des services de santé
• Notion de responsabilité croissante des individus et de la communauté devant les risques menaçant la
santé
• Notion d’approche multidisciplinaire et multisectorielle

6
 5. Catégories d’intervention de santé
– Les interventions primaires : Améliorer la qualité de la vie et diminuer l'incidence des pathologies en agissant
sur les facteurs responsables.
– Les interventions secondaires : Diminuer la prévalence des pathologies en freinant leur évolution et en
réduisant leur durée.
– Les interventions tertiaires : Réduire la fréquence des rechutes et des récidives des maladies et diminuer la
prévalence ou la gravité des invalidités consécutives aux maladies et accidents
 L’intervention peut être
• Une technique (un test de dépistage)
• Un traitement (un médicament)
• Une pratique (un protocole de traitement)
• Une organisation (un centre ou une unité́ de soins)
• Un programme (prévention des IST/SIDA)
• Une politique (promotion de la santé)
IV. Place de la recherche en santé publique
1. Définitions :
– 43ème assemblée mondiale OMS « un processus visant à obtenir une connaissance systématique et des
technologies pouvant être utilisées pour améliorer la santé des individus ou de groupes de population
déterminés »
– C’est l’ensemble des travaux, des activités intellectuelles qui tendent à̀ la découverte de connaissance et de
nouvelles lois
– Sir Peter MEDWAR (Nobel) « la recherche c’est l’art de trouver une solution »
2. Démarche de la recherche
1) Définir le problème de recherche et poser les hypothèses, définir des objectifs (évaluation initiale)
2) Elaborer un protocole (stratégie)
3) Supervision
4) Analyse des résultats (vérification hypothèses de travail) : évaluation finale
5) Poser des conclusions
3. Liens entre la recherche et santé publique
– La santé publique a permis le développement sanitaire
– La SP est d’apparition récente, elle est née lorsque l’on a pu proposer des actions efficaces à savoir :
• Capacité à identifier les causes des maladies et des nuisances
• La possibilité de traiter les maladies
• La possibilité de prévenir les maladies
– En d’autres termes quand la médecine n’a plus seulement été descriptive et subjective, mais a commencé à
modifier l’évolution naturelle des maladies, c.à.d. quand l’épidémiologie a permis de décrire scientifiquement
des situations, d’analyser les facteurs de risque, quand la recherche a permis de proposer des moyens de lutte
efficaces...
« Aucun développement ne peut être espèré sans développement sanitaire, aucun espoir de développement
sanitaire ne peut être envisagé sans développement de la recherche médicale »
Déclaration Bamako 1989, réunions des universitaires de chercheurs francophones (AUPELF UREF)

Conclusion
– Les 2 approches et les 2 médecines en santé publique sont complémentaires et interviennent ensemble pour atteindre
l'objectif de la santé et l'état de bien être ;
– La médecine individuelle est à la fois une médecine de soins, curative au bénéfice de l'individu, et une médecine de
prévention au bénéfice de l'individu et de la collectivité. Le médecin participe à la surveillance épidémiologique des
maladies en déclarant les cas de certaines maladies ;
– La mise en œuvre d'une politique de prévention planifiée et réalisée selon des méthodes rigoureuses de gestion, et qui
associe prévention et soins, participation des populations à la gestion de leur problème sanitaire est capable de faciliter
le développement scientifique de la médecine curative en limitant les dépenses de soins.

7
 Introduction à l’épidémiologie et mesures de fréquence
Objectifs pédagogiques
• Définir l’épidémiologie et le cycle épidémiologique
• Identifier les grandes questions qu’on se pose en épidémiologie
• Définir les mesures de fréquence en épidémiologie :
o Indicateurs de morbidité
o Indicateurs de mortalité
Introduction
– Initialement centrée sur l’étude des maladies infectieuses et en particulier sur celle des épidémies,
l’épidémiologie s’est intéressée à partir des années 1950 à d’autres domaines...
I. Définition et champ de l’épidémiologie
– L’épidémiologie est : L’étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants dans les
populations humaines, cette étude ayant pour but la prévention et le contrôle des problèmes de santé ! (Mac
Mahon)
– Les déterminants sont tout ce qui influe sur la santé, c’est à dire les facteurs de risque de toutes sortes
(environnement, hérédité, mode de vie, etc.) et les actions préventives ou thérapeutiques.
« COMPRENDRE, NON SEULEMENT POUR EXPLIQUER, MAIS POUR AGIR, ET A LA LIMITE AGIR SANS COMPRENDRE »
– Notions : +++
• Distribution
• Problèmes de santé
• Déterminants
• Populations humaines
• Prévention
• Contrôle
– Champs d’application :
• Histoire : intérêt aux maladies épidémiques mortelles (Peste, variole, etc.)
• Depuis 1970 : Etudes de tous les phénomènes relies à la santé
• Elargissement des champs de l’épidémiologie : épidémiologie d’intervention, neuro épidémiologie,
pharmaco-épidémiologie, épidémiologie génétique, etc.
• Développement de nouvelles méthodes ...
– 2 Notions fondamentales :
• Une maladie ne se produit pas de manière aléatoire : circonstances particulières pour qu’elle survienne.
• Un des facteurs « déterminants » ou « causes » de la maladie qu’il est possible de prévenir.
 Importance de la recherche de facteurs responsables d’un phénomène morbide.
– Grâce à une meilleure connaissance des problèmes de santé, la finalité de l’épidémiologie est donc de
favoriser une meilleure santé des populations ;
« La santé étant non pas seulement l’absence de maladie, mais c’est un état de complet bien-être physique,
mental et social » (selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
II. Formulation des questions en épidémiologie :
– L’épidémiologie permet de répondre à trois grands types de questions :
• Quelle est l'importance d'un problème de santé dans une population donnée ?
o La branche de l’épidémiologie qui répond à cette question s'appelle l’épidémiologie descriptive.
o Elle permet de décrire la fréquence du problème et de suivre son évolution dans le temps et l'espace,
(exemple, on souhaite étudier l’évolution d’un type de cancer du côlon, au cours du temps au Maroc).
o L’épidémiologie descriptive est indispensable pour appréhender l'importance d’un problème de santé,
pour guider la planification sanitaire et les programmes de santé, et pour générer des hypothèses sur
les facteurs de risque des maladies.
o C’est la première étape de toute étude épidémiologique.

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 • Quelle est la cause d'une maladie (et plus généralement d'un événement) ou quels sont ses facteurs de
risque ?
o Cette question fait appel aux méthodes de l’épidémiologie étiologique ou analytique.
o L'identification des facteurs de risque des maladies est l'un des aspects les plus importants de
l'épidémiologie, (exemple, on souhaite étudier si la multiplicité des partenaires sexuels est un facteur
de risque du cancer du col utérin).
o Elle permet de déterminer les groupes de population à haut risque et donc de cibler les interventions
sanitaires (campagnes d'information, de dépistage, vaccination...).
o L'épidémiologie analytique repose toujours sur la comparaison de plusieurs groupes.
• Quelle est l’action de santé la plus efficace pour traiter ou prévenir un problème de santé ?
o Pour répondre à cette question, il faut avoir recours aux méthodes de l’épidémiologie d’évaluation.
o Elle aussi repose sur la comparaison de plusieurs groupes, le plus souvent groupes exposés ou non
exposés à une action de santé, dans lesquels on étudie la survenue de la maladie.
o Dans le cas particulier de l'approche expérimentale, c'est l'équipe réalisant la recherche qui a choisi
d'exposer l'un des groupes comparés.
o Par exemple, on souhaite comparer l'efficacité de deux traitements antihypertenseurs chez des
patients hypertendus.
– Cycle de l’épidémiologie
• Initié par la phase de description de l’état de santé d’une population,
• Puis l’analyse des déterminants des problèmes de santé,
• L’évaluation de l’impact des interventions si elles existent,
• Puis la proposition d’interventions et l’évaluation de l’impact des nouvelles interventions mises en place.

– Les cinq fonctions de l’épidémiologie

1. La surveillance épidémiologique
2. La mesure de l'importance des problèmes de santé
3. La recherche étiologique
4. L'identification des groupes à risque élevé (GARE)
5. L'évaluation de la santé
– Liens avec les autres disciplines : relation étroite avec :
• La médecine,
• La statistique qui permet de décrire et de comparer,
• La démographie pour certaines mesures de l’état de santé (mortalité, natalité, espérance de vie),
• La sociologie pour l’étude des facteurs de risque lie à l’environnement social ou de l’impact de la maladie
sur la société́,
• L’économie lorsqu’il s’agit d’estimer l’impact économique d’une maladie par exemple.
• En outre, comme dans de nombreux autres domaines, l’informatique joue un rôle prépondérant en
épidémiologie, représentant un outil utile au recueil des informations, à l’analyse et à la présentation des
résultats.

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III. Mesures de fréquence d’un événement de santé
– Indices de mesure en épidémiologie
• Ce sont des outils qui permettent une mesure quantitative des phénomènes de santé dans la population.
• Les différents types d’indicateurs :
𝑥
o Rapport : 𝑦 ∗ 𝑘
▪ X et y : nombre d’événements quelconques à un temps t ou une période de temps Δt
▪ X inclus ou non dans y
▪ K : égal à 1 ou une puissance de 10 ; dépendant de la taille relative de x par rapport à y
𝑥
o Ratio : 𝑦 ∗ 𝑘
▪ Avec x non inclus dans y
▪ Rapport entre les effectifs de 2 classes d’une même variable = Le numérateur et le dénominateur
sont de même nature = Elle s ’exprime par un nombre sans unités
▪ Exemple : le rapport des sexes (sexe ratio) 24 femmes et 17 hommes : Sex-ratio H/F = 17/24= 0,71
o La cote : un ratio particulier :
▪ Rapport entre la probabilité de survenue d’un événement et celle de la survenue de l’événement
inverse
▪ Exemple : cote de tirer un 6 au dé = 1/5=0.20
▪ Exemple : pique-nique au bord du lac ; 50 malades dont : 33 ont mangé du melon et 17 n’en ont pas
33/50 33
mangé. Cote d’exposition au melon chez les malades = 17/50 = 17 = 1,9
𝑥
o Proportion : 𝑦 ∗ 𝑘
▪ Le rapport d’un nombre de personnes atteintes d’un problème de santé à l’effectif de la population
correspondante
▪ X inclus dans Y (X + Z = Y)
▪ K : en général égal à 100
o Taux : Forme particulière de proportion
▪ Exprimé en fonction d’une certaine unité de temps, pour un lieu géographique donné et pour un
groupe de personnes bien défini :
+ X = nombre d’individus de la population chez qui s’est produit un événement donné au cours de
la période
+ Y = population exposée au risque de survenue de l’événement pendant la période
+ K = 10a
▪ TAUX = mesure dynamique ➔ Mesure une vitesse d’apparition d’un événement selon le temps
𝑛𝑏 𝑑𝑒 𝑛𝑜𝑢𝑣𝑒𝑎𝑢𝑥 𝑐𝑎𝑠
𝑇𝑎𝑢𝑥 𝑑′ 𝑎𝑝𝑝𝑎𝑟𝑖𝑡𝑖𝑜𝑛 𝑑′ 𝑢𝑛𝑒 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑑𝑖𝑒 =
𝑔𝑟𝑜𝑢𝑝𝑒 à 𝑟𝑖𝑠𝑞𝑢𝑒′∆𝑡
▪ Exemple, la vitesse est mesurée en kg/heure ; Elle peut être calculée en divisant le nombre de Kg
parcourus par le nombre d'heures.
o Indice
▪ Paramètre de mesure servant à estimer une proportion lorsque le dénominateur ne peut être
correctement estimé (pseudo-proportion)
▪ Mesures composites
▪ Exemple : « taux » de mortalité maternelle
+ Numérateur : nombre de décès maternels attribuables à la grossesse, l’accouchement et ses suites
+ Dénominateur : toutes les grossesses ? en fait : nombre de naissances vivantes déclarées
– Mesures de fréquence en épidémiologie
• Mesures de morbidité :
o Prévalence
▪ Prévalence absolue : C’est le nombre de cas existants à un moment donné.

10
 ▪ Prévalence : « taux » de prévalence
+ Indicateur statique de morbidité = proportion de malades présents dans la population à un instant
donné ou durant un intervalle de temps donné
+ Inclut les anciens et les nouveaux cas
+ Dépend de la durée de la maladie et la vitesse d’apparition des cas
+ Surtout utilisée pour les maladies chroniques
+ Souvent plus facile à mesurer que l’incidence.
𝑁𝑏 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠 𝑒𝑥𝑖𝑠𝑡𝑎𝑛𝑡𝑠 à 𝑢𝑛 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡 𝑑𝑜𝑛𝑛é
𝑃𝑟é𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑒 =
𝑁𝑏 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑗𝑒𝑡𝑠 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣é𝑠 à 𝑢𝑛 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡 𝑑𝑜𝑛𝑛é
+ Exemple : Lors d'une enquête réalisée chez 13 485 femmes enceintes, on a observé 7 322 d'entre
elles possédaient des AC résiduels contre la toxoplasmose. P= 7 322 / 13 485 = 0,543
+ Exemple de calcul avec une population de 10 000 sujets

o Incidence :
▪ Mesure consistant à quantifier la survenue de nouveaux cas dans la population
▪ Nombre de cas incidents : Nombre de nouveaux cas au cours d’une période donnée.
▪ 2 notions :
+ Densité d’incidence : vitesse d’apparition de la maladie (= VRAI taux d’incidence)
→ Vitesse d'apparition des nouveaux cas= nombre de nouveaux cas par unité de temps / taille
de la population à risque
→ Si les durées d'observation diffèrent, la taille de la population à risque est mesurée en «
personne-temps »➔ Personne-temps = somme des durées individuelles de participation

+ Incidence cumulée : probabilité moyenne de développer une maladie (risque) (toujours préciser la
période de temps)
11
 o Taux d’attaque
▪ C'est une proportion= Nombre de maladies au cours d'une période donnée / nombre de personnes
à risque (Ex. Épidémie).
▪ Exemple 1 : Il y avait 75 personnes au pique-nique ; 46 ont été malades en quelques heures, le taux
d'attaque était donc de 46/75 = 61%.
▪ Exemple 2 : Nombre de cas d'hépatite A dans les districts A et B = 25 Nombre de personnes à risque
d'hépatite A (dans les deux districts) = 600. Taux d'attaque pour 1 000 = (25/600) x 1 000 = 41,7%.
• Mesures de mortalité :
o Mortalité brute
𝐷é𝑐è𝑠 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡 𝑢𝑛𝑒 𝑝é𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒
𝑇𝑎𝑢𝑥 𝑏𝑟𝑢𝑡 𝑑𝑒 𝑚𝑜𝑟𝑡𝑎𝑙𝑖𝑡é =
𝑃𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛 𝑝𝑟é𝑠𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡 𝑢𝑛𝑒 𝑝é𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑑𝑜𝑛𝑛é𝑒
o Mortalité spécifique
𝐷é𝑐è𝑠 < 5 𝑎𝑛𝑠 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡 𝑢𝑛𝑒 𝑝é𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒
𝑇𝑎𝑢𝑥 𝑑𝑒 𝑚𝑜𝑟𝑡𝑎𝑙𝑖𝑡é < 5𝑎𝑛𝑠 =
𝑃𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛 < 5 𝑎𝑛𝑠 𝑝𝑟é𝑠𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡 𝑢𝑛𝑒 𝑝é𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑑𝑜𝑛𝑛é𝑒
Unité : par N personnes par unité de temps ; décès pour 10 000 par jour (pour 10 000 jours-personnes) ou décès
/ 1000 / mois, décès / 1000 / an.
o Létalité : fournit une mesure sur la gravité de la maladie.
𝐷é𝑐è𝑠 𝑠𝑝é𝑐𝑖𝑓𝑖𝑞𝑢𝑒 à 𝑢𝑛𝑒 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑑𝑖𝑒
𝑇𝑎𝑢𝑥 𝑑𝑒 𝑙é𝑡𝑎𝑙𝑖𝑡é (%) =
𝑁𝑏 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒𝑠 𝑐𝑎𝑠 𝑙𝑖é𝑠 à 𝑐𝑒𝑡𝑡𝑒 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑑𝑖𝑒
 Le taux d'attaque et taux de létalité sont les mesures préférées pour estimer l'incidence et de la mortalité
respectivement en cas d'épidémie.
• Autres Mesures
o Taux de mortalité proportionnelle

o Esperance de vie
o Taux d’accroissement de la population

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 Les grandes études en épidémiologie et mesures d’association
Objectifs
• Définir enquête descriptive, enquête étiologique, enquête d’intervention
• Définir et distinguer étude expérimentale et étude observationnelle
• Restituer le principe des enquêtes transversales, citer les avantages et les limites
• Distinguer enquête de cohorte et enquête cas- témoins
• Restituer le principe des enquêtes cas-témoins, citer les avantages et les limites
• Restituer le principe des enquêtes de cohorte, citer les avantages et les limites
• Calculer et interpréter les mesures d’association (Risque relatif, Odd Ratio, Rapport de prévalence) dans chacun des
études
I. Définition et champ de l’épidémiologie
– L’épidémiologie est l’étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants dans les
populations humaines, cette étude ayant pour but la prévention !
• Distribution
• Problèmes de santé
• Déterminants
• Populations humaines
• Prevention
– Formulation de la question en épidémiologie
• Quelle est l’importance d’un problème de santé dans une population donnée ? Quoi ?
➔ L’épidémiologie descriptive.
• Quelle est la cause d'une maladie (et plus généralement d'un événement) ou quels sont ses facteurs de
risque ? Pourquoi ?
➔ L’épidémiologie étiologique ou analytique.
• Quelle est l’action de santé la plus efficace pour traiter ou prévenir un problème de santé ? Comment ?
➔ L’épidémiologie d’évaluation.
Cycle de l’épidémiologie

– Types d’études
• ETUDES EXPERIMENTALES : Manipulation de l’exposition au facteur étudié pour ensuite observer l’effet
(interventionnelle)
• ETUDES NON EXPERIMENTALES : Étude d’observation ; Réalité observée telle qu’elle se présente
o L’exposition résulte du choix personnel de l’individu, de son origine, de son milieu de vie ou de son
travail... l’équipe réalise la recherche « observe » la réalité, sans intervenir sur les conditions
d’exposition des sujets étudies
o Intervention de l’observateur dans le choix de la population étudiée
o Eventuellement tirage au sort (des sujets à observer) pour etre représentatif de la population CIBLE

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II. Schémas d’études « design »
– Classification des études épidémiologiques selon :
• Les objectifs de l’étude et la finalité
o Les études descriptives : prévalence et incidence
o Les études analytiques ou étiologiques : étude des facteurs de risque et pronostiques ; Question de
base des études analytiques : est ce qu’il y a un lien entre l’exposition à un facteur et la maladie ?
o Les études évaluatives : évaluation des procédures
• La procédure et le degré de contrôle de l’investigateur
o Les études d’observation : les études descriptives et les études analytiques ;
o Les études expérimentales : Les essais thérapeutiques, déterminent les effets d’un schéma
thérapeutique ou d’une procédure sur une maladie, les essais préventifs.
• La chronologie du recueil des données
o Transversale/Longitudinale : selon si le recueil d’information à lieu lors d’un jour donné ou lors de
visites successives (suivi) ;
o Rétrospective/Prospective : recueil d’information dans le passé ou lors d’un suivi dans le temps.
• Le mode de sélection des sujets
o Étude de cas ou de série de cas
o Étude de cohorte (exposé/non exposé)
o Étude cas –témoins (malade/non malade)
o Étude de corrélation (étude écologique) : l’unité statistique est un groupe de sujet.
– Mesures de l'exposition : s'appuiera sur des données issues de :
• Questionnaires : Par exemple, pour rechercher la prise de médicaments lors d’une enquête nutritionnelle
ou autre
• Prélèvements : Il peut s’agir de prélèvements biologiques (concentration de médicaments, de toxiques,
etc.)
• D’observations : Par exemple, données issues de l’examen physique d’un sujet.
– Mesure de l'événement : Différents types d’événements peuvent être étudies
• La survenue d'une maladie, d’une guérison, du décès, d’une tentative de suicide ...
• En fonction de l'événement étudié, sa mesure fera appel à̀ des données biologiques, des résultats
d'autopsie, des entretiens avec des psychologues ...

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III. Etude transversale (ou étude de prévalence)
– Il s’agit d’enquête qui portent sur une population bien définie dans laquelle on recueille l’information une
seule fois pour chaque individu.
– L’exposition et l’événement sont mesurées en même temps ;
– Mesurer au moment T :
• Nombre de cas prévalent
• Nombre "d'exposés" et "non exposés"
• Sans référence au passé et sans suivis dans le futur.
• Temps de pause peut être plus long mais pas de suivi
– Intervient après exposition et maladie
– Mesure simultanée
• Fréquence exposition (ex. usage de médicament)
• Fréquence maladie (ex. cancer de l’utérus)
– Etudier la prévalence d’une maladie (et NON l’incidence)
– Séquence exposition-maladie impossible
– Exclusion des sujets absents ou ayant quitté la population
avant le début de l’enquête
– Schéma général d’une étude transversale :

– Caractéristiques
• Les sujets inclus dans l’étude sont tous ceux qui sont présents au moment de l’enquête
• L’échantillon est issu d’une population sans être sélectionné sur l’exposition (cohorte) ni sur la maladie
(cas-témoins)
• L’information recueillie concerne l’existence d’une exposition et de la maladie au moment de l’enquête
• L’analyse consiste à étudier l’association entre l’exposition et la maladie.
– Caractérisée par :
• Type de recrutement : Plus que par le type d’informations recueillies
• Point à un moment donné (flash) : Déroulement sur période brève
• Pathologies chroniques ou récurrentes
• Exposition peu variable dans le temps : L’information recueillie concerne l’existence d’une exposition et
de la maladie au moment de l’enquête
– Objectifs
• Essentiellement descriptif : Evaluation de la fréquence d’une exposition ou la distribution d’un paramètre
de santé. Ex : prévalence de l’HTA, diabète, patients sous traitement x, E.I., etc.
• Parfois étiologique
o L’épidémiologie analytique : soulever des hypothèses étiologiques en comparant la prévalence de
l'événement chez les sujets exposes et les sujets non exposes
o Recueil d’information transversal et rétrospectif
o Ex : E.I. (céphalées) et ttt x, guérison après grippe (spontanée / sous ttt)
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– Définition des populations :
• Cible : Population à laquelle les résultats devraient s’appliquer
• Source : Population dont est extrait l’échantillon
• Échantillon représentatif de la population cible+++
o Déterminer la population source → sélectionner l'échantillon d'étude
o Choix de la population source
▪ Population générale : rare, difficile
▪ Population spécifique : différente de la population cible (biais de sélection !!!) ; Ex : milieu
professionnelle : HTA, hépatite chez professionnels de santé
o Échantillon représentatif : tirage au sort
o Nombre de sujets nécessaire
– Recueil des données :
• Importance+++ : Qualité des résultats
• Standardisé ➔ Reproductibilité, fiabilité
• Définition de l’événement et de l’exposition : Précise, objective, définitions internationales
• Même opératoire : Effets examinateur !!
• Questionnaire validé, enquêteur bien formé
• Examen clinique
• Explorations complémentaires
– Analyse statistique et interprétation des résultats :
• Présentation des résultats
o Prévalence + intervalle de confiance : De façon globale
𝑁𝑏 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠 𝑝𝑟é𝑠𝑎𝑛𝑡𝑎𝑛𝑡 𝑢𝑛𝑒 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑑𝑖𝑒 𝑑𝑜𝑛𝑛é𝑒 à 𝑢𝑛 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡 𝑑𝑜𝑛𝑛é
𝑇𝑎𝑢𝑥 𝑑𝑒 𝑝𝑟é𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑒 = × 10𝑥
𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣é𝑒𝑠 𝑎𝑢 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡 𝑑𝑒 𝑙′é𝑡𝑢𝑑𝑒
o Dans chacun des groupes étudiés si étude à visée étiologique

• Mesures d'association
𝑃1
o Rapport des prévalences : 𝑅𝑃 = 𝑃0
o Interprétation du rapport de prévalence (RP) :

IC = Intervalle de confiance

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 • Exemple : Cancer de l’utérus – Contraception orale

o
Prévalence totale du Kc de l’utérus = 5,5%
o
Prévalence de Kc utérus avec consommation de CO= 13,8%
o
Prévalence du Kc utérus sans consommation de CO= 3,3%
o
Rapport de Prévalences = 13,8/3,3= 4,18
 Exposition précède la maladie ???
• Exemple RP :
o 1/ RP= 3 IC 95% : [1,5 - 5] ; (1,5 > 1) ➔ Risque élevé
o 2/ RP= 0,3 IC 95% : [0,1- 0,6] ; (0,6 <1) ➔ Facteur Protecteur
o 3/ RP= 4 IC 95% : [0,5 - 10] ➔ ni Facteur de risque ➔ ni Facteur Protecteur
– Avantages
• Permettre d’avoir des informations sur le nombre de personnes présentant un phénomène de santé á
moment t
• Aide à la planification et l’évaluation des programmes de santé
• Utile pour l’étude des maladies d’installation insidieuse et d’évolution lente
• Permettre de formuler des hypothèses sur les facteurs de risque
• Rapides à mettre en œuvre et peu coûteuses.
– Inconvénients
• La relation temporelle entre l’exposition et l’événement n’est pas souvent clair
• Image instantanée : pas d’estimation d’incidence
• Biais !!
Rappel : estimation par intervalle de confiance
• Il s'agit donc ici de construire une « fourchette » de valeurs numériques permettant de « situer » la vraie valeur du paramètre étudié avec
un certain degré de confiance
• Par définition, un intervalle de confiance à (1-a) 100 % ou au risque a d'un paramètre est un intervalle qui a une probabilité (1- a) de
contenir la vraie valeur inconnue du paramètre
La table de l’écart-réduit
• Le calcul de probabilités pour une variable X ~ N (μ, σ2) ne peut se faire de
façon simple et nécessite l’utilisation de méthodes de calculs numériques
• Les résultats de ces calculs sont présentés sous forme de tables, appelées «
Tables de la loi normale centré réduite » ou « Table de l’écart-réduit »
Estimation par intervalle de confiance d’une proportion : Grand échantillon
• Soit une population dont la proportion π (inconnue) d’individus possédant un
caractère qualitatif est à estimer par intervalle de confiance
• On peut estimer π par la proportion observée p d’individus possédant le
Table de l’écart-réduit caractère dans un échantillon de taille n
• Par ailleurs, on sait que si la taille n de l’échantillon est assez élevée (c’est-à-
dire si nπ et n (1 - π)>5), la statistique U suit une loi normale centrée réduite

• On obtient donc un intervalle de confiance pour la proportion égale π à

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IV. Les enquêtes de cohorte
– Qu'est-ce qu'une cohorte ?
• Groupe de guerriers romains
• Groupe de personnes ayant une caractéristique statistique commune [Latin]
• Un groupe d’individus suivis pendant une période de temps définie :
o Pas très intéressant si rien n’arrive
o Lors de la survenue d’un évènement par exemple une maladie, à la fin de la période de suivi, la
fréquence de survenue de la maladie est calculable par :
▪ L’incidence cumulée
▪ Le Taux d’attaque (épidémie)
▪ La densité d’incidence
– Type de cohorte :

– Exemple

– Principe théorique :
• Comparer le taux d'incidence observé dans une population exposée à un facteur de risque au taux
d'incidence qui aurait été observé dans la même population si elle n'avait pas été exposée
• Principe
o Deux groupes définis par rapport au facteur étudié :
▪ Les exposés au facteur de risque
▪ Les non-exposés au facteur de risque
o Toujours des études longitudinales : suivi des patients
▪ Seuls les sujets indemnes de la maladie étudiée sont inclus au départ
▪ Expositions et état de santé mesures plusieurs fois pour chaque sujet à des dates successives
o Rechercher la survenue de nouveaux cas de la maladie chez les deux groupes
o Permet le calcul de l’incidence d’un problème de santé (symptôme, maladie...) et sa comparaison dans
les deux groupes de sujets
o Estimation du Risque Relatif (RR).
– Types des études cohortes selon le moment d’inclusion des sujets dans l’étude :
• Cohortes prospectives : on mesure la fréquence de la maladie après avoir classé les sujets en 2 groupes : exposés
et non exposés ;
• Cohortes rétrospectives (historiques) : utile lors de toxi-infections alimentaires collectives ou de maladies
professionnelles ;
• Cohortes historico-prospectives : Combinaison des cohortes rétrospective et prospective.

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– Indication des études cohortes :
• Evidence de l’exposition et de la maladie
• Exposition rare mais incidence de la maladie est très élevé chez les exposés
• Suivi facile, cohorte stable
• Moyens et fonds sont suffisants
– Choix d’un groupe de référence
• Les deux groupes exposé et non exposé sont indemnes de la maladie
• Les sujets non exposés doivent avoir le même risque théorique de contracter la maladie que les sujets
exposés s'ils étaient mis en contact avec le facteur de risque
• Les sujets non exposés doivent provenir du même "univers" que les exposés (comparables)
• Les critères de diagnostic et d’éligibilité devraient etre définis à l’avance.
– Mesure de l’exposition
• Entretien individuel
• Administration d’un questionnaire
• Dossier du patient
o Dose de médicament, type de du traitement, etc.
o Examen médical/examen biologique
o Mesures des paramètres cliniques, et paracliniques, etc.
• Le recueil de l’information sur l’exposition : classification de la cohorte selon :
o Exposé et non exposé
o Et selon le degré d’exposition
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– Présentation des données
Exposé et non exposé

• Calcul de l’incidence de la maladie étudié chez :

𝑎
o Le groupe exposé : 𝐼𝑒 = 𝐸1
𝑐
o Chez le groupe non exposé : 𝐼𝑛𝑒 = 𝐸0
𝑎 𝑎
𝐼𝑒
• 𝑅𝑅 = 𝑎+𝑏
𝑐 = 𝐸1
𝑐 = 𝐼𝑛𝑒
𝑐+𝑑 𝐸0

Degré d’exposition

Interprétation du Risque Relatif

– Avantages :
• Permet de calculer l’incidence d’une maladie dans les groupes E+ et non E-
• Donc apprécie le risque associé (RR)
• Etablit la séquence exposition à maladie
• Permet de s’intéresser en même temps à plusieurs maladies (tabac : maladies CVx)
• Biais moins nombreux,
• Etude de maladies fréquentes+++
– Inconvénients
• Durée longue (plusieurs années), cout élevé, organisation lourde,
• Inclusion d’un grand nombre de sujets
• Difficulté à suivre au cours du temps les sujets entres dans l'étude et à ne pas les perdre de vue,
• Peu performante pour les pathologies rares

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V. Les enquêtes cas-témoin
– Introduction
• Enquêtes rétrospectives qui commencent après le diagnostic de la maladie et permettent de comparer
des malades (CAS) et des non malades (TEMOINS) pour des expositions ayant eu lieu avant l’apparition de
la maladie
• Objectif
o Comparaison de la fréquence de l’exposition au facteur de risque dans deux groupes :
▪ Les cas (atteints de la maladie)
▪ Les témoins (indemnes de la maladie)
o Effectif des 2 groupes :
▪ Equilibré : 1 cas pour 1 témoin
▪ Déséquilibré : 1 cas pour 2 à 4 témoins (éviter au-delà)
• Intuitivement on se dit, si la fréquence d’exposition est plus élevée chez les cas que chez les Témoins.
Alors, Il existe probablement une liaison entre l’exposition et la survenue de la maladie
• On ne peut pas calculer la fréquence de la maladie : la sélection se fait sur la base de la maladie
• On ne peut pas calculer l’incidence de la maladie ni estimer le Risque Relatif (RR).
➔ Mais, on calcule Odds Ratio (OR)
• Cependant si la maladie est rare (≈ <1% chez les non exposés au FR). On peut estimer le RR grâce à l’OR.
– Etude cas-témoin
• Identifier un groupe de malades (cas) et un groupe de non malades (témoins)
• Interroger les 2 groupes rétrospectivement sur leur exposition au facteur de risque
• Comparer la fréquence d'exposition chez les cas et chez les témoins
Schéma général d’une étude cas-témoins Schéma des types d’enquêtes

• 2 situations d’étude cas- témoin

Exploratoire Analytique
o Nouvelle maladie o Vérifier une hypothèse
o Nouveaux facteurs de risque « on va à la pêche » o Mesure l’effet dose-réponse

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– Choix d’un groupe de référence
• Les témoins doivent être choisis dans le même univers que celui dont sont issus les cas (mêmes
caractéristiques démographiques, socio-culturelles, professionnelles et économiques…)
o Ils devraient pouvoir devenir des cas s’ils développaient la maladie
o Ils doivent avoir la même possibilité de contracter la maladie étudiée que les cas
– Présentation des données
Exposés et non exposés

• Fréquence d’exposition :
o Chez les cas : FE (cas) = a/ (a + c)
o Chez les témoins : FE (témoin) = b/ (b + d)
• Cote d’exposition :
a/ (a + c) 𝑎
o Chez les cas = c/ (a + c) = 𝑐
b/ (b + d) 𝑏
o Chez les témoins = d/ (b + d) = 𝑑
𝑎×𝑑
• 𝑂𝑅 = 𝑏×𝑐
• Interprétation de Rapport de cote ou (Odds Ratio) :

Degré d’exposition

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 • Exemple :

– Quand est ce que OR est un bon estimateur du RR ?

• Dans une étude de cohorte : RR = [a / (a + b)] / [c / (c + d)]
• Si la maladie est rare :
o a << a + b ➔ a + b ≈ b
o c << c + d ➔ c + d ≈ d
 Alors : RR ≈ (a / b) / (c / d) = ad / bc = OR
 En conclusion, si la maladie est rare ; OR = Bon estimateur de RR
𝑅𝑅(1−𝑃)
– Relation mathématique entre OR et RR : 𝑂𝑅 =
1−(𝑅𝑅×𝑃)
• P= Prévalence de la maladie étudiée
• OR= Rapport de cote
• RR= Risque relatif
VI. Principales différences entre les études de cohortes et les études cas-témoins

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VII. Principaux schémas d’études adaptés aux objectifs des études cliniques ou épidémiologiques

24
 Les biais en épidémiologie
Introduction
– L’interprétation des résultats d’une étude épidémiologique en pharmaco-épidémiologie : ➔ Quelles questions
se poser ?
• N’y a-t-il pas d’erreurs dans l’étude ?
• Le résultat n’est-il pas dû au hasard ?
• Le résultat n’est-il pas dû à autre chose ?
• L’association mesurée est-elle causale ?
– Dans une enquête, l'observation d'une relation entre un facteur de risque et une maladie peut être :
• Réelle et causale
• Réelle, mais non causale
• Due au hasard (risque α)
• Due à un biais
– Variabilité :
• Caractéristique dans le domaine des sciences de la santé : VARIABILITE ➔ Difficulté pour interpréter et
utiliser les informations mesurées
o Chez un même individu
o Entre les groupes d’individus,
o Entre les individus
o Etc.
• Les sources de variabilité
o Variabilité aléatoire : fluctuation d’échantillonnage
o Variabilité systématique : biais
I. Définition et types
– Biais : Distorsion de l’estimation de la mesure d’une association entre l’exposition à un facteur de risque et la
survenue d’une maladie ➔ Surestimation ou sous-estimation de la force de l’association

– Trois erreurs possibles :

• Surestimation
• Sous-estimation
• Inversement du sens de l’association !

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 -
– Trois types de biais
• Biais de sélection : La façon dont sont constitués les groupes de comparaison
• Biais de classement ou d’information : Concernent la mesure de l’exposition et de la maladie à l’étude
• Biais de confusion : Concernent la comparabilité des groupes
– Biais que l’on peut éviter lors de la conception et la mise en place de l’étude, mais qui ne peuvent plus être
contrôles lors de l’analyse : ce sont les biais de sélection, et les biais d’information
– Biais que l’on peut (doit) prendre au moment de la conception du protocole, mais aussi au moment de
l’analyse : biais de confusion.
II. Eviter les biais de sélection
– Choix de l’échantillon

• Représentativité de l’échantillon :
o Echantillon – population source
o Population source – population cible
• Exhaustivité ≠ représentativité
– Choix d’un groupe de référence
• Choix d’un groupe de référence :
o Stratification
o Appariement individuel
• Bien connaitre la population source (ex : pas facile quand malades hospitalisés) et disposer d’une base de
sondage
• Au minimum, on doit trouver dans le groupe de référence ≈ la fréquence de base de l’exposition (cas
témoins) ou fréquence de base de la maladie (cohorte)
– Suivi de groupes d’étude
• Identifier les raisons limitant le suivi des sujets
• Tenir compte de la durée d’exposition des sujets au cours du suivi : dans le calcul de l’incidence des
événements, utiliser les PA au lieu des personnes au dénominateur, pour tenir compte des perdus de vue.
(Donne une estimation au moins valide dans l’étude, mais n’élimine pas le biais)
– Biais de sélection : lies à la constitution du (ou des) groupe(s) étudies :
• Biais de surveillance et de diagnostic : lorsque le facteur de risque étudié influence directement la
détection de la maladie ;
• Biais d'échantillonnage : absence de randomisation...etc.
• Auto sélection : les sujets volontaires pour participer à une étude peuvent avoir pris leur décision en
raison de l'existence d'une relation avec la maladie ou le facteur d'exposition étudié ;
• Perdus de vue et non répondants ;
• Survie sélective : si le facteur d'exposition étudié modifie la durée de survie des cas (ou des témoins),
l’observation des seuls sujets survivants risque de conduire à une mesure biaisée de la force de l’association
• En milieu professionnel : le HEALTHY WORKER EFFECT

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III. Biais d’information (ou de classement)
– Ils relèvent d’une erreur dans la façon dont on a recueilli ou mesuré l’information.
– Ils sont la conséquence d’un instrument biais est présent d’observation défectueux :
• Biais de mémorisation,
• Biais lié à l’enquêteur (observateur),
• Biais lié à la qualité des données disponibles,
• Biais liés à la prévarication (mensonge et omission volontaire)
 Choisir les instruments les plus valides et les plus fiables
– QUAND ? : Au moment où sont recueillies les données concernant
• Soit la maladie
• Soit les facteurs d’exposition
– COMMENT ?
• Dans une enquête Cas- Témoins : Si les informations concernant l'exposition sont recueillies de façon
différente dans les 2 groupes
• Dans une enquête de COHORTE : Si les informations concernant la maladie sont recueillies ou
mémorisées de façon différente entre les exposés et les non-exposés
– Erreurs différentielles et non différentielles
• Erreurs différentielles : lorsque les erreurs sur l’exposition affectent différemment les malades et les non
malades ou lorsque les erreurs sur la maladie affectent différemment les exposés et les non exposés
• Erreurs non différentielles : si les erreurs affectent de la même façon les groupes comparés.
– Biais de mémorisation
• La mémorisation des cas et des témoins en ce qui concerne
d’éventuelles expositions peut grandement différer
• Lorsque les cas se souviennent mieux de leur exposition
que les témoins
• Ex : questions auprès des mères dont la grossesse s’est
terminée par une mort du fœtus ou malformation :
l’exposition à des médicaments est plus souvent rapportée
par les CAS que par les témoins (même si médicaments sans
relation avec problème).
– Biais liés à l’enquêteur
• Lorsque l'enquêteur interroge différemment les groupes
• La connaissance de la maladie du sujet peut influencer
l’intensité de la recherche d’expositions
• La connaissance de l’exposition à un facteur de risque peut
influencer l’intensité des recherches et donc le DIAGNOSTIC
– Biais lié à la qualité des données
• Lorsque les données concernant les cas sont
meilleures ou plus accessibles que celles qui
concernent les témoins
– Biais de « Prévarication »
• Lorsque les réponses concernant les facteurs de
risque sont
o Induites
o Mensongères
o Influencées
o Omises
• Selon le statut cas ou témoins
• Questions concernant la vie intime, sexuelle, etc.

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 – Prevention des biais d'information
• PERSONNEL enquêteur
o Identique pour chaque groupe
o Entrainé
o "aveugle"
• MATERIEL
o Identique pour chaque groupe
o Questions
▪ Objectives
▪ Fermées
▪ Liste de réponses
▪ Aides visuelles
▪ Ordonnées
o Mesures
▪ Identiques /enquêteur
▪ Recueil standardisé
▪ Écrire protocole
• SOURCES multiples
o Dossiers médicaux
o Registres, statistiques
o Mesures directes
VI. Biais de mauvaise classification
– Biais de mauvaise classification : Lorsqu'on a classé par erreur
• Comme témoin, un cas passé inaperçu, forme infraclinique
• Comme cas, un sujet non malade erreur diagnostique
• Comme exposé, un non-exposé recueil de données erroné
• Comme non-exposé, un exposé recueil de données erroné
– Résultats d'une mauvaise classification
• PAS DE BIAIS
o Si l'erreur de classification s'est faite au hasard dans les 2 groupes exposés et non- exposés.
o Mais PERTE DE PUISSANCE
• BIAIS +++ si l'erreur de classification s'effectue aux dépens d'un seul des 2 groupes
– Prévention des biais de mauvaise classification : Utiliser une définition des cas et des témoins
• Aussi objective que possible
• Spécifique
• Impliquant des tests diagnostiques
o Identique au cours de l’étude
o Positifs pour les cas
• Négatifs pour les témoins
V. Biais de confusion
– Facteur de confusion
• C'est un tiers facteur qui est associé à la fois au facteur d'exposition
et à la maladie.
• Sa présence déforme la réalité de l'association entre le facteur
d'exposition et la maladie.
• La déformation de la force de l'association est due à une distribution
différente du tiers facteur entre les groupes exposés et non exposés
ou entre les cas et les témoins.
• Il faut recueillir lors de l'étude tous les facteurs de risque connus
pouvant interférer avec la maladie, et les prendre en compte dans l'analyse.
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– Pour qu’un facteur externe entraîne un biais de confusion, il est nécessaire que trois conditions soient réunies
• Il doit exister une association entre l’exposition étudiée et le tiers facteur,
• Il doit exister une association entre le tiers facteur et la maladie étudiée,
• Le tiers facteur ne doit pas être situé sur le chemin « causal » entre l’exposition étudiée et la maladie.
– La relation entre l'exposition étudiée et la maladie diffère selon qu'elle est mesurée dans l'ensemble de
l'échantillon ou dans les différentes catégories d'exposition au facteur de confusion.
– Conséquences d’un facteur de confusion :
• Signifier une association qui n’existe pas
• Surestimer une association existante
• Sous-estimer une association existante
• Masquer une association réelle
• Inverser le sens de l’association
– Exemple 1 : Coulis de framboise
• Est associée à la consommation de gâteau
• N’en est pas une conséquence
• Est associé à la Shigellose –> chez les consommateurs de gâteau et chez les non-consommateurs
– Exemple 2 : Absorption d’alcool
• Est associée à la consommation d’huitres
• N’en est pas une conséquence
• Est associé à la salmonellose indépendamment de l’exposition (facteur protecteur)
– Comment contrôler un facteur de confusion ?
• Facteur connu : Prévoir un appariement sur le FC au moment du protocole
• Suspicion au moment de l’analyse : Stratifier l’analyse selon les modalités du FC ➔ Tiers facteur = Facteur
de confusion ??
o En stratifiant, on obtiendra ainsi un OR (ou un RR dans une enquête cohorte) pondéré pour chaque
strate. Si cet OR pondéré (ajusté) diffère (en plus ou en moins) de l'OR brut (calculé avant stratification)
d'au moins 15 à 20%, la variable sur laquelle la stratification a été effectuée est un facteur de confusion
potentiel.
o Exemple : Recherche de l’association entre prise de contraceptifs oraux et infarctus du myocarde
(enquête cas-témoins) :

▪ Suspicion de l’âge comme facteur de confusion ➔ On stratifie en fonction de l’âge : Age < 40ans et
Age compris entre 40- 44ans

|𝑂𝑅𝑏𝑟𝑢𝑡 −𝑂𝑅𝑎𝑗𝑢𝑠𝑡é | |2.2−2.8|

La différence avec la mesure d’association brute correspond à 𝑉𝑅 = = = 21.4
𝑂𝑅𝑎𝑗𝑢𝑠𝑡é 2.8
Les OR pondérés différant de plus de 20% de l’OR brut, l’âge peut donc être considéré comme un facteur de confusion potentiel

29
 – Tiers facteur : FC ou ME

Biais : Conclusion
1) Un biais seul peut expliquer une association statistiquement significative
2) Les biais sont inhérents à toute enquête
3) Ils doivent être systématiquement ENVISAGES AVANT
4) Il faut les DISCUTER ET les EVALUER au moment de l'analyse en estimant
a) Dans quel SENS ils ont pu FAVORISER ou MASQUER une association
b) Selon quelle ampleur

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 Notion de causalité
Introduction
– Définition générale d’une cause : “si la cause existe, l’effet existe, si on supprime la cause, l’effet disparait”
– En médecine : intégrer la notion de la variabilité biologique
– Seul cas où on a une relation cause-effet : l’essai randomisé.
– Dans les enquêtes d’observation :
• L’interprétation causale n’est pas directe
• Existence de critères de causalité : un faisceau d’arguments
• Plus le nombre de critères est élevé, plus la vraisemblance de la relation est forte.
Les critères de causalité
– Une association causale est une association pour laquelle une modification de l'exposition au facteur de risque
est suivie d'une modification dans la survenue d'une maladie. Les critères de causalité sont :
• La force de l'association (En général un OR ou un RR supérieur à 4 a peu de chances de s'expliquer par
des biais dans l'enquête) ;
• La relation temporelle (la maladie suit l'exposition au facteur de risque) ;
• La spécificité de l’association (Est-ce que le facteur de risque étudié, et lui seul, induit la maladie ?)
• La cohérence de l’association (Répétition des résultats : Est-elle retrouvée dans d’autres populations,
dans d’autres circonstances et dans différents types d’enquêtes ?)
• La plausibilité clinique et biologique (Existe-t-il un mécanisme biologique qui explique cette association ?
L’hypothèse est-elle cohérente avec ce que l’on sait de l’histoire naturelle de la maladie ?)
• La gradation biologique (Existence d’une relation dose-effet)

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 Dépistage en épidémiologie
Objectifs pédagogiques :
1. Définir le dépistage et comprendre son but
2. Décrire les différents types de dépistages
3. Décrire les principales techniques d’un test de dépistage
4. Décrire les impératifs économiques et sociaux du dépistage
5. Décrire les caractères nécessaires à la bonne réalisation du dépistage
6. Critères présidant au lancement d'un programme de dépistage
7. Connaitre les principes de l’OMS d’un test de dépistage
Introduction
– Le dépistage consiste à reconnaitre dans une population apparemment saine, en dehors de tout signe d'appel,
les individus présentant une affection encore asymptomatique.
– Dépistage : permet de séparer la population saine de la population non saine.
– But : modification favorable de l'histoire naturelle de l'affection dépistée (réduire la durée d'évolution et ses
conséquences).
– Le dépistage n'est pas une intervention ponctuelle, mais une répétition périodique s'étendant sur plusieurs
années.
I. Définition
– Le dépistage consiste à identifier de manière présomptive à l’aide de tests, d’examens ou d’autres techniques
susceptibles d’une application rapide, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là
inaperçue.
– Le dépistage est le processus qui, à l'aide de tests pratiques à grande échelle, permet de repérer la présence
d’une maladie chez des personnes apparemment en bonne santé.
– Les tests de dépistage ne permettent pas systématiquement de poser un diagnostic, mais plutôt d’établir la
présence ou l’absence d’un facteur de risque identifié nécessitant un suivi et un traitement individuels.
– Les bénéficiaires du dépistage sont en général des personnes qui ne sont pas malades alors, il est important
que le test de dépistage en lui-même soit sans danger.
– Le dépistage peut également être employé pour identifier une exposition élevée à des facteurs de risque. >
– Par exemple, on peut rechercher du plomb dans des prélèvements de sang réalisés chez les enfants dans les
endroits où l'on utilise beaucoup les peintures au plomb
II. Circonstances du dépistage
– 1ère Circonstance : vise la protection de la société cas d'une affection hautement transmissible.
Ex : Cas du Covid19.
– 2ème Circonstance : protection de l'individu cas où le dépistage vise à déterminer la forme infraclinique voire
les facteurs de risque afin d'éviter les complications et proposer un traitement plus efficace.
Ex : Athérosclérose et le bilan lipidique.
III. Différents types de dépistage : différents types de dépistage, dont chacun a des objectifs propres :
– Le dépistage de masse ou systématique qui porte sur l'ensemble d'une population (ou d'un sous-groupe). Il
est mis en place par les pouvoirs publics dans le cadre d'actions de santé publique, c'est un dépistage
organisé qui fait l'objet d'un dispositif spécifique. Ex : dépistage de certains cancers au Maroc (sein et col).
– Le dépistage multiple ou multiphasique qui repose sur l'exécution simultanée de plusieurs tests de dépistage
à la recherche simultanée de plusieurs affections. Ex : dépistage de lésions précancéreuses au niveau du col.
– Le dépistage ciblé ou sélectif de groupes faisant l'objet d'une exposition particulière à des risques élevés.
Ex : les ouvriers des fonderies de plomb, souvent utilisé en médecine du travail et en hygiène de
l'environnement
– Le dépistage individuel ou opportuniste pratiqué à l'occasion de consultations pour un autre motif.
Ex : dépistage du cancer du col de l'utérus avec frottis CV : 1er après les premiers rapports sexuels puis
l'année suivante puis tous les 3 ans.

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 Le dépistage répond à des : +++
• Principes techniques
• Principes économiques
• Principes sociaux
IV. Principes techniques du dépistage :
– Un test de dépistage doit être discriminant, pour cela, il doit être sensible et spécifique.

• Sensibilité= A/totalité des malades : probabilité que le test soit positif quand le patient est malade
o Test Sensible : positif chez le plus grand nombre des malades
• Spécificité= D/sujets sains : probabilité que le test soit négatif quand le patient n’est pas malade
o Test Spécifiques : négatif chez le plus grand nombre des sujets sains
• VPP= A/ A+B= =𝑉𝑃⁄𝑉𝑃+𝐹𝑃
• VPN= D/C+D = =𝑉𝑁⁄𝐹𝑁+𝑉𝑁
• Alors :
o Sensibilité : permet de reconnaitre les malades
o Spécificité : permet de reconnaître les sujets sains
• Sensibilité et spécificité sont indépendantes de la prévalence de la maladie. Ex : sérologie HIV par ELISA :
sensibilité est de 99%, le WB permet d’éliminer les faux positifs (Test spécifique)
– Un test de dépistage doit être adapté : le dépistage d’une maladie est justifié par : Fréquence + Gravité
– Dépistage doit être utile
• Si le dépistage apporte une suspicion : à compléter par tests diagnostics
• La certitude du diagnostic lance une action thérapeutique efficace.
Test dépistage Test diagnostic
Appliqué aux personnes apparemment saines Appliqué aux personnes présentant des troubles
Pratiqué sur groupe Exclusivement « Individuel »
Moins précis Plus précis
Moins cher Plus cher
Ne constitue pas une base de traitement Constitue une base de traitement
Exemples :
Dépistage Diagnostic
Tuberculose Radiographie Recherche de BK
Cancer du col Frottis Biopsie
V. Dépistage et politique de santé
– Une compagne de dépistage doit s’intégrer dans une politique de santé :
• Le diagnostic positif est confirmé
• Un traitement efficace doit être mis en jeu
– Lois économiques du dépistage
• Évaluer le cout d’une campagne de dépistage et apprécier le rapport/efficacité
• Le cout du dépistage doit s’additionner à celui du traitement
• Le dépistage doit être aussi peu couteux que possible et aussi efficace que possible
• Les responsables médicaux ne doivent pas proposer le dépistage en raison d’une économie
• On doit apprécier le cout de la campagne et le gain obtenu en termes d’années de vie sauvées
• C’est aux décideurs d’apprécier et de dire si l’effort demandé à la collectivité est en rapport avec ses
ressources
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 – Lois sociales du dépistage
• Le dépistage doit être accepté par la population :
o Le malade, quand il s’agit d’un traitement, peut accepter le cout et les hésitations du diagnostic
▪ Dépistage est proposé à une population saine
▪ Peut-être proposé par une administration
▪ Est proposé à grande échelle
 Doit faire preuve de son utilité
o Le dépistage peut avoir un nombre d’inconvénients :
▪ Faux positifs déclenchent une angoisse injustifiée, un complément de diagnostic et une souffrance
pour le patient plus pour la collectivité.
▪ Les faux négatifs donnent une fausse sécurité, à corriger ultérieurement.
▪ Les vrais positifs vont transformer quelqu'un qui se sentait en bonne santé en une personne se
sachant malade.
• Les professionnels de la santé doivent etre convaincus de l’intérêt du dépistage : souvent les médecins
sont surtout curatifs. Ils doivent connaitre les règles qui régissent le dépistage, ainsi que ses avantages
VI. Caractères nécessaires à la bonne réalisation d'un dépistage
– DISCRIMINANT : permet de séparer la population saine de la population malade (valeur informationnelle)
– ADAPTÉ : correspond à une affection fréquente et grave
– UTILE : doit aboutir à la confirmation du diagnostic, doit déboucher sur une action. Autrement dit, le
dépistage doit être justifier par le traitement
– Doit être à la PORTÉE du corps social : doit être supportable par la collectivité
– Doit être ACCEPTABLE par la population
VII. Choix d’un programme de dépistage : dépend :
– La maladie
• Doit être grave et/ou fréquente
• Maladie avec une phase préclinique
• Moyens de diagnostic et traitement disponible
• Efficacité plus grande du traitement à la phase précoce (ou arrêt de la diffusion de la maladie)
• Maladie doit être traitable et contrôlable en tant que phénomène de masse
• Dépistage doit être compatible avec les priorités sanitaires
• Coût (dépistage + diagnostic) < coût sans dépistage
– Le test : choisir en fonction de sa sensibilité, sa spécificité en général, un test de dépistage est celui qui a une
très bonne sensibilité
– La population : celle ou la prévalence de la maladie doit y être inhabituelle.
• Le risque parmi cette population doit être élevé
• La communauté doit ressentir le besoin du programme de santé.
VIII. Critères présidant au lancement d'un programme de dépistage
– Trouble : Bien défini
– Prévalence : Connue
– Histoire naturelle : Longue période entre les premiers signes et la maladie déclarée ; trouble médicalement
important pour lequel il existe un remède efficace
– Choix du test : Simple et sans danger
– Efficacité du test : La distribution des valeurs du test chez les sujets touchés et non touchés est connue
– Prix : Bon rapport coût/efficacité
– Installations diagnostiques : Disponibles ou faciles à fournir
– Acceptabilité : Les procédures à suivre après un résultat positif font en général l'objet d'un accord et sont
acceptables pour les autorités de dépistage comme pour les dépistés
– Equité : Egalité d'accès aux services de dépistage ; existence d'un traitement efficace, acceptable et sans
danger

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IX. 10 principes selon OMS guidant le choix d’un test de dépistage
1. La maladie dépistée doit constituer une menace grave pour la santé publique (fréquence de la pathologie,
gravité des cas, ...)
2. Il doit exister un traitement d’efficacité démontrée. Les sujets dépistés doivent pouvoir en bénéficier
3. Il faut disposer de moyens appropries de diagnostic et de traitement.
4. La maladie doit être décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.
5. Il existe un examen de dépistage efficace
6. Il faut que l’épreuve utilisée soit acceptable pour la population.
7. Il faut bien connaitre l’histoire naturelle de la maladie.
8. Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opèré selon des critères préétablis.
9. Il faut que le cout de la recherche des cas ne soit pas disproportionné par rapport au cout global des soins
médicaux.
10. Il faut assurer la continuité d’actions dans la recherche des cas et non la considérer comme une opération
exécutée « une fois pour toutes ».

Conclusion
– Dépistage ne peut s’appliquer qu’à une maladie fréquente et grave : maladie qui représente une menace
pour la santé de la population
– Le dépistage est un programme qui permet d’identifier des malades parmi des sujets sains
– Il y’a plusieurs types de dépistage qui dépendent de principes : techniques, économiques et politiques

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