Memoire

République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieure et de la Recherche Scientifique

UNIVERSITE D’ORAN 1- AHMED BENBELLA FACULTE DE
MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE
Mémoire de fin d’études pour l’obtention du

diplôme de docteur en médecine dentaire
N° d’ordre ………… Année 2020/2021
Prise en charge bucco-dentaire des

patients présentant une polyarthrite
rhumatoïde
Présenté et soutenu publiquement le jr/mois/année par :

 Seddiki Mokhtaria
 Yebri Nour El Houda
 Setti Meriem
 Reguieg Rofaida
Président du jury :
Membre :
Encadreur :
Remerciement
Dédicace :
Table de matière
Table de matière
Table de matière
Liste d’abriviation
AC Anticorp.
ACM Anticorps Monoclonaux.
ACPA Anticorps Anti-Protéines Citrullinées.
ACR American College of Rhumatologie.
ADCC Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity.
ADN L'acide Désoxyribo Nucléique.
AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé.
AINS Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens.
ALAT Alanine-Amino-Transférase.
AMM Autorisation de Mise sur le Marché.
ARN Acide Ribonucléique.
ASAT Aspartate-Amino-Transférase.
ATB Antibiotiques.
ATM Articulation Temporo-Mandibulaire.
AVC Accident Vasculaire Cérébral.
BAFF B-cell Activating Factor.
BLyS B lymphocyte Stimulator.
BMU Basic Multicellular Unit.
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive.
BSU Basic Structure Unit.
CD Cellules Dendritiques.
CMH Complexe Majeur d’Histocompatibilité.
CMV CytoMegaloVirus.
CO Contraceptive Orale.
COX CycloOxygénase.
CPA Cellules Présentant l’Antigène.
CRP C-Reactive Protein.
CZP CertoliZumab.
DAS 28 Disease Activity Score 28.
DHFR Di Hydro Folate Reductase.
DLCO Diffusing Capacity of the Lung for Carbon Monoxide « capacité de diffusion
du monoxyde de carbone ».
DMARD Disease-Modifying Antirheumatic Drugs.

DMO Densité Minérale Osseuse.
EBV Epstein–Barr Virus.
ECBU Examen CytoBactériologique des Urines.
ECG Electrocardiogramme.
EFR Exploration Fonctionnelle Respiratoire.
EUC Extenseur Ulnaire du Carpe.
EULAR European League Against Rheumatism.
FAB Fragement Variable.
FC Fragment Cristallisable.
FDA Food and Drug Administration « l'Agence américaine des produits
alimentaires et médicamenteux ».
FGF1 et 2 Fibroblast Growth Factors 1 and 2.

FR Facteur Rhumatoïde.
GC Glucocorticoïde.
HAQ Health Assessment Questionnaire.
HLA Human Leucocyte Antigen.
HTA Hypertension Artérielle.
Ig Immunoglobuline.
IGG Immunoglobulin G.
IGM Immunoglobulin M.
IL Interleukine.
IPD Inter Phalangienne Distale.
IPP Inter Phalangienne proximale.
IRM Imagerie par Résonnance Magnétique.
LB Lymphocyte B.
LEDS Life Events and Difficulties Schedule.
LEF Léflunomide.
LPS Lipopolysaccharide.
LT Lymphocyte T.
MCP MétaCarpo-Phalangienne.
MEOPA Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote.
MMP Métalloprotéases Matricielles.
MP Maladie Parodontale.
MTX Méthotrexate.
NETose Neutrophil Extracellular Traps.
NMDA Agoniste Pharmacologique N-méthyl-D-aspartate.
NYHA New York Heart Association.
OMS Organisation Mondiale de la Santé.
OPG Ostéoprotégérine.
PAD Peptidyl Arginine Déiminase.
PADI4 Peptidyl Arginine Deiminase 4.
PDGF Platelet Derived Growth Factor.
PG Porphyromonas Gingivalis.
PGE2 Prostaglandin E2.
PR Polyarthrite Rhumatoïde.
RANK Receptor Activator of Nf-Kb.
RANKL Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand.
RLPs Réactions Liées à la Perfusion.
TDM TomoDensitoMétrie.
TGF-β Transforming Growth Factor beta.
Th T-Helper.
TIMP Inhibiteurs Tissulaires des Métalloprotéinases.
TLR Toll-like Receptors.
TNF Tumour Necrosis Factor.
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor.
VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine.
VS Vitesse de Sédimentation.
abv 1
Chapitre I : l’os physiologie et exploration.
CHAPITRE I : L’OS PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION
10
1. Introduction :
Le squelette sert de système de soutien structurel interne pour les vertèbres. Il possède
des mécanismes permettant de croître et de changer de forme et de taille pour s'adapter aux
différents facteurs de stress, y compris la capacité de résister aux forces mécaniques. Il
représente 9% du volume corporel, mais 17% de son poids. Anatomiquement réparti entre le
squelette axial et le squelette périphérique ou appendiculaire, il est constitué d’os longs, courts
ou plats.
En outre, l'os qui est un tissu conjonctif spécialisé, revêt une importance capitale pour
l’organisme tant sur le plan biomécanique que sur le plan métabolique. En tant qu’organe, l’os
contient le tissu hématopoïétique (moelle rouge), du tissu graisseux (moelle jaune), et le tissu
osseux proprement dit.
Safadi, F. F., Barbe, M. F., Abdelmagid, S. M., Rico, M. C., Aswad, R. A., Litvin, J.,
&Popoff, S. N. (2009). Bone Structure, Development and BoneBiology. BonePathology, 1–
50
2. Rôles du tissu osseux :

En plus de donner à notre corps sa forme extérieure, nos os remplissent plusieurs fonctions
importantes :
- Fonction mécanique : Le squelette a une fonction de soutien, de support et de

protection des organes (crâne, thorax et de l’abdomen), et de point d’attache des
tendons et des ligaments.
- Fonction métabolique : c’est le réservoir de calcium de l’organisme.
- Fonction de la formation des globules sanguins : Chez l’adulte, hématopoïèse, se
produit dans les cavités médullaires de certains os.
Hoehn, Katja, and Elaine NicponMarieb. Human anatomy & physiology. San Francisco:
Benjamin Cummings, 2010.
3. Eléments constitutifs de l’os :

Le tissu osseux a une composante organique et une composante minérale :
11
3.1.Composante organique :
La composante organique constituée de matrice et cellules osseuses, représente 1/3 du poids
de l'os.
(P.KHALIFA.Rhumatologie.Nouvelle édition)
3.1.1. Matrice osseuse :
La matrice osseuse, ou tissu ostéoïde, est composée d'un gel amorphe (la substance
fondamentale) riche en protéines :
- Fibres de collagène (90% des protéines de l'os).

- Protéines non collagéniques (10% des protéines de l'os) :
 L'ostéocalcine : qui facilite la fixation des cristaux d'hydroxyapatite sur les
fibres de collagène.
 Les peptides de liaison du collagène (« collagène cross-links ») : qui
contribuent à la liaison des fibres de collagène.
3.1.2. Cellules osseuses :

Elles interviennent dans la formation et la résorption osseuse :
- Les ostéobalstes : dérivés des fibroblastes, sont responsables de la formation osseuse. Ils
synthétisent et sécrètent les fibres de collagène, les protéines non collagéniques de la
substance fondamentale et des enzymes comme les phosphatases alcalines.
(P.KHALIFA.Rhumatologie.Edition 2013)
-Les ostéocytes : dérivés des ostéoblastes emprisonnés au sein de l'os nouvellement formé et
minéralisé, au métabolisme ralenti, contribuent à la régulation du remodelage osseux.
- Les ostéoclastes : cellules plurinucléées dérivées des macrophages, sont responsables de la

résorption osseuse par la sécrétion d'enzymes (phosphatases acides, lysosomes) au sein de
leur bordure en brosse.
12
3.2. Composante minérale :

Qui confère à l'os sa dureté, représente 2/3 du poids du tissu osseux. Elle est constituée de
cristaux d'hydroxyapatite.
4. Différents types du tissu osseux :
Il existe deux types de tissu osseux : l’os cortical et l’os trabéculaire :
4.1. L’os cortical :

Essentiellement situé dans les os longs et fait d’ostéons. Ces ostéons sont constitués par des
lamelles osseuses concentriques disposées autour d’un canal de Havers au sein duquel on
trouve les éléments vasculo-nerveux. Ces canaux haversiens sont reliés entre eux ou à la
surface de l’os et à la moelle osseuse par des canaux transversaux ou obliques.
(D.Addou, J.Bernard, L.Bernard, A.Cantagrel et al. Rhumatologie pour le praticien.Issy les

Moulineaux cedex : Elsevier Masson ; 2018).
4.2. L’os spongieux :

Est constitué d’ostéons qui prennent un aspect en croissant. Entre les trabécules spongieuses
on trouve le tissu médullaire hématopoïétique et graisseux.
( D.Addou, J.Bernard, L.Bernard, A.Cantagrel et al. Rhumatologie pour le praticien.Issy les

Moulineaux cedex : Elsevier Masson ; 2018).
5. Remodelage osseux :
L’os est un organe dynamique en perpétuel remaniement, il se fait et se défait sans cesse tout
au long de la vie. Ce processus permet de préserver les propriétés biomécaniques du tissu
osseux et d’assurer l’homéostasie minérale. La séquence du remodelage osseux se déroule
selon une chronologie bien précise en un même site résultant de l’activité d’une unité
multicellulaire de base ou BMU. Cette activité de remodelage donne naissance aux unités de
base du tissu osseux appelées ostéons dans l’os cortical et unités structurales élémentaires ou
BSU dans l’os spongieux. Elle commence par une phase d’activation des ostéoclastes qui
conduit à la résorption osseuse puis une phase de transition qui aboutit au recrutement des
13
cellules ostéoprogénitrices, suivi de la formation et la minéralisation d’une nouvelle matrice
osseuse. Ce processus implique un assemblage étroit entre la phase de résorption et la phase
de formation. La durée moyenne d’une séquence de remodelage est de 4 à 6 mois.
Chavassieux P et Meunier P. Histologie et cytologie de l’os normal. EncyclMédChir

(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil
locomoteur, 14-002-A-10, 2003, 6 p.
5.1. Séquences du remodelage osseux :

5.1.1 Phase d’activation :
Au départ une surface osseuse quiescente recouverte par des cellules bordantes ou
ostéoblastes quiescents. Ces cellules seraient capables de percevoir un signal d’initiation dont
la nature exacte est inconnue mais qui pourrait être de nature hormonale, transmis par des
cytokines produites localement ou relevé d’un stimulus mécanique. La captation de ce signal
conduirait à la dégradation de la fine couche de matrice non minéralisée située sous les
cellules bordantes, exposant ainsi la matrice minéralisée à l’action des ostéoclastes. (Figure
01).
5.1.2 Phase de résorption :

Elle débute par l’activation des précurseurs ostéoclastiques présents dans la moelle osseuse au
site du remodelage et conduit à leur différenciation en ostéoclastes matures et à leur
attachement à la surface osseuse. Ils fusionnent ensuite pour former des ostéoclastes qui
dégradent alors la matrice osseuse : c’est la phase de résorption, avec formation d’une lacune
(lacune de Howship). (Figure 01).
5.1.3 Phase d’inversion :

Qui voit le remplacement des ostéoclastes par des cellules du type macrophagique, avec dépôt
de la ligne cémentante au fond de la lacune, séparant l’os ancien de l’os qui va être
nouvellement formé, et préparant l’arrivée des ostéoblastes. (Figure 01).
5.1.4 Phase de formation :

Elle débute par la prolifération des cellules ostéoprogénitrices qui vont ensuite tapisser le fond
de la lacune de Howship, au niveau de la ligne cémentante. Les ostéoblastes vont alors
synthétiser les constituants de la matrice protéique osseuse non encore minéralisée appelée
ostéoïde. (Figure 01).
14
Levasseur R. Physiologie du tissu osseux. EMC - Appareil locomoteur 2019;14(1):1-24
[Article14-002-B-10].
Figure 01:Différentes phases du remodelage osseux.
Vernejoul, M-C. de, and P. Marie. "Cellules osseuses et remodelage osseux." (1993).
6. Exploration :
6 .1 Exploration de l’ostéolyse :
6 .1.1. Radiographie standard :
C’est l’examen de référence pour le diagnostic des érosions osseuses (la plupart d'entre elles
apparaissent au cours des deux premières années de la maladie). Elle est peu sensible pour
détecter les érosions au stade précoce de la PR (≤ 2 ans).
Christian Roux,KarineBriot,FrancisBerenbaum,OdileGabay. L’ostéolyse et la chondrolyse

dans les rhumatismes inflammatoires : de la pathogénie aux traitements. Immunopathologie
pour le Praticien. Disponible en ligne sur : http://www.cri-net.com/default.asp
15
L’étude radiographique est évaluée selon différents scores dont les plus intéressants sont :
Scores de Sharp et de Sharp modifié par van der Heijde : En 1971, Sharp et al ont proposé
un score d’évaluation radiographique qui comptait séparément les érosions et les pincements
articulaires au niveau des mains et des poignets, il comportait 27 sites articulaires pour les
érosions et les pincements. ( figure 02 ) .
Valérie Devauchelle-Pensec , Gabriel Tobron. Évaluation radiographique dans la polyarthrite

rhumatoïde : indices et critères. Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 32–35.
Figure 02: Sites articulaires évalués pour le pincement (A) et pour les érosions (B) dans le
score de Sharp.
MASRI Racha. Evaluation structurale échographique et radiographique de la cinquième
articulation métatarsophalangienne dans la polyarthrite rhumatoïde comparativement à
d’autres rhumatismes au potentiel érosif. 2015.
La fréquence et la précocité de l’atteinte des avant-pieds dans la PR a amené à une
modification de ce score par Van der Heijde afin d’inclure les pieds.16 sites seulement ont été
retenus pour les érosions (figure 03) et 15 pour les pincements articulaires (figure 04) au
niveau des mains. 6 sites sont côtés au niveau des pieds pour les érosions et les pincement
articulaire (figure 03 et 04).
Valérie Devauchelle-Pensec , Gabriel Tobron. Évaluation radiographique dans la polyarthrite

rhumatoïde : indices et critères. Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 32–35.
Le score d’érosion : aux mains varie de 0 à 5 :
0 : Pas d’érosion
1 : Interruption discrète de la corticale
16
2 : Une érosion unique
3 : Deux érosions
4 : Trois érosions
5 : Plus de 4 érosions ou présence d’érosions entraînant la destruction de l’articulation d’au
moins 50%
Alors qu’aux pieds, il varie de 0 à 10.
Figure 03 :Sites articulaires évalués pour les érosions aux mains et aux pieds pour le score
Sharp modifié par van der Heijde
Arnaud CONSTANTIN. Stratégies thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde débutante.

Disponible en ligne sur : https://slideplayer.fr/
Le score de pincement articulaire : varie de 0 à 4 aux mains comme aux pieds.
0 : Pas de pincement
1 : Pincement focalisé
2 : Pincement inférieur à 50% de la hauteur de l’interligne
3 : Pincement supérieur à 50% de la hauteur de l’interligne
4 : Disparition de l’interligne
17
Figure 04: Sites articulaires évalués pour le pincement aux mains et aux pieds dans le score
de Sharp modifié par van der Heijde.
Arnaud CONSTANTIN. Stratégies thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde
débutante. Disponible en ligne sur : https://slideplayer.fr/
Le score d’érosion (0-280) et de pincement (0-168) peut être additionné pour obtenir le score
total (0-448). (Figure 05)
Figure 05: Score de Sharp modifié par van der Heijde

Denarié D, Marotte H, Evaluer les lésions structurales de la PR : radiographie standard,
échographie et IRM, Revue du rhumatisme monographies (2017).
6 .1.2. L’échographie articulaire :

Cet examen a une sensibilité et une spécificité supérieure à la radiographie standard pour la
détection d’érosions osseuses que ce soit dans les PR précoces ou avancées.
18
T. Marhadour, V. Foltz, S. Jousse-Joulin, A. Saraux, V. Devauchelle-Pensec. Échographie et
IRM dans la polyarthrite rhumatoïde. La Lettre du Rhumatologue No375 - octobre 2011.
Tableau 01: Différentes lésions échographiques visibles en cas de PR, définition de

l’OMERACT.
Lésion Définition
Epanchement Matériel intra-articulaire anormale hypo- ou anéchogène qui est
synovial déplaçable et compressible et qui ne présente pas de signal doppler
Hypertrophie Tissu intra-articulaire anormale hypo- ou isoéchogène (parfois
synoviale hyperéchogène) qui est non déplaçable et faiblement compressible et qui
peut être le siège d’un signal doppler
Ténosynovite Tissu épaissi hypo- ou anéchogène accompagné ou non d’épanchement
à l’intérieur de la gaine tendineuse, vu dans 2 plans perpendiculaires et
qui peut être le siège d’un signal doppler
Erosion osseuse Discontinuité de la surface osseuse intra-articulaire qui est visible dans 2
plans perpendiculaires

IRM dans la polyarthrite rhumatoïde. La Lettre du Rhumatologue No375 - octobre 2011.
6 .1.3. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) :

Est indiquée si les radios sont normales et l’échographie est douteuse, elle permet de détecter
plus précocement les érosions osseuses que la radiographie et peut montrer un œdème de l’os
péri-articulaire (facteur de risque d’érosion).

Les résultats IRM peuvent être exprimés avec un score validé et développé par l’OMERACT:
le Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging Score (RAMRIS). Il prend en compte
la présence de synovites, d’ér0osions osseuses et d’œdèmes osseux. (Tableau II)

IRM dans la polyarthrite rhumatoïde. La Lettre du Rhumatologue No375 - octobre 2011
Tableau 01: Score RAMRIS
Nombre de sites Valeur
19
Synovite 7 0 : normal : pas de rehaussement du tissu synovial rehaussable
1 : minime : rehaussement d’un tiers du volume synovial rehaussable
2 : modéré : rehaussement de deux tiers du volume synovial
rehaussable
3 : sévère : rehaussement de tout le volume synovial rehaussable
Erosion 23 0 : pas d’os érodé par rapport au volume osseux étudié
1 : 1 à 10 d’os érodé par rapport au volume osseux étudié
…
9 : 91 à 99 %d’os érodé par rapport au volume osseux étudié
10 : 100% d’os érodé par rapport au volume osseux étudié
Œdème 23 0 : pas d’œdème osseux
1 : œdème osseux correspondant à 1 à 33% du volume osseux étudié
IRM dans la polyarthrite rhumatoïde. La Lettre du Rhumatologue No375 - octobre 2011
6 .1.4. Scanner :
Il permet la détection des érosions osseuses avec une excellente résolution spatiale et une
sensibilité supérieure à l’échographie surtout pour les poignets ou le carpe. Son intérêt dans la
PR est cependant limité car il ne permet pas l’évaluation des atteintes inflammatoires
contrairement à l’échographie et à l’IRM. De plus, il n’y a pas de score d’évaluation
actuellement validé pour cette technique d’imagerie.
MASRI Racha. Evaluation structurale échographique et radiographique de la cinquième

articulation métatarsophalangienne dans la polyarthrite rhumatoïde comparativement à
d’autres rhumatismes au potentiel érosif. 2015.
6 .1.5. Ostéodensitométrie ou absorptiométriebiphotonique à rayons X:

Conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé, elle est la technique de
référence dans le bilan de l'ostéoporose car elle permet de mesurer la densité de l’os, c’est-à-
dire son contenu en calcium et donc apprécier sa qualité. Elle consiste à émettre des rayons X
en direction d’un os, que celui-ci absorbe en partie. On mesure alors ce qui reste du
rayonnement après sa traversée dans l’os. L’examen se fait sur deux sites : le rachis lombaire
et le col du fémur.
La densitométrie osseuse, mesure de l'ostéoporose, disponible en ligne sur

https://www.doctissimo.fr/
6 .1.6. Histomorphométrie osseuse :

C’est une technique d'évaluation quantitative du tissu osseux (quantité de tissu trabéculaire
disponible), qualitative (degré de minéralisation et qualité architecturale du réseau
trabéculaire) et dynamique (niveaux respectifs de la formation et de la résorption osseuse).
Elle permet d'analyser à la fois l'activité des cellules osseuses et la quantité et la répartition du
20
tissu osseux. Elle est généralement réalisée sur des échantillons de biopsies osseuses
transiliaques.
JULIET E.COMPSTON.CHAPTER 59 - BoneHistomorphometry.Vitamin D (Second Edition) ;

VOLUME II, 2005, Pages 951-965.
6 .1.7. Marqueurs biochimiques osseux :

Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux peuvent être divisés en marqueurs
reflétant la formation osseuse et en marqueurs reflétant la résorption osseuse.
Didier Borderie. Les marqueurs biochimiques utiles à l’exploration des atteintes ostéo-
articulaires de la polyarthrite rhumatoïde. Revue Francophone des Laboratoires ;Volume
2012, Issue 446, Novembre 2012, Pages 73-76
Tableau 2
Tableau 03:Les marqueurs osseux du remodelage osseux.
Formation Résorption
Ostéocalcine (OC) Phosphatase acide tartrate-résistante
 Totale Sialoprotéine
 Décarboxylée Pyridinoline (PYR)
Phosphatases alcalines (PAL) Deoxypyridinoline (D-PYR)
 Totales N-télopeptide du collagène de type 1 NTX
 Osseuses C-télopeptide du collagène 1 CTX
Propeptides du collagène 1 (PINP) CTX-MMP
Cathepsine K
6.2 Exploration de la chondrolyse :
6 .2.1. Radiographie standard :

C’est la méthode la plus classique pour explorer la chondrolyse, elle permet de mesurer
l’interligne articulaire, qui représente la couche de cartilage. Cette mesure peut être manuelle
(à l’aide de la loupe graduée et le crayon gras) ou digitalisée (par un logiciel sur des clichés
numérisés).
6 .2.2. IRM (image par résonance magnétique) :
21
Elle permet de calculer un score avant même qu’elle ne soit visible sur la radiographie et
d’évaluer l’inflammation de la membrane synoviale et la perte de protéoglycanes
(accompagnant la dégradation du cartilage)
6 .2.3. Marqueurs biochimiques du cartilage :

Différents marqueurs ont été développés pour mesurer les produits de dégradation
irréversibles du collagène de type II (dont le plus utilisé dans les études cliniques est le CTX-
II) et pour mettre en évidence la capacité des chondrocytes à synthétiser la matrice
extracellulaire du cartilage atteint.
Tableau 04 : Marqueurs biologiques de la chondrolyse dans la PR.
Marqueurs de la dégradation du cartilage

C2C Néo-épitope formé après clivage du collagène de Sérique
typeIIparlacollagénase
C1, 2C Néo-épitope formé après clivage du collagène de type II ou de Sérique
type I par lacollagénase
CTX-II C-terminal crosslinkedtelopeptide du collagène de type I Urinaire,
sérique
PINP N-propeptide du collagène de type I Sérique
CTX- I C-terminal crosslinkedtelopeptide du collagène de type I Urinaire,
sérique
Glc-Gal-Pyd Glycosylgalactosyl-pyridinoline Urinaire
HELIX- II Peptide hélice du collagène de type II Urinaire
Co ll 2-1 Peptide de la triple hélice du collagène de type II Sérique,
urinaire
Co ll 2-1 Peptide de la triple hélice du collagène de type II avec la Tyr Urinaire,
NO2 nitré sérique
Marqueurs de la synthèse ou du « turnover » du cartilage
CPII Carboxylpropeptide du collagène II formé durant sa synthèse Sérique
CS84- Epitope du turnover de l’agrécane, protéoglycane du cartilage Sérique
épitope

7. Articulation :
Une articulation est l'union entre deux ou plusieurs os ou parties d'os, il existe trois principaux
types qui peuvent être distinguées en fonction de leur structure :
22
- Les synarthroses ou jointures fibreuses.
- Les amphiarthroses ou jointures cartilagineuses.
- Les articulations ou jointures synoviales.
Contrairement aux articulations synoviales, les synarthroses et les amphiarthroses n'ont pas de
cavité articulaire. Ce sont des joints dits solides.
V Delmas, D Bremond-Gignac, O Clément, R Douard, S Dupont, C Latrémouille, J-M. Le
Minor et al. Toute l'UE 5 Anatomie. 2ème édition. Paris : Elsevier Masson ;2019.
7 .1 Synarthroses :
Des articulations dans lesquelles les os adjacents sont reliés entre eux par une fine couche de
tissu fibreux, soit un ligament, soit une membrane fibreuse. Le tissu fibreux étant flexible, ces
articulations permettent un mouvement partiel. Il n'y a pas de cartilage articulaire.
Samir M Abdelmagid,Vivian Argello guerra,Rulla A Aswad,George R Baran,Mary F
Barbe,Anne E barr et al.Bone pathology.2nd edition.Humana Press, a part of Springer
Science+Business Media :Jasvir s khurana ;2009.
On distingue :
 Les synfibroses : Appelés aussi sutures au niveau du crâne, ce sont des articulations où le
tissu fibreux qui réunissait initialement l'os s'ossifie progressivement et forme une suture
plate, écailleuse ou dentelée.
 La schyndilèse : une crête osseuse s'articulant avec une rainure, comme entre l’os sphénoïdal
et le vomer.
 Les syndesmoses : ce sont des articulations dans lesquelles les surfaces osseuses sont
éloignées les unes des autres et sont unies par une énorme formation de tissu conjonctif, La
membrane interosseuse tendue entre les 2 os de la jambe ou de l’avant-bras et les ligaments
tendues entre les vertèbres sont des syndesmoses.
 La gomphose : est une articulation fibreuse spéciale qui relie la dent à l’alvéole à travers le
tissu fibreux.
7 .2 Les synchondroses :
 Synchondroses : Sont des articulations réunies par du cartilage et permettent une légère
flexion au début de la vie. Un exemple clé de ce type d'articulation cartilagineuse est la
jonction de l'épiphyse d'un os long avec la diaphyse par une plaque épiphysaire cartilagineuse,
également appelée plaque de croissance.
23
 Symphyses : Sont des articulations réunies par un fibrocartilage, et dont les deux surfaces
opposées sont recouvertes d'un cartilage articulaire hyalin. La résistance du fibrocartilage ne
permet qu'un faible mouvement mais une grande stabilité, tandis que le cartilage hyalin sur les
surfaces articulées permet d'absorber les chocs. Les symphyses pubiennes et les articulations
intervertébrales sont des exemples de symphyses. Le disque intervertébral est le fibrocartilage
qui relie deux vertèbres.
Figure 06: Articulations fibreuses et cartilagineuses.
24
7 .3 Les articulations synoviales :

Sont définies comme deux os ou plus dont les extrémités sont recouvertes de cartilage hyalin,
unies par une capsule de tissu fibreux qui entoure l'articulation, et séparés par une cavité
articulaire. (bone pathology)
La cavité est remplie de liquide synovial produit par une membrane synoviale qui tapisse
l'intérieur de la capsule fibreuse. Le liquide synovial est un lubrifiant qui assure un
mouvement de glissement régulier presque sans frottement, des surfaces articulaires opposées.
Figure 07: Schéma d’une articulation représentant les différents

tissus la composant.
7.3.1 Constitution :
Les articulations synoviales sont formées des surfaces articulaires, et des moyens d’union
A. Surfaces articulaires :
a) Osseuses :
Des surfaces osseuses qui sont recouvertes par un cartilage hyalin, non vascularisé, sa
dégénérescence est responsable d’une arthrose.
25
b) Fibrocartilagineuses :
Il existe trois types de fibrocartilages, labrum, ménisque et disque, Nous les distinguons selon
leur insertion et leur forme.
 Labrum : Il est inséré dans la périphérie de la zone articulaire osseuse par une face, et sur la
capsule articulaire par sa deuxième face, la troisième face est libre et recouverte de cartilage
articulaire. Exemple : au niveau de la cavité glénoïdale de la scapula.
 Le ménisque : Il est interposé entre 2 surfaces osseuses, il présente une face qui est adhérente
à la capsule articulaire, et 2 faces libres à l’intérieur de la cavité articulaire Exemple :
L’articulation du genou.
 Le disque : Il sépare la cavité articulaire en 2 partie supérieure et inférieure. Exemple :
L’articulation temporo-mandibulaire. Ces3 types de fibrocartilage ne sont ni vascularisés, ni
innervés.
B. Moyens d’union :
a) Ligaments :
Ensemble de fibres conjonctives qui unissent les pièces constitutives de l’articulation.
(Larousse) On a :
 Les ligaments intracapsulaires.
 Les ligaments capsulaires.
 Les ligaments extra capsulaires.
b) Capsule :
Un manchon en fibre installé autour ou près de la surface des surfaces articulaires osseuses. Il
est divisé en deux parties :
 La partie externe : se compose de fibres de collagène. Cette couche entoure l'ensemble de
l'articulation et est fermement attachée au périoste des os adjacents, elle est peu vascularisée,
et fortement innervée. (bone pathology)
 La partie interne : Est la membrane synoviale. Elle est très vascularisée, mais peu innervée,
elle sécrète le liquide synovial, qui est translucide, visqueux, et favorise le glissement des
surfaces articulaires, elle contribue à leur nutrition. Elle limite la cavité articulaire avec le
cartilage articulaire. (Elsevier)
C. Tendons :
26
Ils assurent la liaison entre muscle et os, c’est un tissu conjonctif spécialisé dont la cellularité
est faible, passant de 200 000 ténocytes/mm3 à la naissance à 50 000 à 20ans. (rhumato pour
praticien)
Il est élastique (élastine), résistant (collagène), et flexible, richement innervé surtout en
périphérie et aux extrémités. Par contre il est mal vascularisé notamment dans la partie
centrale ou la circulation est pauvre et terminale. Il travaille donc en anaérobiose partielle.
Avantage : La possibilité de supporter longtemps les tractions sans risque de nécrose.
Inconvénient : La cicatrisation après blessure est lente. (rhumato pour praticien)
7.3.2 Entité fonctionnelle :

Les différentes composantes de l'articulation travaillent en symbiose. La synoviale fournit les
nutriments au cartilage et la forme des extrémités osseuses reflète la répartition de la pression
sur le cartilage. L'ensemble constitue un espace interstitiel extravasculaire continu dans lequel
circulent eau et nutriments, La vascularisation se fait par les pôles que constituent l'os sous
chondrale et la synoviale. La communication os cartilage est en fait attestée d’une part de la
tidemark,et d’autre part de la diffusion de petites molécules. Cette diffusion est physiologique
et augmente en pathologie. (rhumato pour praticien)
7.3.3 Biomécanique : (rhumato pour praticien)
Dans un système poly articulé, la stabilité de chaque élément est essentielle à la mobilité de
l'ensemble de ce système.
A. La stabilité : Dépend des :
 Conditions osseuses : à savoir la congruence et la concordance des pièces osseuses, qui
conditionnent la stabilité articulaire. Exemple : les articulations des doigts qui ne sont ni
congruentes ni concordantes se luxent au moindre traumatisme, alors que l’articulation de la
hanche qui est congruente et concordante ne se luxe que pour des traumatismes majeurs.
 Conditions musculo-tendineuses : La maintenance du squelette rachidien par les puissants
muscles rachidiens qui haubanent la colonne vertébrale.
 Conditions capsulo-ligamentaires : Le renforcement capsulaire antérieure de la hanche aves
ses fibres permet la flexion, est un frein lors de l’extension, de même les ligaments latéraux
son étirés en extension (verrouillage de l’articulation), étendues en flexion (mouvements de
latéralités).
27
Figure 08: Rayons de courbure et emboitement ( a:concordance sans congruence, b : Ni

concordance, ni congruence. c : Congruence et concordance).
Addou D, Jacque B, Laure B, Cantagrel A et al. Rhumatologie pour le praticien.Issy les
Moulineaux cedex : ElsevierMasson ; 2018.
B. La mobilité :
Le mouvement créé provoque un déplacement qui peut se faire par rotation, glissement, la
combinaison des deux, ou par pivotement. Ces mouvements peuvent être effectués dans les
trois plans de l’espace (sagittal, axial, frontal), l’amplitude dépend de l’anatomie articulaire.
Les muscles agonistes constituent les moteurs du mouvement, les muscles antagonistes sont
leurs freins, ainsi que les ligaments, la conformation osseuse de l’articulation.
C’est un compromis entre mobilité et stabilité. Plus une articulation est stable (comme la
hanche) et moins elle est mobile. Plus une articulation est mobile (comme l’épaule) et moins
elle est stable et peut se luxer.
8. Articulation temporo-mandibulaire :
C’est une diarthrose particulièrement instable. Sa stabilité est renforcée par l’existence d’un
disque articulaire qui sépare l’articulation en deux compartiments, infra et supra discal.
L'ATM est composée d'une cavité synoviale, de cartilage articulaire et d'une capsule qui
recouvre la même articulation. On y trouve le liquide synovial et plusieurs ligaments.
L'articulation est l'union de la cavité de l'os temporal avec le condyle mandibulaire.
(Bender ME, Lipin RB, Goudy SL. Development of the PediatricTemporomandibular
Joint. Oral MaxillofacSurgClin North Am. 2018 Feb;30(1):1-9.)
8.1 Les surfaces articulaires :
28
L’ATM est composée de la partie squameuse de l'os temporal. Il présente d’avant en arrière le
tubercule articulaire du temporal puis la fosse glénoïde, puis le tubercule post-glénoïde. La
partie postérieure de la fosse glénoïde est connue sous le nom de crête articulaire postérieure.
Il existe une projection latérale de cette crête qui s'appelle le processus post glénoïde. Au
niveau du fond de cette fosse on trouve la fissure pétro-tympano squameuse qui fait
communiquer l’oreille moyenne avec l’ATM. Seule la partie de la fosse mandibulaire. (En
avant de la fissure pétro tympano-squameuse) et le tubercule articulaire sont des surfaces
articulaires.
(Christian VACHER.Anatomie clinique de l’articulation temporo-mandibulaire.AOS,2009)
Le condyle mandibulaire est composée d'un processus condylien ovoïde de 15 à 20 mm de
largeur dans la direction transversale, et 8 à 10 mm de largeur dans la direction antéro-
postérieure.
Joint. Oral MaxillofacSurgClin North Am. 2018 Feb;30(1):1-9)
8.2 Moyens d’unions :

8.2.1 Le disque :
Est une lentille biconcave formée de tissu fibreux et conjonctif, il divise l’articulation en 2
parties : supra-discal et infra-discal. Présente une partie antérieure (environ 2 mm) et
postérieure (environ 3 mm), avec un diamètre plus fin au milieu.
La partie supérieure est en contact avec le processus post-glénoïde, avec la fonction
d'empêcher le disque de glisser pendant l'ouverture de la bouche.
La partie inférieure du disque a pour mission d'éviter les mouvements de rotation excessifs du
disque par rapport au condyle mandibulaire.
La partie antérieure du disque articulaire est en contact avec : la capsule articulaire ;
l'éminence articulaire ; le condyle ; la zone supérieure du muscle ptérygoïdien latéral.
La partie postérieure du disque articulaire est en contact avec : le tissu rétro-disque bilatéral
(derrière le condyle), la fosse glénoïde ; le condyle ; l'os temporal.
Joint. Oral MaxillofacSurgClin North Am. 2018 Feb;30(1):1-9)
8.2.2 Ligaments :
Sont divisés en ligaments intrinsèques et extrinsèques :
29
a) Ligaments intrinsèques :
- Ligaments discaux collatéraux peu ou pas élastiques .
- Ligament latéral qui est épais, recouvre la face latérale de la capsule articulaire, et limite les
déplacements en rétropulsion, latéralité et abaissement du processus condylaire.
- Ligament médial.
b) Ligaments extrinsèques :
Ligament stylo-mandibulaire : S'étend du processus styloïde de l'os temporal jusqu'au bord

postérieur de la mandibule ou de l'angle mandibulaire. Il limite le mouvement d’abaissement
en propulsion de la mandibule.
Ligament sphéno-mandibulaire : Il va de l’épine du sphénoïde à la lingula mandibulaire,
c’est un reliquat du cartilage de Meckel qui sert de guide à la croissance de la mandibule
pendant la période embryonnaire et fœtale, constituant un important moyen de contention de
l’ATM.
Ligament ou raphé ptérygo-mandibulaire : Il s'étend du ptérygoïdien interne du crâne
jusqu'à la zone postérieure du trigone rétromolaire de l'os mandibulaire sans importance
fonctionnelle pour l’ATM.
(Bonnefoy C, Chikhani L, Dichamp J. anatomie descriptive et fonctionnelle de l’articulation
temporo-mandibulaire. EDP Sciences ; 2013)
Figure 09: Ligaments suspenseurs de l’ATM en vue médiale.
1 : Raphé ptérygo-mandibulaire. 2 : Capsule et ligament médial. 3 : Processus styloide du temporal. 4 : Ligament
stylo-mandibulaire. 5 : Ligament sphéno-mandibulaire.
30
Source : (Bonnefoy C, Chikhani L, Dichamp J. anatomie descriptive et fonctionnelle de
l’articulation temporo-mandibulaire. EDP Sciences ; 2013)
8.2.3 Muscles :
Les muscles qui sont en contact direct avec l'ATM sont au nombre de quatre : le masséter, le
temporal et les deux ptérygoïdes :
Le muscle masséter : est en contact direct avec le disque articulaire sur le bord antérieur. Il
naît de l'arcade zygomatique avec plusieurs couches musculaires et s'insère sur la branche de
la mandibule (surface latérale) et le processus coronoïde (surface latérale).
Sa tâche principale est d'élever la mâchoire. L'innervation du muscle se fait par la branche
masséterique du nerf crânien V (trijumeau).
Le muscle temporal naît de la fosse temporale du crâne et de la face médiale du processus
zygomatique ; il s'insère sur le processus coronoïde mandibulaire. Comme le muscle
précédent, est également en contact avec le disque articulaire en avant. Il élève la mandibule.
Il reçoit une innervation par les branches du trijumeau, troisième branche (nerfs temporaux
profonds).
Le muscle ptérygoïdien latéral : S’insère sur la face latérale de la lame latérale du processus
ptérygoïde et se termine sur le col du condyle mandibulaire. Il se prolonge par le disque
articulaire. Il est propulseur de la mandibule lorsque les deux ptérygoïdien latéraux se
contractent ensemble et diducteur quand un seul muscle se contracte.
Le muscle ptérygoïdien interne ou médial : Naît de la fosse ptérygoïdienne, du processus
pyramidal du palatin et de la tubérosité maxillaire, pour se terminer sur la face médiale de
l'angle et de la branche mandibulaire, il est élévateur, propulseur de la mandibule et diducteur.
(Bravetti P, Membre H, El Haddioui A, Gérard H, Fyard JP, Mahler P, Gaudy JF.
Histologicalstudy of the human temporo-mandibular joint and itssurrounding
muscles. SurgRadiol Anat. 2004 Oct;26(5):371-8. [PubMed])
8.2.4 Vascularisation :
L’apport sanguin artériel à l’ATM est assuré par l’artère temporale superficielle, et l’artère
maxillaire, ainsi qu’avec l’artère masséterique. Il existe d'autres branches artérielles, comme
l'artère auriculaire postérieure et l'artère pharyngée ascendante (dérivée de l'artère carotide
externe), ainsi que de l'artère palatine ascendante.
(Cuccia AM, Caradonna C, Caradonna D, Anastasi G, Milardi D, Favaloro A, De Pietro A,
Angileri TM, Caradonna L, Cutroneo G. The arterialbloodsupply of the
31
temporomandibularjoint: an anatomicalstudy and clinical implications. Imaging Sci
Dent. 2013 Mar;43(1):37-44.
Le drainage veineux se fait par le plexus ptérygoïdien dans la zone rétro discale, en
communication avec la veine maxillaire interne, la veine sphéno palatine, les veines
méningées médianes, les veines temporales profondes, les veines massétérines et la veine
alvéolaire inférieure.
8.2.5 Innervation :
L'ATM possède plusieurs récepteurs proprioceptifs, en particulier dans le parenchyme du
disque articulaire : Golgi-Mazzoni et Ruffini ; fibres nerveuses myélinisées et non
myélinisées.
La capsule articulaire dans sa partie antérolatérale reçoit une innervation par le nerf
masséterique, une branche de la deuxième branche du nerf trijumeau. La zone latérale de la
capsule, par contre, est innervée par le nerf auriculotemporal de la troisième branche du nerf
crânien V.
(Davidson JA, Metzinger SE, Tufaro AP, Dellon AL. Clinical implications of the innervation
of the temporomandibular joint. J Craniofac Surg. 2003 Mar;14(2):235-9. [PubMed])
(Asaki S, Sekikawa M, Kim YT. Sensory innervation of temporomandibular joint disk. J
Orthop Surg (Hong Kong). 2006 Apr;14(1):3-8. [PubMed])
8.2.6 Fonction :
Lors de l'ouverture de la bouche, il y a une combinaison de mouvement de rotation de l'espace
disco mandibulaire et d'action de translation de l'espace disco temporal ; la rotation se produit
avant la translation. Le condyle peut se déplacer latéralement par une rotation puis un
glissement antérieur de la même structure condylienne, et une translation/rotation antérieure
en direction médiale du condyle opposé. Le condyle peut se déplacer vers l'arrière, tandis que
le condyle opposé glisse vers l'avant. La protrusion bilatérale ou ipsi latérale de l'ATM se
produit par glissement antérieur.
Les mouvements complexes de l'ATM permettent de multiples fonctions :
 Mastication
 Succion.
 Déglutition.
 Phonation.
 Expressions faciales.
 Respiration.
32
 Protrusion, rétrusion, latéralisation de la mâchoire.
 Ouverture de la bouche.
 Maintien de la pression correcte de l'oreille moyenne.
(Bordoni B, Varacallo M. Anatomy,Head and Neck TemporomandibularJoint.Statpearles [En
ligne].2021 Février [Consulté le06/04/2021]. Consultable à l’URL :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538486/?
fbclid=IwAR34JKcfu_cK0jYJ0NRGDlw_h9q35xT9wd8WUojYlzwcnrDhqUzQxpYFSr8
33
Chapitre II : Polyarthrite Rhumatoïde.
CHAPITRE II : POLYARTHRITE RHUMATOÏDE.
34
Chapitre III : Conduite à tenir en odontologie.
1. Définition :
L'existence de la polyarthrite rhumatoïde (PR) remonte à une longue période, décrite par le
Français Auguste Landré-Beauvais en 1800 dans sa thèse de doctorat en médecine ou elle
était appelée « goutte asthénique primitive ». Et c’est dans les années 1960 où le nom de «
Polyarthrite Rhumatoïde » apparaît.
Perle Totoson. Dysfonction endothéliale et polyarthrite rhumatoïde : cinétique, mécanismes et

traitements. Etude chez le rat. Rhumatologie et système ostéo-articulaire. Université de
Franche-Comté, 2015.Français. NNT : 2015BESA3013. tel-01397002
La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent et le plus sévère des rhumatismes
inflammatoires chroniques, Sa prévalence est estimée entre 0,3 et 1% de la population adulte.
C’est une maladie auto-immune caractérisée par l’inflammation chronique de la membrane
synoviale articulaire (synovite inflammatoire). C’est la lésion élémentaire qui entraîne
progressivement une destruction de l’os et du cartilage responsable des répercussions
fonctionnelles, psychologiques, sociales et professionnelles parfois graves pour le patient, et
donc d’une altération de la qualité de vie. Elle entraine souvent une situation d’handicap et
une réduction de l’espérance de vie de 10 ans en moyenne.
C’est aussi une maladie systémique puisqu’elle occasionne des manifestations extra-
articulaires délétères pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale - Polyarthrite rhumatoïde [Internet].

2011. Disponible sur : http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologiemetabolisme-
nutrition/dossiers-d-information/polyarthrite-rhumatoide
Elle débute habituellement autour de 50 ans, mais elle peut survenir à tout âge, avec des
formes juvéniles avant 16 ans et des formes à début tardif après 65 ans. La PR est trois fois
plus fréquente chez la femme avant soixante ans, Mais ce déséquilibre du sexratio diminue
progressivement après cet âge.
Cofer. Rhumatologie.6eme édition. Elsevier Masson : Collège français des enseignants en

rhumatologie ; 2018.
2. Etiopathogénie :
Comme beaucoup de maladies auto-immunes, la PR est une maladie complexe
multifactorielle relevant de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux et
psychologiques.
35
Le ou les antigènes déclenchant la maladie sont inconnus. Ils peuvent être endogènes (comme
le collagène II, les autoantigènes cartilagineux, la glycoprotéine 39 du cartilage, les facteurs
rhumatoïdes) ou exogènes (agents infectieux, bactériens ou viraux, certaines protéines du
choc thermique).
J. Sany. Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte : conception actuelle. John LibbeyEurotext,

Montrouge, 2003.
2.1 Facteurs génétiques :

L’application à la polyarthrite rhumatoïde (PR) des progrès technologiques récents a permis
de détecter plus de 30 facteurs génétiques, dont quatre sont définitivement confirmés par la
conjonction d’études cas-témoins répliquées indépendamment et d’études de liaison
génétique.
Le premier facteur génétique, un groupe de variants génétiques (allèles) du gène HLA-DRB1

en 6p21codant pour des variations protéiques des molécules HLA de classe II (molécules
présentatrices d’antigènes), a été décrit dès 1978. En particulier DR4 dans 60% des cas et/ou
DR1 dans 30% des cas.

Montrouge, 2003.
Dont les principaux allèles associés à la PR, HLA-DRB1*0101, *0102, *0401, *0404, *0405,
*0408, * 1001 possèdent l'un des trois épitopes homologues QKRAA, QRRAA ou RRRAA
dans la troisième région hypervariable (HV3) pour les acides aminés de 70 à 74.
Sophie Garnier. Recherche des facteurs génétiques de susceptibilité à la Polyarthrite

Rhumatoïde Université d’Evry Val d’Essonne 2007.
C’est le marqueur génétique le mieux étudié et le plus significatif de la PR, souvent

surnommé « l’épitope partagé ». Ses différentes variations génétiques ont en commun de
charger positivement une zone du HLA qui permet aux cellules présentatrices d’antigènes de
« fixer » les antigènes, ce qui augmente sélectivement leur affinité pour les protéines
citrullinées. Ceci pourrait expliquer l’association connue entre la présence de ce facteur et le
développement d’une PR avec la présence d’anticorps anti protéines citrullinés ou anti-CCP.
Le fait d'avoir deux allèles à risque semble augmenter la possibilité de développer une PR
grave.
36
Axel Finckh. Facteurs de risque pour le développement d’une polyarthrite rhumatoïde. Revue
médicale Suisse 2014 ; 10 : 581-4.
Le deuxième facteur, une variation codante du gène PTPN22 en 1p13 codant pour la tyrosine
phosphatase, gène candidat en raison de son implication dans la régulation des lymphocytes
T, a été proposé par l’équipe américaine du Dr Begovich en 2005.
Le troisième facteur, situé dans la région intergénique TRAF1- C5 en 9q33 codant des
facteurs de transcription intervenant dans l’activation du système immunitaire, a été découvert
en 2007 par l’équipe du Pr Huizinga aux Pays-Bas.
Le quatrième facteur, situé dans la région intergénique TNFAIP3- OLIG3 en 6q23, a été
proposé simultanément en décembre 2007, par l’équipe du Pr Worthington en Grande-
Bretagne, qui venait de le suggérer dans le cadre de l’étude par puce à ADN anglaise du
Wellcome Trust Case-Control Consortium [18] et par l’équipe du Pr Gregersen.
Cornélis, F. Génétique de la polyarthrite rhumatoïde : un tournant décisif. Revue Du

Rhumatisme Monographies, 77(4), 279–282.
Ils interviennent pour environ 30 % des facteurs déclenchant la maladie, le taux de
concordance entre jumeaux monozygotes, 15 à 30% environ, est largement supérieur à celui
que l'on observe chez les jumeaux dizygotes de même sexe, 5 à 15% environ.
La responsabilité des gènes HLA-DR dans le développement de la PR est clairement établie,

cependant, les mécanismes par lesquels ils agissent sont encore mal connus.
Tableau 05: Facteurs génétiques de la PR définitivement confirmés par études cas-témoins

indépendamment répliquées et études de liaison génétique.
Facteur génétique Position Allèle(s) impliqué(s) Fonction

HLA-DRB1 6p Epitope partagé Présentation d’antigène
PTPN22 1p13 620W Régulation des lymph T
TRAF1- C5 9q33 7 -
TNFAIP3-OLIG3 6q23 7 -
Cornélis, F. Génétique de la polyarthrite rhumatoïde : un tournant décisif. Revue Du

Rhumatisme Monographies, 77(4), 279–282.
2.2 Facteurs environnementaux :

La prédisposition génétique ne peut pas tout expliquer ,et pour déclencher le conflit
immunologique responsable de la pathologie, un système immunitaire doit rencontrer un ou
37
plusieurs facteurs d’environnement. L’interface la plus adaptée pour une interaction étroite
entre le système immunitaire et les influences extérieures semblent être les muqueuses. Trois
sites ont été particulièrement associés au risque de développer une PR : le poumon, la
muqueuse buccale, le tractus gastro-intestinal. L’hypothèse actuelle repose sur l’apparition
d’un stress tissulaire responsable de modifications post-traductionnelles, et in fine de la
production d’auto-anticorps par le système immunitaire chez les sujets prédisposés.
(C. Richez et al. Rheumatoid arthritis: An understanding of the etiopathogenesisstill in

progress.Revue du rhumatismemonographies 84 (2017) 311–317)
2.3 Tabac :
De nombreuses études épidémiologiques ont souligné le rôle du tabac comme principal
facteur de risque environnemental dans la PR. L’importance et la durée de l’exposition
augmentent le risque, et, plus intéressant, ce risque ne diminue qu’après 10 ans d’arrêt
suggérant, plus qu’une toxicité, un désordre immunologique persistant. Toutefois, le
mécanisme responsable reste imparfaitement connu.
L’exposition aux toxines chimiques pourrait provoquer une réaction inflammatoire locale et
favoriser l’expression de la peptidyl arginine deiminase, elles-mêmes capable d’augmenter la
citrullination des protéines. L’analyse immunohistologique de biopsies broncho-alvéolaires
montre des taux importants de protéines citrullinées au sein des macrophages pulmonaires et
une augmentation du nombre de protéines citrullinées dans le contexte d’intoxication
tabagique. En revanche, la production d’auto-anticorps anti-peptides citrullinés ne se
retrouvent que presque exclusivement chez les sujets génétiquement prédisposés. D’ailleurs,
le risque lié à l’intoxication tabagique interagit de manière synergique avec les allèles HLA à
risque.

2.4 Infection :
La polyarthrite rhumatoïde est associée aux maladies parodontales, bien que la causalité et la
nature de cette relation restent mal définies. Une hypothèse propose que Porphyromonas
gingivalis (une bactérie fréquemment présente dans les parodontites) favorise une
citrullination aberrante et provoque une rupture locale de la tolérance aux peptides citrullinés
38
via l'expression endogène de sa PADI4, qui convertit l'arginine en citrulline. En effet, il a été
suggéré que d'autres agents infectieux (par exemple, Proteusmirablis, Escherichia coli et le
virus d'Epstein-Barr) déclenchent la polyarthrite rhumatoïde, généralement par mimétisme
moléculaire ; toutefois, ces mécanismes proposés n'ont pas encore été étayés.
(Josef S Smolen, Daniel Aletaha, Iain B McInnes. Rheumatoid arthritis.

www.thelancet.com .Vol 388 October 22, 2016)
Comme c'est le cas pour de nombreuses maladies auto-immunes, l'effet du microbiome sur le
risque et la progression de la maladie suscite aujourd'hui un intérêt considérable. Les données
provenant de modèles animaux d'arthrite suggèrent un rôle essentiel du microbiome intestinal
dans le développement de la maladie
( Smolen, Daniel Aletaha, Iain B McInnes. Rheumatoidarthritis. www.thelancet.com . Vol

388 October 22, 2016) .
Enfin, une étude chinoise portant sur plus de 100 patients atteints de PR (dont une majorité de
patients naïfs de traitement) et de sujets témoins a confirmé l’existence d’une dysbiose orale
et intestinale au cours de la PR, caractérisée par une réduction de la diversité des espèces
bactériennes, partiellement réversible à l’introduction d’un traitement efficace.

2.5 Facteurs Hormonaux :

Plusieurs observations suggèrent qu’il existe une association entre des facteurs hormonaux et
la survenue de PR. L'incidence plus élevée de PR chez les femmes a été proposée pour
suggérer une influence hormonale ou reproductive sur son apparition.
Cependant, une conclusion cohérente de plusieurs rapports est que la pilule contraceptive
orale peut être protectrice. Il y a eu plus de 18 études en examinant cette hypothèse et en fait
la plupart des études, mais pas toutes, ont montré que l'utilisation actuelle ou déjà utilisée a un
effet protecteur.
Étant donné que les œstrogènes sont pro-inflammatoires, la plausibilité biologique de ces
observations est remise en question. De plus, la baisse récente de l'incidence chez les femmes
au cours des 50 dernières années pourrait s'expliquer par l'augmentation de la consommation
de CO.
39
Le lien apparent peut être confondu par le fait que l'utilisation de CO est liée à l'évitement de
la grossesse et à une classe sociale élevée. Dans l'une des rares études de suivi à grande
échelle, le Collège royal des médecins généralistes a conclu que l'utilisation de CO retardait
plutôt que prévenait l'apparition de la PR.
La grossesse pourrait-elle être un facteur de risque de PR ?
L'apparition de la maladie est réduite de 70% pendant la grossesse mais a ensuite été
multipliée par plus de cinq au cours des 3 premiers mois post-partum, Cette augmentation est
la plus importante après une première grossesse. Dans une étude, comparée aux non
allaitantes, mais chez les femmes qui ont allaité pendant plus de 24 mois au total, le risque de
PR semble être réduit de 50%. Au contraire, le risque de la maladie était cinq fois plus élevé
chez les femmes qui ont allaité après leur première grossesse et deux fois plus élevée après
une deuxième grossesse, sans risque accru lors des grossesses ultérieures. Ces données
suggèrent qu'il peut y avoir un petit groupe de femmes sensibles pour lesquelles la lactation
peut être un précipitant important, ce qui peut s'expliquer par l'augmentation de la sécrétion de
l'hormone pro-inflammatoire prolactine. Le risque de la maladie augmente aussi chez les
femmes ayant eu une ménarche précoce ou qui souffre de cycles menstruels irréguliers.
Un dysfonctionnement surrénalien peut être observé chez les patients atteints de PR. Pendant
les périodes de stress, le cortex surrénalien, qui produit du cortisol, serait insuffisante. Un
faible taux de cortisol peut favoriser la progression de l'inflammation.
Oliver, J. E., &Silman, A. J. (2006). Risk factors for the development of rheumatoid arthritis.
Scandinavian Journal of Rheumatology, 35(3), 169–174.
2.6 Facteurs psychologiques :

La polyarthrite rhumatoïde est un modèle « classique » de maladies psychosomatiques, son
apparition et son évolution peuvent être affectées par des facteurs psychologiques ou des
événements de la vie.
Parmi les patients présentant une forme à début juvénile ou adulte, un à deux tiers rapportent
l’existence de facteurs de stress, de sévérité variable, dans les mois précédant le premier
accès.
Les auteurs suggèrent l’impact d’un stress lié à un traumatisme sur l’augmentation de la
vulnérabilité aux pathologies inflammatoires, du fait d’une altération du fonctionnement du
système immunitaire et d’une augmentation de l’activité inflammatoire.
40
(Adam P, Le Tyrant A, Lejoyeux A. Approche psychosomatique des affections

rhumatologiques. Elsevier Masson SAS20110)
L’étude du rôle du stress et des événements de vie dans le déclenchement de la polyarthrite
rhumatoïde a conduit à comparer plusieurs groupes de patients. Une étude, réalisée à partir de
la Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) chez 60 sujets, rapporte une fréquence
d’événements de vie sévères équivalente chez les sujets atteints de polyarthrite rhumatoïde et
dans le reste de la population. Néanmoins, ce travail fait apparaître une plus grande fréquence
d’événements de vie sévères dans l’année précédant l’apparition de la maladie chez les sujets
sans antécédents familiaux de polyarthrite rhumatoïde.
(Conway SC, Creed FH, SymmonsDP.Life events and the onset of rheumatoid
arthritis.JPsychosomRes 1994;38:837-47)
3. Physiopathologie :
La PR est caractérisée par une inflammation chronique du tissu synovial d'origine
immunologique et auto-entretenue. Un tissu de granulation synoviale apparaît (le pannus),
envahissant peu à peu l'articulation avec le comportement intra articulaire d'une affection
maligne proliférante et localisée.
La synovite inflammatoire est la lésion élémentaire responsable de la destruction articulaire.

Si l'origine de la maladie demeure inconnue, on comprend de mieux en mieux les mécanismes
cellulaires et immunologiques qui aboutissent aux lésions caractéristiques.
La maladie rhumatoïde est une maladie plurifactorielle impliquant des facteurs génétiques
(épitope partagé), hormonaux et environnementaux.
M. Brazier, P. Fardellone.Traitement de la polyarthrite rhumatoïde.Pharmacie clinique et

thérapeutique © 2018, Elsevier Masson SAS.
3.1 La phase d’inflammation synoviale :

L’inflammation de la synoviale, ou synovite, implique de nombreux acteurs cellulaires,
extracellulaires et intracellulaires (récepteur membranaire).
(I.Ghozlani, L. Achemlal, A. Rezqi, A. Mounach, A.Bezza, A. El

Maghraoui.Pathophysiology of rheumatoidarthritis.Revue Marocaine de Rhumatologie)
3.1.1 Les acteurs cellulaires :
41
A. Cellules présentant l’antigène :
Les macrophages, les lymphocytes B et les cellules dendritiques sont capables de présenter un
antigène aux lymphocytes T(Figure10). Ces cellules expriment en effet à la surface de leur
membrane des molécules HLA de classe II qui sont indispensables au déclenchement d’une
réponse immunitaire médiée par les lymphocytes T. Les CPA ne sont pas toutes douées du
pouvoir de phagocytose, mais elles ont un point commun qui est leur aptitude à l’endocytose
des molécules extracellulaires et à la protéolyse de ces molécules à l’intérieur des lysosomes.
Les cellules dendritiques (CD) sont les cellules présentatrices professionnelles du système
immunitaire et sont supposées être les cellules qui présentent initialement l’antigène aux
lymphocytes T dans la PR. Les CD présentes dans la synoviale rhumatoïde expriment des
marqueurs de différenciation qui témoignent d’un contact préalable avec les lymphocytes T.
(A.Shimabukuro-Vornhagen.Antigen-presenting human B cells are expanded in inflammatory

conditions. August 2016 Journal of Leukocyte Biology 101(2) .DOI:10.1189/jlb.5A0416-182R)(J Morel,
P Miossec, B Combe.Immunopathologie de la polyarthriterhumatoïde.Edition 2004 vol.1 ;ISS.3)
Figure 10: Présentation et reconnaissance de l’antigène.

(L. Achemlal A. Nouijai M. Ghazi A. Mounach A. Bezza A. El Maghraoui.Physiopathologie de la
polyarthrite rhumatoïde: acquisitions récentes.Centre de Rhumatologie et Rééducation fonctionnelle
Hôpital Militaire Mohammed V Rabat Maroc. Mis à jour le 22 août 2016)
B. Lymphocytes T et B :
La peptidyl arginine déiminase est une enzyme responsable de la citrullination des protéines.
Elle peut être activée par différents facteurs environnementaux tels que le tabac, les infections
42
ou la NETose, ou mort cellulaire des polynucléaires neutrophiles par l’expulsion d’ADN

nucléaire formant des filets).
(Claire Daïen.Physiopathology of rheumatoidarthritis. La Lettre du Rhumatologue • N° 438 -

janvier 2018)
Les lymphocytes T autoréactifs sont capables de réagir avec des peptides du soi. Chez les
patients atteints de PR, la proportion de ces lymphocytes T autoréactifs serait plus élevée que
chez les sujets normaux et serait due à une anomalie de la sélection thymique. Les
lymphocytes T CD4+ naïfs, après reconnaissance d’un antigène (protéines citrullinés),
s’activant et se différenciant en lymphocytes T de type Th1 (notamment producteurs
d’interféron γ, d’IL) ou Th17 (notamment producteurs d’IL17), contribuant à la production de
cytokines pro-inflammatoires et à l’activation et à la différenciation des lymphocytes B
autoréactifs (Figure12), synthétisant le FR et les auto-anticorps anti-protéines citrullinés.
(Cofer.Rhumatologie.7ème édition. Elsevier Masson : Collège français des enseignants en

rhumatologie ; 2020.)
Actuellement le language entre LT et LB est mieux connu et se fait par l'intermédiaire du

système BLYs ou BAFF dont le blocage constitue une nouvelle voie thérapeutique
(Figure11).
(L. Achemlal ,A. Nouijai, M. Ghazi, A. Mounach, A. Bezza,A. El

Maghraoui.Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde: acquisitions récentes.Centre de
Rhumatologie et Rééducation fonctionnelle Hôpital Militaire Mohammed V Rabat Maroc.
Mis à jour le 22 août 2016)
43
Figure 11: Activation du lymphocyte B par le système BLys.

(L. Achemlal, A.Nouijai,M. Ghazi, A. Mounach, A. Bezza, A. El
Maghraoui.Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde: acquisitions récentes.Centre de
Rhumatologie et Rééducation fonctionnelle Hôpital Militaire Mohammed V Rabat Maroc Mis
à jour le 22 août 2016)
Figure 12: Voies de Co-stimulation entre la cellule présentatrice

d’antigène et le lymphocyteT.
44
(B. Acad, N. Méd.Les nouveautés physiopathologiques à la base de la révolution

thérapeutique des biothérapies dans les rhumatismes inflammatoires. 2012, 196, no 7,
1261-1278, séance du 9 octobre 2012)
C. Les synoviocytes :
Le pannus synovial, le siège d’une angiogenèse active, riches en cellules de l’immunité, lieu
de production de plusieurs chémokines et cytokines, mais aussi d’auto-anticorps (FR, ACPA),
à l’origine d’une ostéoclastogénèse et d’une chondrolyse liée à la production de
méttaloprotéases.
( A. cantagrel,Y.dégobé. TNF-α,IL-6 et IL-1 : trois cytokines centrales de la polyarthrite

rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies 84 (2017) 325–330.)
En plus de l'angiogenèse le pannus synovial résulte aussi d'une prolifération importante et non
freinable des cellules résidantes appelée « synoviocytes » par anomalie de l'apoptose qui est
définie par la mort cellulaire programmée.
Les synoviocytes de types macrophagiques contribuent notamment à la production de

cytokines pro-inflammatoires, telles que le TNFα, l’IL1 et l’IL6, amplifiant la réaction
inflammatoire et favorisant le recrutement intra-articulaire de monocytes, de lymphocytes et
de polynuclaires neutrophiles issus du compartiment sanguin, sous l’action de cytokines à
activité chimiotactique et de l’expression des molécules d’adhérence par les cellules
endothéliales. (Cofer.Rhumatologie.6ème édition. Elsevier Masson : Collège français des
enseignants en rhumatologie ; 2018).
Les synoviocytes de type fibroblastique contribuent quant à eux à la production de PGE2, et

de méttaloprotéinase matricielles, capable de dégrader le collagène de type 2 et les protéines
non collagéniques, la matrice extra cellulaires du cartilage articulaire, générant la
chondrolyse. (Cofer.Rhumatologie.6ème édition. Elsevier Masson : Collège français des
enseignants en rhumatologie ; 2018).
Le pannus constitue une véritable tumeur qui continue à proliférer. L'apoptose joue un rôle
primordial dans l'immunopathogénie de la PR. Les principaux éléments de sa régulation sont
le système Fas- Fas ligand et surtout la protéine p53
.(L. Achemlal A. Nouijai M. Ghazi A. Mounach A. Bezza A. El Maghraoui.Physiopathologie

de la polyarthrite rhumatoïde: acquisitions récentes.Mis à jour le 22 août 2016)
45
3.1.2 Les acteurs extracellulaires :

A. Les cytokines :
Les cytokines pro-inflammatoires jouent un rôle pathogénique clef sur les processus
d'inflammation, de prolifération synoviale et de destruction du cartilage. Il existe dans
l’articulation rhumatoïde un déséquilibre entre les cytokines à action pro-inflammatoire,
comme le TNF-α, l'IL1 et l’IL6, présentes en excès, et les cytokines à action anti-
inflammatoire, représentées par l’IL10, l’IL4, l’IL13, les récepteurs solubles du TNF-α et
l'antagoniste du récepteur de l’interleukine 1 (IL1-RA), qui sont présents en quantité
insuffisante et ne peuvent bloquer l’action des premières (Figure13). Des cytokines favorisant
l’angiogenèse et la prolifération cellulaire sont également trouvées dans la membrane
synoviale : TGF-β, VEGF, PDGFet FGF1 et 2. Cette angiogenèse est indispensable au
recrutement des lymphocytes, macrophages et polynucléaires neutrophiles sanguins. Ces
cytokines et leurs récepteurs sont des cibles thérapeutiques particulièrement importantes.
(Y.Michiels.Epidemiology and physiopathology of rheumatoidarthritis.December 2013, Pages

1-2) ( A. cantagrel,Y.dégobé. TNF-α,IL-6 et IL-1 : trois cytokines centrales de la polyarthrite
rhumatoïde. Revue du rhumatisme monographies 84 (2017) 325–330, .physiopathologie de la
PR.)(Cofer 2005.http://www.umvf.org/)
Figure 13: Rupture de l’équilibre en faveur des cytokines pro-inflammatoires.
( L. Achemlal A. Nouijai M. Ghazi A. Mounach A. Bezza A. El Maghraoui.

Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde: acquisitions récentes.Mis à jour le 22 août
2016)
46
3.2 La phase de destruction ostéo-cartilagineuse :

Elle résulte de l’inflammation chronique et de la production locale de méttaloprotéases,
d’enzymes protéolytiques (collagénases, stromélysine), de prostaglandines et de radicaux
libres pro-inflammatoires.
(P.KHALIFA.RHUMATOLOGIE.EDITION 2016)
Elle résulte aussi de l’altération des fonctions du chondrocyte et de l’activation des

ostéoclastes. (P.KHALIFA.RHUMATOLOGIE.EDITION 2016)
Les ostéoclastes ont été identifiés depuis la fin des années 1990 comme étant les cellules
responsables de la perte osseuses systémique et locale rencontré lors de la PR.De plus le rôle
de l’ostéoclaste ne se limite pas seulement à une « simple » résorption du tissu osseux mais
ces cellules participent activement à la réaction inflammatoire auto immune .ainsi, au cours de
la PR, les précurseurs ostéoclastiques pourrait à la fois provenir de cellules circulantes
sanguines et de cellules développés au sein de la synovite ou de l’os sous chondral . Au sein
même de la synovial inflammatoire, ces cellules sont activées par des facteurs tels que les
cytokines ou les activateurs des TLR.
( B. Le Goff et al. Ostéoclastes dans la PR : hétérogénéité de leurs origines et fonctions

.Revue du rhumatisme 80 (2013) 453–458)
Enfin, des données récentes ont montré que les ostéoclastes seraient capables de présenter
l’antigène aux lymphocytes T via le complexe majeur d’histocompatibilité de classe 1 mais
également le CMH-2.
( B. Le Goff et al. Ostéoclastes dans la PR : hétérogénéité de leurs origines et fonctions

.Revue du rhumatisme 80 (2013) 453–458)
Actuellement l'ostéolyse est mieux expliquée par le système Rank/Rank

Ligand/Ostéprotégérine dont l'inhibition empêche l'apparition des érosions mais ne prévient
pas l'inflammation (Figure14). Ceci s'explique en pratique par la dissociation qu'on voit dans
certaines PR très inflammatoires sans être érosives ou l'inverse.
(A.R Petit J. Hong D.VonStechow R. Mueller. et al. Trance/Rank knockout mice are
protectedfromboneerosion in the k/BxNserumtransfer model of arthritis. Arthritis
Rheum.2001 44(suppl.): s326 abstract).
47
Figure 14: Rôle du système Rank Rank ligand Ostéoprotégérine dans l’ostéolyse.
( L. Achemlal A. Nouijai M. Ghazi A. Mounach A. Bezza A. El Maghraoui.
Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde: acquisitions récentes.Mis à jour le 22 août
2016)
4. Aspect clinique :
4.1 Polyarthrite Rhumatoïde ou débutante:

Les principales formes de début sont :
4.1.1 L’oligoarthrite distale (70%) :

D'apparition progressive, elle intéresse de façon bilatérale et symétrique les poignets, une ou
plusieurs articulations métacarpo-phalangiennes (surtout 2ème et 3ème), ou inter
phalangiennes proximales et parfois les avant-pieds (synovite des articulations métatarso-
phalangiennes). Les articulations inter phalangiennes distales, très touchées dans le
rhumatisme psoriasique, ne sont que très rarement atteintes au cours de la PR. Elle évolue sur
un mode chronique (>6 semaines) sans manifestations extra-articulaires ou systémiques « nue
». Dans certains cas, la PR peut commencer par une atteinte des genoux ou des coudes.
J. Sany.Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte : conception actuelle. John LibbeyEurotext,

Montrouge, 2003.
Au doigt, on note un aspect caractéristique de « fuseau » (figure 15) et au poignet une

tuméfaction avec une ténosynovite cubitale. L’oligoarthrite distale se caractérise par :

48
- Des douleurs articulaires inflammatoires (réveil en fin de nuit et raideur matinale

>30 minutes).
- Un gonflement articulaire (traduisant la présence d'une synovite et/ou d'un épanchement

liquidien intra-articulaire), souvent responsable d'une limitation de la mobilité articulaire.
L’examen clinique peut révéler une douleur à la compression latérale des articulations
métacarpo-phalangiennes ou métacarpo-phalangiennes, dénommée « squeeze test ».
Figure 15: Gonflements des articulations métacarpo-phalangiennes et des articulations inter

phalangiennes proximales de l'index et du majeur (aspect en fuseau) dans le cadre d'une
polyarthrite débutante.
7

4.1.2 La polyarthrite aiguë fébrile (20%) :

Avec une altération de l'état général évoquant un processus infectieux et une fièvre (39 °C ou
plus). Elle pose de difficiles problèmes de diagnostic différentiel avec certaines maladies
bactériennes ou virales ou certaines formes sévères de connectivités.

Montrouge, 2003.
4.1.3 Formes de début plus rares (10%) :
49
Forme rhizomélique (5%) : Elle survient le plus souvent après 65 ans et touche

principalement les hanches et les épaules. Elle pose un difficile problème de diagnostic
différentiel avec la pseudo-polyarthrite rhizomélique (seule l'évolution permettra de trancher).
Montrouge, 2003.
Forme mono articulaire : Elle précède la PR de plusieurs mois ou même de plusieurs années
et touche surtout le poignet ou le genou. Elle pose le problème d’une arthrite septique ou
d’une arthrite microcristalline.

Montrouge, 2003.
Forme palindromique : Caractérisée par des poussées inflammatoires intermittentes mono-

ou oligoarticulaires, récidivantes, de périodicité variable, d'évolution spontanément régressive
en 24 ou 48 heures sans séquelle.

Signes extra-articulaires isolés (exceptionnelle): vascularite, atteinte pleuropulmonaire,
nodules rhumatoïdes. Dans ces cas, l'atteinte articulaire ne se manifeste que secondairement.
Début biologique pur (sans signes cliniques) : Il s'agit de sujets apparemment sains,

donneurs de sang, chez lesquels on a trouvé de façon isolée soit du facteur rhumatoïde, soit
des anticorps anti protéine citrullinée, soit les deux.

Montrouge, 2003.
4.1.4 Explorations complémentaires :

A. Imagerie :
Montrouge, 2003.
La radiographie standard des mains, des poignets (de face), des pieds (de face et de trois-
quarts) et du thorax (face et profil), est la technique la plus utilisée, complétées par des clichés
comparatifs des autres articulations inflammatoires (de face et de profil). L’objectif est
d’éliminer d’autres diagnostics (présence d’adénopathies sur la radio de thorax en cas de
sarcoïdose, liseré de chondrocalcinose, etc.), de rechercher la présence de lésions structurales
50
(érosions osseuses ou pincements des interlignes articulaires) notamment sur les carpes, les
articulations métacarpo phalangiennes et les articulations inter phalangiennes proximales des
doigts et les articulations métatarso phalangiennes, en particulier en regard des têtes des 5e
métatarsiens. Ces dernières sont exceptionnelles dans la PR débutante et leur présence serait
alors de mauvais pronostic. Ce bilan radiographique même normal, est utile comme élément
de référence.
Les radiographies standards sont répétées tous les 6 mois au cours de la première année, puis
chaque année au cours des 3 premières années.
L'échographie articulaire est actuellement en plein développement pour améliorer le

diagnostic, l’évaluation et le suivi de la polyarthrite rhumatoïde. Les articulations les plus
intéressantes à explorer sont les métacarpo phalangiennes (plus particulièrement la 2e et la 5e
métatarso phalangienne). Elle permet de mettre en évidence des érosions infra
radiographiques (non visibles sur la radio standard), une chondrolyse, une ténosynovite ou
documenter la nature rhumatoïde d'un nodule sous-cutané.
L’IRM précoce permet d'objectiver l'œdème osseux, les synovites ou ténosynovites et les
érosions osseuses des poignets ou des doigts dans les PR débutantes. La sensibilité serait de
l'ordre de 96 % et la spécificité de 73 % pour le diagnostic de PR. Son coût élevé de l'IRM
limite son utilisation.
Selon certains auteurs, l'échographie serait plus performante pour la détection des érosions
que l'IRM.
B. Le bilan biologique :
Syndrome inflammatoire biologique :

Dans 90% des cas, il y’a un syndrome inflammatoire non spécifique avec élévation de la
vitesse de sédimentation et/ou de la protéine C réactive. Cependant l’existence d'un syndrome
inflammatoire biologique n'est pas spécifique de la PR et son absence n'élimine pas le
diagnostic. L’électrophorèse des protéines sériques objective une augmentation des alpha-2 et
parfois des gammaglobulines. L'hémogramme peut objectiver une anémie inflammatoire
légère à modérée, parfois une hyperleucocytose ou au contraire une leucopénie.
Morel J, CombeB.How to predict prognosis in early rheumatoid
arthritis.BestPractResClinRheumatol. 2005 ; 19(1) :137–46.
Recherche du facteur rhumatoïde :
51
Est un anticorps anti gamma globulinique le plus souvent de classe IgM, les tests historiques
de détection du FR était la réaction de Waaler-Roseoule test au latex, puis ces derniers ont été
remplacés par de nouvelles techniques ayant une meilleure sensibilité et une meilleure
spécificité : néphélométrie laser(technique d’agglutination rapide et automatisée) ou test
ELISA avec des résultats quantifiés en unités internationales et un seuil de positivité établi et
validé en fonction du test utilisé. Pour la PR débutante la recherche de FR est positive dans 50
à 60 % des cas environ, mais cette positivité n'est pas spécifique de la PR. Sa présence est un
élément de mauvais pronostic et son absence n'élimine pas le diagnostic. La sensibilité du FR
est de 60 à 80 % et la spécificité est de 65 à 85 %. La positivité du FR peut être observée dans
d’autres rhumatismes inflammatoires (Syndrome de Goujerot-Sjögren, lupus systémique),
dans certaines maladies infectieuses (Leishmaniose, endocardite bactérienne) ou encore dans
certaines hémopathies lymphoïdes (leucémie lymphoïde chronique...etc.)
Recherche d'autoanticorps anti-protéines citrullinées :
Les ACPA, aussi connus sous les noms d’anticorps anti-kératines et anti-péri nucléaires sont
dirigés contre des protéines déiminées, dont des résidus d'arginine ont été transformés en
citrulline sous l'action de peptidyl arginine déiminase. Ces anticorps anti peptides citrullinés
sont détectés avec des tests ELISA commercialisés sous le nom de test anti-CCP. La
sensibilité des ACPA est de 60 à 75 % et sa spécificité est de 90 à 95 %. La positivité des
ACPA n'est pas spécifique de la PR et leur absence n'élimine pas le diagnostic.
Des ACPA peuvent être détectés au cours d'autres affections rhumatologiques (rhumatisme
psoriasique, syndrome de Goujerot-Sjögren, lupus systémique, sclérodermie systémique) mais
aussi au cours d'affections non rhumatologiques (tuberculose).
Une étude récente montre que les taux circulants des ACPA et FR peuvent être déjà
augmentés 10 années avant le début de l’arthrite.
Arend WP, Firestein GS. Pre-rheumatoid arthritis: predisposition and transition to clinical
synovitis. Nat RevRheumatol. 2012 ; 8(10) :573-586.
C. Analyse du liquide synovial :

La ponction articulaire d'une moyenne ou d'une grosse articulation est à faire chaque fois que
possible. Elle permet l'étude bactériologique du liquide synovial, la recherche de
microcristaux et de facteur rhumatoïde. Elle a un intérêt limité car, en règle, quand le FR est
retrouvé dans le liquide synovial, il est déjà présent dans le sang. Au cours de la PR, le liquide
52
synovial est de type inflammatoire(plus de 2 000 leucocytes/mm3), avec une majorité de

polynucléaires neutrophiles.

4.1.5 Information du patient et annonce du diagnostic :

Haute autorité de santé, "polyarthrite rhumatoïde Diagnostic et prise en charge initiale" (2007)
L’annonce du diagnostic de la PR à un patient nécessite du temps médical et doit sous une

forme adaptée à sa capacité à recevoir et à assimiler cette information.
L’explication du traitement médicamenteux doit insister sur le rapport bénéfice/risque du

traitement et l’observance nécessaire par le patient. Elle comprend :
• l’explication de la maladie.
• les différentes modalités évolutives possibles.
• les progrès réalisés avec les stratégies thérapeutiques actuelles.
• l’efficacité et la tolérance des traitements.
• l’importance de l’observance du traitement prescrit.
• la nécessité de réaliser régulièrement les examens cliniques, d’imagerie et biologiques de

contrôle.
• la possibilité d’entrer en contact avec les associations de malades.
L’adhésion du patient est recherchée après lui avoir expliqué le rapport bénéfice/risque du
traitement.
4.1.6 Critères de classification de la maladie :

L’un des défis actuels dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est de poser
le plus tôt possible le diagnostic afin d’initier un traitement rapidement pour en ralentir
l’évolution.
Hua, C., & Combe, B. (2017). Les nouveaux critères de classification ACR/EULAR

2010 pour un diagnostic plus précoce de la polyarthrite rhumatoïde. Revue Du Rhumatisme
Monographies, 84(4), 337–342.
53
Des critères de classification de la PR ont été établis en 2010 de façon collégiale par
l’American College of Rheumatology et l’EUropean League Against Rheumatism à partir de
cohortes de patients et de cas patients atteints d'arthrites débutantes, pour aider le praticien
dans le diagnostic de PR débutante.

Une arthrite clinique est nécessaire pour mettre en application ces critères de classification. La
présence d’une érosion typique associée à une arthrite et en absence de tout autre diagnostic
fait retenir le diagnostic de PR. Mais si les radiographies sont normales ce sont alors les
caractéristiques cliniques de l’atteinte articulaire, la présence ou non d’un syndrome
inflammatoire et d’ACPA qui font retenir le diagnostic de PR si le score atteint est d’au moins
06.
B. Mazières, M. Laroche, A. Constantin, A. Cantagrel. Rhumatologie pour le praticien.

Elsevier Health Sciences, 2018.
Tableau 06: Critères de classification de l’ACR/ EULAR 2010 pour la polyarthrite

rhumatoïde.
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations 2
(grosses articulations non comptées)
4-10 petites articulations 3
(grosses articulations non comptées)
>10 5
(au moins 1 petite articulation)
Sérologie (0-3)
FR négatif et ACPA négatif 0
FR faiblement positif (1-3 × normale) 2
OU
ACPA faiblement positif (1-3 × normale)
FR fortement positif (>3 × normale) 3
OU
ACPA fortement positif (>3 × normale)
Durée des symptômes (0-1)
>6 semaines 0
≥ 6 semaines 1
54
Biologie inflammatoire (0-1)

CRP normale et VS normale 0
CRP anormale ou VS anormale 1
Résultat Total
PR=score ≥ 6
B. Mazières, M. Laroche, A. Constantin, A. Cantagrel. Rhumatologie pour le praticien.

Elsevier Health Sciences, 2018.
4.1.7 Paramètres d'évaluation de l'activité de la maladie :

L'évaluation de l'activité de la maladie repose sur des paramètres cliniques et biologiques
simples :

• le décompte du nombre d'articulations douloureuses sur 28 articulations.

• le décompte du nombre d'articulations gonflées sur 28 articulations.
• la durée de la raideur matinale.
• la mesure de l'intensité de la douleur (échelle visuelle analogique [EVA]).
• la mesure de l'appréciation globale de la maladie par le patient à l'aide d'une EVA.
• la mesure de laa vitesse de sédimentation globulaire à la première heure en mm et/ou de la
CRP.
Une fois le diagnostic de PR posé, le médecin dispose de plusieurs outils validés pour évaluer
l’activité de la maladie et son évolution après traitement :
A. Disease Activity Score 28 (DAS28) :

Le DAS28 est un indice composite d’activité de la PR élaboré par la ligue européenne contre
les rhumatismes (EULAR), l’analyse articulaire se fait sur 28 sites articulaires (10 métacarpo-
phalangiennes, 08 inter phalangiennes proximales des mains, 02 inter phalangiennes du
pouce, 02 poignets, 02 genoux, 02 coudes, 02 épaules). Il prend en compte le nombre
d’articulations douloureuses à la palpation (la douleur articulaire est évaluée dans chaque
articulation sur une échelle de 0 à 01 : 0 = pas de douleur ; 01 = douleur), le nombre
d’articulations gonflées, le résultat de la vitesse de sédimentation et l’appréciation globale de
la maladie évaluée par le patient sur une échelle visuelle analogique.
55
Méthode de calcul :
DAS28= 0,55 x (nombre d’articulations douloureuses) + 0,284 x (nombre d’articulations
gonflées) + 0,33 x log VS + 0,0142 x appréciation globale du patient.
Nombre d’articulations douloureuses : 0 à 28.
Nombre d’articulations gonflées : 0 à 28.
VS : en mm et Appréciation globale du patient : 0 à 100 mm.
Interprétation :
DAS28 ≤ 2,6 : PR en rémission ;
2,6 < DAS28 ≤ 3,2 : PR faiblement active ;
3,2 < DAS28 ≤ 5,1 : PR modérément active ;
DAS28 > 5,1 : PR fortement active.
B. Health Assessment Questionnaire (HAQ) :

Le HAQ est un questionnaire d’évaluation de l’incapacité fonctionnelle. Il s’agit d’une
cotation générique prenant en compte 08 domaines de l’activité physique. A chaque domaine
est allouée la note suivante : 0 = sans aucune difficulté, 01 = avec quelques difficultés, 02 =
avec beaucoup de difficultés, 03 = incapable de le faire. L’indice fonctionnel est la somme des
cotations des divers domaines divisés par le nombre de domaines évalués (normalement 8,
mais moins en cas de données totalement manquantes pour un domaine particulier). Le score
ainsi obtenu est compris entre 0 et 03.
1- S’habiller et se préparer : Etes-vous capable de :
- Vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ?
- Vous laver les cheveux ?
2- Se lever : Etes-vous capable de :
- vous lever d’une chaise ?
- vous mettre au lit et vous lever du lit ?
3- Manger : Etes-vous capable de :
- couper votre viande ?
- porter à votre bouche 01 tasse ou 01 verre bien plein ?
- ouvrir une brique de lait ou de jus de fruit ?
56
4- Marcher : Etes-vous capable de :
- marcher en terrain plat à l’extérieur ?
- monter 05 marches ?
5- Hygiène : Etes-vous capable de :
- vous laver et vous sécher entièrement ?
- prendre un bain ?
- vous asseoir et vous relever des toilettes ?
6- Atteindre et attraper un objet : Etes-vous capable de :
- prendre un objet pesant 2.5 kg situé au-dessus de votre tête ?
- vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ?
7- Préhension : Etes-vous capable de :
- ouvrir une porte de voiture ?
- dévisser le couvercle d’un pot déjà ouvert une fois ?
- ouvrir et fermer un robinet ?
8- Autres activités : Etes-vous capable de :
- faire vos courses ?
- monter et descendre de voiture ?
- faire des travaux ménagers tels que passer l'aspirateur ou faire du petit jardinage.
GUILLEMIN F., BRIANCON S., POUREIL J. Mesure de la capacité fonctionnelle dans la

polyarthrite rhumatoïde : Adaptation française du HealthAssessment Questionnaire (HAQ).
Rev Rhum 1991, 58, 459- 465.
C. Simplified Disease Activity Index (SDAI):
Perle Totoson. Dysfonction endothéliale et polyarthrite rhumatoïde : cinétique, mécanismes et

traitements. Etude chez le rat. Rhumatologie et système ostéo-articulaire. Université de
Franche-Comté, 2015.Français. NNT : 2015BESA3013. tel-01397002
57
Le SDAI est un indice composite correspondant à la somme du nombre d’articulations

douloureuses (1-28) et d’articulations gonflées en reprenant les mêmes articulations étudiées
dans le DAS28, du taux plasmatique de la CRP (0-10), de l’appréciation globale par le patient
(0-10) et d’appréciation générale par le médecin (0-10)
Interprétation :
SDAI ≤ 3,3 : PR en rémission.
3,3 ≤ SDAI ≤ 11 : PR à faible niveau d’activité.
11,1 ≤ SDAI ≤ 26 : PR à activité modérée PR.
SDAI >26 PR : très active.
D. EVA activité patient
L’EVA est l’échelle visuelle analogique horizontale de 10 cm sans mettre de trait aux deux
extrémités, portant la mention « maladie inactive » à extrémité gauche et « maladie très active
» à droite. Elle est utilisée pour l’appréciation globale de l’activité de la maladie par le patient.
La question à formuler au patient est la suivante : en tenant compte de votre douleur et des
conséquences de votre douleur et des conséquences de votre polyarthrite sur votre vie
quotidienne, conjugale, familiale et sociale, comment évalueriez-vous l’activité de votre
polyarthrite durant la semaine précédente sur cette échelle où 0 représente une maladie
inactiveet 100 une maladie très active?
4.2. Phase d'état ou phase déformante :

Le diagnostic d'une polyarthrite rhumatoïde doit être fait dans sa forme débutante, la phase
d'état correspond à l'apparition des déformations caractéristiques de la maladie. Ce n’est plus
un problème diagnostique, mais thérapeutique.
La phase initiale de la PR est de durée variable, elle peut aller de quelques mois à quelques
années. La PR rentre alors dans sa phase d’état marquée par des atteintes articulaires
4.2.1 Manifestations articulaires :

Cette pathologie peut concerner toutes les articulations du corps. Tandis que, le rachis dorsal,
le rachis lombaire et les articulations sacro-iliaques ne sont que très rarement atteints. Au
58
contraire, les mains et les pieds sont les articulations les plus souvent touchées par la maladie.
(baclle)
A. Les mains:
Elles sont atteintes en premier dans la majorité des cas, et l’atteinte du pouce est la plus
fréquente.
7.5.2 Déviation cubitale des doigts :
C’est la déformation la plus caractéristique, cette déformation correspond à la déviation des
quatre derniers doigts vers le bord cubital de la main d’où son appellation de déviation « en
coup de vent ». Comme il est présenté dans la figure ci-dessous. (bacle)
Figure 16: Déformation en coup de vent.
Pillon, François, and Yves Michiels. "Manifestations cliniques de la polyarthrite rhumatoïde."

Actualités Pharmaceutiques 52.531 (2013): 3-5.
8.5.2 Autres déformations des doigts :
Parmi les déformations caractéristiques des doigts on citera notamment :
 Le doigt en maillet : la rupture ou la distension de l’insertion distale des bandelettes

latérales de l’extenseur est responsable d’un flessum de l’articulation inter phalangienne
distale (IPD).
59
Figure 17: Doigt en maillet.
 Le doigt en boutonnière : la rupture ou la distension de la bandelette médiane de

l’appareil extenseur provoque un flessum de l’IPP. Associé à des mécanismes
compensatoires impliquant les bandelettes latérales, les ligaments rétinaculaires et les
muscles intrinsèques, il s’ensuit une hyper extension de la MCP et de l’IPD.
Figure 18: Doigt en boutonnière.
 La déformation en col de cygne : est plus invalidante et plus inesthétique que les
précédentes. Elle est la conséquence d’une hyper extension de l’IPP et de la flexion de
l’IPD. Elle peut également compliquer un doigt en maillet chronique non traité.
60
Figure 19 : Doigt en col de cygne.
 Atteinte du pouce : il existe deux types de déformation : le pouce en Z par flexion de la

MCP et hyper extension de l’inter phalangienne (IP) et, plus rare, le pouce adductus par
hyper extension de la MCP et flexion de l’IP.
Figure 20: Pouce en z.

Henry, J., Roulot, É., &Gaujoux-Viala, C. (2013). La main rhumatoïde. La Presse Médicale, 42(12),
1607–1615.
B. Les poignets:
Elle aussi fréquente et précoce, dans jusqu'à 90% des cas, le poignet est généralement associé
à la PR. Il existe deux types d’atteintes articulaires, qui sont généralement liées les unes aux
autres et sont également liées à la déflexion déjà observée des articulations des doigts.
Atteinte radio-cubitale :
61
Elle est définie par une luxation dorsale de la tête du cubitus, également appelée « en touche
de piano ». Cette altération est courante et débute relativement tôt dans la PR. Elle induit
également une tuméfaction au niveau du poignet.
Figure 191: Déformation radio-cubitale.
Atteinte radio-carpienne :
La déformation du poignet s’explique par une luxation du carpe provoquant une tuméfaction
de la synovite et une tuméfaction des MCP. Cette atteinte est également appelée atteinte « en
dos de chameau » et se révèle très douloureuse dans les mouvements de flexion et d’extension
Un appareillage précoce peut prévenir de cette atteinte.
Figure 202: Luxation du carpe dite en "dos de chameau".
62
La polyarthrite rhumatoïde de l’adulte : stratégies thérapeutiques et concept du patient-expert.

Sciences pharmaceutiques. 2014. (1)
C. Les pieds:
Le début de la maladie concerne l’avant-pied dans 45 % des cas. Elle se traduit par un avant-
pied triangulaire dans le plan horizontal, d’où la gêne à la marche et pour le chaussage,
combinant hallux valgus, « coup de vent » fibulaire des orteils et quintus varus ; ainsi qu'un
avant-pied rond dans le plan vertical, combinant subluxation puis luxation dorsale des
articulations métacarpo-phalangiennes, hyper extension de la première phalange et flexion de
l'articultion inter phalangienne proximale avec des orteils en griffe. (1)
Figure 213: Avat-pied triangulaire .

Bouysset, M., Tebib, J.-G., Cyteval, C., &Coury, F. (2014). Le pied de la polyarthrite rhumatoïde. Revue
Du Rhumatisme Monographies, 81(2), 109–114.
D. Les genoux:
Plus de 50% des patients sont touchés par le genou en raison du risque d'épanchement
articulaire, et de luxation osseuse du genou. Les kystes de Baker varient en taille et sont
caractéristiques du genou Polyarthrite. Son volume entraînera des changements mécaniques
pendant le processus de pliage. Le risque de rupture est la principale complication, bien qu'il
ne soit généralement pas grave. Ses signes symptomatiques sont identiques à ceux d’une
phlébite de la jambe et sont donc à prendre en compte lors du diagnostic différentiel. (1)
E. les épaules:
63
Les épaules sont touchées au niveau de l’articulation entre la scapulaire et l’humérus chez
60% des sujets atteints de PR. Cette atteinte minime douloureusement l’amplitude du
mouvement de l’épaule qui peut se modifier en un enraidissement de l’épaule et provoquer
des maux de dos chroniques. (1)
F. Les hanches:
L’atteinte coxo-fémorale est assez rare avec seulement 15% des cas. Diagnostiquée dans les
stades avancés de la PR, elle nécessite généralement une intervention chirurgicale. (1)
G. Les coudes:
L’atteinte se résume à une d’amplitude d’extension du bras, devenant douloureuse dans les
cas les plus sévères. (1)
H. Le rachis cervical:
Les symptômes les plus habituels sont des cervicalgies hautes, les premières cervicales étant
la plupart du temps concernées. La principale complication de cette lésion est la luxation
articulaire, qui peut produire une compression de la moelle épinière, qui est généralement
mortelle sans intervention neurochirurgicale. (1)
I. Ténosynovites:
Elles sont le résultat de l’inflammation du tissu synovial qui recouvre les gaines tendineuses.
Généralement, il y a trois types d’atteinte : la ténosynovite des fléchisseurs et des extenseurs
des doigts et celle de l’extenseur ulnaire du carpe.
La ténosynovite de l’EUC est fréquente et très évocatrice de PR. Elle peut se caractériser par
une tuméfaction de la face dorsale du poignet en regard de l’ulna.
Le risque principal des ténosynovites est celui de la rupture tendineuse. Les tendons fragilisés
par l’inflammation chronique et les contraintes mécaniques provoquées par les érosions
osseuses deviennent très fragiles et peuvent rompre suite à des traumatismes minimes.
64
Figure 224: Ténosynovite importante des extenseurs.

J. Sany. Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte : conception actuelle. John LibbeyEurotext, Montrouge,
2003.
4.2.2 Manifestations extra articulaires :
Les manifestations extra-articulaires de la PR traduisent reflètent la nature systémique de la

maladie.
Elles sont inconstantes, constituant un facteur pronostique de sévérité de la maladie et

pouvant parfois menacer le pronostic vital. Du fait de l’amélioration de l’efficacité du
traitement, elles deviennent moins fréquentes.
Pillon F, Michiels Y. Manifestations cliniques de la polyarthrite rhumatoide. ELSEVIER

MASSON 2013
A. Signes généraux:
L’asthénie est souvent marquée, d’origine multifactorielles, traduisant l'impact systémique

des cytokines pro-inflammatoires.
Un amaigrissement et une fébrile sont possibles (poussées inflammatoires).
Des troubles du sommeil (douleurs articulaires).
L'existence d’une éventuelle anémie inflammatoire et l’impact psychologique de la maladie.
65
B. Nodules rhumatoïdes:
Ils représentent la manifestations extra-articulaire la plus fréquente (10 à 20% des patients), il
s’agit de tuméfactions sous cutanée fermes, arrondies, indolores et mobiles siégeant souvent
sur la face d'extension des membres : dans la région olécrânienne, parfois au sein d'une bursite
rétro olécrânienne, à la face postérieure de l'avant-bras en regard de la crête ulnaire, à la face
dorsale et plus rarement palmaire des doigts, en regard du tendon calcanéen ou aux pieds. Ils
peuvent être trouvés ailleurs qu’en position sous cutanée, dans le parenchyme pulmonaire en
particulier.
Ces nodules évoluent habituellement indépendamment de l'activité de la PR, elles peuvent se
développer, s'ulcérer ou régresser spontanément, parfois améliorés ou au contraire majorés
par certains traitements de fond, tel que le Méthotrexate.
Les nodules rhumatoïdes sous cutanées sont très caractéristiques de la PR, mais non
absolument spécifique et peuvent se voir au cours d’autres connectivites et même de façon
isolée en absence de toute maladie (noduliterhumatoide).
66
(Cofer+rhumato pour praticien+oxford handbook)+ ( Tilstra J S, Lienesch D W. Rheumatoid
noduls. ELSEVIER 2015)
Figure 235: Exemple d'un grand nodule rhumatoïde recouvrant la bourse

séreuse de l'olécrane. Ces nodules sont radiotransparents sans caractéristiques
définies à l'imagerie comme le montre la radiographie correspondante.
Figure 25
C. Syndrome de Gougerot Sjogren:
Il est retrouvé chez 10 à 30 % des patients atteints de PR, marqué par la présence d’une
xérophtalmie et xérostomie.
D. Adénopathies:
Elles sont présentes dans 30% des cas, palpées aux aisselles, aux aines et aux gouttières sus-
épi trochléennes,
67
E. Manifestations pulmonaires:
L'atteinte pleuro-pulmonaire est fréquente au cours de la PR, elle participe à la surmortalité

car elle peut être d'évolution défavorable. Des explorations pulmonaires systématiques
montrent des anomalies dans plus de 50% des cas.
Ces manifestations pleuropulmonaires comportent :
• Les nodules rhumatoïdes.
• Les bronchiolites.
• Les pneumopathies organisées.
• Les pleurésies rhumatoïdes.
• Les pneumopathies interstitielles diffuses (fréquentes).
F. Manifestations cardio vasculaires:
Elles se résumaient à la péricardite rhumatoïde souvent asymptomatique, des troubles du

rythme ou de conduction, des myocardites et aux exceptionnelles lésions valvulaires. Une
enquête étiologique est indispensable avant de conclure la responsabilité de la PR.
Il existe un sur risque de maladie coronarienne ou d'accident vasculaire cérébral au cours de la

PR (de l'ordre de 50 % comparativement à la population générale) est à l’origine de
l’augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire à cause de la surreprésentation de
certains facteurs de risque cardiovasculaire comme le tabac, les conséquences
cardiovasculaires de l'inflammation chronique, l'impact cardiovasculaire péjoratif de la
corticothérapie générale. (cofer)
G. Vascularite Rhumatoïde:
Elle survient habituellement dans le cadre de PR anciennes, tabagiques, masculines, avec

positivité du FR et des ACPA. Les signes cliniques sont polymorphes
 Signes cutanés : Purpura vasculaire, livido réticulaire, micro infarctus digitaux, ulcère cutané,
gangrène des doigts et des orteils.
 Signes neurologiques : Polynévrite,multi névrite sensitivo-motrice.
 Signes musculaires.
68
 Signes digestifs : Ischémie mésentérique.
 Signes oculaires : Sclérite, épisclérite, ulcération cornéenne.
Figure 26: Principales manifestations cliniques observées au cours de 90 cas
de vascularite rhumatoïde (d'après P.A. Bacon)
H. Manifestations hématologiques:
Anémie : C'est la manifestation hématologique la plus fréquente, elle est observée dans 20 à
30% des cas et particulièrement dans les formes sévères de PR. Les principales causes sont les
suivantes :
Les cytokines pro inflammatoires (TNFa, IL1, IL6) sécrétées en excès au cours de la PR
jouent un rôle dans le blocage de la maturation des lignées rouges, de plus, l'état
inflammatoire chronique réduit la synthèse de la transferrine, ce qui entraîne une diminution
69
du taux sérique de cette protéine qui joue un rôle important dans le transport du fer vers la
moelle osseuse Anémie normocytaire (inflammatoire).
On peut observer aussi au cours de la PR une anémie en rapport avec une carence en fer par
hémorragie chronique généralement digestives (la prise des anti-inflammatoires)
Anémie microcytaire.
Anémie le plus souvent liée à la prise de Méthotrexate Anémie macrocytaire.
polyarthrite de ladulte).
Le syndrome de Felty :
très rare, associe une PR souvent ancienne et nodulaire, une importante leucopénie (inférieure
à 4 000 par mm3) avec neutropénie (moins de 1 500 polynucléaires neutrophiles par mm3) et
une splénomégalie. Il s’accompagne d'une vascularite entraînant des ulcères de jambe et
surtout d'infections graves à répétition, des poly adénopathies, une anémie, une thrombopénie,
une pigmentation cutanée, une hépatomégalie et parfois un syndrome de Gougerot-Sjögren.
(pr de l’adulte)
Modifications des plaquettes et des leucocytes : L’hyperleucocytose est fréquente, elle est
corrélée à l’activité de la maladie et se corrige lorsque le traitement s’avère efficace.
Il existe parfois une leucopénie avec neutropénie, d'une leucopénie avec hyper lymphocytose
ou une leucopénie avec lymphopénie.
Manifestations hématologiques dues aux traitements : Les troubles hématologiques

suivants peuvent survenir au cours des traitements :
Anémie liée à la toxicité médullaire de certains traitements de fond (Sels d’or, Méthotrexate).
Anémie macrocytaire par prise prolongée de méthotrexate.
Anémie par hémorragie distillante secondaire à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens,

d'aspirine ou de corticoïdes.
I. Manifestations oculaires:
Les manifestations oculaires ne sont pas très fréquentes, sont soit en rapport avec la maladie
ou bien avec les traitements.
70
En rapport avec la maladie : La scléromalacie perforante qui associe une PR sévère et traduit
une vascularite associée, elle est souvent peu douloureuse et peut se compliquer en
perforation sclérale. (Cofer)
Manifestations oculaires iatrogènes : Il s'agit des lésions induites par les antipaludéens de
synthèse (rétinopathie, dépôt cornéen). (pr de l’adulte)
J. Amylose secondaire:
C’est une complication tardive d’une PR très sévère, très rare du fait d’un meilleur contrôle de
la maladie. (rhumato pour le praticien)
K. Ostéoporose:
Il y a environ deux fois plus d’ostéoporose chez les patients souffrant de PR par rapport à une
population témoin comparable.
Elle est favorisée par l’immobilité liée à l’atteinte articulaire et la douleur, le processus
inflammatoire, la perte osseuse généralisée typique de la PR, la corticothérapie qui est parfois
nécessaire qui entraîne une perte de la masse osseuse mais qui est réversible si la
corticothérapie n'est pas prolongée, plus fréquente chez les femmes ménauposées.
(Dumusc A, Alexander So. Complications et atteintes systémiques de la polyarthrite

rhumatoïde. Rev Med Suisse. 2014 ; 10 : 590-4)
5. Evolution :
La PR est une maladie très hétérogène avec une forme bénigne, d’évolution favorable
(rémission), une forme grave, d’évolution défavorable (déformations et destructions
articulaires rapide) ou le plus souvent une forme intermédiaire.
5.1 Evolution favorable (rémission ou activité basse) :
L’évolution ne se conçoit que chez un patient sous traitement qui doit être mis en route dès la
pose du diagnostic, au début le patient sera revu de façon rapprochée (chaque 1 à 3 mois) afin
d’obtenir l’activité inflammatoire la plus base possible ou la rémission (20 à 30% des cas).
Rhumato pour le praticien
71
RémissionCliniqueR Objectif :
adiologiqueFonction rémission
nelle
Outils
Association de traitements
Concepts
de fond de synthèse +
corticoïdes
Traiter tôt Nombreux biomédicaments
Traiter « contrôlé » très efficaces
Traiter « intensif »
Traiter « adapté »
Figure 24: Ténosynovite importante des extenseurs.

F
Pr Bernard Combe, Pr Jean Sibilia.Définition et gestion de la rémission dans la polyarthrite
rhumatoïde et les autres rhumatismes inflammatoires. La Lettre du Rhumatologue No 400,
2014.
 Traiter tôt : c’est-à-dire la nécessite d’un diagnostic et d’un traitement efficaces et
précoces ;
 Traiter « contrôlé » soit la nécessite, Au début de la maladie et lors des poussées
inflammatoires, d’effectuer un contrôle étroit de l’activité de la maladie, si possible en
se fixant des objectifs ;
72
 Traiter « intensif » si besoin ! La démonstration de ce qu’un traitement intensif

(combinaison de traitements de fond, association de corticoïdes, bio médicaments) est
plus efficace à court et à long terme chez un patient atteint de PR active qu’un
traitement de fond conventionnel ;
 Traiter « adapté » : c’est-à-dire la nécessité de s’adapter à l’évolution de la maladie
et des comorbidités en se fixant des objectifs réalistes.
Dans la PR, on distingue la rémission clinique, la rémission fonctionnelle et la rémission

radiographique.
La rémission clinique : Elle se définie par l’absence significative de signes et de

symptômes de l’activité inflammatoire. Plusieurs indices composites validés permettent de
définir la rémission clinique ou la faible activité de la maladie, parmi lesquels : DAS, DAS
28, SDAI et les critères ACR/EULAR de rémission qui sont les plus récents et les plus
performants selon les différents essais thérapeutiques et étude de cohorte qui ont montré que
ces critères permettent de prévenir le handicap et la progression radiographique de la PR.
L’obtention de la rémission clinique est un point très important, mais son maintien est
fondamental (La rémission prolongée qui est une rémission clinique maintenue sur une
période ≥6 mois).
Tableau 4: Critères de rémission clinique de la PR.
Rémission Faible activité de la

maladie
Critères ACR modifiés 4/5
(douleur, AD, AG,
RM, VS)
DAS < 1.6 ⩽ 2.4
SDAI ⩽ 3.3 ⩽ 11
(AG+AD+EGP+EGM+CRP
)
Rémission ACR/EULAR : NAG ⩽ 1+ NAD ⩽ 1+ EGP ⩽ 1+ CRP* ⩽
1mg/dl
*⩽ 1mg/dl
AD : articulations douloureuses ; AG : articulations gonflées ; CRP protéine C
réactive ; EGM : évaluation globale du médecin ; EGP : évaluation globale du
patient ; NAD/NAG : nombre d’articulations douloureuses/gonflées ; RM :
raideur matinale ; VS :vitesse de sédimentation.
73

2014.
La rémission biologique (fonctionnelle): Elle correspond à la disparition d’un

syndrome inflammatoire biologique. Mais elle n’est pas forcément marquée par une
disparition des autoanticorps de la PR (FR et anti-CCP), qui même chez les patients en
rémission peuvent persister même à un taux élevé. La rémission fonctionnelle se définit par
un score HAQ < 0,53 (absence de handicap fonctionnel).
La rémission radiographique : La rémission radiologique se définit par l’absence de

progression radiologique sur des clichés radiographiques standards. La rémission infra
clinique est identifiée par l’echodoppler qui montre des signaux inflammatoires synoviaux
même en présence d’une rémission clinique.

2014.
Les critères de rémission de l’ACR :

 Pas d’articulation spontanément douloureuse.
 Pas d’articulation gonflée.
 Vs<20 chez l’homme vs< 30 chez la femme.
 Pas de douleur articulaire à l’examen.
 Pas de douleur ni de raideur matinale (ou raideur matinale<15min).
 Pas de fatigue.
kb
La rémission spontanée : Elle est favorisée pendant la grossesse (dans plus de 75% des
cas) et cela dès la fin du premier trimestre. En revanche, il existe une reprise évolutive de la
maladie en moyenne 6 semaines après l’accouchement.
Ostensen M, Villiger PM. The remission of rheumatoid arthritis during

pregnancy.SeminImmunopathol. 2007;29(2):185–91.
6. Evolution défavorable (inflammation chronique et lésion

articulaire) :
74
Le plus souvent la PR persiste ou s’aggrave, évoluant sur de nombreuses années par

poussée à l’occasion d’un stress médical ou chirurgical vers un tableau de polyarthrite
chronique déformante, destructrice et ankylosante.
5.2.1 PR évolutive :
Signes cliniques:
 Atteinte des mains : déformation en dos de chameau, en touche de piano, en coup de
vent cubital, en boutonnière, en maillet, en col de cygne, pouce en Z.
 Atteinte des pieds : avant pied triangulaire et pied plat responsable d’une marche
douloureuse et pénible.
 Atteinte des genoux : flessum incomplètement réductible et épanchement synovial

qui aggrave les troubles de la marche.
 Atteinte des hanches (tardive).
 Atteinte des coudes : se traduit par une perte de l’extension.
 Atteinte des épaules : responsable d’une limitation précoce des amplitudes
articulaires.
 Atteinte du rachis cervical : elle peut se compliquée de compression médullaire.
 Atteinte des articulations temporo mandibulaire et sternoclaviculaire.
Signes biologiques :
FR est positif dans 80% des cas à la phase d’état, les anticorps anti-CCP restent positifs ou se
positivent et VS et CRP augmentés suite à l’inflammation synoviale. kb
Signes radiologiques :
rhumato pour le praticien
Ils apparaissent dans la 02ème ou 03ème année. La persistance d’une inflammation expose
l’articulation à des lésions souvent irréversibles se traduisant par un pincement articulaire et
par des érosions osseuses.
5.2.2 PR maligne : elle met en jeu le pronostic vital.
Signes généraux : fièvre, asthénie et amaigrissement.

Signes de vascularite : cutanée, neurologique, oculaire, cardiaque, pleuro-pulmonaire et
digestive.
75
Signes biologiques :VS, CRP, AC anti CCP et FR sont généralement élevés.

Le diagnostic de la PR maligne se fait par biopsie cutanée ou neuromusculaire de la
vascularite nécrosante. kb
6. Diagnostic différentiel :
6.1 Mono-arthrite :
-Dans ce contexte, la première urgence diagnostique est celle de mono-arthrite infectieuse,
notamment tuberculeuse, par étude du liquide synovial, par biopsie de la synoviale (cytologie,
culture). Les maladies inflammatoires ne seront évoquées qu’ensuite
.(Association des Collèges des Enseignants d'Immunologie des Universités de Langue

française.Item 121 : La polyarthrite rhumatoïde.Mise à jour : 01/10/2011)
6.2 Polyarthrites d'origine infectieuse :
6 .2.1 Bactériennes : Bien que rares, elles doivent toujours être évoquées surtout dans un
contexte fébrile. Une endocardite doit en particulier être recherchée par un examen clinique
attentif et au moindre doute une échocardiographie trans œsophagienne. Les polyarthrites
gonococciques sont classiques. Il faut y penser devant une polyarthrite aiguë fébrile avec
parfois ténosynovite survenant chez un sujet jeune.
(Polyarthrite rhumatoïde : clinique et diagnostic. Elsevier Masson 2007)
6.2.2 Virales : Le liquide synovial des arthrites virales est à prédominance lympho
monocytaire.
-Les hépatites doivent être évoquées de principe avec un dosage systématique des
transaminases et complété par les études sérologiques. Une infection par le HIV doit être
évoquée chez les sujets à risque.
(F. RAHAL – S. HAID – R. CHITOUANE – S. LEFKIR – N. BRAHIMI – A. LADJOUZE-

REZIG. Diagnostic de laPolyarthrite Rhumatoïde débutante.Article de Médecine +
n°24.décembre 31,2012)
6.3 Groupe des spondylarthropathies :

Comprend : arthrites réactionnelles, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique,
rhumatisme de la maladie de Crohn et de la rectocolite ulcéro hémorragique.
76
Révélées par une arthrite réactionnelle évocatrice si caractère asymétrique, atteinte axiale et
sacro-iliaque, talalgies, prédominance masculine, présence de l'antigène HLA B27,
manifestations extra articulaires (urétrite, iritis, diarrhée, lésions muqueuses génitales ou
buccales) réalisant une forme complète ou non de syndrome oculo-urétrosynovial de
Fiessinger-Leroy-Reiter; après infection à: Chlamydia, mycoplasme, Yersinia, Shigella,
Salmonella.
(La Polyarthrite Rhumatoïde.page2/13.date de publication 03.03.2017.dispo sur le site :

https://b.21-bal.com)
6.4 Connectivites :
La plupart des connectivites impliquent des manifestations articulaires inflammatoires qui
sont fréquemment introductives. Le lupus érythémateux aigu disséminé est l’un des
principaux diagnostics différentiels de la PR, en particulier chez les jeunes femmes. Le
syndrome de Gougerot-Sjögren primitif est un diagnostic différentiel parfois difficile à
différencier car celle-ci peut également inclure un syndrome sec secondaire et le FR peut être
fortement positif. La sclérodermie systémique et les connectivites mixtes peuvent initialement
provoquer des manifestations cliniques d'arthrite similaires à la PR.
6.5 Polyarthrites d'origine microcristalline :

Elles évoluent le plus souvent sur un mode aigu.
La chondrocalcinone peut être responsable d’une polyarthrite(asymétrique) qui se caractérise
par un liseré calcique sur les radiographies, et la précipitation des cristaux de pyrophosphate
de calcium.
La goutte (l’hyperuricémie) est parfois polyarticulaire chez la femme : due à des dépôts des
cristaux d’urates intra-articulaires.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de la présence de microcristaux d'urates
(goutte) ou de pyrophosphate (chondrocalcinose) dans une ponction de liquide synovial.
(kb rhumato , pierre khalifa)
6.6 Les autres rhumatismes inflammatoires :

6.6.1 La pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) :
La PR représente le principal diagnostic différentiel de la PR chez les personnes âgées car,
dans cette population, celle-ci a volontiers un début rhizomélique. Généralement seule
l’évolution permet de trancher définitivement.
6.6.2 La polyarthrite œdémateuse du sujet âgé :
77
Elle comporte un œdème des mains et parfois des pieds, sensible aux corticoïdes.
6.6.3 Les arthropathies métaboliques :
Le diagnostic de goutte ou de chondrocalcinose polyarticulaire reposera sur la clinique, les
clichés radiographiques et surtout l’étude du liquide synovial.
Morel, Jacques, and Bernard Combe. "POLYARTHRITE RHUMATOÏDE/RHEUMATOID
ARTHRITIS." Rev Prat 56.5 (2006): 553-62.
7. Traitement :
Une approche multidisciplinaire avec le médecin généraliste et le rhumatologue, le chirurgien
orthopédiste, le psychologue, le kinésithérapeute, l’ergothérapeute, des services sociaux, est
un élément important dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde.
De plus, l’information et l’éducation du patient sont fondamentales et nécessaires et doit

porter sur le diagnostic et la prise en charge médicale et globale du patient.
Aujourd’hui, il est recommandé de traiter la polyarthrite au plus tôt après les premiers
symptômes, parfois même avant d’avoir les résultats de tous les examens nécessaires au
diagnostic. En effet, il ne faut pas attendre que la maladie évolue, car les atteintes articulaires
risqueraient d’être irréversibles.
7.1 Principes généraux de traitement :

Selon les recommandations 2018 de la société française de rhumatologie pour la prise en
charge de la polyarthrite rhumatoïde :
Principe A : la prise en charge des patients atteints de PR nécessite une concertation entre le
rhumatologue et le patient, dans le cadre d’une décision médicale partagée reposant sur
l’information et l’éducation du patient.
Principe B : le rhumatologue est le spécialiste qui doit prendre en charge les patients atteints
de PR. le médecin généraliste joue un rôle important pour la détection de la maladie et, en
coordination avec le rhumatologue, pour le suivie du patient.
Principe C : tout patient atteint de PR devrait bénéficier d’une prise en charge globale
incluant les traitements médicamenteux, des mesures d’éducation thérapeutique et, selon les
78
cas, une prise en charge des comorbidités, un soutien psychologique, un accompagnement

socioprofessionnel, une rééducation fonctionnelle ou le recours à la chirurgie.
Principe D : le coût de la PR, de ses conséquences et de ses traitements, à l’échelon

individuel et sociétal, devrait être pris en considération dans les orientations thérapeutiques.
.2 Objectifs de la prise en charge thérapeutique :

Les objectifs de la prise en charge sont :
 Atteindre l’objectif de rémission (DAS28<2.6) ou à défaut, de faible niveau d’activité

(DAS28≤3.2) de la maladie.
 Prévenir les lésions structurales.
 Prévenir le handicap fonctionnel.
 Prendre en charge les manifestations extra articulaires ou systémiques.
 Prévenir les comorbidités.
 Préserver la qualité de vie du patient.
 Préserver les capacités socioprofessionnelles du patient.
 Préserver l’espérance de vie du patient.
7.3 Traitements médicamenteux :

7.3.1 Traitement symptomatique :
Repos :
Dans les rhumatismes inflammatoires, des travaux ont montré que la privation de sommeil
aggrave la douleur, la fatigue et l’activité inflammatoire de la maladie, avec un nombre accru
d’articulations douloureuses ou tuméfiées (gonflées). Douleur et sommeil sont donc
intimement liés.
(Caroline Guignot . Congrès du Sommeil SFRMS 2019 – Douleur et sommeil, des liens
étroits .Résumé d’articles 22 nov. 2019 ).
L’indication d’arrêt de travail est nécessaire lors des poussées et l’hospitalisation s’impose
dans les formes sévères.
Traitement antalgique :
79
Les antalgiques sont des médicaments qui atténuent ou suppriment les douleurs, sans en
traiter la cause. Ils soulagent les douleurs aiguës et inflammatoires, légères à très intenses,
mais n’agissent pas sur les douleurs neuropathiques ou à composante émotionnelle. Ils sont
classés en trois paliers par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), selon le niveau de
blocage du message douloureux mais aussi en fonction de leur capacité à bloquer ce signal () :
Les antalgiques de niveau 01 (Non-opioïdes) : Paracétamol®, anti-inflammatoires non

stéroïdiens (AINS), Aspirine®… Agissent principalement au niveau des nerfs périphériques
Douleurs faibles à modérées.
Les antalgiques de niveau 02 (Opioïdes faibles) : Codéine®, Tramadol®, poudre d’opium…

Agissent pour la plupart au niveau de la mœlle épinière Douleurs modérées à intenses.
Les antalgiques de niveau 03(Opioïdes forts) : Morphine®, Fentanyl®, Oxycodone®…

Agissent au niveau du cerveau Douleurs intenses ou très intenses, non soulagées par les
antalgiques de niveau 1 et 2.
-L’approche de la classification de l’OMS n’est pas adapter aux douleurs avec composantes
neuropathiques comme on la rencontre en rhumatologie. une nouvelle classification des
médicaments a action antalgique a été proposée par Lussier et Beaulieu, basée sur les
mécanismes d’action des molécules :
Tableau 5: classification des médicaments a action antalgique a été proposée par Lussier et
Beaulieu.
« ANTINOCICEPTIFS » Non opioïdes : Paracétamol®, AINS
Pour les douleurs nociceptives Opioïdes : Morphine®, Oxycodone®,

Hydromorphone®, Fentanyl ®
« ANTIHYPERALGESIQUES » Antagoniste NMDA (Kétamine)
Pour les douleurs neuropathiques centrales Antiépileptiques:Gabapentine®,

ou les autres situations avec hyperalgésie Prégabaline®, Lamotrigine®
(exp : hyperalgésie aux opioïdes) Néfopam®

« MODULATEURS DES CONTROLES Antidépresseurs tricyclique
DESCENDANTS INHIBITEURS »
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
80
Pour les douleurs neuropathiques et de la noradrénaline (IRSNA)

« MODULATEURS DE LA Anesthésiques locaux
TRANSMISSION ET DE LA
Carbamazépine®,Oxcarbazépine®,
SENSIBILISATION PERIPHERIQUE »
Topiramat®
Pour les douleurs neuropathiques
Capasaïcine ®
périphériques
Pour les douleurs mixtes, nociceptives et Tramadol ®
neuropathiques
(Tapentadol ®)
L’antalgique le plus utilisé, en dehors des contre-indications, et en premier intention dans de

nombreuses douleurs rhumatologiques faibles a modérées est le Paracétamol® à la posologie
de 03-04g/j (par prise de 01 g, avec un intervalle de 06 à 08h entre chaque prise), en raison de
son excellent rapport efficacité sur tolérance.
Précautions :
-Bien qu’il soit globalement bien toléré, son utilisation est contre-indiquée en cas :
-D’allergie ou d’insuffisance hépatique.
-Risque de lésions graves pour le foie en cas de surdosage.
Si l’intensité de la douleur est plus marquée, on aura recours au Tramadol® ou à une

association de Paracétamol® à la Codéine®, au Dextropropoxyphène®. Les morphiniques ont
une place limitée, et seront utilisés pour une courte durée, en cas de douleurs rebelles.
 Les effets indésirables des antalgiques :

 Paracétamol® : Il peut entraîner des hypogueusies qui apparaissent 04 à 08 semaines
après le début de la prise.
 Tramadol® : Un de ses effets indésirables est la xérostomie.
 Fentanyl® : peut être la cause de caries dentaires importantes, d'ulcérations buccales
et de saignements gingivaux.
Les Antidépresseurs et les Antiépileptiques :
Ils peuvent être utilisés pour traiter les douleurs neuropathiques ou les douleurs
"dysfonctionnelles", liées à une hypersensibilité à la douleur, qui ne peuvent pas être
81
soulagées par les antalgiques classiques. Les antiépileptiques agissent en diminuant

l’hyperexcitabilité des neurones, alors que les antidépresseurs ont une action sur les
mécanismes de régulation et de contrôle de la douleur.
Ils n’ont pas un effet immédiat mais agissent en moyenne au bout d’une dizaine de jours.
Dans certains cas, ils peuvent engendrer des phénomènes de somnolence, des vertiges ou une
prise de poids.
 Effets indésirables :
 Un effet secondaire de l'Hydantoïne® se traduit par l'apparition d'une hyperplasie
gingivale fibreuse.
 L'Imipramine®, la Clomipramine® et l'Amitriptyline® peuvent entraîner une
importante sécheresse buccale.
Anti-inflammatoire non stéroïdiens :
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens représentent un groupe de substances chimiques qui

permettent de réduire ou de supprimer les conséquences de la réaction inflammatoire, et sont
très utilisées dans de nombreuses affections ou un tel processus inflammatoire.
Ce sont des acides faibles, liposoluble avec des compositions chimiques très différents, mais
avec quelques communes :
 Une action anti-inflammatoire, antipyrétique et antalgique.

 Une action anti-agrégante surtout l’Aspirine.
 Une activité sur les médiateurs de l’inflammation, par l’inhibition des
prostaglandines.
Des effets secondaires communs, au premier rang desquels une toxicité gastro intestinale.
On peut distinguer plusieurs familles dont les plus utilisés :
Famille chimique DCI Posologie quotidienne

moyenne/Maximale
Salicylés Acide Acétylsalicylique 2-3g/6g
Acétylsalicylate de lysine 2-3g/6g
Carbasalate calcique 2-3g/6g
Acide arylcarboxylique Acide tiaprofénique* 300-400mg/600mg
Fénoprofène 900mg/1500mg
82
Flurbiprofène 100mg/300mg
Ibuprofène* 1.2g/2.4g
Kétoprofène* 150-200mg/200mg
Naproxène sodique* 550mg/1100mg
Nabumétone 1g/2g
Etodolac 200mg/600mg
Diclofénac* 75-100mg/150mg
Alminoprofène 600mg/900mg
Acéclofénac 200mg/200mg
Acide anthralinique ou Acide niflumique 750-100mg/1500mg
fénamates
Coxibs Célécoxib 200mg-400mg
Etoricoxib 30-60mg/120mg
Oxicams Méloxicam 7.5mg/15mg
Piroxicam* 10-20mg/20mg
Tenoxicam 10mg/20mg
Indoliques Indométacine* 50-150mg/200mg
Sulindac 200mg/400mg
*Médicaments disponible sous la forme de générique. DCI : dénomination commune
internationale
 Indications :
 Rhumatismes inflammatoires chroniques.
 Certains AINS sont utilisés à faible dose comme antalgique à courte durée.
 Certaines arthroses douloureuses et invalidantes.
 Contre-indications :
Générale :
 Allergie connue au médicament ou aux molécules apparentées.
 Ulcère gastroduodénal évolutif ou antécédent d’ulcère, hémorragie digestive
récurrente ou une perforation digestive survenu sous AINS.
 Insuffisance hépatique, cardiaque ou rénale sévère.
 Maladie hémorragique, traitement anticoagulant oral.
 Grossesse, à partir du 6eme mois pour les AINS, et pendant toute la grossesse
pour les coxibs®.
83
 Allaitement.
Spécifique :
 Etoricoxib® est contre indiqué en cas d’une hypertension artérielle non
contrôlée.
 Coxibs® et Diclofenac® sont contre indiqués en cas d’antécédent d’AVC, une
cardiopathie ischémique avérée et une arthériopathie périphérique.
Dépendent de la nature de l’AINS, sa posologie, les médicaments associés et le terrain du

malade, on distingue :
Les effets indésirables digestifs :
Les AINS en agissant sur les COX, inhibent la formation des prostaglandines qui ont une
activité protectrice sur la muqueuse gastro-intestinale.
 Parmi les lésions digestives observées chez les patients sous AINS on cite la stomatite,
les ulcères aigus de l’œsophage, l’œsophagite peptique.
 Des manifestations fonctionnelles hautes (nausées, gastralgie) qui sont fréquentes mais
rapidement résolutives dès l’arrêt du traitement, ainsi que les ulcères gastroduodénaux
qui sont plus fréquents avec les AINS classiques qu'avec les Coxibs® avec parfois des
complications : des perforations, des hémorragies et anémie observé surtout lorsqu’il
existe des facteurs de risques.
Parmi les facteurs de risques de complications digestives graves :
 Sujet âgé plus de 65 ans.

 Comorbidités sévères.
 Antécédent d'ulcère gastroduodénal ou d'hémorragie digestive haute ou infection à
Helicobacterpylori.
 Association de deux antis inflammatoires non stéroïdiens.
 Co-prescription d'aspirine même à faible dose à visée anti agrégante plaquettaire,
d'anticoagulants, de corticoïdes, d'inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine.
Complications cardiovasculaires :
Accidents thromboemboliques :
Le risque de d’embolies pulmonaire et de phlébite veineuse est augmenté de 80%.
84
Insuffisance cardiaque :
L'insuffisance cardiaque associée aux AINS est plus fréquente chez les sujets âgés sous
diurétiques, ainsi les patients ayant des antécédents de cardiopathie.
Risque thrombotique artériel :
Tous les AINS, surtout utilisés à forte dose, peuvent être responsables de thrombose artérielle,
avec un risque plus important pour les Coxibs® et le Diclofénac® et à un moindre degré
l'Ibuprofène®.
Hypertension artérielle :
En cas de prise chronique, il existe une rétention hydro-sodée qui provoque l’apparition d’un
œdème des membres inférieurs et l’élévation de la pression artérielle.
Rare chez les patients normo tendus, mais fréquente chez les hypertendus : elle entraine une
élévation modérée de la pression artérielle et peut bloquer partiellement les effets des
traitements hypertenseurs (Beta bloquant, diurétiques, inhibiteur de l’enzyme de conversion)
d’où la nécessité d’une surveillance lors d’un traitement prolongé.
Insuffisance cardiaque :
Elle est fréquente chez les patients ayant des antécédents de cardiopathie et les sujets âgés
sous-diurétiques.
Complications allergiques :
Se manifestent par de simples éruptions urticariennes jusqu'à de possibles dermatoses

bulleuses graves telles que le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell et des
bronchospasmes, toute manifestation cutanée associée impose l’arrêt immédiat du traitement.
Complications rénales :
 Effet uricosurique à forte dose et hyperuricémiant à faible dose.
 Vasoconstriction des artères rénales.
 Une insuffisance rénale aiguë peut survenir, surtout en présence d’une autre affection
comme une insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique avec ascite, déplétion
volumique consécutive à la prise de diurétiques, restriction sodée, syndrome
néphrotique, affection vasculaire, une rétention hydrique et l’hyperkaliémie.
Complications hématologiques :
85
Ces manifestations sont rares, ce sont surtout les troubles de l’hémostase causés par l’aspirine
même à faible dose. Pour les patients sous anticoagulant dont la prescription AINS est
nécessaire, préférer les Coxibs® qui n’inhibent pas la thromboxane A2.
Complications gynéco-obstétricales :
 Grossesse : peut être perturbé, le risque d’avortement spontané est augmenté.
 Développement de fœtus : fausses couches, malformations cardiaques, gastroschisis,
dysfonctionnement rénal.
 Accouchement : Utéro-relaxant avec inhibition des contractions utérines ou tocolyse et
saignement plus long.
Ils doivent être également évités au dernier trimestre de la grossesse, pouvant prolonger la
gestation ou provoquer une fermeture prématurée du canal artériel.
Autres :
 Hépatique : Il peut exister une élévation temporaire des transaminases qui peuvent
aller jusqu’à une insuffisance hépatique aigue avec risque de cytolyse.
 Neuropsychiatrique : Vertiges, acouphène, céphalées.
 Complications infectieuses : Les infections en particulier à streptocoques seraient
aggravées par la prise des AINS.
La place des AINS dans les traitements de PR:
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des traitements symptomatiques prescrits

généralement par voie orale au cours des premières semaines d’évolution de la polyarthrite
rhumatoïde avant l’établissement du diagnostic.
Ils sont efficaces sur les raideurs matinales, les douleurs inflammatoires et les gonflements,
mais ils n’ont pas d’impacts significatifs sur la CRP et VS, ainsi que sur la progression des
lésions radiographiques.
Leurs emploi est recommandé en association avec les traitements de fond, car l’utilisation
seule de ces médicaments n’empêche pas la progression clinique ni structurale de la maladie
(pas d’effet préventif sur les destructions articulaires).
Pour réduire les risques d’inflammation de la muqueuse gastrique, il est recommandé de les
prendre au milieu du repas en association avec les IPP.
Le choix de la molécule s’effectue en fonction de l’indication dans la PR, des facteurs de
risque individuels du patient et de profil de sécurité d'emploi.
La dose doit être minimale avec la plus courte durée possible.
86
Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses :
Classe thérapeutique Interactions

AINS Ne pas associer deux AINS, y compris l’Aspirine
à dose anti-inflammatoire.
Anticoagulant oral Majoration du risque hémorragique :
-Piroxicam et Aspirine à dose anti-
inflammatoire : association contre-indiquée.
-Autres AINS : association déconseillée. Quand
cette association est indispensable, elle nécessite
une surveillance clinique étroite, voire
biologique.
Antiagrégants plaquettaire (y compris Majoration du risque d’hémorragie digestive.
l’Aspirine à dose antiagrégante) Les patients sous Aspirine à dose antiagrégante
plaquettaire doivent être avertis des risques de
l’automédication avec l’Aspirine ou un autre
AINS.
Antidépresseur inhibiteur sélectif de la Majoration du risque d’hémorragie digestive.
recapture de la sérotonine (ISRS)
Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) Risque d’insuffisance rénale aigue chez les
Diurétique, antagoniste des récepteurs de malades à risque (sujet âgé e/ou déshydratés).
l’angiotensine II (ARA II)
Corticothérapie Majoration du risque d’ulcération et
d’hémorragie gastro-intestinale.
(Source : ANSM. Rappel des règles de bon usage des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS). Juillet 2013.)
Les glucocorticoïdes :
Les glucocorticoïdes sont des hormones sécrétées par les corticosurrénaux à partir du
cholestérol, les corticoïdes naturels (cortisone et hydrocortisone) sont utilisés comme
traitements substitutifs de l'insuffisance surrénalienne tandis que les corticoïdes de synthèse
sont utilisés principalement comme anti-inflammatoires, antiallergiques et
immunosuppresseurs.
Dans le traitement de la PR, les anti-inflammatoires stéroïdiens sont fréquemment prescrits
sur une période courte pour faire face à un épisode douloureux (ex : poussée) surtout lorsque
les AINS ne s'avèrent pas suffisamment efficaces pour soulager le patient, ou de façon
continue (à la plus faible dose possible) en complément des autres traitements dits « de fond »
ou « anti-PR ».
87
L’objectif de cette corticothérapie est de réduire les symptômes, de contribuer à limiter

l’évolution structurale et de diminuer les détériorations structurales (pincements et érosions).
 Indications :
 Les PR débutantes essentiellement inflammatoires, en attendant l’efficacité du
traitement de fond instauré en parallèle.
 Les PR en phase d’état en combinaison à un traitement de fond, dans le but de traiter
les poussées inflammatoires.
 Contre-indications relatives :
 Syndromes infectieux bactériens sévères non contrôlés par un traitement spécifique.
 Certaines viroses en évolution : hépatites, herpès, varicelle, zona.
 Etats psychotiques non contrôlés.
 Utilisations de vaccins vivants (si corticothérapie élevée ≥30 mg/j).
 Hypersensibilité à l’un des constituants.
 Diabète.
 Cirrhose sévère.
 Allaitement déconseillé si dose importante. (Pas de CI en cas de grossesse).
 Action pharmacologique des glucocorticoïdes :
Elle s’explique par deux mécanismes principaux :
1. Action anti-inflammatoire : Ils ont une action rapide et très efficace sur le processus
inflammatoire ce qui permet de soulager les symptômes de la PR et ceci tout en inhibant la
phospholipase A2 inhibant ainsi la libération de l’acide arachidonique et donc la production
de prostaglandines.
2. Action immunosuppressive : à des doses plus élevées que celles nécessaires à l’activité
purement anti-inflammatoire, ils inhibent la production de certains messagers chimiques de
l’inflammation (IL-1, IL-2, IFN-γ).
 La place des AIS dans les traitements de la PR :
Les recommandations de l’EULAR :
La Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a élaboré les dix recommandations
suivantes pour la prise en charge des patients sous corticothérapie:
1. Les effets indésirables de la gluco-corticothérapie doivent être pris en compte et discutés
avec le patient avant de commencer la gluco-corticothérapie.
88
2. La dose initiale, la réduction de la dose et la posologie à long terme dépendent de la

maladie rhumatoïde sous-jacente, de l'activité de la maladie, des facteurs de risque et de la
réponse individuelle du patient.
3. Lorsqu'il est décidé de commencer un traitement par glucocorticoïdes, les comorbidités et
les facteurs de risque d'effets indésirables doivent être évalués et traités lorsque cela est
possible, Il s'agit notamment de l'hypertension, du diabète, de l'ulcère gastroduodénal, de
fractures récentes, présence de cataractes ou de glaucome, présence d'infections (chroniques),
dyslipidémie, et la co-médication avec des AINS.
4. En cas de traitement prolongé, la dose de glucocorticoïdes doit être maintenue à un
minimum, et une diminution progressive des glucocorticoïdes doit être tentée en cas de
rémission ou de faible activité de la maladie, les raisons de poursuivre la thérapie aux
glucocorticoïdes doivent être vérifiées régulièrement.
5. Pendant le traitement, les patients doivent être surveillés pour le poids corporel, la pression
artérielle, les œdèmes périphériques, l'insuffisance cardiaque, les lipides sériques, le glucose
sanguin et/ou urinaire et la pression oculaire en fonction du risque individuel du patient, de la
dose de glucocorticoïdes et de la durée du traitement.
6. Si un patient commence à prendre de la prednisone >7,5 mg par jour et continue à en
prendre pendant plus de 3 mois, une supplémentation en calcium et en vitamine D doit être
prescrite. Un traitement anti-résorptif avec des bisphosphonates afin de réduire le risque
d'ostéoporose induite par les glucocorticoïdes doit être basé sur les facteurs de risque, y
compris la mesure de la densité minérale osseuse (DMO).
7. Les patients traités par des glucocorticoïdes et des AINS concomitants doivent recevoir des
médicaments gastro protecteurs appropriés, tels que des inhibiteurs de la pompe à protons
(IPP) ou du Misoprostol®, ou pourraient passer à un inhibiteur sélectif de la COX-2 (Coxib).
8. Tous les patients sous traitement glucocorticoïde depuis plus d'un mois, qui vont subir une
intervention chirurgicale, ont besoin d'une prise en charge péri-opératoire avec une
substitution glucocorticoïde adéquate pour surmonter une éventuelle insuffisance surrénale.
9. Les glucocorticoïdes pendant la grossesse ne présentent aucun risque supplémentaire pour
la mère et l'enfant.
10. Les enfants recevant des glucocorticoïdes doivent faire l'objet d'un contrôle régulier de
leur croissance linéaire et d'un remplacement de l'hormone de croissance en cas de trouble de
la croissance.
Bilan préopératoire:
89
 Examens : poids, pression artérielle, recherche de foyers infectieux (ORL, stomatologie,

etc...), ECG, Intra Dermo- Réaction à la tuberculine
 Biologie : Numération formule sanguine, ionogramme, glycémie, ECBU, Bilan lipidique
 Radiologie : Radio standard du thorax.
 Ostéodensitométrie
 Après confirmation du diagnostic de la PR par un médecin spécialisé en rhumatologie et
en attendant l’efficacité du premier traitement de fond instauré, une corticothérapie
générale à faible dose et sur la durée la plus courte possible (de 2 à 6 mois au maximum)
est recommandée. Cette corticothérapie est habituellement prescrite par voie orale en
mono prise matinale vers 8 h (afin de respecter le cycle nycthéméral du cortisol et ne pas
perturber l'axe hypophyso-surrénalien) ou en deux prises (2/3 le matin et 1/3 le soir) en
cas de prédominance nocturne ou matinale des symptômes justifiant le fractionnement de
la corticothérapie journalière. Elle repose sur ces deux molécules les plus utilisées en
rhumatologie : la Prednisone « le Cortancyl® » et la Prednisolone « Solupred® ».
 La posologie initiale est d'environ 5 à 10 mg/j voire 15 mg/j, lorsque l’effet thérapeutique
espéré est obtenu la dose devra être réduite progressivement et lentement pour éviter un
rebond de la maladie, une diminution d’1 mg tous les quinze jours à un mois jusqu’à
définir la posologie minimale efficace qui peut être au maximum :
· En attendant l’efficacité d’un traitement de fond ou en cas de survenue d’une poussée :
0,2 mg/kg/jour
· En cas de traitement au long cours : 0,15 mg/kg/jour
· En cas de manifestations cliniques extra-articulaires systémiques : 0,5 à 1 mg/kg/jour.
 Cette réduction a pour objectif un sevrage complet de la corticothérapie car son arrêt
brutal expose à la multiplication des effets indésirables et à la rechute.
 En cas de corticodépendance qui peut être définie comme une impossibilité de diminuer la
posologie sans réactivation de la maladie sous un seuil de 0,1 à 0,15 mg/kg/j d’équivalent
prednisone, il est fortement recommandé d’envisager une modification du traitement de
fond pour permettre la réduction de cette corticothérapie.
Bolus de corticoïdes (Assauts cortisoniques) : Ils sont intéressants surtout pour passer un
cap difficile, c’est l'administration ponctuelle d'une corticothérapie par voie injectable
(Méthylprednisolone « Solumédrol® » 250mg à 1g par voie intramusculaire ou intraveineuse
pendant 2 à 3 jours de suite avec relais par prednisone per os), dont le bénéfice peut persister
3 à 6 semaines.
90
Indiqué lors d’une poussée inflammatoire majeure ou une complication viscérale notamment
en cas de vascularite. L'avantage est d'éviter les difficultés de sevrage de la corticothérapie par
voie orale.
La perfusion doit alors avoir lieu en milieu hospitalier sous surveillance stricte (risque
important d’arrêt cardiaque ou de troubles ioniques), et après bilan cardiovasculaire.
 Principales mesures associées à la corticothérapie : Elles essaient de prévenir ou limiter
les effets secondaires de la corticothérapie et elles consistent principalement en :
Règles hygiéno-diététiques :
• régime hyperprotidique.
• réduction des sucres d’absorption rapide.
• régime pauvre en graisses saturées.
• régime riche en apports calciques.
• régime hyposodé (2 à 3 g de NaCl autorisés par jour).
Traitements correcteurs :
• supplémentation vitamino calcique ;
• supplémentation potassique (1 à 2 g de KCl par jour) ;
• bisphosphonates (seul le Risédronate (Actonel®) possède à l’heure actuelle l’AMM pour
le traitement préventif de l’ostéoporose cortisonique.)
Prévention de l’athérosclérose :
Correction des autres facteurs de risque éventuels (dyslipidémie, hypertension artérielle,
hyperglycémie) et arrêt du tabagisme.
Mesures spécifiques :
Liées au terrain du malade, telles que la modification du traitement d’un diabète connu
(les corticoïdes majorent les besoins en insuline et peuvent rendre insulinorequérant un
diabète traité jusque-là par des hypoglycémiants oraux).
Les corticoïdes sont responsables de nombreux effets indésirables justifiant une bonne
évaluation du rapport bénéfices / risques.
Précoces et rarement évitable :
 Insomnie.
 Labilité émotionnelle.
 Hausse de l’appétit - prise de poids.
91
Fréquents (malades ayant d’autres facteurs de risque) :
 HTA.
 Diabète sucré.
 Hyperlipémie.
 Acné.
 Ulcère gastroduodénal.
Fréquence liée à la posologie :
 Risque cardiovasculaire (hospitalisation pour infarctus, angor, angioplastie, et décès
d’origine cv).
 Aspect cushingoïde.
 Inertie hypophyso-hypothalamo-surrénalienne.
 Sensibilité aux infections qui augmente avec la posologie et la durée du traitement
(exp : candidoses buccales).
 Ostéonécrose.
 Myopathie.
 Hypokaliémie.
 Retard de cicatrisation.
Retardés (liés à la dose cumulative) :
 Ostéoporose.
 Atrophie cutanée.
 Cataracte.
 Ostéosclérose.
 Xérostomie.
Rares et imprévisibles :
 Psychose.
 Glaucome.
 Lipomatose épidurale.
 Pancréatite.
Modalités de surveillance :
Le but de la surveillance est d’apprécier l’efficacité et la tolérance du traitement et de déceler
précocement toute complication par :
92
Une surveillance clinique : Poids, taille, état psychique, état cutané, trophicité musculaire,
œdème des membres inférieurs, tension artérielle.
Une surveillance biologique : Hémogramme, glycémie, cholestérol_ triglycérides,
ionogramme sanguin (kaliémie), bilan phosphocalcique (calcémie, calciurie).
Une surveillance radiologique : Radio standard du rachis et des poumons en cas de
syndrome infectieux.
Ostéodensitométrie : répétée tous les 12 à 18 mois en fonction des valeurs initiales et des
facteurs de risque associés.
Les interactions médicamenteuses :
 En raison de la tendance des GC à augmenter la pression artérielle, l'effet des

antihypertenseurs peut être diminué, donc la surveillance est essentielle.
 Les barbituriques et les antiépileptiques augmentent le métabolisme des GC.
 Les diurétiques peuvent être antagonisés par les GC.
 L'érythromycine et les azolés peuvent inhiber le métabolisme des GC, augmentant
ainsi leur effet.
 Les GC peuvent amplifier la gravité du risque d'ulcération peptique des AINS.
 Les GC peuvent augmenter le risque de suppression de la moelle osseuse par le
Méthotrexate® (MTX).
 Les GC en combinaison avec la théophylline augmentent le risque d'hypokaliémie.
 Les GC peuvent augmenter ou diminuer l'effet anticoagulant de la Warfarine®.
7.4. Traitements qui visent à réduire l’activité de la maladie :
7.4.1 Traitement de fond :

Ils constituent le pivot du traitement de toute PR. Ils ont, à des degrés divers, la capacité de
freiner, voire stopper la progression de celle-ci, y compris la destruction ostéo-articulaire.
7.4.2 Choix du traitement de fond :
Le choix et l'adaptation des traitements de fond doivent être faits par le rhumatologue, Il est
recommandé de l’instaurer le plus précocement possible chez un patient ayant une
polyarthrite persistante depuis plus de 6 semaines et dont le diagnostic de PR a été affirmé par
un rhumatologue.
93
Les trois molécules ayant apporté la preuve d’efficacité sur l’activité, la fonction articulaire et
la structure tout en ayant une toxicité acceptable au long cours, sont le Méthotrexate®, la
Sulfasalazine® et le Léflunomide®
7.4.2.1 Méthotrexate® :
Utilisé la 1ère fois dans la PR en 1950 par Gubner et collaborateurs, mais ce n’est qu’à partir
de 1985 qu’il sera prescrit couramment par les rhumatologues.
Le Méthotrexate® est un anti-métabolite de structure très similaire à l'acide folique (analogue
de l'acide Folique), il inhibe le dihydrofolate réductase en se liant de façon réversible à cette
enzyme. Et par conséquent en bloquant la synthèse des purines nécessaires à l’élaboration de
l’ARN et de l’ADN. Cela induit une réduction de la prolifération cellulaire, notamment des
cellules responsables de la réaction auto-immune. Le méthotrexate libère également de
l’adénosine qui est un puissant anti-inflammatoire.
Mode d’administration :
Le MTX est le plus souvent administré par voie orale sous la forme de comprimés dosés à 2,5
mg (Novatrex®, Methotrexate Bellon®) ou à 10 mg (Imeth®). En cas d’intolérance, il est
aussi disponible sous forme injectable (Ledertrexate®, Methotrexate Bellon®, Metoject®).
Il est recommandé de débuter le traitement par MTX à la posologie de 10 à 15 mg par

semaine avec une augmentation de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines jusqu’à 20 mg selon la
réponse clinique et la tolérance. Ces nouvelles recommandations pencheraient pour une dose
d’emblée proche de 15 à 20 mg par semaine, sans excéder au total 25mg par semaine.
L’addition d’acide folique peut être utile pour lutter contre certains effets indésirables liés
aux propriétés antifoliques de la substance, comme la stomatite, l’alopécie, l’anorexie, les
troubles gastro-intestinaux, l’élévation des transaminases ou la cytopénie. On propose l’acide
folique (Spéciafoldine® 5 mg) en une prise par jour, une à six fois par semaine, le plus
souvent à posologie inférieure à celle du MTX. Bien qu’il n’y ait pas d’argument scientifique,
il est généralement recommandé d’éviter la prise d’acide folique le même jour que le MTX.
En cas de réponse insuffisante chez un patient traité par MTX en monothérapie, une
association de DMARD pourra être proposée en gardant le MTX comme base de traitement.
Bilan pré-thérapeutique :
94
Le bilan pré-thérapeutique du patient doit inclure la recherche de facteurs de risque de toxicité

par le MTX et de contre-indications :
 Le dosage des transaminases.

 Les sérologies des hépatites virales B, C et A.
 Une numération et formule sanguine avec le taux des plaquettes.
 L’albuminémie et la créatinémie.
 L’électrophorèse des protides et un dosage pondéral des immunoglobulines pour
assurer de l’absence de déficit immunitaire.
 Sérologie VHB VHC, Bêta HCG chez les femmes en âge de procréer.
 Une radiographie pulmonaire est essentielle. L’EFR et la mesure DLCO sont utiles
comme élément de référence chez les sujets ayant des antécédents ou des symptômes
respiratoires.
Contre-indication :
Les principales contre-indications du MTX sont :
 Insuffisance rénale chronique ou aiguë.

 Alcoolisme.
 Hépatopathie chronique.
 Etat infectieux chronique ou syndrome d’immunodéficience acquise.
 Anomalie hématologique à type d’hypoplasie, de thrombopénie ou d’anémie.
 Grossesse et allaitement : le méthotrexate est dans la catégorie X selon la classification
de la FDA (c'est-à-dire qu'il ne doit pas être pris). Pendant l'allaitement, le
méthotrexate est également contre-indiqué.
Effets indésirables :
Les effets indésirables surviennent le plus souvent lors de la première année du traitement, et
sont le plus souvent bénins :
Effets digestifs : à type de nausées, vomissements, douleurs abdominales, ces effets peuvent
être soulagés par l’adjonction d’acide folique à faible dose.
Effets hépatiques : leur incidence est faible, L’hépatite chronique ou la fibrose hépatique
évoluant vers la cirrhose reste rare.
95
Effets hématologiques : à type de leucopénie ou thrombopénie modérée ou anémie

macrocytaire rare.
Effets respiratoires :
Ils constituent l’effet secondaire le plus sérieux du MTX. La pneumopathie interstitielle (fig
28) hypoxémiante grave et mortelle est observée dans 2,2 à 7,7 % des cas. Elle est
imprévisible, indépendante de la dose, de la voie d’administration ou de la durée du
traitement. Le mécanisme est mal connu, il s’agirait d’une pneumopathie d’hypersensibilité
aiguë. Le tableau clinique est fait de toux sèche, dyspnée et une fièvre d’apparition rapide. Sur
le plan biologique, il existe une élévation de la VS, une éosinophilie modérée et une
désaturation sanguine. La radiographie standard et la TDM thoracique objectivent un
syndrome interstitiel bilatéral prédominant aux bases.
L’exploration fonctionnelle respiratoire montre un syndrome restrictif. Le lavage broncho
alvéolaire qui est indispensable au diagnostic, objective une alvéolite lymphocytaire avec
prédominance de LTCD4 et permet d’éliminer une surinfection bactérienne ou à germes
opportunistes (liquide renfermant une majorité de polynucléaires).
Figure 25:pneumopathie interstitielle non spécifique après 3 mois de

traitement par le méthotrexate.
Répercussions orales :
96
Les lésions de la muqueuse buccale suite à un traitement au méthotrexate sont fréquentes et

apparaissent souvent 2 à 3 semaines après l'initiation du traitement. Elles se caractérisent par
des érosions rouges ou des ulcérations et des aphtose. Ces lésions siègent généralement au
niveau des lèvres, de la muqueuse jugale ou de la langue. (Fig 02)
Figure 26: Ulcération de la lèvre supérieure due au méthotrexate.
- Le Méthotrexate expose aux infections notamment virales à type de zona, ou à germes

banales, germes spécifiques (tuberculose) et germes opportunistes (pneumocystiscarini,
aspergillus, cryptococcus ou nocardia, CMV).
- D’autres effets secondaires sont également observés lors du traitement par Méthotrexate à
savoir un nodule rhumatoïde, une alopécie, un rash cutané, des céphalées, des vertiges et un
effet tératogène…
Les interactions médicamenteuses :
Le MTX étant éliminé par voie rénale, de nombreux médicaments vont pouvoir augmenter sa
concentration, donc sa toxicité en altérant son élimination par diminution du débit de filtration
rénal ou compétition au niveau des transporteurs impliqués dans sa sécrétion tubulaire. Le
niveau d’interaction est variable allant de la contre-indication absolue à la simple prise en
compte selon les médicaments et les posologies de MTX administrées.
97
Tableau 6: Interactions du méthotrexate avec d'autre médicaments.
Médicaments Mécanisme et conséquence.

Aspirine à dose anti-inflammatoire, Majoration de la toxicité du MTX par
antalgique ou diminution de sa clairance rénale (altération
Antipyrétique. du débit de filtration rénal).
AINS Majoration de la toxicité du MTX par
diminution de sa clairance rénale (altération
du débit de filtration rénal).
Respecter un intervalle de 12 h entre
l’administration de MTX et de kétoprofène.
Pénicilline / Ciprofloxacine. Augmentation de la toxicité du MTX par
diminution de sa sécrétion tubulaire.
Les sulfamides antibactériens augmentation de la toxicité hématologique
du méthotrexate.
Triméthoprime Augmentation de la toxicité du MTX
(diminution de l’excrétion rénale du MTX et
inhibition de la DHFR.
Surveillance :
La tolérance du traitement par méthotrexate est globalement bonne, cependant son utilisation
prolongée, essentiel pour une maladie chronique, nécessite une surveillance clinique et
biologique régulière pour s’assurer de sa bonne tolérance. Cette surveillance devra comporter
un contrôle des ALAT (TGP), des ASAT (TGO), de l’hémogramme et de la créatinine. La
fréquence de ce contrôle doit tenir compte des modifications thérapeutiques, en particulier
augmentation de posologie du MTX ou introduction d’un traitement influençant la filtration
glomérulaire ou la liaison à l’albumine, qui représente des situations nécessitant un contrôle
plus fréquent (mensuel) du bilan biologique. À l’inverse, la stabilité du traitement et de sa
tolérance permet d’espacer ces contrôles à 8, voire 12 semaines
Contrôle de l’hépato toxicité :
Au cours de traitement par MTX, l’augmentation des transaminases est fréquente et le plus
souvent transitoire. Leur augmentation est associée à des anomalies histologiques hépatiques.
Une surveillance régulière des enzymes hépatiques (ALAT et ASAT) est indispensable et doit
permettre l’adaptation de la posologie du traitement.
• Si les transaminases (ALAT ou ASAT) restent en permanence élevées, > 1,5 x LSN (limite
supérieure de la normale) tout en restant < 3 x LSN, le MTX pourra être poursuivi en
98
réduisant la posologie de moitié et en poursuivant une surveillance mensuelle. La

normalisation du bilan peut amener à proposer un retour à la posologie initiale.
• Si les transaminases (ALAT ou ASAT) sont confirmées > 3 x LSN, le MTX doit être
interrompu et la surveillance rapprochée à une fois toutes les 2 semaines et le MTX pourra
être repris à demi-dose après retour des transaminases en dessous de 3 x LSN.
• Si les transaminases persistent > 3 x LSN après arrêt du MTX, l’arrêt sera définitif, un avis
spécialisé et des explorations complémentaires sont nécessaires.
Contrôle de l’hématotoxicité :
La toxicité hématologique est moins fréquente et elle définit comme une diminution de
l’hémoglobine d’au moins 2 g/dl ou des plaquettes inférieures à 150 000/mm3 ou des
leucocytes inférieures à 3500/mm3 est observé chez 5,2% de l’ensemble des patients traités
par MTX à faible dose (5 à 18 mg par semaine) depuis une durée moyenne de 3 ans. Les
pancytopénies sont rares (1%), mais parfois graves pouvant menées au décès. Ce qui explique
l’importance de maintenir une surveillance régulière de l’hémogramme, d’autant qu’une
cytopénie peut survenir aussi bien précocement, dès les premières semaines, que tardivement
après plusieurs années de traitement et favoriser une infection dont le pronostic peut alors être
sévère.
• La survenue d’une leucopénie inférieure à 3000/mm3 ou une neutropénie en dessous de
1500/mm3 doit faire suspendre le traitement et renforcer la surveillance. Après normalisation
de l’hémogramme, le MTX pourra être repris à demi-dose puis à pleine dose en fonction de
l’évolution des chiffres de leucocytes et de PNN.
• De même, une thrombopénie avec moins de 100 000 plaquettes par mm3 nécessite une
suspension momentanée ou définitive selon l’évolution.
Concernant le diagnostic étiologique de cette/ces cytopénie(s), cet effet secondaire étant rare,
la démarche suivante s’appliquera :
- S’assurer qu’il n’y a pas eu d’erreur de dose ou de prise, en particulier prise quotidienne,
erreur entre comprimés à 10 et 2,5 mg.
- S’assurer de la prise de la supplémentation en folates.
- S’assurer qu’il n’y a pas eu d’introduction d’un nouveau traitement ayant une interaction
connue avec le MTX, en particulier Bactrim®, Pénicilline® et AINS.
- S’assurer de l’absence de dégradation récente de la fonction rénale, quelle qu’en soit
l’origine.
99
Si aucune de ces causes n’est retrouvée et en cas de persistance ou d’aggravation des

anomalies après arrêt du MTX, il conviendra de rechercher une autre cause de cytopénie avec
avis spécialisé :
- S’assurer qu’il n’y a pas eu d’introduction d’un nouveau traitement connu pour donner des
agranulocytoses ou des cytopénies.
- Rechercher une infection (virale [EBV, CMV, Parvovirus B19, VIH] ou autre) susceptible
d’induire des cytopénies.
- En l’absence de cause évidente, un examen médullaire pourra être effectué, au besoin, après
concertation avec un hématologue. En particulier, la baisse des 3 lignées médullaires en
l’absence de cause évidente doit faire éliminer un syndrome d’activation macrophagique.
• La survenue d’une pancytopénie ou d’une neutropénie sévère, inférieure à 500 éléments par
mm³, en présence de fièvre, impose une hospitalisation en urgence.
• L’anémie liée au MTX s’intègre habituellement à la pancytopénie et le retentissement sur les
hématies se résume à la macrocytose. Une anémie macrocytaire est rare. Elle doit faire alors
rechercher une carence en folate ou en vitamine B12.
Autres tests de laboratoire nécessitant une attention particulière : à savoir la protéine C-
réactive et de mesurer la vitesse de sédimentation, qui sont deux paramètres d'évaluation et de
suivi de l'effet du traitement.
Marqueur biologique/clinique en cas d’intolérance au MTX :
L’identification de marqueurs prédictifs de l’intolérance au MTX doit permettre d’optimiser
la surveillance et d’adapter les posologies afin d’éviter les atteintes iatrogènes les plus graves.
Marqueurs cliniques :
• L’âge du patient : Il faut être prudent chez les sujets au-delà de l’âge de 70 ans. Le
traitement peut être envisagé mais à condition que l’état rénal (clairance de la créatinine) soit
satisfaisant.
• L’obésité, le diabète et l’hépatite alcoolique ou virale : augmentent le risque hépatique du
MTX.
• Une pathologie respiratoire préexistante : en particulier une pathologie interstitielle,
constitue un facteur de risque de survenue d’une pneumopathie interstitielle
immunoallergique, réaction idiosyncrasique parfois sévère, pouvant survenir à n’importe quel
moment du traitement, souvent au cours de la première année.
• Une supplémentation en folate : même à faible dose (5 mg par semaine). Elle permet une
moindre fréquence des arrêts du MTX. Ce bénéfice persiste au cours des traitements
prolongés.
100
• La posologie du MTX : une augmentation très rapide des doses et une administration initiale
par voie sous-cutanée sont des conditions qui augmentent la fréquence des événements
indésirables en particulier digestifs.
Marqueurs biologiques :
• Une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/mn) augmente
de façon significative le risque de toxicité hépatique et respiratoire. La pharmacocinétique du
MTX est corrélée à la filtration rénale et toute diminution de la filtration peut retentir sur les
taux sériques de MTX. Il est donc nécessaire de surveiller l’évolution de la créatinine même si
le MTX en lui-même ne possède pas de toxicité rénale.
• L’hypoalbuminémie augmente le risque de toxicité pulmonaire, hépatique et hématologique.
• L’augmentation du volume globulaire moyen des hématies n’est pas un facteur prédictif de
myélo-toxicité.
• Il n’est pas montré que le dosage des polys glutamates de MTX intra-érythrocytaires soit
utile pour le contrôle de la tolérance du traitement et le dosage n’est pas actuellement
recommandé.
Les marqueurs cliniques et/ou biologiques prédictifs de l’efficacité du MTX :
Les marqueurs cliniques :
• Le sexe : la réponse semble être meilleure chez les hommes que chez les femmes, peut être
en lien avec l’action des facteurs hormonaux sur la pharmacocinétique du MTX.
• L’ancienneté de la maladie : est associée à une moins bonne réponse au MTX et les
meilleurs résultats sont observés dans les PR débutantes, avec les délais les plus courts par
rapport aux premières arthrites, dans la période dite « fenêtre d’opportunité ».
• L’activité de la maladie à l’initiation du traitement : définie par un nombre élevé d’arthrites
et de synovites, par le DAS28, le CDAI ou le SDAI, est un marqueur prédictif de réponse, un
nombre élevé de sites articulaires inflammatoires étant souvent plus difficile à contrôler.
• Le tabac : est associé à une plus forte activité de la maladie et les fumeurs actifs ont une
moins bonne réponse au MTX.
• L’utilisation simultanée de corticoïdes : augmente la fréquence et la qualité de la réponse au
MTX.
• L’observance au traitement est un élément important pour l’efficacité du MTX.
• L’âge ou l’intensité de la douleur exprimée par le patient ne sont pas des facteurs prédictifs
de la réponse au MTX.
Les marqueurs biologiques :
• La VS et la CRP ne sont pas des facteurs prédictifs de la réponse au MTX.
101
• La positivité du Facteur Rhumatoïde ou des ACPA, facteurs classiquement associés aux les
plus sévères de la maladie, ne semblent cependant pas liés à la réponse au MTX.
l• Il n’est pas montré que le dosage des poly glutamates de MTX intra-érythrocytaires soit
utile pour le suivi de l’efficacité du traitement et le dosage n’est pas actuellement
recommandé.
*En cas de contre-indication ou intolérance précoce au METHOTHREXATE®, un autre
traitement de fond synthétique peut être proposé :
7.4.2.2 Leflunomide (ARAVA®) :

- Le LFN est un immunosuppresseur, il inhibe de l'enzyme dihydro-orotate déshydrogénase et
présente une activité antiproliférative, inhibant la synthèse de pyrimidine.il induit une
diminution de l’expression des molécules d’adhésion, de l’IL-1 et de métalloprotéases. Il a
une longue demi-vie de 02 semaines. Indiquer en cas de PR sévère.
-En 1999 le LFN a reçu l’autorisation de mise sur le marché.
- Le médicament se présente sous la forme de comprimé à avaler. Le traitement consiste à

prendre tous les jours 01 comprimé de 20 mg, en une seule prise, avec de l’eau (avec ou sans
repas). Il est tératogène et impose une contraception orale débutée avant le traitement et
poursuivie 02 ans après son arrêt.
- Au départ, il a été administré avec une dose de charge de 100 mg par jour pendant 3 jours,
suivi d'un traitement d'entretien avec 10-20 mg par jour. La dose de charge a été associée à la
diarrhée chez de nombreux patients, et les cliniciens utilisent maintenant la dose de la thérapie
d'entretien dès le début (Durée de l'effet thérapeutique : 12 semaines) et après un bilan pré
thérapeutique qui consiste on : NFS, bilan hépatique, bêta-HCG chez la femme en âge de
procréer.
-Il peut être associé à des traitements dits «symptomatiques» comme les médicaments anti-
inflammatoires ou les antidouleurs .Pour plus d’efficacité, le Léflunomide® peut être prescrit
avec un autre médicament anti-PR, par exemple : le Plaquenil®, la Salazopyrine®, ou une
biothérapie.
-l’association avec le Méthotréxate® est déconseillée. Ainsi, l’isoniazide, possiblement utilisé

en association avec la Rifampicine® par les rhumatologues avant la mise en route de
biothérapies, pourrait conduire à un sur risque de toxicité du LFN .
102
Contre-indications :
-Grossesse, refus de contraception efficace, allaitement.
-Immunodéficience.
-Dysfonction médullaire grave (anémie sévère, leucopénie, thrombopénie, pancytopénie).
-Insuffisance rénale, insuffisance hépatique, hypo protidémie.
- Il doit être évité par les personnes ayant des antécédents de forte consommation d'alcool.
-une infection active.
Effets secondaires :
- Allergie.
- La myélosuppression.
- L'élévation des transaminases hépatiques.
- Les hépatites graves sont rares et surviennent généralement au cours des six premiers mois
de traitement.
- La diarrhée, anorexie, nausées.
- HTA (à éviter si la tension artérielle n'est pas contrôlée).
-Toxicité hématologique (leucopénie...).
-Favorise les infections et peut être responsable d’une alopécie modérée et transitoire.
-Troubles neurologiques : céphalée, asthénie, paresthésie, neuropathie périphérique rare.
-Ce médicament peut provoquer au niveau buccal des dysgueusies.
-Cause rarement une pneumonie.
-Médicament à longue demi-vie et nécessite un lavage actif (Wash-out) en cas de toxicité

grave (cholestyramine pendant 14 jours à 6 semaines ou du charbon activé) et encore en cas
de nécessité d’arrêt du traitement (cytolyse, cytopénie, hypo albuminémie).
103
Surveillance :
-NFS-plaquettes, transaminases, et albuminémie : toutes les deux semaines jusqu'à ce que la

dose/les résultats soient stables, puis tous les mois pendant trois mois, puis tous les trois mois
par la suite.
-Tension artérielle mensuelle.
En cas d’inefficacité :
Avant de juger un traitement par le Léflunomide® ou la Sulfasalazine® inefficace pour la PR,

il est recommandé d’avoir utilisé la dose maximale tolérée (sans dépasser 20 mg/j pour le
Léflunomide® et 3g/j pour la Sulfasalazine®) pendant au moins 3 mois.
Lorsque d’autres traitements de fond tels que le Léflunomide® (20 mg/j) ou la Sulfasalazine®
(3g/j) (accord professionnel) sont considérés comme inefficaces, les données actuelles ne
permettent pas de justifier l’augmentation des posologies maximales recommandées.
En cas d’intolérance :
En dehors d’une intolérance jugée sévère justifiant l’arrêt immédiat des médicaments, il est
possible, en cas de survenue d’événements indésirables, de diminuer la posologie de la
Sulfasalazine®(jusqu'à 1 g/j) et du Léflunomide®(jusqu’à 10 mg/j) avant d’en envisager leur
arrêt .
7.4.2.2 Sulfasalazine® :
C’est un médicament proposé aux patients souffrant de polyarthrite modérée, constitué de
l’acide 5 aminosalicylique et la sulfapyridine et se présente sous la forme de comprimés de
500mg.
Elle agit au niveau du tube digestif par la diminution du chimiotactisme polynucléaire,
inhibition de l’activité des cellules NK et diminution des IgA sécrétoires.
La Sulfasalazine® reçoit l’autorisation de la mise sur le marché en 1958.
Posologie :
A dose progressive (+1 comprimé par semaine) jusqu’à 4 à 6 comprimés.
Indication en polyarthrite rhumatoïde :
104
Elle est utilisée en cas de contre-indication de Methotrexate®, ou bien en association avec ce

dernier dans les cas de polyarthrite rhumatoïde sévère, on aura une efficacité plus élevée que
celle obtenue lors d’une prise séparée de chacun de ces derniers. Notant que l’efficacité
complète peut être obtenue après trois à quatre mois.
Contres indications :
 Allergie aux sulfamides ou aux salicylés.

 Déficit en G6PD.
 Troubles digestifs, troubles neuro-sensoriels.

 Allergie cutanéo-muqueuse : rash, prurit, aphtes, glossite.
 Lupus induit, déficit en IgA.
 Somnolence, oligospermie réversible.
 Hépatite, pancréatite.
 Leucopénie voire agranulocytose, thrombopénie immun allergique, anémie
hémolytique.
Surveillance:
Une surveillance clinique et biologique mensuelle pendant trois mois puis trimestriels de
l’hémogramme et des transaminases.
7.4.2.4 Les Antipaludéens de synthèse :

Parmi les antipaludéens de synthèse utilisés comme traitement de fond dans la polyarthrite
rhumatoïde l’Hydroxychloroquine (plaquenil®) et la Chloroquine (névaquine®).
La Chloroquine® se présente sous la forme de comprimé de 100mg, et
l’Hydroxychloroquine® en comprimé de 200mg.
Plusieurs hypothèses expliquent le mécanismes d’action puisqu’il est inconnu :
 Action immunosuppressive avec une réduction de la synthèse d’interlukine1 par les
macrophages.
 Inhibition de l’action des enzymes lysosomiales.
 Inhibition des monocytes et polynucléaires de la production des super oxydes.
105
Posologie :
Un ou deux comprimés par jour en une ou deux prise sans dépasser 4 à 6 mg/Kg/J.
Indications en PR :
Ils sont indiqués en monothérapie dans le cas de polyarthrite rhumatoïde débutante ou
modérée, mais le plus souvent ils sont associés au Méthotrexate® quand sont effet seul est
insuffisant.
En trithérapie avec le Methotrexate® et la Sulfasalazine® dans le cas d’une polyarthrite
réfractaire.
Son délai d’action est obtenu après 3 à 4 mois, avec une efficacité maximale à 6mois
 Rétinopathie.
 Allergie aux dérivés de la Chloroquine®.
 Dépôts cornéens réversible, rétinopathie irréversible.
 Eruptions cutanées (rash, coloration brune)
 Troubles digestifs.
 Neuromyopathies.
 Neutropénie.
 Nausées, diarrhées, dans de rares cas ils provoquent des anomalies de la conduction
cardiaque.
Surveillance :
Examen ophtalmologique annuel : acuité visuelle, vision des couleurs, électro-oculogramme

et électro-rétinogramme.
Ces examens doivent être effectués même avant l’instauration du traitement.
Interactions médicamenteuse :
 Les Antipaludéens peuvent augmenter la concentration plasmatique de la Digoxine®,
du Méthotrexate® et la Ciclosporine®.
 Evitez l'utilisation d'Antipaludéens avec l'Amiodarone®, la uinine®, la Méfloquine®
etQuinolones® pour le risque de réaction d'hypersensibilité.
7.4.2.5 Autres molécules :
106
 Les sels d’or ont été utilisés depuis les années 1930, mais leur mauvais rapport
bénéfice/risques (toxicité cutanée, hématologique, rénale) a conduit à un quasi-
abandon de leur prescription de nos jours.
 Les molécules sulfhydrylées (D-pénicillamine,Tiopronine) sont exclues des schémas
thérapeutiques actuels pour les mêmes raisons.
 La ciclosporine (Sandimmun®, Néoral®) et l’azathioprine(Imurel®) ne sont encore
légitimes qu’en association de traitements de fond, chez des patients ne pouvant
bénéficier de biothérapies.
7.4.3 Traitement de deuxième ligne en cas de réponse insuffisante ou
d’intolérance au Méthotrexate® :
Chez les patients insuffisamment répondeurs ou intolérants au Méthotrexate® :
7.4.3.1 En l'absence de facteurs de mauvais pronostic :
- Atteinte ou progression structurale.
- Activité clinique et/ou biologique élevée.
- Taux élevés de FR et ACPA).
Une combinaison de csDMARD (Méthotrexate®, Sulfasalazine®, Hydroxychloroquine®) ou
bien une rotation pour un autre csDMARD (Léflunomide®, Sulfasalazine®) peut être
proposée. En cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication, un bDMARD doit être
envisagé.
7.4.3.2 En présence de facteurs de mauvais pronostic :
- Un taux élevé d’AC anti CCP.
- Un taux élevé de facteur rhumatoïde FR IGM.
- Un nombre élevé de synovite.
- Activité clinique et/ou biologique élevée (vs accélérée CRP élevée).
- Un Scor DAS 28 >3.2
L’addition d'un bDMARD ou d'un JAK peut être proposée. Les biomédicaments bénéficiant
D’une AMM (l’autorisation de mise sur le marché) dans cette situation sont :
- le TNF-α : Infliximab®, Adalimumab®, Certolizumab® et Etanercept®.
- l’IL-1 : Anakinra®.
- l’IL-6 : Tocilizumab®.
- les lymphocytes T : Abatacept®.
- les lymphocytes B : Rituximab®.
7.5 Définition de « biothérapie» :

107
Les biothérapies correspondent à l’utilisation d’une molécule, de cellules, voire de tissus, à

des fins thérapeutiques. L’un des outils actuels majeurs des biothérapies est les anticorps
monoclonaux et leurs dérivés. C’est-à-dire des anticorps reconnaissant le même épitope car
issus d'une seule lignée de plasmocytes. Ces anticorps sont appelés anticorps monoclonaux du
fait de la nature clonale des cellules les produisant et sont soit :
- Humanisés : c’est-à-dire qu’ils sont produits par des souris transgéniques dont les Ac
portent les déterminants antigéniques de l’espèce humaine dans leur portion constante. Ceux-
ci sont spécifiées par le suffixe « -zumab».
-Chimériques : c’est-à-dire il possède la région hypervariable de Ac murin avec la portion Fc
humaine. Il est désigné par le suffixe « -ximab».
-Entièrement humains.
Enfin, le plus récent et totalement artificielle, consiste à créer une protéine produite par la
fusion d’une région Fc humaine et d’un récepteur antigénique synthétique de haute affinité. Il
ne s’agit donc pas à proprement parler d’un Ac, mais plutôt d’un récepteur, c’est pourquoi le
suffixe « -cept » leur est associé.
Figure 2703 : Schéma représentant le passage d’un anticorps monoclonal de souris à un anticorps chimérique et à un
anticorps humanisé
(AcM:anticorpsMonoclonal; V:domainevariable;CDRs:complementarity-determining regions).
7.5.1 Les anti Tnf-alpha :

Le TNF-alpha occupe une position importante dans de nombreuses maladies inflammatoires,
aiguës et chroniques, et les développements les plus importants sont dans le traitement de la
polyarthrite rhumatoïde.
Rappel sur le TNF-alpha :
Tout Comme l'IL-1 et l'IL-6, le TNF est une cytokine pro-inflammatoire. Les cellules
sécrétant du TNF ce sont principalement des macrophages, mais comprennent également des
108
fibroblastes, des cellules endothéliales, des cellules polymorphonucléaires et même des

lymphocytes B ou T.
Les effets biologiques du TNF et l'activation des cellules cibles nécessitent des cytokines et
leur liaison aux récepteurs membranaires p55 ou p75. Ces récepteurs membranaires existent Il
est également soluble et est actuellement considéré comme un inhibiteur naturel du TNF. Leur
biodisponibilité peut être réduite en coopérant avec le TNF.
- Il joue un rôle important dans la prévention des infections et possède une variété de
régulation immunitaire et pro-inflammatoire. Il active aussi les lymphocytes T, les
neutrophiles et les macrophages. Le TNF alpha induit la prolifération et l'activation des
fibroblastes, des cellules synoviales et des chondrocytes, favorise la formation de pannus
synoviales dans les articulations, Il peut également agir sur les cellules stromales pour
déclencher l'activation Cellules progénitrices des ostéoclastes, puis une ostéolyse se produit.
Le TNF induit la synthèse d'autres cytokines pro-inflammatoires, y compris l'IL-1, l'IL-6,
(GM-CSF), l'IL-8.
- Il agit en synergie avec l'IL-1 sur le mécanisme de l'inflammation et de la destruction
articulaire. Le TNF peut également induire la synthèse d'autres médiateurs inflammatoires
non spécifiques, tels que les prostaglandines, les leucotriènes, l'oxyde nitrique ou les ions
super oxyde.
- Dans l'ensemble, le TNFα est un facteur de croissance aux effets anti-inflammatoires et pro-
inflammatoires, il peut faire proliférer et fonctionner de nombreuses cellules immunitaires
Figure 28: La physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde
109
(macrophages, LB, LT, cellules dendritiques et NK). Par conséquent, cela lui fait jouer un rôle
important dans la défense anti-infectieuse et antivirale ainsi que dans le processus d'inflamm
Les anti-TNFα :
Les anti-TNFα sont des biomédicaments qui bloquent l’action du TNFα. Il s’agit d’anticorps
ou de protéines rendant le TNFα inactif. Ils ont la capacité de se fixer sur lui et de bloquer
l’action du TNFα en excès. Cette action permet une diminution de l’inflammation des tissus.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un excellent exemple de maladies inflammatoires dans
lesquelles le facteur de nécrose tumorale α (TNF-) joue un rôle majeur. L'utilisation de
molécules anti-TNF dans le traitement de la PR date de 1993, de sorte que la plupart des
connaissances sur ces médicaments proviennent de leur application dans cette pathologie.
Infliximab (REMICADE®) :
L’Infliximab® est une immunoglobuline chimérique liant le TNF soluble et membranaire.
Son premier essaie clinique a été effectué en 1993 et sa prescription dans la PR était en 2000.
Il est administré par voie intraveineuse toutes les 4 à 8 semaines à une dose de 3 mg/kg, celle-
ci pouvant être augmentée à 5 mg/kg voir plus en cas de réponse jugée insuffisante. Il est
donné dans la PR en association avec du Méthotrexate® (MTX), ce qui augmente son
efficacité et semble réduire la réponse immune contre la composante murine de
l’immunoglobuline.
L’efficacité du traitement se manifeste rapidement, avec une amélioration des symptômes et
une baisse du taux de protéine C-réactive dès les 2 ou 3 premières semaines de traitement. La
réponse à l’Infliximab® se Définit au terme de 3 mois de traitement. Ce dernier est poursuivi
tant qu’il est efficace et bien toléré.
Adalimumab (Humira®) :
Est un anticorps anti-TNF entièrement humanisé administré par voie sous-cutanée toutes les
semaines ou toutes les 2 semaines à une dose de 40 mg, soit en association avec du MTX soit
en monothérapie.
Il est indiqué chez les patients ayant une PR modérément à sévèrement active de l’adulte
lorsque la réponse aux traitements de fond, y compris le MTX, est inadéquate et pour le
traitement de la PR sévère, active et évolutive chez les adultes non précédemment traités par
le MTX.
C’est la molécule inhibitrice du TNF la plus récemment misé sur le marché.
Certolizumab (CIMZIA®) :
110
Il s'agit d'un fragment Fab d'un anticorps humanisé recombinant contre le TNF. Il neutralise
sélectivement le TNF, tandis que l'absence de région Fc indique une insuffisance du
complément et une cytotoxicité dépendante à médiation cellulaire anticorps. La pégylation
(polyéthylène glycol) permet notamment d'allonger la demi-vie (environ deux semaines) tout
en améliorant la stabilité du produit et sa solubilité en milieu aqueux.
Le CZP est indiqué « dans le traitement de la PR active, modérée à sévère, de l’adulte, lorsque
la réponse aux traitements de fond (DMARD), y compris le MTX, est inadéquate ». Il peut
être administré en monothérapie en cas d’intolérance au MTX ou lorsque la poursuite du
traitement par le MTX est inadaptée.
Etanercept (ENBREL®) :
L'Etanercept® est une protéine de fusion composée d’un fragment Fab constituée de
récepteurs solubles du TNFα (TNF-RIIp75) et du fragment cristallisable d’une IgG1 humaine.
Il est prescrit à une dose fixe de 25 mg injectée par voie sous-cutanée deux fois par semaine.
Au cours des premières semaines de traitement, l'effet s'est rapidement manifesté. Dans la PR,
l'Etanercept® s'est avéré efficace pour ralentir la progression des lésions articulaires. Il est
également proposé pour les formes réfractaires d'arthrite chronique juvénile. L'efficacité de
l'Infliximab® et de l'Etanercept® a été initialement démontrée dans la PR plus ancienne et
réfractaire, mais l'importance de ces deux molécules a également été démontrée dans les
premiers stades de la maladie (avant la plupart des érosions articulaires).
Golimumab (SIMPONI®) :
Est un anticorps monoclonal totalement humanisé dirigé contre le TNF-alpha. L'une des
particularités du Golimumab® est qu'il peut être administré par voie sous-cutanée ou
intraveineuse. À l'heure actuelle, la dose mensuelle d'injection sous-cutanée de Golimumab®
est de 50 mg toutes les 4 semaines (tous les mois).
111
Plusieurs études en montraient que la réponse thérapeutique était meilleure quand les patients
recevaient un traitement de fond (Méthotrexate®) en combinaison au Golimumab®.
Figure 29: les anticorps monoclonaux.
Bilan pré thérapeutique :

Comme tout traitement Un bilan préthérapeutique est indiqué avant de débuter un traitement
par anti-TNF.
Les examens complémentaires à demander en première intention sont :
− hémogramme (vérifier l’absence de cytopénie ou d’autre anomalies).
− électrophorèse des protéines sériques (pour exclure une éventuelle gammapathie
monoclonale).
− sérologies hépatite B et C, et VIH avec l’accord du patient (exclure infection chronique).
− radiographie du thorax (exclure tuberculose, pathologie pulmonaire aiguë ou chronique)
− intradermoréaction à la tuberculine à 5 UI (Tubertest®) (vérifier que l’induration lue 48 à
72 heures après l’IDR est < 5 mm).
− en fonction de la clinique : panoramique dentaire, radiographies des sinus, ECBU, avis
cardiologique.
Contre-indications communes :
Outre les critères d'évolutivité qui doivent toujours être recherchés lors du processus
d'interrogatoire, et lors de l'examen clinique, l'évaluation pré-thérapeutique doit également
rechercher des contre-indications absolues ou relatives avant de mettre en place des
antiviraux. Les contre-indications absolues des anti-TNFα sont les mêmes pour toutes les
molécules, à savoir :
112
- Antécédent de tuberculose mal traitée, d’un antécédent de primo-infection tuberculeuse.

- Comorbidité à risque d’infection sévère.
- Infection aiguë ou chronique.
- Foyer infectieux latent (par exemple : mauvais état buccodentaire, sinusite chronique,
infection urinaire,).
- Antécédent de néoplasie, d’hémopathie maligne, une lésion précancéreuse.
- Maladie démyélinisante.
- Insuffisance cardiaque.
- Grossesse et allaitement.
- Allergie.
Effets indésirables des anti-TNF-alpha :
Les anti-TNFα peuvent provoquer de nombreux effets secondaires. Cela nécessite une
surveillance attentive de tous les professionnels de santé qui entrent en contact avec le patient.
Les principaux effets secondaires des anti-TNFα sont les suivants (liste non exhaustive).
Effet local :
La réaction locale concerne tous les anti-TNF administrés par voie sous-cutanée. Ils sont très
fréquents et provoquent des douleurs, des démangeaisons, des rougeurs et même des
hématomes au site d'injection. Dans des cas particuliers, ils peuvent provoquer l'arrêt du
médicament.
Effets généraux :
Il peut s’agir de Fatigue, fièvre, gonflements, érythème, urticaire, douleur thoracique, œdème
et frissons, ces manifestations surviennent le plus souvent lors de l’une des trois premières
perfusions. Elles imposent rarement l’arrêt du traitement.
Infections et infestations :
 Infection des voies respiratoires hautes : rhinopharyngite, pharyngite, laryngite, rhinite,
sinusite.
 Infections bactériennes : cellulite, abcès.
 Infections des voies respiratoires basses : pneumonie, bronchite, dyspnée, aggravation de
la toux.
 Infections virales : grippe, herpès, zona, papillomavirus, influenza virus.
 Infections fongiques superficielles.
Affections hématologiques et du système lymphatique :
113
À savoir une Anémie, troubles des éosinophiles, leucopénie, neutropénie, lymphopénie et

lymphadénopathie.
Affections du système immunitaire :
Réaction allergique : bronchospasme, hypersensibilité, urticaire, auto-anticorps positif.
Affections du système nerveux :
Vertiges, céphalée, paresthésie, hypoesthésie, tremblements.
Affections gastro-intestinales :
Douleurs gastro-intestinales, nausées Dyspepsie, troubles inflammatoires (gastrite et colite),
hémorragies gastro-intestinales, stomatite, reflux gastro-oesophagien, constipation, diarrhée.
Affections vasculaires :
Hypertension, hypotension, ecchymoses, bouffées de chaleur, bouffées vasomotrices.
Affections hépatobiliaires :
Augmentation de l’alanine aminotransférase, augmentation de l’aspartate aminotransférase,
hépatite.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané :
Prurit, rash, alopécie, dermatite, éruption, apparition nouvelle ou aggravation de psoriasis, y
compris atteinte pustuleuse de psoriasis, urticaire, hypersudation, sécheresse cutanée,
dermatite fongique, onychomycose, séborrhée, rosacée, herpès.
Figure 30: Lésions psoriasiformes sous anti TNFα
A) Pustulosepalmo-plantaire ; B) Kératodermiepalmo plantaire

Affections bucco-dentaire :
Augmentation des parodontites et développement d'infection fongique comme la candidose.
Surveillance :
La surveillance de l’efficacité des traitements et de l’apparition d’éventuels effets secondaires
doit comprendre :
Une surveillance Cliniquement : par le calcul du DAS28
Une surveillance Biologiquement : vs, crp, un hémogramme, des transaminases
114
Une surveillance Radiologiquement : Des radios des mains et poignet, des pieds et des
articulations symptomatiques, cette surveillance sera annuelle voir plus espacée si la PR est
ancienne.
La surveillance clinique et biologique de Infliximab® se fra lors des perfusions, alors que
celle de Etanercept® et Adalimumab® se fera à 1 mois, 3mois puis tous les 3 mois.
7.5.2 Les anti-interleukines :
Très étudiées pour leur action physiologique et physiopathologique, l’IL-1, l’IL-6 ont donné
lieu à un développement pharmacologique sous la forme d’agents bloquants spécifiques,
superposables à des inhibiteurs naturels ou anticorps monoclonaux, couramment utilisés
maintenant en clinique dans les rhumatismes inflammatoires :
1. Tocilizumab (ROACTEMRA®) anti-IL6.

2. Anakinra (KINERET®) anti-IL1.
Tocilizumab :
Le rôle de l’Interleukine 6 dans l’inflammation :
L'Interleukine 6 (IL-6) est une cytokine pro-inflammatoire pléïotrope produite par de

nombreux types cellulaires, ayant de multiples effets biologiques sur l'inflammation mais
aussi sur le métabolisme cellulaire et les fonctions hépatiques. Elle contribue à l'activation des
cellules B et T, à la stimulation des synoviocytes, à la maturation des ostéoclastes et des
macrophages (résorption osseuse), et la production de protéines hépatiques de la phase aiguë
de l’inflammation.
Le rôle important de l'IL-6 dans le processus inflammatoire a conduit les chercheurs à

supposer que le blocage de cette cytokine pourrait être un principe thérapeutique bénéfique
dans les maladies inflammatoires, y compris la PR.
Anti-interleukine 6 :
-Le Tocilizumab® est le premier médicament anticorps monoclonal humanisé ciblant les
récepteurs de l’interleukine 6,composé d’une fraction variable d'origine murine, Il est produit
par des cellules d’ovaire de hamster chinois par technique de l’ADN recombinant, il agit en
bloquant par compétition la fixation de l’IL-6 sur ses récepteurs solubles et membranaires,
inhibant ainsi la transmission médiée par ces récepteurs, Cette biothérapie récente est
115
commercialisée sous le nom de Roactemra® depuis 2009 et elle est réservée à l’usage
hospitalier .
Roactemra® contribue à réduire les symptômes tels que la douleur et le gonflement et ralentit
les dommages articulaires des cartilages et des os causés par la maladie et améliore la capacité
à effectuer les activités quotidiennes.
Figure 31
- En association au MTX, il réduit la progression des dommages structuraux articulaires

mesurés par radiographie et améliore les capacités fonctionnelles.
Indications :
 En association avec le MTX pour le traitement de la PR active, modérée à sévère, chez
les patients adultes qui ont présenté une réponse inadéquate, ou une intolérance à un
précédent traitement par un ou plusieurs traitements de fond (DMARD) ou par un ou
plusieurs antagonistes du TNFα (il est donc indiqué en troisième intention dans le
traitement de la PR).
 En monothérapie lorsque le MTX n’est pas toléré par les patients (patients naïfs de
MTX) ou lorsque la poursuite du méthotrexate n’est pas appropriée.
 Infections sévères et actives.
 Hypersensibilité à l’un de ses constituants.
 Déconseillé en cas de grossesse et allaitement.
116
 Troubles hématologiques (polynucléaires neutrophiles < 500/ml, plaquettes < 50

000/ml)
Présentation : Flacon 80-200-400 mg
Posologie et mode d’administration :
 Voie intraveineuse : 1 perfusion d’une heure /mois à une dose de 8 mg/kg avec
surveillance pendant et après l’administration.
 Voie sous cutanée : 1 injection à 162 mg toutes les deux semaines si le poids est <100
kg ou à 162 mg toutes les semaines si le poids est >100 kg.
-La demi-vie du Tocilizumab® est dépendante de la concentration. À l’état d’équilibre, après

une dose de8 mg/kg administrée toutes les 4 semaines, la demi-vie effective du Tocilizumab®
diminue de 14 à 8 jours au fur et à mesure que les concentrations diminuent entre 2
perfusions, le volume de distribution moyen est de 6,4 L et la clairance de 12,5 ml/h.
 Potentialisation du risque infectieux (pneumonie, cellulite, herpès labial, zona, gastro-
entérite, septicémie, diverticulite, nasopharyngites, rhinites).
 Affections gastro-intestinales (douleur abdominale, ulcérations buccales, stomatite,

ulcère gastrique, perforation gastro-intestinale et diverticulaire).
 Cytolyse hépatique.
 Affections de la peau et du tissu sous-cutané (Rash, prurit, urticaire).
 Affections du système nerveux (Céphalées, sensations vertigineuses).
 Augmentation des transaminases hépatiques, de la bilirubine totale).
 Affections vasculaires (hypertension).
 Affections du système immunitaire (Réaction anaphylactique).
 Affections hématologiques et du système lymphatique (leuco neutropénie,
thrombopénie et hypofibrinogénémie).
 Troubles du métabolisme et de la nutrition (hypercholestérolémie, Hypertriglycéri-
démie).
 Troubles généraux et anomalies au site d’administration (œdème périphérique,

réactions d’hypersensibilité).
 Affections oculaires (Conjonctivite).
117
 Troubles respiratoires (Toux, dyspnée).

 Troubles rénaux (Néphrolithiase).
 Troubles endocriniens (Hypothyroïdisme).
 Risque de cancer à long terme.
 Une réactivation de la tuberculose latente.
 Prise de poids.
Prévention des effets secondaires :
 Le dépistage de la tuberculose est effectué avant la mise sous Tocilizumab® et si une

tuberculose latente est présente, elle doit être traitée.
 Une sérologie des hépatites B et C, VIH et un bilan cardiaque avant de commencer le
traitement.
 La vérification des vaccinations (Les vaccins vivants et les vaccins atténués ne sont
pas administrés simultanément avec le Tocilizumab®) : vaccination contre les
différentes formes de grippe, contre le pneumocoque, BCG.
 La recherche des foyers infectieux latents (ORL, dentaires, sinusiens, cutané, urinaire,
dilatation des bronches, diverticulose ou diverticulite, BPCO).
 L’évaluation du risque infectieux potentiel (diabète, corticothérapie associée).
 Contrôle des transaminases toutes les 4 à 8 semaines pendant les 6 premiers mois, puis
toutes les 12 semaines.
 Surveillance de la NFS toutes les 4 à 8 semaines, et de la clairance de la créatinine.
 Contrôle des examens lipidiques à l’initiation du traitement, puis 4 à 8 semaines après
le début du traitement (cholesterol total, LDL-cholesterol, H cholesterol,
triglycérides.)
 Une contraception efficace chez la femme en activité génitale.
 Le risque de survenue d’une réaction anaphylactique implique de pouvoir mettre en
œuvre un traitement approprié en urgence dans l’unité de perfusion.
Interactions médicamenteuses :
Elles sont possibles avec les substances métabolisées par les cytochromes CYP3A4, 1A2 et
2C9 :
 L’Atorvastatine® (utilisée pour réduire le taux de cholestérol).
118
 La Théophylline® (utilisée dans le traitement de l’asthme).

 La Warfarine® (utilisées pour fluidifier le sang).
 La Phénytoïne® (utilisée pour traiter les convulsions).
 Les Inhibiteurs calciques (utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle).
 La Ciclosporine® et les Benzodiazépines® (utilisée pour supprimer le système
immunitaire lors de transplantations d’organes).
En cas d’utilisation de médicaments contenant les substances actives suivantes, vous devez en
informer votre médecin.
Autres antagonistes de l'Interleukine-6 :
Plusieurs autres agents monoclonaux ciblant la voie IL-6 sont actuellement en cours de
développement pour la PR et d'autres maladies comme :
 Le Sarilumab®.
 Le Sirukumab®.
 L'Olokizumab®.
 Le Clazakizumab®.
Anakinra® :
Le rôle de l’Interleukine 1 dans l’inflammation :
L'IL-1 était, comme son nom l'indique, la première des interleukines à être identifiée en
1979dans un congrès (Ermatingen, Suisse), elle possède des propriétés similaires au TNFα.
Leurs actions simultanées induisent une synergie des effets délétères, elle possède une activité
locale notamment au sein de l’articulation, cette cytokine pro-inflammatoire intervient dans la
médiation de nombreuses réponses cellulaires, notamment celles jouant un rôle important
dans l’inflammation synoviale et donc un rôle clé dans la pathogenèse de la PR.
L’IL-1 est produite principalement par les monocytes macrophages activés par le contact
direct avec des cellules T stimulées au site de l’inflammation, elle orchestre plusieurs aspects
des processus immunitaires et inflammatoires, ses fonctions fondamentales comprennent le
recrutement des neutrophiles, l'activation des macrophages et la stimulation des lymphocytes.
Plus précisément, elle induit la production de métalloprotéase et de prostaglandine E2, stimule
l’activité des ostéoclastes et inhibe la synthèse du collagène et des protéoglycanes bloquant
ainsi la réparation du cartilage et favorisant la destruction osseuse.
119
Elle est détectée à toutes les phases de la PR, ce qui justifie le blocage thérapeutique de l’IL-1
à tous les stades de la PR.
Figure 32
ROLES DE L'INTERLEUKINE 1 DANS LES MECANISMES PATHOLOGIQUES DE LA PR (SANY 2003)
Après la production de l’IL-1extracellulaire (associée aux membranes cellulaires IL-1 alpha

ou soluble IL-1 bêta), elle se lie aux récepteurs de l’IL-1. Sa liaison au récepteur fonctionnel
(IL-1R1) est contrôlée par : IL-1R2 et IL-1 récepteur antagoniste (IL-1Ra).IL-1Ra empêche
cette liaison en se liant de façon compétitive à IL-1R1sans activation de ce dernier ni
transduction de signal, pour bloquer donc l’effet de l’IL-1 il faut un excèsd’IL-1Ra.
L’IL-1Ra est une cytokine naturelle (inhibiteur naturel de l’IL-1), il a été mis en évidence
dans la PR un déséquilibre de ce système avec une production d’IL-1Ra insuffisante pour
bloquer les effets pro-inflammatoires de l’IL-1produite localement.
Anti-interleukine 1 :
L’Anakinra® est un antagoniste du récepteur de l’IL-1 produit sur des cellules d’Escherichia
coli par la technique de l’ADN recombinant, il neutralise l’activité biologique de
l’interleukine-1α (IL-1α) et de l’interleukine-1β (IL-1β) par inhibition compétitive de la
liaison de l’IL-1 à son récepteur, il est commercialisé sous le nom de Kineret®.
L’administration de l’IL-1Ra dans la PR est justifiée par la constatation d’une concentration

anormalement élevée d’IL-1-dans le sérum et dans le liquide synovial et par sa corrélation à
l’activité du rhumatisme. Il inhibe les réponses induites par l’IL-1 in vitro, y compris la
120
production de monoxyde d’azote et de prostaglandine E2 et/ou celle de collagénase par les

cellules synoviales, les fibroblastes et les chondrocytes.
L’Anakinra® est peu utilisé en pratique du fait d’un rapport bénéfice/risque insuffisant par
rapport aux autres biomédicaments, son emploi est réservé en cas de contre-indication aux
anti-TNFα car son efficacité (sur les signes cliniques et sur l’évolution radiographique)
semble inférieure à ces derniers. L’association de l’Anakinra® au MTX permet l’obtention
d’une réduction cliniquement significative des signes et symptômes de la PR chez des patients
n’ayant pas répondu de façon satisfaisante au MTX seul.
Figure 33
Présentation :
Seringue pré-remplie dosée à 100 mg/ 0,67 ml à conserver au réfrigérateur et à l’abri de la
lumière.
-La prescription initiale se fait en milieu hospitalier pour une durée de six mois.
-Une injection sous-cutanée à 100 mg quotidienne approximativement à la même heure.
-L’efficacité de l’Anakinra® se manifeste généralement en 2 semaines, sa demi-vie

d'élimination terminale est de 4 à 6 heures et sa biodisponibilité de 95 %.
Indications :
En association au Méthotrexate® chez les patients ayant une PR certaine, active et évolutive
chez un patient insuffisamment répondeur au méthotrexate à la dose maximale tolérée
121
pendant au moins 3 mois et ayant une contre-indication ou une intolérance aux autres
biothérapies.
 Hypersensibilité au produit ou aux protéines d’E. Coli.

 Antécédents d’infections récurrentes, de pathologie prédisposant aux infections.
 Neutropénie.
 Insuffisance rénale sévère.
 Association à un agent anti-TNF.
 Grossesse ou l’allaitement.
Surveillance :
Elle se fait par un hémogramme mensuel pendant 6 mois puis tous les trois mois.
 Augmentation du risque d’infection.

 Réaction au site d’injection (dans les 2 semaines suivant l’injection).
 Céphalées.
 Neutropénie et thrombopénie.
 Augmentation de la cholestérolémie.
 Réactions allergiques (réactions anaphylactiques, angio œdème, urticaire et prurit)
 Augmentation des enzymes hépatiques.
Prévention des réactions au point d’injection :
 Alterner les sites d’injection afin d’éviter toute gêne au point d’injection.
 Refroidissement du site d’injection et réchauffement du liquide d’injection à
température ambiante.
 Utilisation de poches de froid (avant et après l’injection).
 Utilisation de glucocorticoïdes locaux et d’antihistaminiques après l’injection peut
atténuer les signes et symptômes liés aux réactions sur le site de l’injection.
 En cas de réaction allergique sévère, l’administration de Kineret® doit être
interrompue.
122
7.5.3 les bio médicaments qui ont pour cibles, des cellules impliquées dans
la réponse immunitaire inflammatoire :
Deux acteurs principaux des réactions inflammatoires et auto-immunes sont le lymphocyte T

et le lymphocyte B ; ces deux types de cellules communiquent entre elles mais envoient et
reçoivent également des signaux d’autres cellules (macrophages, cellules dendritiques). En
empêchant ces cellules de communiquer, on espère ainsi bloquer ou ralentir les mécanismes
inflammatoires.
Anti-lymphocyte B :(AC ANTI-CD20 DES LYMPHOCYTES B) :
Le Rituximab (Mabthera®) est un anticorps monoclonal chimérique qui cible l’antigène

CD20 à la surface des lymphocytes B (LB), mais qui n’est pas exprimé par les lymphocytes
pré-B et les plasmocytes. Il induit une destruction sélective des LB qu’ils soient normaux ou
éventuellement tumoraux. Le Rituximab® détruit ces lymphocytes B par 3 mécanismes
principaux : apoptose, cytotoxicité dépendante du complément et cytotoxicité cellulaire
dépendante des anticorps (ADCC).
Le lymphocyte B est une excellente cible pour le traitement de la PR. Au sein de la synovite,
synthétise des immunoglobulines, mais est aussi une cellule présentatrice d’antigènes qui
produit de nombreuses cytokines pro-inflammatoires. Ainsi, en déplètant en lymphocyte B, le
Rituximab® va agir sur la réponse immunitaire, en particulier en diminuant l’activation des
lymphocytes T.
Notons que le Rituximab® ne détruit pas tous les lymphocytes B, et préserve ceux capables
de fabriquer des anticorps utiles, l’immunité protectrice des patients recevant ce traitement est
préservée.
Indications :
Le Rituximab® en association avec le Méthotrexate® est actuellement indiqué en cas de PR

grave chez un adulte qui présente une réponse insuffisante ou une intolérance aux autres
traitements de fond notamment à un ou plusieurs anti-TNF (AMM).
La prescription du Rituximab® peut être discutée en cas de contre-indication au traitement

anti-TNF (notamment antécédents de : lymphome, cancer, sclérose en plaque et en cas de
tuberculose latente avec chimio prophylaxie impossible ou risque élevé de tuberculose).
123
Il a été montré que MabThera®, en association au Méthotrexate®, réduit le taux de

progression des dommages structuraux articulaires mesurés par radiographie et améliore les
capacités fonctionnelles.
Les infections graves et actives, l’insuffisance cardiaque grave (NYHA, Classe IV) ou autre
cardiopathie grave et non contrôlée, hypersensibilité au Rituximab (ou à l’un des excipients)
ou aux protéines murines, hypo gamma globulinémie, Hépatite B, Tumeurs malignes,
Hypotension artérielle, grossesse et allaitement.
Bilan pré-thérapeutique :
Un bilan s’impose avant le début du traitement par le Rituximab® :
-Il convient de rechercher systématiquement à l’interrogatoire des antécédents infectieux, et

les facteurs de risque que sont un diabète, un éthylisme, une corticothérapie, une
splénectomie, un nombre élevé de thérapeutiques immunosuppressives antérieures, la
présence de prothèses articulaires ou d’autre matériel étranger.
-Un examen complet doit être effectué à la recherche de foyer infectieux (recherche d’ulcères,
candidose des plis, intertrigo, sinusite...).
-Un examen bucco-dentaire sera effectué, des soins seront prodigués si nécessaire avant de
débuter le traitement.
-Un ECBU doit systématiquement être réalisé avant mise en route du traitement.
-En dehors des examens biologiques habituels, il est utile de mesurer les concentrations
initiales d’immunoglobulines, car une diminution des IgM et des IgG a été observé. Il est
conseillé de réitérer ce dosage en cas de traitement itératif (possibilité d’hypo gammag lobulin
émie sous Rituximab®). Si les IgG< 5,2 g, l’indication du Rituximab® doit être réévaluée en
fonction de la balance risque/ bénéfice.
-Une sérologie VIH, hépatite B et C doit être réalisée. Une radiographie du thorax est
conseillée. La recherche de tuberculose n’est pas indispensable.
-Avant de débuter un traitement par anticorps anti-CD20, le médecin devra vérifier le statut
vaccinal : Toutes les vaccinations devront être terminées au moins 4 semaines avant la
première administration de Rituximab®.
124
-MabThera® doit être administré sous étroit contrôle d’un professionnel de santé expérimenté
et dans un environnement où l’ensemble des moyens de réanimation sont immédiatement
disponibles.
-Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, doivent recevoir une prémédication par 100
mg de Méthylprednisolone® par voie intraveineuse, qui doit être terminée 30 minutes avant
chaque perfusion de MabThera®, afin de réduire la fréquence et la sévérité des réactions liées
à la perfusion .
-La posologie est de 2 perfusions intraveineuses de 1 000 mg à 2 semaines d'intervalle. Un

nouveau traitement peut être nécessaire 6 à 12 mois après le traitement précédent. L'intervalle
entre deux traitements ne doit pas être inférieur à 16 semaines. La vitesse de perfusion doit
être progressive avec une surveillance étroite du patient. L'utilisation chez l'enfant n'est pas
recommandée. Chez le sujet âgé, aucune adaptation de la posologie n'est nécessaire.
Effets secondaires :
-Risques infectieux (tuberculose, infections à pyogènes, réactivation hépatite B).
-Infections des voies respiratoires, infections des voies urinaires (très fréquentes).
-Bronchite, sinusite, gastro-entérite, pied d’athlète (fréquente).
- Neutropénie tardive.
- Des réactions cutanées sévères telles que syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique
toxique) et syndrome de Stevens-Johnson ont été rapportées, dont certaines d’issue fatale ;
-Manifestation anaphylactique ou d'hypersensibilité.
-MabThera® est associé à des réactions liées à la perfusion (RLPs), probablement imputables
au relargage de cytokines et/ou d’autres médiateurs chimiques (céphalée, prurit, irritation
pharyngée, rougeur, rash, urticaire, hypertension et fièvre).
En cas d’antécédents cardiaques connus, le risque de complications cardiovasculaires

survenant dans le cadre d’une réaction à la perfusion doit être pris en compte avant
l’administration de Rituximab® et le malade doit être surveillé de près pendant la perfusion.
Il pourrait se produire une interaction entre le Rituximab® et l'un des agents ci-après :
125
 L’Abatacept®.
 L’Agoniste alpha (par ex. la Clonidine®, le Méthyldopa®).
 Les Alphabloquants (par ex. l'Alfuzosine®, la Doxazosine®, la Tamsulosine®).
 Les Antagonistes du calcium (par ex. l'Amlodipine®, le Diltiazem®, la Nifédipine®,

le Vérapamil®).
 Les Bêta bloquants (par ex. l'Aténolol®, le Propranolol®, le Sotalol®).
 Les Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (par ex. le Candésartan®,

l'Irbésartan®, le Losartan®).
 LaClozapine®.
 Les Diurétiques (pilules pour éliminer l’eau ; par ex. le Furosémide®)
 Les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou IECA (le Captopril®,

le Ramipril®).
 LeLéflunomide®.
 LeNatalizumab®.
 LeTofacitinib®.
 LeTrastuzumab®.
 Les vaccins.
Surveillance :
Taux d’immunoglobulines (dosage pondéral).
Anti-lymphocyte T (ABATACEPT) (Orencia®) :
Le rôle du lymphocyte T dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde (PR) reste

quelque peu incertain. D'une part, les lymphocytes T sont abondamment présents dans la
synovie enflammée, et dans certains modèles animaux, les lymphocytes T peuvent être
identifiés comme les principales cellules effectrices de la réponse inflammatoire . D'autre part,
la démonstration que les génotypes de l'antigène leucocytaire humain (HLA)-DR sont
associés au risque de PR pointe au niveau des cellules T, car la fonction de la molécule du
126
complexe majeur d'histocompatibilité de classe II dans la réponse immunitaire est exercée par
la liaison au récepteur des cellules T.
Pour l'activation des cellules T, un signal costimulateur est nécessaire en plus de la liaison du
récepteur des cellules T au complexe antigénique avec le CMH. Ce signal est produit par la
liaison d'une molécule CD28 à la surface des cellules T aux molécules CD80/ CD86 à la
surface d'une cellule présentant l'antigène. Les cellules T sont capables d'exprimer l'antigène 4
des lymphocytes T cytotoxiques (CTLA 4) (CTLA 4 est produite par les cellules T environ 48
heures après l'activation), qui se lie à CD80/CD86 plus facilement que CD28, empêchant ainsi
ce second processus et prévenant une inflammation excessive.
L'Abatacept®, modulateur de la co-stimulation des lymphocytes T a démontré son efficacité

dans la PR et est un traitement approuvé dans ce contexte. L'Abatacept® est une protéine de
fusion soluble constituée du domaine extracellulaire de l'antigène 4 associé aux lymphocytes
T cytotoxiques humains (CTLA-4) lié à la portion modifiée de l'IgG humaine. Il inhibe la co-
stimulation des lymphocytes T en bloquant les interactions CD28CD80/86 et peut également
inhiber la fonction des cellules présentatrices d'antigènes par une signalisation inverse par le
biais des CD80 et CD86. Des essais cliniques ont montré que l'Abatacept® réduit l'activité de
la maladie, ralentit la progression radiographique des lésions, améliore le handicap
fonctionnel et qu'il est efficace chez les patients atteints de PR précoce, même chez ceux qui
souffrent d'une arthrite indifférenciée précoce.
127
Figure 34
Mode d’action de l’abatacept, inhibiteur de la co-stimulation
(Faculté de Pharmacie de Lille-Mars 2018)
Indication :
Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) active modérée à sévère chez les patients
adultes qui ont répondu de manière inadéquate à un traitement antérieur par un ou plusieurs
antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD), y compris le
Méthotrexate®(MTX) ou un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha.
Le traitement de la maladie hautement active et progressive chez les patients adultes atteints
de polyarthrite rhumatoïde non traités auparavant par le Méthotrexate®.
L'Abatacept® peut être utilisé en monothérapie ou en combinaison avec le MTX ou d'autres

antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD). Un seul essai utilisant la
combinaison de l'Abatacept® avec l'agent anti-TNF Etanercept® a montré un taux élevé
d'infections graves et cette combinaison est considérée comme contre-indiquée.
-Tuberculose active ou latente.
128
- Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
-Réaction à la perfusion.
Bilan pré thérapeutique :
Dépistage tuberculose et infections virales avant le traitement :(antécédents,

IDR, radiographie pulmonaire, sérologie VHB, VHC, VIH, T-spot /IgRA) pour détecter la
présence d'infections mycobactériennes actives ou latentes et être traités conformément aux
directives en vigueur avant de commencer un traitement biologique.
L'approbation initiale de l'Abatacept® était une perfusion intraveineuse à un dosage de 500,

750 ou 1000 mg selon le poids du corps, administrée toutes les 4 semaines. Une version sous-
cutanée a ensuite été approuvée à raison de 125 mg par semaine. Les deux formes
d'administration se sont formellement avérées équivalentes en termes d'efficacité et le choix
entre elles est principalement une question de préférence.
Durée d'action : 12 à 24 semaines.
Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire en cas d'utilisation en association avec d'autres
DMARD, des corticostéroïdes, des salicylates, des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) ou des analgésiques.
Les effets secondaires :
-Infection des voies respiratoires supérieures (y compris

trachéite, rhinopharyngite et sinusite).
-Infection des voies respiratoires inférieures (y compris la
Infections bronchite), infection des voies urinaires, infections herpétiques
(y compris l'herpès simplex, l'herpès buccal et l'herpès zostère),
pneumonie, grippe ;
-Infection dentaire, onychomycose, septicémie, infections
musculo-squelettiques, abcès cutanés, pyélonéphrite, rhinite,
otite ;
-Tuberculose, bactériémie, infection gastro-intestinale,
maladies inflammatoires pelviennes.
Tumeurs bénignes, -Carcinome basocellulaire, papillome cutané ;
129
malignes et non spécifiées -Lymphome, néoplasme pulmonaire malin, carcinome

(y compris kystes et épidermoïde.
polypes)
Troubles du sang et du - Thrombocytopénie, leucopénie.
système lymphatique
Troubles du système -Hypersensibilité.
immunitaire
Les troubles -Dépression, anxiété, troubles du sommeil (y compris
psychiatriques l'insomnie).
Troubles du système -Maux de tête, vertiges ;
nerveux -Migraine, paresthésie.
Troubles oculaires -Conjonctivite, œil sec, acuité visuelle réduite.
Troubles de l'oreille et du -vertiges.
labyrinthe
Troubles cardiaques -Palpitations, tachycardie, bradycardie.
Troubles vasculaires -Hypertension, augmentation de la pression sanguine ;
- bouffées de chaleur, bouffées vasomotrices, vascularite,
baisse de la pression sanguine.
Troubles respiratoires, -Toux ;
thoraciques et -Maladie pulmonaire obstructive chronique exacerbée,
médiastinaux bronchospasme, respiration sifflante, dyspnée, serrement de
gorge.
Troubles gastro- -Douleurs abdominales, diarrhées, nausées, dyspepsie,
intestinaux ulcérations buccales, stomatites aphteuses, vomissements ;
-Gastrite.
Troubles hépatobiliaires -Test de la fonction hépatique anormal (y compris
augmentation des transaminases).
Troubles de la peau et des -éruption cutanée (y compris la dermatite) ;
tissus sous-cutanés -Tendance accrue aux ecchymoses, peau sèche, alopécie, prurit,
urticaire, psoriasis, acné, érythème, hyperhidrose.
Troubles musculo- -Arthralgie, douleurs aux extrémités.
squelettiques et du tissu
conjonctif
Système reproductif et -Aménorrhée, ménorragie.
troubles du sein
Troubles généraux -Fatigue, asthénie, réactions locales au point d'injection,
réactions systémiques à l'injection ;
-Maladie grippale, augmentation du poids.
130
Interaction médicamenteuses :
Le traitement concomitant avec l'Abatacept® et un inhibiteur du TNF n'est pas recommandé

(risque infectieux augmenté).
La co-administration d'ORENCIA® avec des agents immunosuppresseurs pourrait

potentialiser les effets de l'Abatacept® sur le système immunitaire.
Les patients traités par ORENCIA®peuvent recevoir des vaccinations simultanées, à

l'exception des vaccins vivants. Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés en même
temps que l'Abatacept® ou dans les trois mois suivant son interruption. Les médicaments qui
affectent le système immunitaire, y compris l'Abatacept®, peuvent réduire l'efficacité de
certaines immunisations.
Surveillance :
Une prise de sang régulière sera nécessaire pour surveiller les effets du médicament sur le foi
et les globules blancs.
En 2010, au total, 9 biomédicaments peuvent être prescrits pour traiter les patients atteints de
polyarthrite rhumatoïde mais aussi d'autres rhumatismes inflammatoires chroniques comme la
spondylarthrite, le rhumatisme psoriasique ou l'arthrite juvénile idiopathique. Parmi eux, des
anti-TNF alpha (lnfliximab®, Etanercept®, Adalimumab®,Golimumab®, Certolizumab®),
mais aussi un anti-lnterleukine 1 (Anakinra®), un anti-lymphocytes B(Rituximab®), un anti-
lymphocytes T (Abatacept®) et un anti-lnterleukine 6 (Tocilizumabe®).( )
131
Figure 35
Cibles des biothérapies immunologiques (Arnaud, Laurent et al mai 2009)
Les biosimilaires :
En raison de la variabilité naturelle de l’organisme vivant dont ils sont issus et de la

complexité du processus de fabrication, les médicaments biologiques ne peuvent pas être
reproduits strictement à l’identique ; on dit qu’ils sont biosimilaires.
-Leur 1ère apparition était en 2013.
-La variabilité est si infime qu’elle n’a pas d’impact sur leurs caractéristiques et leurs
fonctions : ils sont dotés d’une qualité (fonction et structure), d’une sécurité et d’une efficacité
comparables à celles de leurs médicaments biologiques de référence. D’ailleurs, tous les
médicaments biologiques présentent une variabilité naturelle.
132
Figure 36
European Medicines Agency (EMA). European Commission. Biosimilars in the EU.

Information guide for healthcareprofessionals. 2017.
Pour qu’un médicament soit qualifié de « biosimilaire », il doit présenter les mêmes
caractéristiques que son médicament biologique de référence c’est-à-dire la démonstration
d’une qualité (fonction et structure), d’une sécurité et d’une efficacité comparables.
Le développement et l’approbation d’un biosimilaire reposent donc sur un exercice de

comparabilité complet :
• Comparabilité en qualité : études de la structure et de la fonction du principe actif,
• Comparabilité préclinique et clinique chez l’homme : études sur l’efficacité, la sécurité et le

comportement du principe actif à l’intérieur du corps.
Au-delà du développement, la production des biosimilaires demande un très haut niveau

d’expertise technique, une technologie avancée et de nombreux contrôles à chaque étape de la
fabrication.
133
Une fois la biosimilarité démontrée dans une maladie dite « sensible » parmi les indications
du médicament de référence, l’évaluation du biosimilaire n’est pas requise pour les autres
indications. On parle alors d’extrapolation des données de sécurité et d’efficacité dans un
cadre scientifiquement reconnu.
Les médicaments biosimilaires sont prescrits par le médecin sous un nouveau nom de
marque et non sous le nom du principe actif comme c’est le cas pour les médicaments
génériques.
La prescription d’un biosimilaire, c’est l’assurance d’une efficacité et d’une sécurité

similaires au médicament biologique de référence ; mais également d’une prise en charge
identique en termes de dosage, forme pharmaceutique, voie et fréquence d’administration. De
plus, la surveillance et la traçabilité sont également assurées avec la même rigueur qu’avec le
médicament biologique de référence.
On parle d’« interchangeabilité » lorsque le médecin prescripteur remplace entre eux des

médicaments biologiques présentant les mêmes effets cliniques dans un domaine
thérapeutique. C’est un acte thérapeutique éclairé prenant en considération le patient et sa
maladie.
l’objectif premier avec les biosimilaires est donc de garantir dans le temps un accès optimal
de tous les patients à des médicaments biologiques de qualité, présentant toutes le garanties
d’efficacité et d’innocuité en terme d’utilisation, par la recherche d’un cout moindre pour la
collectivité et de contribuer à l’équilibre économique de notre système de santé et à sa
pérennité.
Tableau: European Medicines Agency (EMA). European Commission. Biosimilars in the

EU. Information guide for healthcareprofessionals. 2017.
Classes of biological medicines Biosimilar approved in the EU (as at october

2019)
Proteins
Monoclonal Antobodies Adalimumab®
Infliximab®
Rituximab®
Bevacizumab ®
134
Trastuzumab ®
-Permis les biosimilaires ont notes :
-TNFα Infliximab (Rémicade®) et ses biosimilaires (Remsima®, Inflectra® et Flixabi®) ;
-Etanercept (Enbrel®) et ses biosimilaires (Bénépali® et Erelzi®) ;
- Adalimumab (Humira®) et bientôt ses biosimilaires ;
-Lymphocyte B Rituximab (MabThéra®) et ses biosimilaires (Truxima® et Rixathon®).
Anti JAK :
Ces dernières années ont vu l’apparition d’une nouvelle classe thérapeutique

antirhumatismale, les inhibiteurs des Janus kinases (inhibiteurs JAK) en 2017, qu’ils ont
démontré une très bonne efficacité, même en comparaison directe avec les biothérapies
classiques. Ce sont des médicaments par voie orale :
Tofacitinib® : Comprimés de 5 mg.
Baricitinib® : Comprimés de 2 mg et 4 mg
Upadacitinib® : Comprimés de 15mg.
Mécanisme d’action :
Les JAK (JAK1, JAK2, JAK3) appartiennent à la grande famille des kinases qui font partie
des voies de signalisation intracellulaires en se liant aux récepteurs de cytokines, leur
activation se fait une fois une cytokine est liée à son récepteur par des mécanismes de
phosphorylation de leur structure.
Les inhibiteurs des JAK bloquent la voie de signalisation intracellulaire de toute une série de
cytokines pro inflammatoires de la PR du fait de leur action immunomodulatrice (mode
d’action intracellulaire).
Ils bloquent les cytokines pro inflammatoires seulement de façon partielle, et uniquement
pendant une partie de la journée, ce qui les distingue des biothérapies antirhumatismales, qui
vont bloquer plus ou moins complètement une voie cytokinique (durée d’action plus longue).
Tofacitinib® :
Il inhibe les enzymes tyrosine kinases JAK3, JAK1 et dans une moindre mesure, JAK2. Ainsi,
en bloquant préférentiellement ces isoformes de JAK, il va aussi avoir une action indirecte sur
des cytokines JAK indépendantes comme le TNF alpha, sa production étant sous influence de
l’IL-6.
135
Baricitinib® :
Inhibe sélectivement les isoformes JAK1 et JAK2. Il inhibe ainsi le GM-CSF, l’IL-6, l’IL-12,
l’IL-23 et interferon, ce qui en fait un traitement potentiel de la PR.
Upadacitinib® : Inhibe sélectivement les enzymes Tyrosine Kinases JAK1.
Posologie :
Tofacitinib® :
2 comprimés par jour, réduite à 1 comprimé par jour en cas d’insuffisance rénale sévère,
d’insuffisance hépatique modérée.
Baricitinib® :
4 mg une fois par jour, sera diminué à 2mg par jour chez les patients de plus de 75ans, les
patients avec des infections chroniques ou récurrentes, d’activité de la maladie contrôlée
durablement sous4 mg.
Avantages :
 Voie orale.
 Demi-vie courte.
 Simplicité de prise (envisageable une fois par jour).
 Efficacité.
 Cout de production plus faible que celui des biothérapies
 Caractère non immunogène.
Indication :
 Les recommandations de traitement de l’EULAR placent l’utilisation des inhibiteurs
des JAK à la même place que les biothérapies, c’est-à-dire en deuxième ou en
troisième ligne de traitement, après échec du Méthotrexate®, ou des
Antirhumatismaux synthétiques conventionnels.
 Seuls en première ligne, ou en association au Méthotrexate® après échec de celui-ci,
ou en association au Méthotrexate® après échec des biologiques actuels.
 Insuffisance rénale ou hépatique sévère.
 Grossesse.
 Dépistage de la tuberculose.
 Leucopénie.
136
 Hypercholestérolémie.
 Infection (Zona).
 Diarrhée.
Leur profil de sécurité est comparable aux Antirhumatismaux biologiques, avec cependant
une augmentation un peu plus marquée des zonas que les biothérapies.
Avant d’initier le traitement par les antis JAK, il est recommandé que tous les patients aient
leurs vaccinations à jour conformément au calendrier vaccinal (anti grippal, anti
pneumococcique, préventif contre le Zona chez les patients ayant des antécédents connus de
varicelle ou à ceux qui sont séropositifs vis-à-vis du virus varicelle–zona.
La vaccination avec des vaccins vivants doit avoir lieu au moins deux semaines, et de
préférence quatre semaines, avant l’initiation du traitement. (Tofacitinib®)
7.6 Traitement locale :

Ils sont très utiles pour lutter contre une inflammation locale et éviter le recours ou
l’augmentation des doses des traitements généraux.
L’aspiration : permet d’aspirer l’excès de liquide synovial qui s’est accumulé au niveau
d’articulation (ponction évacuatrice). L’objective est de soulager la pression liée à cet excès
de liquide.
Les infiltrations :
L’injection de corticoïde intra articulaire est recommandée en cas d’inflammation persistante,
mono ou oligoarticulaire (3 au maximum), afin de contrôler l’inflammation locale notamment
ténosynovite.
Il est recommandé d’utiliser dans tous les cas un corticoïde retard. En cas d’injection intra
articulaire et notamment pour les grosses articulations, il est recommandé de privilégier
l’Hexacétonid de triamcinolone qui doit être faite, en dehors du genou, sous guidage scopique
ou échographique. Pour les autres corticoïdes, le contrôle scopique ou échographique n’est
pas obligatoire. Une immobilisation de l’articulation après injection intra-articulaire est
recommandée pendant 24 à 48 heures.
Étant donné que les corticostéroïdes traversent tout le corps après une infiltration en
périphérie ou dans les articulations, il est recommandé de limiter le nombre total d'injections
pour éviter une corticothérapie systémique. Dans la même articulation, le nombre d'injections
doit également être limité, et cela dépend du temps et des symptômes. Selon l'accord
professionnel, un maximum de 3 injections par articulation peut être envisagé dans un délai
d'un an.
137
Figure 37
Figure07 : Injection intra articulaire de corticostéroïdes.

Effets indésirables des injections locales de corticoïde :
Infection :
peut-être observer dans les heures suivant l’infiltration et rapportée à une inflammation
microcristalline par la suspension elle-même. L’infection est le plus souvent liée à la présence
d’un staphylocoque.
Arthrite microcristalline :
Elle se manifeste dans les 4 à 12 heures après l’infiltration sous forme des douleurs, fièvre,
hyperleucocytose.
Atrophie cutanée ou musculaire :
Au cours des injections péri articulaires, en particulier si elles sont superficielles, une atrophie
locale et une décoloration de la peau près du site d'injection seront observées lors de
l'injection de fluorure.
Figure 38: atrophie cutanée après infiltration d’une ténosynovite de quervain.
Calcifications apatitiques :
138
Elles sont observées après injection d’Hexatrione®, lors d’infiltrations une infiltration extra-
articulaire se produit involontairement. Elles justifient le contrôle de l'arthrographie de cette
injection de corticostéroïdes.
Rupture tendineuse :
Il peut s'agir d'un échec technique causé par des injections internes de corticostéroïdes, mais
cela peut se produire même sans injections de tendons internes, en raison d'une répétition
excessive de la pénétration ou d'un manque de repos articulaire qui doit normalement faire
suite à toute corticothérapie locale.
Manifestations d’hypercorticisme :
Elles sont la conséquence d’infiltrations trop fréquentes il s’agit d’une véritable
corticothérapie générale par voie trans-articulaire qui expose le patient aux même effets
indésirables que ceux de la corticothérapie par voie orale.
Complications mécaniques : elles sont liées au geste de ponction et non au corticoïde :
irritation d’un nerf, hématome…
Synoviorthèse :
Les synoviorthèses consistent en l’injection intra-articulaire d’un isotope sous contrôle
scopique. Elles doivent être systématiquement réalisées en association à un corticoïde pour
limiter le risque inflammatoire immédiat. Une immobilisation de l’articulation après la
synoviorthèse est recommandée.
Les synoviorthèses peuvent être proposées après échec d’au moins une infiltration intra
articulaire de corticoïdes en cas d’inflammation articulaire persistante (au moins 3 mois).
Il est recommandé de :
- retenir l’indication d’une synoviorthèse isotopique après contrôle radiographique sur des
articulations radiographiquement normales ou avec des lésions ostéo-cartilagineuses
modérées.
- d’éviter les grosses articulations proches des gonades, essentiellement les hanches. Chez les
femmes en période d’activité génitale,
- de limiter, autant que possible, le nombre de synoviorthèses au sein d’une même articulation
(2 ou 3 au maximum), ainsi que la dose cumulée totale d’isotopes sans qu’il soit possible en
l’absence de données de la littérature de recommander de dose maximale.
Les contre-indications des synoviorthèses isotopiques sont celles de tous les gestes intra-
auriculaires et les risques sont notamment du type infectieux.
7.7 Traitement non médicamenteux :
139
Traitement physique :
La réadaptation fonctionnelle :
Elle est plus indiquée dans la polyarthrite établie que dans les formes débutantes de la
maladie, et complète le traitement médicamenteux. Son objectif est d’entretenir et améliorer
la trophicité musculaire, la mobilité articulaire, limiter et prévenir les déformations et facilite
l’insertion socioprofessionnelle du malade.
Elle s’effectue à l’aide de kinésithérapeutes, ergothérapeutes spécialisés, et comporte :
 L’éducation du patient.
 La réalisation des orthèses de repos, à porter la nuit à visée préventive des
déformations, ainsi que les orthèses de fonction en cas de destruction ou déformation.
 La rééducation proprement dite.
Traitements chirurgicaux :
Les progrès de la chirurgie orthopédique ont permis de pallier les difficultés fonctionnelles
qui résultaient des articulations abîmées par la maladie quand les traitements médicaux se sont
révélés insuffisants.
Quand doit-on opérer ;
Quand tous les moyens thérapeutiques sont insuffisants et que les douleurs sont toujours
présentes.
On distingue :
Chirurgie préventive : comporte :
La synovectomie :
Qui consiste à enlever la membrane synoviale anormalement épaissie soit par une chirurgie
classique ou arthoscopique.
Ténosynovectomie :
C’est l’ablation du tissu inflammatoire qui entoure le tendon.
Résection osseuse de la tête cubitale :
Si elle menace les tendons extenseurs des doigts.
Chirurgie réparatrice :
comporte les sutures tendineuses en cas de rupture des tendons, et la fixation chirurgicale
d’une luxation altoido-axoidienne menaçant la moelle.
140
Chirurgie palliative :
La pose de prothèses articulaires :
Qui remplacent les articulations détruites et permet la récupération de la fonction (hanche ou
genou surtout), elle est disponible en alliage associant divers métaux (titane, chrome,
aluminium) ou en céramique, le choix du matériau est important pour les personnes
allergiques, donc les tests d’allergie sont indispensables avant l’opération, pour éviter le rejet
de la prothèse, si cela se produit, le chirurgien remplacera la prothèse incriminée par une
prothèse en céramique qui ne provoque jamais d’allergie.La durée de vie d’une prothèse est
environ 10 à 20ans, et dépend de la qualité de l’os et des activités pratiquées par le malade
(gestes répétitifs).
Des radios de contrôle sont nécessaires régulièrement pour vérifier l’état de la prothèse.
Toute intervention est suivie d’une période d’immobilisation variable et de rééducation qui
peut démarrer trois jours après l’opération.
Si une infection se déclare après la pose de la prothèse, le traitement antibiotique doit être
immédiat, surtout si le malade est sous immunosuppresseur.
Il faut éviter les gestes brusques et respecter la date de reprise de l’appui qui peut être de 3 à
6mois.
Orthodèse :
Qui est une fixation qui bloque l’articulation dans une position fonctionnelle, la douleur est
totalement supprimé mais l’articulation ne peut plus bouger, elle est possible au niveau des
chevilles, orteils, poignet, nuque.
Les implants en plastique :
Pour le renforcement des articulations des doigts, il permet de replacer le doigt sur son axe
quand le cartilage n’est pas trop atteint, son choix et lié à l’état osseux et sa durée de vie est
moins longues que celle d’une prothèse.
Elle est de moins en moins souvent nécessaire grâce aux avancées thérapeutiques.
7.8 Les pratiques complémentaires :

Ils ont pour but de soulager les douleurs, mais il peut exister certaines contre-indications à une
pratique complémentaire, ponctuelles ou permanentes, en fonction de l’état de santé ou de
quelques traitements. On distingue :
Les techniques psychocorporelles :
Elles visent à reconnecter le corps et l’esprit, pour une meilleure gestion de la douleur, du
stress ou des émotions.
141
Hypnose : Cette technique plonge le patient dans un état de conscience modifiée entre veille
et sommeil, permettant au praticien d’intervenir pour soulager les maux et troubles à l’aide
d’associations d’idées et de suggestions. Dans la polyarthrite rhumatoïde, elle est efficace sur
les douleurs chroniques, mais aussi lors des poussées ou pour prévenir la douleur induite par
les infiltrations par exemple.
Sorphologie : Elle s’appuie essentiellement sur la détente physique, obtenue grâce à des
exercices de respiration, de relaxation statique et dynamique, ou de visualisation d’images
apaisantes.
Les thérapies manuelles :
La catégorie des thérapies manuelles regroupe toutes les techniques, plus ou moins validées et
reconnues, destinées à soigner avec les mains.
L’acupuncture :
Un peu à part des autres techniques manuelles, puisqu’elle repose sur l’utilisation d’aiguilles,
c’est une branche de la médecine traditionnelle chinoise qui consiste à piquer le corps en
certains points précis le long des méridiens, canaux par lesquels circule l’énergie vitale,
définis comme ayant une action sur l’organisme.
 Dans les douleurs chroniques, elle permet de modifier la sensation douloureuse, mais
aussi de diminuer l’anxiété et les troubles du sommeil associés à la douleur.
 L’acupression (ou digitopuncture) reprend les mêmes principes, mais sans les
aiguilles.
 Elle est à éviter en cas de troubles de la coagulation.
Le shiatsu :
Il s’agit d’une technique de massothérapie d’origine japonaise qui consiste en un
enchainement de pressions rythmées des doigts le long des méridiens d’acupuncture, de façon
à faciliter la libre circulation de l’énergie dans le corps.
Il est déconseillé de masser une zone enflammée.
142
CHAPITRE III : CONDUITE À TENIR EN ODONTOLOGIE
Maladie parodontale et polyarthrite rhumatoïde :

Maladie parodontale : Définition, Classification :
Les maladies parodontales (MP) regroupent l’ensemble des maladies touchant le tissu de
soutien dentaire ou parodonte qui comprend la gencive, le cément, le ligament alvéolo-
dentaire et l’os alvéolaire ou maxillaire. Bien qu’elles puissent être d’origine diverse
(génétique, inflammatoire, néoplasique, traumatique et métabolique), on parlera surtout des
143
gingivites et des parodontites développées à partir des communautés bactériennes du biofilm,

ou de la plaque dentaire, qui se forme quotidiennement.
(Dr hang-Korng Ea. Polyarthrite rhumatoïde et maladies parodontales : Quels sont les
mécanismes avancés ? . Rhumatos , Mai 2011 ,vol. 8 , numéro 68.)
Gingivite :
Dans le premier temps de la maladie parodontale, seule la gencive est atteinte. La gingivite se
caractérise par un ou plusieurs symptômes cliniques : saignement au brossage et au sondage,
gonflement des gencives, douleur, rougeur et mauvaise haleine (halitose). Cette atteinte est
parfaitement réversible et n’a aucune séquelle si elle est prise en charge rapidement.
Un simple détartrage et l’utilisation de produits adaptés à domicile doivent en venir à bout :
brosse à dents souple, dentifrice, bain de bouche.
(J. BUXERAUD .Conséquences systémiques des maladies parodontales. Actualités
pharmaceutiques • n° 567 • juin 2017)
Parodontite :
Environ 10 à 15 % des gingivites évoluent en parodontite qui correspond à l’atteinte de l’os
alvéolaire et qui est caractérisée, en plus des symptômes de la gingivite, par un
“déchaussement” des dents, des mobilités et parfois même des infections (abcès). La perte
osseuse est définitive : l’os perdu ne peut être régénéré. La parodontite peut évoluer plus ou
moins rapidement, sur toute ou une partie de la denture, à tout âge et dans différents contextes
médicaux.
(J. BUXERAUD .Conséquences systémiques des maladies parodontales. Actualités
pharmaceutiques • n° 567 • juin 2017)
Physiopathologie du passage de la gingivite a la parodontite :
Biofilm :
La flore buccale comporte plusieurs centaines d’espèces de bactéries aérobies et anaérobies.
Ces organismes peuvent s’organiser en biofilms à la surface des dents pour former la plaque
dentaire. (Dr hang-Korng Ea. Polyarthrite rhumatoïde et maladies parodontales : Quels sont
les mécanismes avancés ? . Rhumatos , Mai 2011 ,vol. 8 , numéro 68.)
Il existe différents types des biofilms :
Biofilms non pathogènes : qui varient dans leurs compositions suivant leurs localisations :
- Au niveau supra-gingival : l’environnement étant baigné par la salive, c’est une flore aérobie
avec prédominance de bactéries à gram positif.
144
-Au niveau sous-gingival : l’environnement étant baigné par le fluide gingival, on retrouve les
bactéries décrites précédemment à gram + et en plus des bactéries anaérobies des bacilles à
gram négatif.
Biofilms pathogènes : cariogènes ou parodonthopatiques.(thèse maladie parodontal et
polyarthrite rhuamtoide)
Certaines espèces bactériennes forment des clusters bactériens constamment identifiés dans
les plaques dentaires des patients souffrant de parodontites chroniques.
Les espèces le plus souvent identifiés sont :
 Porphyromonas gingivalis.
 Tannerella forsythensis.
 Prevotella intermedia.
 P. melaninogenica.
 Treponema denticola.
P. gingivalis fait partie des bactéries qui possèdent la peptidyl arginine déaminase (PAD),
l’enzyme à l’origine de la citrullination post-traductionnelle des résidus arginines des
protéines. Cependant, bien qu’elles soient nécessaires pour initier les MP, les bactéries seules
ne sont pas suffisantes pour induire une progression et une chronicisation de la parodontite.
Des facteurs génétiques et environnementaux contribuent à la parodontite chronique en
régulant la réaction immuno-inflammatoire de l’hôte face à l’agression bactérienne. (Dr hang-
Korng Ea. Polyarthrite rhumatoïde et maladies parodontales : Quels sont les mécanismes
avancés ? . Rhumatos , Mai 2011 ,vol. 8 , numéro 68.)
Facteurs pathogéniques communs :
Marqueurs de l’inflammation identique :
Il n'y a aucun doute sur l'importance des cytokines dans la pathogenèse de la de la PR et de la
parodontite.
Dans la PR, Le liquide synovial est riche en cytokines pro-inflammatoires. Plusieurs
interleukines (IL) (c'est-à-dire IL-1, IL-6, IL-8, IL-15 et IL17) ainsi que le ligand de NF-
kappaB (RANKL) peuvent être associés à la PR. Des cytokines pro-inflammatoires similaires
ont également été associées à l'inflammation dans la parodontite. (RUTTGER PERSSON G.
Rheumatoid arthritis and periodontitis – inflammatory and infectious connections. Review of
the literature. J Oral Microbiol. 13 févr 2012;4:11829. )
145
Dans la PR, un moyen important de dégradation de la matrice s'effectue par l'action des
métalloprotéinases de la matrice (MMP). L'IL-1 et le TNF-α peuvent induire la production de
MMP par les fibroblastes synoviaux et les phagocytes monocytaires situés dans le cartilage
articulaire adjacent (Lotz et al. 1995) ou encore la libération de RANKL en excès favorisant
la destruction osseuse et cartilagineuse. Les chondrocytes répondent à ces cytokines par une
diminution de la synthèse du collagène et des protéoglycanes, et la synthèse de la collagénase
et de la stromelysine, ce qui entraîne une plus grande destruction tissulaire (Lotz et al. 1995).
(mercado FB, marshall ri, Bartold Pm. inter-relationships between rheumatoid arthritis and
periodontal disease. a review. J Clin Periodontol 2003 ; 30 : 761-72.)
Comme pour la PR, la progression de la maladie observée dans la parodontite consiste en la
présence continue de niveaux élevés de cytokines pro-inflammatoires, notamment IL-1b et
TNF-a et de faibles niveaux d’IL-10 et du transforming growth factor β, des cytokines qui
suppriment la réponse immuno-inflammatoire. En outre, de faibles niveaux des inhibiteurs
tissulaires des métalloprotéinases (TIMP) et des niveaux élevés de MMPs et de PGE2 sécrétés
par les macrophages, les fibroblastes et d'autres cellules résidentes et inflammatoires décrivent
les phases actives de la PR et de la parodontite. (mercado FB, marshall ri, Bartold Pm. inter-
relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. a review. J Clin
Periodontol 2003 ; 30 : 761-72.)
Dans la PR comme dans la parodontite, la destruction des tissus n'est pas unidirectionnelle. .
Mais un processus itératif qui est constamment ajusté par la réponse de l'hôte aux agents
incitatifs.
La destruction de la matrice extracellulaire dans les deux maladies est déterminée par
l'équilibre entre les MMP et leurs inhibiteurs. Elle est le résultat du découplage des processus
normalement couplés de résorption et de formation osseuses, avec PGE2, IL-1, TNF-a, IL-6
comme médiateurs de la destruction osseuse.
Rôle important des lymphocytes B :

Les gencives des parodontites sont, comme les synoviales des PR, le siège d’une hyper
angiogenèse. La modification des vaisseaux sanguins facilite le passage des lymphocytes B de
la circulation sanguine vers les tissus, ainsi le LB et les plasmocytes (maturation du LB)
deviennent prédominants au point que la proportion des LB dans les gencives des parodontites
est supérieure à celle des LT. Certains de ces lymphocytes T ont un phénotype de T
régulateurs. En fait ces lymphocytes régulateurs ne semblent pas avoir le dessus, car on
146
constate en général une carence relative en cytokines « régulatrices », comme l’IL-4 et IL-10,
dont les taux dans les liquides créviculaires de PR sont d’autant plus bas que les patients
présentent aussi une parodontite sévère. Ainsi, il y a un excès de la réponse immunitaire des
LB. (BERTHELOT J-M, LE GOFF B. Polyarthrites rhumatoïdes et parodontites. Jt Bone
Spine Rev Rhum. déc 2010;77(6):550-5.)
Le lymphocyte B est Non seulement le précurseur du plasmocyte responsable de la sécrétion
des anticorps, mais il s’agit aussi d’une remarquable cellule présentatrice d’antigènes. Son
rôle dans l’auto-immunité pourrait également passer par la présentation anormale d’auto-
antigènes. Enfin, le lymphocyte B peut sécréter de nombreuses cytokines dont le TNF alpha,
qui peuvent amplifier la réaction immunitaire et l’inflammation.( The B cell: a new
therapeutic target in rheumatoid arthritis and other autoimmune diseases. Revue du
Rhumatisme 71 (2004) 729–733)
Certains germes de la flore buccodentaire pourraient être plus à même de stimuler
l’expression de RANK-L par les lymphocytes B et T, notamment P. gingivalis.
(BERTHELOT J-M, LE GOFF B. Polyarthrites rhumatoïdes et parodontites. Jt Bone Spine
Rev Rhum. déc 2010;77(6):550-5.)
Des thérapies anti-lymphocytes B produisent une diminution significative des manifestations
inflammatoires et de la destruction articulaire. Elles pourraient être bénéfiques à
l’amélioration de la parodontite chez des patients atteints de la PR. Ceci évoque donc leur rôle
majeur dans ces 02 pathologies. (COAT J, DEMOERSMAN J, BEUZIT S, CORNEC D,
DEVAUCHELLE-PENSEC V, SARAUX A, et al. Anti-B lymphocyte immunotherapy is
associated with improvement of periodontal status in subjects with rheumatoid arthritis. J Clin
Periodontol. sept 2015;42(9):817-23.)
Rôle des lymphocytes T :
Les cellules T sont essentielles dans le contrôle de la réponse immunitaire dans la maladie
parodontale et la PR.
On distingue ainsi 03 sous-ensembles :
-Les lymphocytes T auxiliaires 1 (LT-H1) : obtenus grâce aux interleukines IL-12, IFN-γ.
-Les lymphocytes T auxiliaires 2 (LT-H2) : obtenus grâce à l’interleukine IL-4.
- Les lymphocytes T auxiliaires 17 (LT-H17) obtenus grâce à l’interleukine IL-23.
Dans la PR, L’activation des lymphocytes T, dépendant de la reconnaissance d’un antigène
présenté par les cellules présentatrices d’antigène, produirait une réponse immune plus
élaborée sur un terrain génétique prédisposé. Ces mécanismes aboutiraient à une réponse
147
immunitaire « de type Th1 » se traduisant par une forte production d’interféron gamma, d’IL2
ou d’IL17 .Ceci stimulerait par l’intermédiaire de cytokines pro-inflammatoires, les
macrophages et les synoviocytes articulaires favorisant l’inflammation et la prolifération
synoviale.
De même dans la maladie parodontale, après activation du lymphocyte T, le lymphocyte
prolifère et donne naissance d’une part à des cellules cytotoxiques de type CD8 et d’autre part
à des cellules à mémoire à vie longue capables, lors d’un nouveau contact avec l’antigène,
d’une forte prolifération et d’une production intense de cytokines (réponse secondaire).
( Miller N, Bouteliez C, Penaud J et Ambrosini P. Mécanismes immunopathologiques dans la
maladie parodontale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Odontologie, 23-435-B-10, 2002, 9 p.)
En fin, On va retrouver dans ces 2 pathologies une orientation des lymphocytes vers une
fonction TH1 et TH17, qui sécrètent des cytokines pro-inflammatoires comme par exemple
IFN gamma ou IL-17.
Déséquilibre de la balance RANK/RANKL/OPG et résorption osseuse :

Le système RANK/RANKL contrôle le processus de formation et de destruction osseuse, la
liaison de RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) au récepteur RANK
sur son précurseur d'ostéoclastes induit la différenciation et la survie des ostéoclastes. L’OPG
(L’ostéoprotégérine) est un régulateur synthétisé et sécrété par les ostéoblastes, agissant
comme un récepteur pour empêcher RANKL de se lier à RANK. Par conséquent, cela inhibe
la résorption osseuse. Cette dernière a été retrouvée dans 2 pathologies. Dans la PR, l'os et le
cartilage de l'articulation sont détruits et au niveau parodontal, l'os alvéolaire est résorbé.
Marie, P., & Halbout, P. (2008). OPG/RANKL. Médecine/sciences, 24(1), 105–110.
Dans les 2 pathologies, on assiste à un déséquilibre du rapport RANK /RANKL en faveur de

RANKL.
Dans la PR, Une hyper-résorption osseuse locale ou générale a été reportée, suggérant là
encore que l’activation du système immun peut affecter la physiologie osseuse.
Dans cette pathologie qui associe inflammation et destruction osseuse, les interactions entre le
système RANKL/RANK/OPG et les lymphocytes T pourrait expliquer une partie des
phénomènes pathologiques. Des études récentes suggèrent que les ostéoclastes jouent un rôle
important dans l’érosion osseuse de la polyarthrite rhumatoïde et notamment que la synoviale
148
pathologique contient tous les éléments du système RANKL, et les facteurs nécessaires à
l’ostéoclastogenèse.
Les cellules T activées et les fibroblastes synoviaux expriment RANKL, cette expression est
favorisée par la présence des cytokines inflammatoires comme l’IL-1 , IL-6 , IL-17 et le
TNF-alpha (figure 01) qui vont induire la résorption osseuse par l’augmentation de
l’expression du récepteur de RANKL et en réduisant la production d’OPG.
Figure 39: Mécanisme de résorption osseuse au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
Saidenberg-Kermanac’h, N., Cohen-Solal, M., Bessis, N., De Vernejoul, M.-C., &

Boissier, M.-C. (2004). Rôle de l’ostéoprotégérine dans l’inflammation et la polyarthrite
rhumatoïde. Revue Du Rhumatisme, 71(1), 11–16.
Lors de la maladie parodontale les aliments et le tartre gingival s'accumulent au collet de la

racine, provoquant la réaction inflammatoire initiale. Le tabagisme et les infections par les
virus EBV et CMV contribuent ensuite à la prolifération des germes dont Porphyromonas
gingivalis, qui va pouvoir infiltrer la muqueuse gingivale en provoquant : une citrullination de
certaines protéines (figure 02) . Lymphocyte B, qui est spécifique de certaines bactéries
(comme Porphyromonas gingivalis), contribue sans doute plus à la stimulation des
ostéoclastes que les lymphocytes T (dont les Th-17, sécréteurs d’IL17 qui favorise la
production d'ostéoclastes). Notamment en libérant de RANK-L. Selon un mécanisme
similaire à celui constaté lors de l'érosion de la PR dans l'os sous-chondral, celle-ci entraînera
une l’alvéolyse progressive de l’os et la chute de la dent.
149
Figure 40: La résorption alvéolaire lors de la maladie parodontale
Berthelot, Jean-Marie, and Benoît Le Goff. "Polyarthrites rhumatoïdes et

parodontites." Revue du rhumatisme 77.6 (2010): 550-555.(1)
De plus, Le biofilm libère en permanence des composants bactériens antigéniques (LPS,

arabinomannane, fimbriae, etc.), qui pénètrent dans le tissu parodontal et provoquent sa
destruction, le mieux décrit de ces antigènes qui peut-être aussi le plus pathogène, est le LPS
(lipopolysaccharide), composant de la paroi externe des bactéries à Gram négatif. Parmi les
effets de ces toxines, la destruction de l'os alvéolaire est particulièrement problématique en
raison de son irréversibilité.
Il existe deux voies d’activation des ostéoclastes par les LPS présents dans les poches
parodontales (figure 03). L’une, indirecte, découle de la libération de cytokines pro-
inflammatoires par les cellules présentes sur le site de l’infection ; ces cytokines agissent sur
150
les ostéoblastes et les lymphocytes Th1 et induisent l’expression de RANK-L à leur surface :
ce sont les interactions entre RANK-L (ligand de RANK) et RANK (receptor activator of NF-
kb), situé à la surface des pré ostéoclastes et des ostéoclastes inactifs, qui induisent la
différenciation et l’activation des ostéoclastes. La seconde approche décrite récemment est le
résultat d'une action directe du LPS sur les ostéoblastes, les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes
; totalement indépendante des cytokines pro-inflammatoires, cette voie amplifie la précédente.
Figure 41: Voies directes et indirectes d’activation des ostéoclastes.
Doucet, Philippe, and Morgan Lowenstein. "Activation de l’ostéoclasie par les

endotoxines bactériennes au cours des maladies parodontales." médecine/sciences 22.6-7
(2006): 614-620.
151
Implication de bactéries parodontopathogènes dans l’initiation et le développement des

polyarthrites rhumatoïdes :
Lors du XIXe siècle une association entre la PR et la parodontopathie a été suspectée. Cette
association épidémiologique est de nouveau décrite depuis plusieurs décennies. Cette dernière
est maintenant confortée par des mécanismes physiopathologiques communs entre ces deux
maladies avec des facteurs endogènes et exogènes conjoints.
Récemment, une bactérie a été identifiée pour être le chaînon manquant entre ces deux
maladies.
Cette bactérie de la flore dentaire est le Porphyromonas gingivalis (PG). Il s’agit d’une
bactérie gram négatif anaérobie détectable lors des parodontopathies sévères.
Elle a deux caractéristiques expliquant son implication dans la physiopathologie de la PR.
La première est l’expression d’une peptidylarginine déiminase (PAD), qui est une enzyme
intervenant dans la modification post traductionnelle de l’arginine en citrulline elle est
actuellement la seule bactérie connue exprimant le (PAD), qui représente un facteur
pathogène important de la PR.
La citrullination enzymatique des résidus d'arginine en citrulline par l'enzyme PAD est une
forme de modification post-traductionnelle des protéines, ayant comme conséquence la
modification de la structure de la protéine, par laquelle ses caractéristiques biochimiques et
antigéniques sont modifiées (figure 04). Cependant, le PAD exprimé par P. gingivalis n'est
pas entièrement homologue à la PAD humaine mais conduit à une conversion post-
traductionnelle irréversible de l'arginine en citrulline.
DETERT J, PISCHON N, BURMESTER GR, BUTTGEREIT F. The association

between rheumatoid arthritis and periodontal disease. Arthritis Res Ther. 2010;
12(5):218.
Cette bactérie exprime également une gingipain qui dégrade les protéines en peptides libérant
ainsi des arginines qui pourront être citrullinées (figure 04). De plus, les gingipaïnes sont
responsables d'une augmentation de la perméabilité vasculaire et de la dégradation des
facteurs du complément.
152
Ces deux mécanismes entraînent un excès de protéines citrullinées dans la gencive et

favorisent la rupture de tolérance vis-à-vis de ces protéines citrullinées avec le développement
d’anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA).
De plus, l’ADN de P. gingivalis est retrouvé dans les synoviales des patients atteints ce qui
montre l’influence que va avoir la MP, affection locale, sur l’organisme.
De même le niveau d’anticorps anti P. gingivalis qui est relié à la sévérité de la MP, est élevé
dans le sérum et liquide synovial des patients atteints de PR précoce ou à un stade plus tardif.
Marotte, H. (2016). Tooth-brushing: An impact on rheumatoid arthritis. Joint Bone

Spine, 83(6), 619–621. (2)
Figure 42 : importance de l’infection par Porphyromonas gingivalis dans la production d’ACPA.
Rupture de tolérance aux antigènes citrullinés :

Porphyromonas gingivalis possède une enzyme microbienne (peptidylarginine déiminase
PAD) qui peut induire la citrullination de divers auto-antigènes.
Par conséquent, il est supposé que la destruction de la tolérance aux antigènes citrullinés très
spécifiques de la PR (y compris les anticorps anti-résidus citrullinés cyclisés [ccp]) peut
parfois être initiée ou maintenue dans les tissus parodontaux par P. gingivalis. En effet, d'une
part, la présence d'épitopes HLA-DR partagés (trop nombreux chez les patients atteints de
parodontite) est associée à des taux élevés d'anti-ccp.
153
La présence de Porphyromonas gingivalis dans la parodontite entraîne une diminution de la

tolérance aux antigènes citrullinés semble plus probable, car des protéines citrullinées ont été
mises en évidence dans les tissus parodontaux.
Comme P. gingivalis semble également être capable d'induire l'apoptose dans certains
lymphocytes, il peut perturber la réponse T en exprimant des super antigènes, et l'ADN de
cette bactérie peut être retrouvé dans des nombreuses membranes synoviales de la PR, un rôle
décisif de ce germe dans l’induction ou l’entretien de certaines PR a été proposé.
Reste toutefois à démontrer qu’un excès de réponse à P. gingivalis peut suffire à lui seul
induire des anti-ccp. (1)
Effet du traitement de la maladie parodontale sur la polyarthrite

Rhumatoïde :
L'un des problèmes posés par cette association est d'améliorer une pathologie en traitant une
autre pathologie.
Le traitement parodontal a un effet bénéfique sur le traitement de la PR. En effet, les indices
de sévérités diminuent, après un traitement parodontal intensif comprenant une motivation à
l’hygiène, surfaçage sous gingival et radiculaire, en plus une diminution du taux sérique d'IL-
6 a été observée, ce taux est en rapport avec la sévérité de la PR, et par conséquent on aura
une amélioration des paramètres de la PR.
De plus, on peut voir dans certaines études, l’effet également des médicaments de la PR sur la
MP comme l’anti TNF-α. Ce dernier, il freinerait la progression de la parodontite, en agissant
contre les cytokines pro-inflammatoires, et pourrait être bénéfique dans le traitement de la
parodontite. Ou aussi le traitement avec les AINS pour la PR pourrait être utilisé pour la
parodontite.
Julia d’Agostino. La maladie parodontale et la polyarthrite rhumatoïde. Sciences du

Vivant [q-bio]. 2016. hal-01932105
De même, trois études ont évalué l'impact de la biothérapie de la PR sur la maladie

parodontale. L'infliximab a été le premier étudié avec un effet aggravant des signes
inflammatoires gingivaux mais un effet protecteur sur la perte osseuse maxillaire évaluée par
la profondeur des poches entre la gencive et la dent. IL inhibe aussi l’activité de TNF alpha
154
humain et détruit les cellules le produisant. Par conséquent, les patients souffrant d’arthrite
rhumatoïde traitée par infliximab ont moins de problèmes parodontaux.
En revanche, le rituximab ou le tocilizumab n'ont aucun effet indésirable sur l'inflammation

ou la perte osseuse dans la maladie parodontale. Il n’y a donc pas d’effet globalement néfaste
des biothérapies. (2)
Prise en charge en pratique quotidienne : Prévention des

problèmes et précautions à prendre :
Bilan pré-thérapeutique
L’examen clinique :
Lors de l’examen exo-buccal, le praticien va s’attacher à la recherche de signes évocateurs
associés à une infection bucco-dentaire, c’est-à-dire la présence des tuméfactions cervico-
faciales, de fistule cutanée, d’adénopathies cervico-faciales éventuelles.
En revanche, l’examen endo-buccal permet d’évaluer notamment l’état dentaire général

(caries, fractures, fêlures, dents en désinclusion ...), et la présence de tous foyers infectieux
passifs peuvent devenir actives suite à la prise de biomédicaments immunosuppresseurs.
Le praticien doit aussi vérifier l’intégrité des vitalités pulpaires, ainsi que l’absence de
douleurs à la percussion et à la palpation, qui pourraient aussi marquer la présence de foyers
infectieux latents comme une parodontite apicale chronique.
Le parodonte est aussi un élément très important de cet examen clinique. Le médecin dentiste
doit inspecter l’état du parodonte et rechercher les signes inflammatoires et infectieux. Le
parodonte doit être sain, sans signes pouvant évoquer une inflammation des tissus,
saignements spontanés, au brossage et au sondage.
L’examen radiographique :
L'examen radiographique nécessite la réalisation d'un orthopantomogramme en examen
global de dépistage, afin que la présence ou l'absence de foyers infectieux puisse être
contrôlée. Mais il peut nécessiter aussi la réalisation de clichés rétro-alvéolaires pour affiner
certains diagnostics dentaires ou osseux et d’un cône beam (tomographie volumique à
faisceau conique de la face).
Obert, Vincent. Le chirurgien-dentiste et les biothérapies dans les principaux

rhumatismes inflammatoires chroniques. Diss. 2016. (4)
155
Précautions à l’égard de handicape :

Que le patient soit atteint ou non de handicap, techniquement, les soins dentaires effectués en
bouche sont exactement les mêmes. C’est au niveau de la prise en charge du patient et des
conditions de réalisation du soin que les choses diffèrent. C’est de cette différence que dépend
la qualité du soin. Les patients présentant une arthrite rhumatoïde ou une ostéoarthrite, ils sont
médicalement stables et qu’ils nécessitent la prise de précautions lors des soins parmi ces
précautions :
Préconiser des rendez-vous de courte durée.

Assister le patient pour s’asseoir sur le fauteuil de soins.
L’installer confortablement.
L’inviter à changer fréquemment de position si nécessaire, pour tenir compte de la
douleur et de l'immobilité des articulations.
Les supports physiques, tels qu'un un oreiller ou une serviette roulée, peuvent être
utilisés pour soutenir les membres, les articulations ou le cou déformés.
Le patient peut également être plus à l'aise en position assise ou semi-assise qu'en
position couchée.
Il en est de même pour l’assistante dentaire dont le rôle, dans une situation d’accueil d’une
personne handicapée, est fondamental.
Céline Bernardin. Prise en charge de la santé orale des personnes vulnérables
dépendantes : contexte et enjeux. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. hal-01932151
Précautions à l’égard de troubles d’ATM :

Un patient présentant un handicap systémique marqué ou une fonction douloureuse en raison
d'une atteinte de l'ATM. Ne doit pas être soumis à un traitement prolongé ou étendu ou
extensif, tel que des couronnes et des ponts compliqués.
Little, James W., and Donald A. Falace. "Dental management of the medically
compromised patient 9ème edition."
Si le remplacement de dents manquantes est souhaité, il faut envisager une prothèse amovible
en raison de la diminution du temps de fauteuil nécessaire à la préparation de la bouche et de
la facilité de nettoyage de l'appareil.
Si une prothèse fixée est souhaitée, la facilité de nettoyage doit être un facteur important dans
la conception.
156
Des changements brusques de l'occlusion sont possibles en raison de l'érosion de la tête

condylienne. Par conséquent, le dentiste et le patient doivent prendre en considération ces
changements potentiels de l'occlusion lorsqu'ils envisagent un traitement reconstructif
important.
Little, James W., and Donald A. Falace. "Dental management of the medically compromised
patient 7ème edition." .
Précautions à l’égard de risque infectieux :

Les glucocorticoïdes et les agents cytotoxiques sont des immunomodulateurs conventionnels
en rhumatologie. Cet arsenal thérapeutique a été récemment élargi par les anti TNF-α et autres
anticytokines. Si la polyarthrite rhumatoïde est associée en soi à un risque infectieux, les
immunomodulateurs augmentent considérablement ce risque, surtout lorsqu’il s’agit de
traitements combinés.
Van Delden, Christian. "Immunomodulateurs en rhumatologie et risques infectieux."

Revue médicale suisse 57 (2006): 738.
Lors d’une chirurgie invasive avec un patient sous biothérapie, la conduite à tenir peut se
résumer en trois points importants : arrêt du traitement, antibioprophylaxie et suivi post-
opératoire.
Chez les patients immunodéprimés, ce qui est le cas pour les patients sous biothérapies,
l’antibiothérapie prophylactique dépend des situations cliniques. Elle est recommandée selon
le risque infectieux du patient et l’acte invasif pratiqué. (4)
Selon l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) « le risque
d’infection locale et/ou générale est désormais lié à tout facteur responsable d’une
immunodépression ». Pour le patient immunodéprimé :
Le rapport bénéfice/risque devra être pris en compte.

Lorsqu’un acte invasif doit être réalisé, le médecin-dentiste doit prendre contact avec
le médecin généraliste ou le rhumatologue (médecin prescripteur) afin de prendre une
décision collective sur la durée d’arrêt du traitement de biothérapie.
Le praticien se doit d’expliquer au patient la nécessité des examens et des soins visant
à éliminer toute source d’infection potentielle.
Les soins dentaires usuels (caries, détartrage) étant à risque infectieux moindre, ils ne
nécessitent pas l’arrêt du traitement.
157
Certains traitements dentaires (extraction dentaire, chirurgie…) peuvent être à risque

infectieux, pour ce type de soins, le médecin-dentiste doit entrer en contact avec le
médecin spécialiste, s'il le juge nécessaire, il décidera d'arrêter temporairement le
traitement. Il sera également discuté de la mise en place d’une antibioprophylaxie ou
non.
En cas de fièvre ou de suspicion d’infection le praticien doit adresser son patient chez
le médecin prescripteur.
Une anesthésie locale ou locorégionale devra être préférée à l’anesthésie intra-
ligamentaire.
Le chirurgien-dentiste se doit de rappeler à son patient quelques règles pratiques pour

éviter certaines sources d’infections :
Avoir une bonne hygiène dentaire est important pour éviter toute infection buccale.
Changer régulièrement de brosse à dents et, si besoin, la désinfecter.
Jeanne Ferry. Manifestations oro-faciales et traitements des maladies auto-immunes

systémiques, implications odontologiques. Sciences du Vivant [q-bio]. 2012. ffhal-
01739108f.
Protocol anti infectieux chez les porteurs de prothèse articulaires :
Recommandation clinique :
En général, pour les patients ayant des implants articulaires prothétiques, les antibiotiques
prophylactiques ne sont pas recommandés avant les procédures dentaires pour prévenir
l'infection de l'articulation prothétique.
( Dental management of copressed patient 9 eme edition.2017)
Pour les patients ayant des antécédents de complications associées à leur chirurgie de
remplacement de l'articulation et qui subissent des procédures dentaires comprenant une
manipulation gingivale ou une incision muqueuse, la prise d'antibiotiques prophylactiques ne
devrait être envisagée qu'après consultation du patient et du chirurgien orthopédique.
En raison du risque de complications potentielles, il est préférable de reporter un traitement

dentaire électif d'au moins 30 jours après une arthroplastie totale.
158
Pour évaluer l'état de santé du patient, il est toujours recommandé de procéder à une
anamnèse complète avant de prendre une décision finale concernant la nécessité d'une
prophylaxie antibiotique.
Raisonnement clinique de la recommandation :
Il existe des preuves que les procédures dentaires ne sont pas associées aux infections des
implants des prothèses articulaires.
Il existe des preuves que les antibiotiques administrés avant les soins bucco-dentaires ne
préviennent pas les infections des implants de prothèses articulaires.
Les antibiotiques présentent des inconvénients potentiels, notamment un risque
d'anaphylaxie, de résistance aux antibiotiques et d'infections opportunistes telles que
Clostridium difficile.
Les avantages de l'antibioprophylaxie peuvent ne pas dépasser les inconvénients pour la
plupart des patients.
Les circonstances et les préférences de chaque patient doivent être prises en compte pour
décider de prescrire ou non une antibioprophylaxie avant une intervention dentaire.
Dans les cas où les antibiotiques sont jugés nécessaires, il est préférable que le chirurgien
orthopédiste recommande le régime antibiotique approprié et, lorsque cela est raisonnable,
qu'il rédige l'ordonnance.
( Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al .The use of prophylactic antibiotics prior to dental
procedures in patients with prosthetic joints : evidence-based clinical practice guideline for
dental practitioners-a report of the American Dental Association Council on Scientific
Affairs, J Am Dent Assoc 146(1):11-16, 2015.)
Régimes prophylactiques antibiotiques suggérés :

Patients non allergiques à la pénicilline :
Cephalexine, cephadine ou amoxicilline 2 g par voie orale 1 heure avant l'intervention
dentaire.
Patients non allergiques a la penicilline et incapables de prendre des medicaments
oraux :
159
Cephazoline ou ampicilline Céfazoline 1 g ou ampicilline 2 g par voie intramusculaire ou

intraveineuse 1 heure avant l'intervention dentaire.
Patients allergiques à la pénicilline :

Clindamycine 600 mg par voie orale 1 heure avant l'intervention dentaire.
Patients allergiques à la pénicilline et incapables de prendre des médicaments par voie
orale :
Clindamycine 600 mg IV 1 heure avant l'intervention dentaire.
Dental mangement of the midecally compressed patient 7 eme edition
Précautions à l’égard de xérostomie :

La xérostomie est responsable d’une altération importante de la qualité de vie. Les traitements
symptomatiques locaux permettent de diminuer les symptômes en stimulant la sécrétion
salivaire. Il est recommandé de boire fréquemment de petites gorgées d’eau avec du
bicarbonate de sodium, on peut encore utiliser des chewing-gum au xylitol, ou également un
substitut salivaire en spray (Artisial, Hydral) ou en gel (BioXtra). Il existe aussi des
traitements systémiques tels que le chlorhydrate de Pilocarpine (5mg 3 fois par jour) et la
Civéméline qui est un agoniste muscarinique.
Coralie Perret. Prise en charge odontologique des patients atteints de polyarthrite

rhumatoïde .Chirurgie. 2017. dumas-01526656
Précautions dans le cadre de l’anesthésie :

L’usage des vasoconstricteurs est sans contre-indication. Chez le patient sujet à l’arthrite, les
manipulations de la tête se feront avec la plus grande prudence, tout particulièrement au cours
de l’anesthésie durant la phase d’induction.
Chez le patient sous anticoagulants, l’anesthésie locorégionale est déconseillée. Si elle est
indispensable, l’injection réalisée avec une aiguille < 27 gauges (0,4 mm) sera lente.
Roche, Yvon. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne:

Identification des patients, évaluation des risques, prise en charge: prévention,
précautions. Elsevier Health Sciences, 2010.(3)
Précautions à l’égard du traitement suivi par le patient :
Patients sous traitement à base de corticoïdes :
160
Ces patients sont exposés à l’infection et sujets à une insuffisance surrénalienne ne leur
permettant éventuellement pas de faire face au stress associé aux soins chirurgicaux ou non.
Ainsi, après consultation du médecin traitant destinée à définir les besoins du patient, une
prescription complémentaire pourra être envisagée. (Y.Roche .Risques médicaux au cabinet
dentaire en pratique quotidienne. © 2010, Elsevier Masson SAS. )
Certains patients peuvent être traités par bisphosphonates dans un cadre préventif d’une
ostéoporose cortisonique.
Précautions générales :
Le médecin dentiste doit demander l’avis du médecin traitant et si nécessaire un rapport
médical qui doivent nous renseigner sur :
-La dose quotidienne d’équivalent prednisone.
-Les éventuelles modifications du traitement en cours.
-La présence d’une insuffisance surrénalienne.
- La présence possible d’un diabète cortico-induit.
- La présence d’une ostéoporose cortisonique traitée par bisphosphonates.
Limiter le stress du patient :
-Prémédication sédative et /ou MEOPA (si le patient est stressé).
-S’assuré d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins. (risque médicaux :guide
de prise en charge par le chirurgien-dentiste.2013 ADF , Paris)
Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses :
-Ne pas prescrire d’autres anti-inflammatoires stéroïdiens.
-Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par corticothérapie par voie générale
(augmentation du risque ulcérogène et d’hémorragie digestive). En cas de réelle nécessité, la
prescription devra être la plus courte possible et être accompagnée d’un protecteur gastrique
de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (Oméprazol®, lansoprazole®…) . (risque
médicaux :guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste.2013 ADF , Paris)
 Précautions particulières pour les patients traités par bisphosphonate pour prévenir un
risque d’ONM.
 En cas de diabète cortico-induit, il faudra rechercher si celui-ci est équilibré.
Précautions à l'égard du traitement dentaire :
Corticothérapie au long cours <10mg/j équivalent prednisone :
Tous les soins sont possibles en suivant les précautions générales. (Risque médicaux : guide
161
de prise en charge par le chirurgien-dentiste.2013 ADF, Paris)

Corticothérapie au long cours >10mg/j équivalent prednisone :
Les patients devant subir des interventions dentaires non invasives : (actes de préventions,
soins conservateurs, soins prothétiques non sanglants, dépose de points de sutures, pose de
prothèses amovibles, pose ou ajustement d’appareils orthodontiques, prise de radiographies
dentaires intrabuccales) doivent prendre la dose normale de stéroïdes dans les 02 heures
précédant l’intervention.
-Respecter les précautions générales.
- L’antibiothérapie prophylactique n’est pas indiquée pour la réalisation d’actes non invasifs.
Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé. Prescription des
Antibiotiques en pratique bucco-dentaire (Recommandations). 2011.
Les patients devant subir des chirurgies buccales : nécessitent une prescription corticoïde
complémentaire pour faire face au stress associé aux soins chirurgicaux (25mg
d’hydrocortisone).La chirurgie doit être programmée le matin lorsque le taux de cortisol est
élevé et sa durée ne doit pas dépasser une heure pour minimiser le risque de crise
surrénalienne associée au stress chirurgical.
-Respecter les précautions générales.
-Un protocole anti-infectieux est nécessaire pour les actes invasives impliquant une
cicatrisation muqueuse et /ou osseuse. Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des
produits de santé. Prescription des Antibiotiques en pratique bucco-dentaire
(Recommandations). 2011.
Actes contre indiqués au cabinet dentaire :
La corticothérapie au long cours ne contre indique pas d’actes bucco dentaires, mais il faut
tenir compte de la posologie quotidienne pour adapter la prise en charge. (risque
médicaux :guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste.2013 ADF , Paris)
Patients sous aspirine ou autres Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
L'aspirine et d'autres AINS peuvent interférer avec la fonction plaquettaire et provoquer des
saignements prolongés ; cependant, on ne trouve généralement pas que cela constitue un
problème clinique significant. Un patient qui prend à la fois de l'aspirine et un corticostéroïde
peut être plus à risque, et la détermination du temps de saignement avant traitement peut être
conseillée (le temps de saignement est très peu fiable ; l'analyseur de la fonction plaquettaire
[PFA-100] doit être utilisé, s'il est disponible ; sinon, le temps de saignement doit être utilisé).
Même lorsque le temps de saignement est modérément prolongé (jusqu'à 20 minutes), le
162
risque n'est pas grand et les patients peuvent généralement être traités, à condition que le
curetage ou la chirurgie soit effectué de manière conservatrice par petits segments en
respectant les bonnes techniques. Les temps de saignement supérieurs à 20 minutes doivent
être discutés avec le médecin.
(J. W. Little, D. Falace, C.Miller. Dental mangement of the medically compromised patient 7
th edition)
Il s’agit de patients qui sont sous fortes doses (supérieures à 325 mg/j) dont la prescription ne
s’inscrit pas dans la prévention de complications thromboemboliques et chez qui le traitement
peut donc être suspendu sans aucun risque. Les modalités à suivre sont présentées dans le
cadre des précautions à prendre à l’égard des troubles de l’hémostase et de la coagulation.
(Yvon Roche .Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. © 2010,
Elsevier Masson SAS. )
Patients sous anticoagulants :
Les patients, venant de recevoir une prothèse artificielle, sont placés sous anticoagulants et
sont ainsi exposés à des troubles de la coagulation et de l’hémostase en cas de soins invasifs.
Là encore, les modalités à suivre sont présentées dans le cadre des précautions à prendre à
l’égard des troubles de l’hémostase et de la coagulation.
Patients sous sels d’or, biothérapies, ou d’immunosuppresseurs :
En règle générale, ces patients doivent être suivis de près par leur médecin pour détecter une
suppression de la moelle osseuse qui peut entraîner une anémie, une agranulocytose et une
thrombocytopénie.
Si un patient n'a pas subi d'analyse de laboratoire récente, une numération globulaire complète
avec une numération leucocytaire différentielle et un temps de saignement sont nécessaires.
Les résultats anormaux doivent être discutés avec le médecin.
(J. W. Little, D. Falace, C.Miller. Dental mangement of the medically compromised patient 7
th edition)
Patients sous Méthotréxate® :
Aucune infection dentaire favorisée par le MTX n'a été rapportée dans la littérature. Il est
recommandé une hygiène bucco-dentaire et des soins réguliers.
En cas d’état bucco-dentaire défectueux, des soins appropriés devront être effectués avant de
débuter un traitement par MTX :
163
• Soins usuels (caries, détartrage) : Poursuite du MTX, en discutant une

antibioprophylaxie.
• Soins à risque infectieux (extraction, granulome apical, abcès...) : Poursuite du MTX
en discutant une antibioprophylaxie.
• Implants : Poursuite du MTX.
. (Pr. Jean SIBILIA. Prise en charge pratique des patients sous méthotrexate : Conduite à tenir en
cas de chirurgie, soins dentaires, brûlures et traumatismes. Décembre 2016.Dispo sur le site :
http : //www.cri-net.com)
• L’Amoxicilline® et les AINS sont déconseillés chez les patients sous Méthotréxate®.
• La prise conjointe de Méthotrexate® à forte dose et l’Aciclovir® augmente le risque
d'effets indésirables rénaux.
Patients sous anti TNF α :
-Il est recommandé une hygiène bucco-dentaire et des soins réguliers.
-En cas d’état bucco-dentaire défectueux, des soins appropriés devront être effectués avant de
débuter un traitement par anti-TNF. (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des
produits de santé. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire
(Recommandations). 2011)
Ces soins devraient concerner surtout le parodonte, et motiver donc l’avis d’un stomatologue
autant que d’un dentiste.
Pour la réalisation d’actes non invasifs :
Ex : actes de prévention non sanglants, soins conservateurs, soins prothétiques non sanglants,
dépose post-opératoire de sutures, pose de prothèses amovibles, pose ou ajustement
d’appareils orthodontiques, radiographies dentaires..., l’antibiothérapie prophylactique n’est
pas indiquée et l’arrêt de l’anti-TNF n’est pas justifié.
(C. RICHEZ, J.MOREL, A. TOURNADRE .Prise en charge pratique des patients sous anti-
TNF : Que faire en cas de Chirurgie, de Soins Dentaires ou de Brûlures ? . Novembre 2020
.Dispo sur le site : http// :www.cri-net.com)
Pour la réalisation d’actes invasifs :
Susceptibles d’induire une infection locale, à distance ou générale comme pose d’implant,
avulsion ou drainage d’abcès, l’antibiothérapie prophylactique est habituellement
recommandée.
164
. (C. RICHEZ, J.MOREL, A. TOURNADRE .Prise en charge pratique des patients sous anti-
.Dispo sur le site : http// :www.cri-net.com)
-Si des soins invasifs sont envisagés pendant le traitement, une attention particulière doit être
portée à la survenue potentielle d’infections post-opératoires : vigilance, information du
patient. La décision thérapeutique est prise au cas par cas en pesant le rapport bénéfice/risque
avec le médecin prescripteur qui propose éventuellement une mise en condition du patient
(pouvant comprendre la suspension du traitement). (Agence Nationale de Sécurité du
Médicament et des produits de santé. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-
dentaire (Recommandations). 2011)
-La Durée d’arrêt des anti-TNF alpha avant chirurgie ou de soins bucco-dentaires
programmés :
- Etanercept® : Au moins 02 semaines
-Infliximab ® : Au moins 04 semaines
- Adalimumab ® : Au moins 04 semaines
(Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé. Prescription des
antibiotiques en pratique bucco-dentaire (Recommandations). 2011)
• Pour le détartrage, nous proposons une antibiothérapie prophylactique sans arrêt de l’anti-
TNFα.
La reprise de l’anti-TNFα pourra être discutée au cas par cas après totale cicatrisation (en
pratique au moins 15 jours après l’intervention) en absence de complications post-opératoires.
(C. RICHEZ, J.MOREL, A. TOURNADRE .Prise en charge pratique des patients sous anti-
.Dispo sur le site : http// :www.cri-net.com).
Patients sous Rituximab® :
-Il est recommandé une hygiène bucco-dentaire et des soins réguliers.
débuter un traitement par Rituximab®.
Soins usuels (caries, détartrage) : On peut proposer une antibioprophylaxie.
Soins à risque infectieux (extraction, granulome apical, abcès ...) : Non réalisation de la
02ème perfusion de Rituximab® si le soin doit intervenir entre 02 perfusions. Mais le plus
souvent, le médicament ne pourra être arrêté car le cycle de deux perfusions aura été réalisé
165
avec des conséquences sur l’immunité pendant au moins 6 mois. Il est alors recommandé de
proposer une antibioprophylaxie.
Implants : Il n’y a pas de précaution particulière à prendre tout en restant vigilant sur la
survenue potentielle d'infections.
(J. Sibilia .Prise en charge pratique des patients sous Rituximab : Conduite à tenir en cas de
chirurgie et soins dentaires .Décembre 2016 Dispo sur le site : http // : www.cri-net.com)
Patients sous Abatacept® :
-Quelques infections dentaires ont été rapportées au cours des études cliniques.
Résumé des Caractéristiques du produit Orencia®. Avril 2014. Disponible sur

www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/.../WC500048935.pdf)
- En cas de périodontopathies, un avis stomatologique avant de débuter un traitement par

Abatacept® peut se discuter, et encore plus en cas de syndrome sec associé.
(Tong DC, Rothwell BR . Antibiotic prophylaxis in dentistry : a review and practice

recommendations. J Am Dent Assoc 2000 ;131:366-74)
- Il est recommandé une hygiène bucco-dentaire et des soins réguliers.
débuter un traitement par Abatacept®.
Soins usuels (caries, détartrage) : on peut proposer une antibioprophylaxie.
Soins à risque infectieux (extraction, granulome apical, abcès...) : il est alors recommandé de
décaler le traitement par Abatacept® et de proposer une antibioprophylaxie (5).
Implants : aucune recommandation n'existe dans la littérature mais il n’y a pas de contre-
indication à poser des implants sous Abatacept® si l’os alvéolaire le permet et si le risque
infectieux n’est pas trop élevé. (J. Sibilia .Prise en charge pratique des patients sous
abatacept : Conduite à tenir en cas de chirurgie, soins dentaires, brûlures et
traumatismes. Décembre 2015.dispo sur le site : http // : www.cri-net.com)
Patients sous Tocilizumab® :
Les précautions sont les mêmes que ceux des patients sous Rituximab® avec particularité : En
raison d’un possible retard de cicatrisation dû au Tocilizumab® et de sa capacité à masquer
166
des signes post-opératoires (absence de fièvre et CRP normale), il est recommandé de retarder
la chirurgie programmée en respectant un délai d’au moins 4 semaines après la dernière
perfusion de Tocilizumab®.
(Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé. Prescription des

antibiotiques en pratique bucco-dentaire (Recommandations). 2011)
Précautions à l’égard de l’anxiété et du stress :
Les techniques de sédation habituelles, sédation pharmacologique, par voie orale et/ou par
inhalation, sont tout à fait adaptées et souhaitables, tout particulièrement en cas de traitement
à base de corticoïde.
Précautions chez patients porteurs d’une prothèse articulaire :
Recherche de foyers infectieux d’origine dentaire avant pose d’une prothèse articulaire :
La conférence de consensus qui eut lieu en 1997 entre l’American Dental Association et
l’American Academy of Orthopaedic Surgeons conseille simplement : «Les patients qui
doivent subir la pose d’une prothèse articulaire devraient avoir une bonne santé dentaire avant
l’intervention et devraient être encouragés à faire effectuer des soins dentaires si nécessaires».
Ces directives sont peu précises. Il nous faut distinguer deux catégories de patients : les
patients sans risque, les patients à risque.
(Guillain M, Tomeno B, Courpied JP, Commissionat Y, Boukhobza F, Al-Zriqat N.
Complications infectieuses des prothèses articulaires et infection bucco-dentaire. Actualités
Odonto-Stomatologiques 2007;240:375-386)
Patients sans risque : Ce sont des patients qui, en dehors de leur pathologie articulaire, ne
présentent aucune pathologie reconnue.
Patients à risque élevé :
Patients immunodéprimés :
Arthropathies inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde ; lupus érythémateux

systémique ; immunosuppression induite par une maladie, un médicament ou une radiation.
Autres patients :
167
Diabète insulinodépendant (type 1), 02 premières années après le remplacement de

l’articulation, Infections antérieures de l'articulation prothétique, Malnutrition, Hémophilie.
( Dental management of copromesed patient 9 eme edition.2017)
Précautions générales chez les patients à risque élevé :

• Dents dépulpées à canaux parfaitement traités : à conserver ;
• Dents dépulpées à canaux non totalement traités : Extraction même en l’absence de
lésions péri-apicales ;
• Reprise des traitements radiculaires : Contre-indiquée.
• Actes non sanglants : Les traitements endodontiques seront également réalisés, si
possible, trois mois avant l’intervention articulaire. Ils se dérouleront sous champ
opératoire étanche (digue), en une séance, sur des canaux parfaitement accessibles
(principalement les monoradiculées), sous couverture antibiotique.
• Actes sanglants : Ces actes nécessiteront une antibioprophylaxie.
La chirurgie péri-apicale est contre indiquée. Les indications des extractions sont très
larges .
( Guillain M, Tomeno B, Courpied JP, Commissionat Y, Boukhobza F, Al-Zriqat N.
Complications infectieuses des prothèses articulaires et infection bucco-dentaire.
Actualités Odonto-Stomatologiques 2007;240:375-386)
Prise en charge après la pose de prothèse articulaire :
Il semble que la période critique pour l’ensemencement d’une articulation soit celle des deux
années qui suivent l’intervention. D’où l’importance de maintenir d’une bonne hygiène
bucco-dentaire.
En raison du risque de complications potentielles, il est préférable de reporter un traitement
dentaire électif d'au moins 30 jours après une arthroplastie totale.
. ( Dental management of copromesed patient 9 eme edition.2017)
Prise en charge d’une infection bucco-dentaire chez un sujet porteur d’une prothèse
articulaire :
-Survenue d’une infection d’origine dentaire : prescription d’antibiotiques, extraction de la
ou des dents causales.
( "Complications infectieuses des prothèses articulaires et infection bucco-dentaire". PAR
168
ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE DENTAIRE LE 17 MARS 2010. cet article est

dispo sur le site : www.lefildentaire.com )
Prise en charge en cas d’infection autour d’une prothèse articulaire :
-L’infection autour d’une prothèse articulaire exige un examen bucco-dentaire minutieux.
-Étant donné le peu de fréquence de l’étiologie dentaire prouvée, les dents à canaux
parfaitement traités, sans lésion apicale pourront être conservées.
-Dans les autres cas, l’extraction s’impose. La couverture antibiotique sera prescrite en accord
avec le chirurgien orthopédiste.
Il faudra surtout profiter de ces extractions pour effectuer une étude bactériologique des dents
extraites. ( "Complications infectieuses des prothèses articulaires et infection bucco-dentaire".
PAR ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE DENTAIRE LE 17 MARS 2010. cet
article est dispo sur le site : www.lefildentaire.com )
La technique du prélèvement par immersion de l’apex :
Devrait être appliquée (Lepoivre, Commissionat, Chikhani et coll.). Nous rappelons
brièvement ici le principe de cette technique. Le site de prélèvement choisi est le delta apical,
particulièrement riche en germes (fig.). Après désinfection de la dent extraite par immersion
dans de l’alcool iodé, l’apex est sectionné à l’aide d’une forte pince coupante (fig. et ) et mis
en culture dans un tube (fig. ). Cette technique permet de comparer les germes recueillis au
niveau de la prothèse articulaire avec ceux recueillis au niveau de l’apex et de confirmer une
éventuelle identité.
. (Guillain M, Tomeno B, Courpied JP, Commissionat Y, Boukhobza F, Al-Zriqat N.
169
Figure 43: Le delta apical
fig : Le delta apical fig : Principe de la technique

Figure 44: Section de l’apex avec une
Fig : Section de l’apex avec une Fig : Mise en culture de l’apex
170
Forte pince coupante

Précautions à l’égard des troubles de l’hémostase et de la coagulation :

Ces précautions concernent :
• les patients sous fortes doses d’aspirine à titre d’antalgique.
• les patients venant de recevoir une prothèse artificielle et qui sont placés sous anticoagulants
chez qui le risque de saignement, qui peut persister de plusieurs jours à plusieurs semaines,
doit être pris en considération et évalué si des soins sont nécessaires dans la période qui suit la
mise en place de la prothèse.
Ces recommandations seront suivies si des soins invasifs sont obligatoires et qu’ils ne peuvent
pas être reportés à la fin du traitement anticoagulant :
Un contact doit être pris avec le médecin traitant.

Chez le patient sous aspirine ou AINS à fortes doses, un temps de saignement et une
évaluation plaquettaire seront réalisés si des actes à l’origine du saignement seront
envisagés.
Une numération formule sanguine et un temps de saignement, seront pratiqués chez
les patients sous sels d’or ou pénicillamine, à la recherche d’une éventuelle
leucopénie, une anémie ou une thrombopénie.
L’arrêt systématique des anticoagulants avant une intervention chirurgicale (chirurgie
dento-alvéolaire, implantaire, parodontale) n’est pas justifié.
L’anesthésie locorégionale est contre-indiquée.
L’anesthésie locale doit, sauf contre-indication, contenir un vasoconstricteur.
Après avulsion dentaire, un matériau hémostatique résorbable doit systématiquement
être placé dans l’alvéole.
Toute plaie doit être suturée.
Colle et/ou agent fibrinolytique sont recommandés.
Une compression d’au moins 10 minutes doit être faite.
L’acide acétylsalicylique et les AINS sont contre-indiqués, il en est de même pour le
miconazole. (3)
171
172

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République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’Enseignement Supérieure et de la Recherche Scientifique

Mémoire de fin d’études pour l’obtention du

N° d’ordre ………… Année 2020/2021

Prise en charge bucco-dentaire des

Présenté et soutenu publiquement le jr/mois/année par :

DMARD Disease-Modifying Antirheumatic Drugs.

FGF1 et 2 Fibroblast Growth Factors 1 and 2.

CHAPITRE I : L’OS PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION

2. Rôles du tissu osseux :

- Fonction mécanique : Le squelette a une fonction de soutien, de support et de

3. Eléments constitutifs de l’os :

3.1.1. Matrice osseuse :

- Fibres de collagène (90% des protéines de l'os).

3.1.2. Cellules osseuses :

- Les ostéoclastes : cellules plurinucléées dérivées des macrophages, sont responsables de la

3.2. Composante minérale :

4. Différents types du tissu osseux :

Il existe deux types de tissu osseux : l’os cortical et l’os trabéculaire :

4.1. L’os cortical :

(D.Addou, J.Bernard, L.Bernard, A.Cantagrel et al. Rhumatologie pour le praticien.Issy les

4.2. L’os spongieux :

( D.Addou, J.Bernard, L.Bernard, A.Cantagrel et al. Rhumatologie pour le praticien.Issy les

Chavassieux P et Meunier P. Histologie et cytologie de l’os normal. EncyclMédChir

5.1. Séquences du remodelage osseux :

5.1.2 Phase de résorption :

5.1.3 Phase d’inversion :

5.1.4 Phase de formation :

Figure 01:Différentes phases du remodelage osseux.

Christian Roux,KarineBriot,FrancisBerenbaum,OdileGabay. L’ostéolyse et la chondrolyse

Valérie Devauchelle-Pensec , Gabriel Tobron. Évaluation radiographique dans la polyarthrite

Valérie Devauchelle-Pensec , Gabriel Tobron. Évaluation radiographique dans la polyarthrite

Arnaud CONSTANTIN. Stratégies thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde débutante.

Figure 05: Score de Sharp modifié par van der Heijde

6 .1.2. L’échographie articulaire :

Tableau 01: Différentes lésions échographiques visibles en cas de PR, définition de

T. Marhadour, V. Foltz, S. Jousse-Joulin, A. Saraux, V. Devauchelle-Pensec. Échographie et

6 .1.3. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) :

Christian Roux,KarineBriot,FrancisBerenbaum,OdileGabay. L’ostéolyse et la chondrolyse

T. Marhadour, V. Foltz, S. Jousse-Joulin, A. Saraux, V. Devauchelle-Pensec. Échographie et

Tableau 01: Score RAMRIS

Nombre de sites Valeur

MASRI Racha. Evaluation structurale échographique et radiographique de la cinquième

6 .1.5. Ostéodensitométrie ou absorptiométriebiphotonique à rayons X:

La densitométrie osseuse, mesure de l'ostéoporose, disponible en ligne sur

6 .1.6. Histomorphométrie osseuse :

JULIET E.COMPSTON.CHAPTER 59 - BoneHistomorphometry.Vitamin D (Second Edition) ;

6 .1.7. Marqueurs biochimiques osseux :

Tableau 03:Les marqueurs osseux du remodelage osseux.

6.2 Exploration de la chondrolyse :

6 .2.1. Radiographie standard :

6 .2.2. IRM (image par résonance magnétique) :

6 .2.3. Marqueurs biochimiques du cartilage :

Tableau 04 : Marqueurs biologiques de la chondrolyse dans la PR.

Marqueurs de la dégradation du cartilage

Christian Roux,KarineBriot,FrancisBerenbaum,OdileGabay. L’ostéolyse et la chondrolyse

Figure 06: Articulations fibreuses et cartilagineuses.

7 .3 Les articulations synoviales :

Figure 07: Schéma d’une articulation représentant les différents

7.3.2 Entité fonctionnelle :