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Gériatrie Rhumatologie

Item 57: Arthrose

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer les principales localisations de l’arthrose
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Polycopié national - Arthrose primitive / secondaire
. COFER: item 57 – Arthralgies d’horaire mécanique
– Retentissement: périmètre / Lequesne
– Signes radiologiques cardinaux (4) - Ex. bilatéral et comparatif
– Dysplasie supéro-externe: valgisante
- Dysplasie coxo-fémorale
– Dysplasie interne: varus (protrusion)
– Genou → regarder hanche
– Fémoro-tibial: statique / stabilités
– Réduction pondérale
– Fémoro-patellaire: descente / rabot
– Rééducation-Kinésithérapie
– MHD: marche / réduction pondérale
– Précautions avec AINS
– Paracétamol – AINS / AAAL –
infiltrations
– Tt chirurgical: conservateur / prothèse

- Généralités

Définition
Arthrose = dégénérescence des articulations liée à l’âge (hors infectieuse/ inflammatoire)
Touche toutes les articulations di-arthrodiales / syndrome davantage que maladie
Epidémiologie
Extrêment fréquente: touche ~ 10 millions de personnes en France
Prévalence « radiographique » = 85% des personnes âgées (asymptomatique ++)
Coût +++ : 1 milliards d’€ en coût directs / 300M en indirect
Facteurs de risque
Age élevé (> 60ans: +++)
Sexe: H > F avant 50ans puis F ↑ après 50anss
Hérédité: facteurs génétiques (arthrose digitale ++)
Atcd rhumato: arthrite, ostéopathies congénitales ou acquises
Traumatismes: micro et macro (fractures, luxations, etc)
Obésité: pour gonarthrose ++ / rachis (mais aussi digitale !)
Physiopathologie
Rappels physiologiques
Cartilage = tissu conjonctif avasculaire = chrondrocytes + MEC
MEC = protéoglycanes (GAG+Protéine) + collagène + eau (75%)
Equilibre permanent entre chrondrolyse et chrondrosynthèse (//os)
Mécanismes de l’arthrose
Principe = déséquilibre entre capacités de synthèse ↓ et dégradation ↑
Cartilage pré-arthrosique (= ↓ synthèse) puis arthrosique (= dégradation ↑)
Lésions associées: os sous-chondral / ostéophytes / inflammation de la synovie
Localisations arthrosiques

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Arthrose généralisée (≥ 3 localisations) = 45%

Localisations isolées: rachis = 50% / genou = 15% / hanche et main = 5%

- Etiologies

Arthrose primitive
Facteurs de risques: âge +++ / hérédité (facteurs génétiques), etc.
Localisations fréquentes: rachis / genou / hanche / doigts
Exceptionnellement: épaule / coude / cheville / poignet
Arthrose secondaire
Pathologies articulaires: arthrite micro-cristalline / arthrite septique / ostéonécrose..
Pathologies mécaniques: obésité / inégalité de membres / varum-valgum / sports
Pathologies générales: hémochromatose / acromégalie / polyarthrite rhumatoïde..

- Diagnostic: localisations arthrosiques

Arthrose de la hanche = coxarthrose

Généralités
Coxarthrose primitive: F > H / âge: 60-70ans / surpoids
Coxarthrose secondaire (!! 60% des cas): atcd ou anomalie favorisante
→ vice architectural (dyplasie) à rechercher systématiquement (PMZ)
Examen clinique
Interrogatoire
Douleur mécanique de la hanche +++
Horaire mécanique: agravation à la marche / calmée au
repos
Circonstances: montée des escaliers / lever de siège / sortie de
voiture..
!! Formes trompeuses: en particulier douleur isolée du genou
++
Signes associés: raideur articulaire et « dérouillage matinal »
bref (< 15min)
Evaluer le retentissement fonctionnel +++
Périmètre de marche / index algo-fonctionnel de
Lequesne
Examen physique
Examen bilatéral et comparatif / debout-marche-couché (PMZ)
Inspection: recherche attitude vicieuse / atrophie musculaire
Limitation douloureuse des mobilités: extension > abduction >
flexion
A la marche: raideur avec boiterie d’esquive (fréquente)
!! Diagnostic ≠ avec cruralgie: douleur à la rotation interne (« signe de la
clé »)
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif = radiographies
Indicences à demander (3×2): !! bilatérales et comparatives
Radio du bassin de face (= coxo-fémoral en rotation interne
15°)
Radio de hanche de face + profil (de Lequesne) pour VCA
Signes cardinaux d’arthrose (4) +++
Pincement articulaire localisé: supéro-externe ++ / postéro-
interne
Ostéocondensation sous-chondrale: sur tête fémorale et/ou
cotyle
Ostéophytose: sur tête fémorale et/ou cotyle
Géode d’hyperpression: même compartiment que
ostéocondensation
Signes associés à rechercher: dysplasie (PMZ)

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Si coxarthrose supéro-externe (= polaire sup/ext)

Rechercher une dysplasie supéro-externe
→ insuffisance cotyloïdienne + coxa valga
Si coxarthrose polaire interne (5% des cas)
Rechercher une dysplasie interne
→ protrusion acétabulaire + coxa vara
Formes cliniques: dysplasies coxo-fémorales +++
Rappel: notions de coxométrie
angle CC’D = angle cervico-
diaphysaire
N = 120 – 135°
angle VCE = couverture externe du
cotyle
N = 25° – 35°
angle HTE = obliquité du toit du
cotyle
N < 10°
angle VCA = couverture antérieure
de la tête
N > 15° (visible sur faux profil
seulement)
Dysplasie coxo-fémorale supéro-externe (= valgisante = luxante) +++
Coxa valga
Angle cervico-diaphysaire (CC’D) > 135°
Insuffisance cotyloïdienne
Obliquité excessive du toit du cotyle: HTE > 10°
Défaut de couverture externe de la tête: VCE < 25°
Défaut de couverture antérieure de la tête: VCA < 15°
Dysplasie coxo-fémorale interne (= varisante = protrusante)
Coxa vara
Angle cervico-diaphysaire (CC’D) < 120°
Protrusion acétabulaire
Excès de couverture externe de la tête (VCE > 35°)
Débord de l’arrière-fond du cotyle sur la ligne ilio-ischiatique
Coxarthrose de destruction rapide
Clinique
Douleurs inflammatoires d’installation rapide +/- sur coxarthrose
connue
Pas de fièvre ni AEG / avec retentissement fonctionnel majeur +++
Paraclinique
Radiographies !! peuvent normales ou pauvres au début (contraste)
→ CDR si pincement +50% (2mm) en 1 an +/- IRM si doute
Ponction articulaire: pour éliminer une arthrite
→ liquide mécanique (≠ inflammatoire): cellules <
1000/mm3
Diagnostics différentiels d’une coxarthrose = ceux d’une douleur inguinale
Arthrite: septique (PMZ) / micro-cristalline / rhumatismale
Mécanique: fissure du cadre obturateur (++) / OATF / fracture de fatigue
Neurologique: cruralgie +++ (L4) / méralgie (L2)
Vasculaire: AOMI proximale
Arthrose du genou = gonarthrose
Généralités: 2 formes de gonarthroses
Gonarthrose fémoro-patellaire (35%)
Gonarthrose fémoro-tibiale (interne > externe; 50%)
!! Remarque: les 2 formes sont associées dans 15-20% des cas
Examen clinique
Terrain
Gonarthrose primitive: typiquement femme (2/3) / 60ans / surpoids
Gonarthrose secondaire: plus jeune / atcd rhumato ou ortho favorisant
Interrogatoire

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Douleur mécanique du genou

Evocatrice d’atteinte fémoro-tibiale si:
Douleur latérale diffuse / à la montée des escaliers
Evocatrice d’atteinte fémoro-patellaire si:
Douleur antérieure diffuse / à la descente des
escaliers
à la station assise prolongée (« signe du cinéma »)
/ accroupie
Signes associés
Sensations d’instabilité / dérobements (fémoro-patellaire
++)
Raideur à la marche et boiterie d’esquive
Evaluer le retentissement fonctionnel +++
Périmètre de marche / Index algofonctionnel de Lequesne
Examen physique
Examen bilatéral et comparatif / debout-à la marche-couché (PMZ)
Gonarthrose fémoro-tibiale = syndrome fémoro-tibial
Recherche trouble de la statique: genu varum = () / genu
valgum = )(
Douleur à la palpation de l’interligne fémoro-tibiale
Rechercher un épanchement (choc rotulien)
Test des stabilités ant/post et latérales +++ (conservées si
primitif)
→ systématiquement rechercher atteinte LCA et
méniscale (PMZ)
!! Gonarthrose FT = complication évolutive +++ (cf
item 257)
Gonarthrose fémoro-patellaire = syndrome rotulien
Douleur à l’extension contrariée / au toucher rotulien / à la
pression
Signe du rabot: douleur au frottement de la rotule sur la
trochlée
Signe de Zohlen: douleur si blocage de l’ascension de la rotule
à la flexion
Signe de Smillie: subluxation en dehors de la patella à
l’extension contrariée
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif = radiographies du genou
Incidences à demander +++ : bilatérales (4)
Genou de face et profil / en charge (appui bipodal)
Cliché de « schuss » (de face / en charge / 30° de flexion)
Défilé fémoro-patellaire (30° +/- 60/90° de flexion)
Pangonogramme: permet de tracer l’axe mécanique du
membre inférieur
Signes cardinaux d’arthrose (4)
Pincement articulaire localisé: fémoro-tibial int/ext ou
fémoro-patellaire
Ostéocondensation sous-chondrale: fémorale / tibiale /
rotulienne
Ostéophytose: fémorale / tibiale / rotulienne
Géode d’hyperpression: (même compartiment que
ostéocondensation)
Signes associés à rechercher = déviations axiales +++
(pangonogramme)
Genu varum → gonarthrose fémoro-tibiale interne
Genu valgum → gonarthrose fémoro-tibiale externe
Autres examens
Ponction articulaire
seulement si épanchement / ramène un liquide mécanique (cf
item 307)
→ visqueux / c. < 1000/mm3 / protides < 40g/L / pas de

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cristaux / stérile
Gonarthrose de destruction rapide (GDR)
Clinique
Douleurs inflammatoires d’installation rapide +/- sur gonarthrose
Pas de fièvre ni AEG / avec retentissement fonctionnel majeur +++
Paraclinique
Radiographies
!! peuvent normales ou pauvres au début (contraste avec
clinique)
→ GDR si pincement +50% (2mm) en 1 an +/- IRM si doute
Ponction articulaire: pour éliminer une arthrite
→ liquide mécanique (≠ inflammatoire): cellules <
1000/mm3
Diagnostics différentiels d’une gonarthrose
Mécaniques: coxarthrose +++ / lésion ligamentaire / lésion méniscale
Arthrites: septique (PMZ) / micro-cristalline / rhumatismale
Neurologique: cruralgie
Vasculaire: AOMI
Arthrose du rachis
!! Pas de paraléllisme radio-clinique: douleurs sévères sans signes radio et vice-versa
Arthrose lombaire
Examen clinique
Très fréquente après 40ans / signes fonctionnels = lombalgies
chroniques
Horaire mécanique / basse / ↑ flexion ou port / ↓ couché
Examen physique: limitation de la flexion (main-sol)
Examens complémentaires
Radio du rachis = pincement / ostéocondensation / géode / ostéophyte
!! TDM ou IRM non indiqués si pas de radiculalgie (compression racine)
Arthrose cervicale
Examen clinique
Quasi-constante après 40ans / signes fonctionnels = cervicalgies
chroniques
Rechercher une névralgie cervico-brachiale par compression radiculaire
Examens complémentaires
Radio du rachis = pincement / ostéocondensation / géode / ostéophyte
Arthrose dorsale
Examen clinique
!! Moins fréquente et moins symptomatique: éliminer une autre cause
+++
Douleurs dorsales mécaniques + enraidissement / évolution
paroxystique
Examens complémentaires
Radios du rachis + Tx pour éliminer une fracture / pneumopathie, etc.
Arthrose digitale
Formes topographiques
Arthrose inter-phalangienne distale: forme la plus fréquente
Rhizarthrose = arthrose du 1er segment (trapézo-métacarpienne)
Examen clinique
Terrain: femme / atcd familiaux / micro-traumatismes
Douleurs chroniques par poussées / de la base du pouce si rhizarthrose
Déformations: flessum (latéral) / nodosités (« Héberden » si IPD / « Bouchard » si
IPP)
Examen complémentaires
!! Diagnostic avant tout clinique: radios inutiles si aspect typique
Si radio: pincement + ostéocondensation sous-chondrale + géode + ostéophytes
…et toutes les autres articulations
Arthrose de l’épaule (omarthrose); arthrose du pied; de la cheville, etc.

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- Traitement

Modalités
Tt ambulatoire avec suivi au long cours si pas de chirurgie
Hospitalisation en chirurgie orthopédique et bilan pré-op si Tt chirugical
Repos et mise en décharge si poussée douloureuse (canne anglaise)
Mesures hygiéno-diététiques / éducation du patient +++
Activité physique adpatée hors poussée: marche quotidienne
Réduction pondérale en cas de surpoids / obésité (PMZ)
Chaussage adapté: chaussures souples / pas de talon +/- canne
Eviter le port de charges lourdes / la station debout prolongée
Rééducation-kinésithérapie (PMZ)
Rééducation progressive / respecter l’indolence: « règle de non-douleur »
Objectifs classiques: amplitudes articulaires / amyotrophie / antalgique
Physiothérapie et balnéothérapie si possible / ergothérapie si sévère
Orthèses de repos si poussée et si arthrose digitale +++
Port de semelles valgisantes/varisantes en cas de genu varus/valgus
Tt médicamenteux = symptomatique
Antalgiques +++
Paracétamol: en 1ère intention / 1g x3-4/j PO (+/- paliers II)
AINS: ssi poussée: en cure courte / à posologie minimale efficace ++
!! terrain = sujet âgé donc vérifier la clairance / IPP si > 65ans
Anti-arthrosique d’action lente (AAAL)
chondro-protecteur / effet retardé et rémanent / modeste / sur long terme
Ex: Piasclédine®, Chrondrosulf® PO / « cures » de 3 mois +/- répétées x2/an
Tt local par infiltration de dérivés cortisonés
Indications: seulement en cas de poussée / pour genou ++
Contre-indications: pas pour la hanche / si prothèse envisagée sous 6 mois
Modalités: sous asepsie stricte / maximum 3x/an et par articulation
Autres options thérapeutiques
Infiltrations d’acide hyaluronique (« viscosupplémentation »): gonarthrose surtout
Lavage articulaire: si gonarthrose exsudative récidivante
Tt chirurgical = curatif / étiologique
Pour coxarthrose
Tt conservateur
Indication: dysplasie coxo-fémorale du sujet jeune sans lésion sévère
Si insuffisance de couverture: butée osseuse voire ostéotomie du bassin
Si coxa valga: ostéotomie fémorale de varisation (en pratique: après
butée)
Arthroplastie: prothèse de hanche
Indication: arthrose mal tolérée (Lesquesne > 12) / si patient > 60ans
+++
Pour coxarthrose supéro-externe / rarement polaire interne (mieux
tolérée)
Le plus souvent prothèse totale de hanche (PTH)
Pour gonarthrose
Tt conservateur = ostéotomie de réaxation
Indication: sujet jeune (<65-70ans: chir lourde) sur genou stable (pas de
laxité)
Ostéotomie tibiale de valgisation si genu varum / varisation si genu
valgum
Permet de retarder de plus de 10ans la mise en place d’une prothèse
Arthroplastie: prothèse de genou
Indication: arthrose mal tolérée (Lesquesne > 12) / critères cliniques
(pas radio!)
Pour gonarthrose fémoro-tibiale / rarement fémoro-patellaire (mieux
tolérée)
Le plus souvent prothèse totale de genou (PTG) / parfois
unicompartimentale
Mesures associées
Prévention des chutes si sujet âgé

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Adaptation de l’activité professionnelle +/- reclassement

!! Remarque: l’arthrose n’est pas une ALD; 100% possible à titre exceptionnel
Surveillance
Clinique
Douleur: pousée (nombre / intensité) / EVA / consommation
d’antalgiques-AINS
Suivi fonctionnel: périmètre de marche et index algo-fonctionnel de Lequesne
Retentissement sur la qualité de vie et la vie professionnelle +++
Paraclinique
Radiographies 1x/an avec mesure de la diminution de l’interligne articulaire
(évolution « normale » : coxarthrose = 0.3mm/an et gonarthrose = 0.6mm/an)

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