Les ostéites des maxillaires

Professeur souha Boudegga Ben Youssef

médecine et chirurgie buccales
(5ème année médecine dentaire )
 introduction
• L’ostéite est l’inflammation du tissu osseux constituant
l’ensemble des phénomènes réactionnel engendrés par:
• Une agression microbienne
• Chimique
• Ou physique
• Elle peut constituer une complication d’une infection
systémique dans le cas d’ostéomyélite à staphylocoque doré
 Rappel physiologique

*** Un étui périostique avec

cellules d’aspect fibroblastique
*** Une corticale d’os compact constituée
d’ostéomes avec un canal de havers central
hébergeant :
Vaisseaux, ostéoblastes et des
lamelles osseuses concentriques périphériques
*** Une zone spongieuse avec des travées
osseuses en limite des espaces médullaires
 L’ostéolyse

• Débute dans la corticale puis la spongieuse

• S’effectue par l’intermédiaire d’ostéoclastes
souvent inclus dans les encoches des travées
:Lacune de HOWSHIP
• Peut se faire de façon indirecte par l’action
des ostéocytes
 L’ostéogenèse

• C’est une apposition permanente à partir des

ostéoblastes et d’une matrice osseuse
protéique secondairement minéralisée
• Des lacunes conjonctivo vasculaires au sein
des ostéomes seront crées par pénétration
de vaisseaux dans l’os compact
Un remaniement incessant du tissu
osseux est effectué par la résorption
ostéoclastique
qui est compensé par l’apposition
ostéoblastique
Le remaniement osseux implique une séquence d’événements
couplés

Activation -------------- résorption -------------- - formation

Mécanismes généraux endocriniens (calcitonine)

et hormonaux (vit D, Ca)
 Anatomie pathologique

Quand l’os est agressé par un agent

pathogène il développe des réactions
inflammatoires au niveau du tissu conjonctif
vasculaire
(moelle, périoste, canaux de Havers)
 Il s’installe :

Une une
périostite
ostéite

une
Une
havérsite
myélite

L’infection se propage d’un territoire à un

autre
 Physiopathologie:

Les ostéites varient cliniquement

selon :
• la localisation,
• la durée,
• la présence de suppuration,
• et la cause.
 Les ostéites infectieuses touchent une
population en majorité masculine.

LES OSTÉITES NON INFECTIEUSES (RARE)

SUJETS MAJORITÉ FÉMININES.
 Physiopathologie : Ostéites primitives
(non suppurées, «sèches»)

• Le terme d’ostéite scléreuse chronique a été

introduit par Shaferen1957
• Elles sont marquées principalement à la
mandibule, du fait vraisemblablement
d’une vascularisation plus précaire qu’au
maxillaire.
La terminologie elle-même est discutée.
Le terme habituel d’ostéite sclérosante diffuse est
ambigu, car il regroupe diverses affections
Le terme d’ostéomyélite chronique
primitive semble préférable.

14
 Plusieurs hypothèses ont
été émises pour l’ostéite primitive :

altération de l’immunité locale,

origine périostée,
origine génétique,
para -fonctions,
. Actuellement, aucune de ces
étiologies ne peut Être infirmée ni
confirmée.

15
 Physiopathologie Ostéites
(suppurées)
les bactéries, ainsi que Les leucocytes eux-mêmes, agissent
par production de facteurs inflammatoires variés.

Les bactéries présentent des récepteurs protéiques ou

glyco-protéiques d’adhésion aux protéines de la matrice
extracellulaire et des exo polysaccharides
réduisant l’action des cellules immunitaires,
.
l’ensemble constitant un biofilm, adhérant à
l’os et agissant comme une barrière à la
diffusion des agents antibactériens et des
nutriments ,avec prolifération parfois pluri
bactérienne.
 Plus le biofilm est ancien,
moins il est accessible
aux antibiotiques.
L’ostéite est donc une urgence
thérapeutique.
Par ailleurs, l’œdème avec compression vasculaire
dans l’os, qui ne peut se dilater,…………………
entraîne une thrombose avec zones de nécrose que
ne peuvent Atteindre les cellules immunitaires et les
antibiotiques.
 Pendant la maladie osteitique,
les remaniements osseux s’intensifient et
aboutissent soit à une destruction soit à
une construction par réaction
d’hyperplasie ou de condensation
 La nécrose

Frappe surtout l’os cortical, elle présente un

mécanisme de destruction par mortification
osseuse par diminution ou arrêt circulatoire
 Circonstances :

• Fracture avec rupture vasculaire

• Ischémie par injection de vasoconstricteurs
• Embolie microbienne qui bouchent les vaisseaux
 Microbiologie : Les prélèvements

• Mise en garde:
• La flore buccale saprophyte particulièrement
riche est source de nombreux artefacts.
• Les prélèvements doivent respecter certaines
règles
• Les résultats bactériologiques sont à
interpréter avec beaucoup de prudence.
23
 Bactériologie
D’après Chaput:

• il s’agit d’une flore poly microbienne ou

prédominent les:
cocci pyogènes streptocoques et
staphylocoques, aérobie et anaérobie et
une fréquente association de la
salmonellose osseuse
 Hyphe

****Des germes mycéliens peuvent également être

dépistés (Candida,Aspergillus israelii, A.Naeslundii).

****Des mycoplasmes, type Mycobacterium israelii

Ou Nocardia, sont difficiles à mettre en évidence

25
 Biologie Le bilan inflammatoire

comprend la recherche d’une hyperleucocytose à polynucléaires

neutrophiles,
d’une accélération de la VS
et d’une élévation de la CRP.

leur degré de modification est difficilement interprétable.

La répétition de ces examens permet une surveillance de
l’évolution.
Dans les ostéomyélites chroniques, la VS est habituellement
en dessous de 30 mm à la première heure.
Lorsque le taux est supérieur, une autre étiologie doit être
recherchée.
26
Les valeurs normales du taux de CRP se situent
sous la barre des 6 mg / l de sang
Formule leucocytaire

Valeur unités 3ème age

Formule Pourcentage Valeur unités SI
standard
Leucocytes 6-8miles
100 % 4 000 à 10000/mm3 4 à 10 x 109/L
totaux
Polynucléaires
45 à 70 % 2 000 à 7500/mm3 < 0,5 x 109/L
neutrophiles 70-75%
Polynucléaires
1à4% P à 500/mm3 P à 0,l x 109/L
éosinophiles
Polynucléaires
<à1% P à 1O0/mm3 0 à 0,05 x 109/L
basophiles

Lymphocytes 20 à 40 % 1 500 à 4000/mm3 1,5 à 4 x 109/L

Monocytes 2à8% 200 à 800/mm3 0,2 à 0,8 x 109/L

 Facteurs favorisants

• Ils seront toujours à rechercher :

• diabète, corticothérapie,
immunosuppresseurs, tabac, malnutrition,
virus de l’immunodéficience humaine *VIH+,

• maladie du collagène, vascularite radique,

ostéopathies,...
On distingue la forme aigue
et la forme chronique
 Anatomopathologie:
Formes aiguës

• L’inflammation au niveau de l’os n’a pas de particularité

( œdème , infiltrat lymphoplasmocytaire )
• À l’endroit de l’infarctus apparaît une réaction hyperémique,
avec augmentation d’activité des ostéoclastes
• La zone nécrosée est le siège d’une résorption périphérique,
sous forme d’un séquestre, avec cicatrisation sous jacente à
partir du tissu sain.
• Le séquestre finit par être expulsé.
• Entre-temps, il est responsable d’abcédation, tel un corps
étranger infecté.
• On retrouve des colonies bactériennes.
• Pendant ce temps, une apposition périostée avec néo- 30
ostéogenèse apparaît.
 Anatomopathologie:
Ostéites chroniques
• Elles évoluent plus lentement.
• Il se produit des Remaniements de la médullaire,
qui est remplacée par un tissu fibreux

Il y a un épaississement sous-périosté lié

À la néo-ostéogenèse avec remodelage sous-jacent
de l’os cortical par apposition-résorption.

31
Classification de DECHAUME et Housseau

1. Les ostéites de causes locales

2. Les ostéites de cause générale:

• Ostéites non spécifiques hématogènes

• Ostéites spécifiques
 Les osteites de causes locales

• Origine infectieuse: dentaire par la voie canalaire ou

parodontale ou fracture alvéolaire au cours d’une extraction ou
suppuration d’un kyste

• Origine traumatique: liée au développement d’un germe

pathogène au niveau d’un foyer de fracture (ouverte)
• Origine exogène : nécrose arsenicale par l’anhydride arsenieux,
• ostéite d’origine sinusienne

• Ostéite post opératoire: L’infection survient au

plutôt 48 heures après une intervention sur les
maxillaires
• Ostéite compliquant une tumeur
Classification de DECHAUME et Housseau

1. Les ostéites de causes locales

2. Les ostéites de cause générale:

• Ostéites non spécifiques hématogènes
• Ostéites spécifiques
 Ostéites non spécifiques

Ce sont des ostéomyélites hématogènes

L’expression du développement intra osseux d’un germe pathogène
amené par voie sanguine
elles ont une origine souvent cutanée (furoncle, anthrax, etc.) ou
(ORL) (angine),

le germe en cause étant habituellement un staphylocoque doré.

Classification de DECHAUME et Housseau

1. Les ostéites de causes locales

2. Les ostéites de cause générale:

• Ostéites non spécifiques hématogènes

• Ostéites spécifiques
 ostéites spécifiques:

1. Ostéite tuberculeuses
2. Ostéite Actinomycosique
3. Ostéite dans le cadre d’un syndrome
4. Des ostéites exogènes et phosphorés
5. L’ostéite post radique :ostéoradionécrose
6. L’ostéite aux Bisphosphonates
 ostéites spécifiques:

1. Ostéite tuberculeuses
 Ostéite tuberculeuse

• Le germe responsable principal est le

Mycobacterium tuberculosis,
• mais d’autres variantes peuvent être en cause
(avium, bovis, kansasii, scrofula-ceum).
• La mandibule peut être contaminée par voie
hématogène ou par inoculation buccale.
• Cliniquement, elle peut simuler un abcès alvéolo
dentaire,d’où un risque d’erreur diagnostique.
• Intradermo-réaction (IDR) et test VIH doivent être
réalisés.

39
Ostéite tuberculosique affectant le Ramus et le
coroné mandibulaire en plus du fémur
 ostéites spécifiques:

1. Ostéite tuberculeuses
2. Ostéite Actinomycosique
3. Des ostéites exogènes aet phosphorés
4. L’ostéite post radique :ostéoradionécrose
5. L’ostéite aux Bisphosphonates
6. Ostéite dans le cadre d’un syndrome
 Ostéite actinomycotique

• L’actinomycose mandibulaire est rare, elle

intéresse essentiellement l’homme,
• à un âge très variable, Le tableau est celui d’une
inflammation osseuse locale aiguë.
• La survenue peut être primitive ou secondaire
(germes opportunistes) sur une pathologie
préexistante (fracture).
• Des faux négatifs bactériologiques ou
histologiques peuvent être liés à des traitements
Antibiotiques aveugles préalables. 42
 ostéites spécifiques:

1. Ostéite tuberculeuses
2. Ostéite Actinomycosiques
3. Ostéite dans le cadre d’un syndrome
4. Des ostéites exogènes aet phosphorés
5. L’ostéite post radique :ostéoradionécrose
6. L’ostéite aux Bisphosphonates
 Syndrome de SAPHO

Il s’agit d’une affection du sujet jeune, à

prédominance féminine, une origine
génétique étant suspectée.
Le tableau clinique est rarement complet
SAPHO:
(synovite, acné, pustulose palmoplantaire,hyperostose, ostéite)

Il s’agit de l’association d’une ostéomyélite

chronique diffuse mandibulaire à des lésions
extra faciales, et d’ostéites diffuses
(ostéosclérose,hyperostose, réaction
périostée), lesquelles touchent préférentiellement
la paroi thoracique antérieure (sternum,
clavicules, côtes),
mais également les vertèbres,
le pelvis, le crâne et les os longs.
 ostéites spécifiques:

1. Ostéite tuberculeuses
2. Ostéite Actinomycosiques
3. Ostéite dans le cadre d’un syndrome
4. Des ostéites exogènes et phosphorés
5. L’ostéite post radique :ostéoradionécrose
6. L’ostéite aux Bisphosphonates
 Formes exceptionnelles

• Nous citerons les ostéites d’origine infectieuse (syphilis,

salmonellose, rougeole, scarlatine, noma,lèpre),
• ou chimique: arsenic

• Ou professionnelles (phosphore dans l’industrie des

explosifs et des allumettes, tourneurs de nacre
autrefois, produits radio luminescents...), aujourd’hui
disparues Grâce à la législation.
47
Etude clinique
 Etude clinique

• On distingue les ostéites localisées ou

circonscrites
des ostéites diffusées
La symptomatologie est en fonction de la région
osseuse atteinte
 Ostéite circonscrites ou localisées
on distingue :
Ostéite alvéolaire
Ostéite circonscrites à l’os basal
 1 Ostéite circonscrites ou localisées d’origine
infectieuse

Les plus fréquentes :

ostéites alvéolaires d’origine dentaire ++++
Présence de signes dentaires+++++:
Douleur localisée à la dent causale pouvant
irradier
 Douleur spontanée parfois
majorée par le simple contact et la
pression sur la dent++++ traduisent la diffusion de l’infection en
Rougeur gingivale et œdème en cellulite, adénite avec fièvre à 38 °

regard de l’apex
 Osteite post traumatique

Complication des fractures ouvertes,

précoce ou tardives
La forme tardive secondaire
• Survient sur le matériel
d’ostéosynthèse,
• Cliniquement se traduit par une fistule cutanée
tuméfaction de l’ancienne région
fracturée, évoluant vers une
fistulisation spontanée

La radio montre un décrochage

partiel ou total du matériel
d’ostéosynthèse avec images
adjacentes de lyse oseuse
fracture pathologique
chronique après
extraction dentaire

Ostéite infectieuse sur fracture,

avec séquestres
 Ostéite circonscrites ou localisées
on distingue :
Ostéite alvéolaire
1 Ostéite circonscrites ou localisées
d’origine infectieuse: forme alvéolaire
particulière

deux formes :
alvéolaire et septale
 Ostéites alvéolaire ou alvéolite

• Survient après une

extraction dentaire,
• se traduit par des douleurs
violentes plus ou moins
irradiées,
 Deux formes cliniques:

• Les alvéolites

• Le symdrome du septum
 Le syndrome du septum

• Constitue une forme particulière

d’ostéite alvéolaire ; Cliniquement on
retrouve une :
• Bi arthrite, ulcération de la papille,
septum nécrosé
• l’ex radio : retrouve une image du
septum en fer de lance flou +ou-
amputée parfois séquestrée
 Alvéolite sèche ou suppurée

Alvéolite sèche (dry socket) Alvéolite suppuré

 Définition de l’alvéolite
D’après Hermesh et al.,
l’alvéolite se présente sous la forme d’une
alvéole déshabitée englobant des débris
nécrotiques avec désintégration partielle ou
totale du caillot sanguin provoquant une
mauvaise haleine
 Définition de l’alvéolite
Selon Mayer
l’alvéolite est un état nécrotique du procès
alvéolaire ou de ses septa qui, en absence des
vaisseaux sanguins, ne permet la prolifération
ni de capillaires, ni de tissus de granulations
servant à l’organisation du caillot sanguin
 Définition de l’alvéolite

Blum (3) en 2002:

une douleur post opératoire à l’intérieur et
autour de l’alvéole dentaire qui augmente
d’intensité entre le premier et le troisième
jour post extractionnel .
Cette douleur est associée à une désintégration totale
ou partielle du caillot sanguin pouvant occasionner
une halitose
 Les causes des alvéolites
la majorité des auteurs comme yoshii et al.
a suggéré que la contamination bactérienne est
la principale cause avec de multiples facteurs
favorisants,
 Les facteurs favorisants
1. l’opérateur qui a moins d’expérience, (traumatisme
par mauvaise technique)
2. les patients alcooliques,
3. le sexe féminin, la prise de contraceptifs oraux
4. l’activité fibrinolytique exagérée
5. patients les plus âgés,
6. le tabagisme
L’alvéolite sèche:

L’alvéole est caractérisé par

une dénudation du tissu
alvéolaire totalement
déshabité par le caillot avec
une douleur irradiante
intense de 3 à 10 j
 L’alvéolite suppurée:

• Correspond à l’infection du caillot et ou des

parois alvéolaires,
• Commence immédiatement après l’extraction
ou après un court délai
• Les douleurs sont moins importantes
• L’examen de l’alvéole retrouve un tissu
inflammatoire et des lames de pus, de débris
de nécrose
• + ou – adénopathie
 Traitement des alvéolites

Alvéolite sèche
Le traitement local est en général suffisant, le patient étant
soulagé en quelques instants par la :
• mise en place d’eugénol,
• soit sous forme d’une pâte comportant des
produits désinfectants et anesthésiants locaux.
Au besoin, l’application sera renouvelée après quelques
jours jusqu’à guérison définitive, en 3 semaines
environ.
 Alvéolite sèche : traitement

D’autres écoles préconisent le curetage de

l’alvéole jusqu’à l’apparition du sang vif des
parois alvéolaire
 Alvéolites suppurées
Elles nécessitent un lavage, et
éventuellement une reprise de la cicatrice
muqueuse dans le cas d’extraction de dent
incluse, avec curetage des débris
granulomateux.
L’alvéolite sèche évolue favorablement
en 3 semaines.

.
L’alvéolite suppurée guérit dans un délai de quelques
jours à quelques semaines, après lavage de la cavité
Comment prévenir le risque hémorragique
?

• Confectionner des gouttières de compression

l’application locale d’antiseptiques

De nombreuses études ont montré une diminution de

l’incidence des alvéolites
plus importantes pour les groupes utilisant le bain de
bouche en phase pré
opératoire et postopératoire en comparaison à son
utilisation uniquement
postopératoire
 Ostéite circonscrites ou localisées
on distingue :
Ostéite alvéolaire
Ostéite circonscrites à l’os basal
 Ostéite localisée à l’os basal
Ostéite centro médullaire circonscrite:

Siège au niveau des prémolaires md avec une fistule

muqueuse ou cutanée
Les dents sont mobiles et peuvent s’éliminer avec l’os
osteitique

Exceptionnelle, c’est une complication

d’une cellulite ; d’un furoncle; ou d’une
stomatite aigue
 Ostéite diffusée

Fait suite à des ostéites circonscrites

:

fréquente à la mandibule
DECHAUME décrit trois formes:

1. Forme périphérique raréfiante

2. Forme centrale térébrante

3. Forme centrale néoplasique, pseudo

tumorale
 Formes Anatomo
cliniques

1. Phase de début
2. Phase d’état
3. Phase de séquestration
4. Phase de réparation
 1 - Phase de début

• Phase dentaire: C’est un stade habituel d’infection apicale

• Signes osseux :Douleurs violentes rebelle aux antalgiques
• Trismus précoce inconstant
• Signe généraux++++
• Mobilité dentaire
• Signe de Vincent
• L’ex radio peut uniquement montrer une desmodontite
Tuméfaction qui déforme la face avec une peau rosée
L’os s’épaissit dans tous ces diamètres

84
 2 - Phase d’état : stade de
collection
• Aggravation des signes infectieux et fonctionnels
• Douleur violente
• Trismus serré (dent md)
• Signe de Vincent très net (dent md)
• Tuméfaction qui déforme la face avec une peau rosée
• L’os s’épaissit dans tous ces diamètres+++++
 stade de collection

L’ex endo buccal;

gêné par
le trismus (dent inf)

vestibule comblé en masse dure faisant

corps avec l’os avec des dents mobiles
douloureux
 l’ex radiologique

au stade de collection
• l’os devient plus flou et plus transparent, la trabéculation
normale est remplacée par une zone de décalcification plus
ou moins étendue, les géodes sont irréguliers agrandis

• Le périoste est épaissi

• Cette phase peut évoluer vers la fistulisation

 3 - Phase de séquestration
• Se résume à des signes locaux:
• Relâchement du trismus
• Signe de Vincent persiste
• L’exploration de la fistule donne un contact
osseux irrégulier
• Mobilité d’un groupe dentaire faisant partie
d’un même séquestre
 4 - Phase de réparation

• Commence tardivement après l’élimination

du séquestre et fermeture des fistules
signalant la régression du processus
ostéitique

• Abouti à un os d’origine périostique donnant

un os plus court, très épaissi au bord basilaire
effacé
Examen radiologique
 Les aspects habituels en imagerie

radiographie conventionnelle,
scanner, cone beam
imagerie par résonance magnétique [IRM]) sont:

• l’ostéolyse,
• l’ostéogenèse périostée,
• des séquestres et,
• dans les formes chroniques primitives, une sclérose
 Image d’Ostéolyse :

• Il s’agit d’une décalcification osseuse

initialement localisée au niveau de l’os
spongieux, pouvant éroder la corticale avec
raréfaction de la trame, corticale et
médullaire à limites floues.
Image d’Ostéogenèse périostée ou
sous-périostée
• Il s’agit d’une néo-ostéogenèse mono- ou
multicouche parallèle à l’os cortical,
• avec des spicules plus rares qu’en pathologie
néoplasique.
• Le côté vestibulaire est plus fréquemment atteint.
image de séquestre

Il s’agit de fragments osseux isolés du reste de

la structure osseuse restante par un liseré
radio clair périphérique.
La densité est élevée,
alors que sur l’os restant, on observe une
décalcification à proximité du liseré radio clair.
 Le scanner est plus précis
Pour apprécier
la présence,
la localisation
et l’extension des séquestres.

Leur apparition traduit le passage à la chronicité.

Les signes radiologiques étant retardés par rapport

à la clinique, certains auteurs pensent que la
chronicité pourrait apparaître avant la limite
arbitraire de 4 semaines.
 Images de Ré ossification
des zones radio claires

Au cours de la guérison, on assiste à une réossification

des zones radio claires.
En revanche, les zones d’ostéosclérose peuvent persister
au titre de séquelle.
 Résumé de l’imagerie

La radiographie panoramique
est indispensable pour étudier la dentition, les
signes directs d’ostéite, la présence de
conditions prédisposantes (fracture, maladie
osseuse systémique) et dans le suivi.
 Autour du séquestre va s’établir une zone de raréfaction osseuse
bordée par de la fibrose qui va isoler cet os mort ,

le séquestre n’est plus qu’un corps

étranger que l’organisme va
s’efforcer d’éliminer
 Résumé de l’imagerie

Le scanner,
précise le degré de destruction corticale,
la présence de séquestres et l’étendue
d’os à réséquer: ( le bilan pré chirurgical),
TDM en coupe axiale : ostéolyse circonscrite maxillaire
droite avec rupture des corticales.

100
 Ostéites chroniques.
*Les lésions sont extensives,
*Elles sont caractéristiques mais non patho -gnomoniques,
*peuvent prêter à confusion et conduire à une biopsie si l’on ne
dispose pas de scanner ou d’IRM pour différencier l’affection d’une
maladie néoplasique:
Ostéite infectieuse sur fracture
pathologique mandibulaire
après extraction dentaire , avec
séquestres et fistule
cutanée(A,B,C)
 L’IRM,

du fait de sa grande sensibilité, est utile

Pour la détection de l’atteinte médullaire, et pour
Planifier le traitement chirurgical. ainsi que pour un diagnostic
précoce et la détection d’une pathologie maligne.

103
Enfin, la scintigraphie est recommandée à la
recherche d’autres localisations (ostéomyélite
chronique récurrente multifocale, syndrome SA-
PHO).

104
 Ostéite chronique
La scintigraphie est très évocatrice, en l’absence de signes cliniques et
radiologiques
 Ostéite chronique primitive mandibulaire
Hyperfixation en scintigraphie, hyposignal en
(IRM) en T1 et extension aux parties molles,
aspect de sclérose osseuse diffuse avec lacunes
sur le scanner
traitement
Prise en charge selon les stades

Stade 1: antibiothérapie.
Stade 2: curetage+ antibiothérapie
adaptée.
Stade 3: bi antibiothérapie, traitement
chirurgical (curetage, décortication,
résection large), oxygénothérapie
hyperbare, +/- reconstruction.

108