CERTIFICAT DE QUARANTAINE

A l'attention de l’employeur du patient / au patient travailleur indépendant / à

l’établissement d'accueil ou d’enseignement de la personne concernée

Je, soussigné, Docteur en médecine, suite aux informations récoltées dans le cadre de la lutte contre
le COVID-19, certifie ce jour que :

Nom, prénom du patient : louhibi lamia

Numéro d'identification du Registre National du patient : 96.09.21-518-58

est capable de travailler / suivre l’enseignement mais n’est pas autorisé(e) à se rendre sur son lieu
de travail / lieu d’accueil ou d’enseignement du 20/10/2021 au 30/10/2021 (inclus) car l’individu
présente un risque majoré d'infection au COVID-19.

La quarantaine dure au maximum 10 jours, à compter du lendemain du dernier jour à risque (c'est-à-
dire le lendemain d'un retour de zone rouge pour tout séjour de plus de 48 heures ou d'un contact
avec une personne potentiellement contagieuse). La quarantaine peut être levée plus tôt sur base
d’un résultat de test PCR négatif, test effectué au plus tôt le septième jour après le dernier jour à
risque.

Si cette quarantaine est prescrite à la suite d'un séjour dans une zone rouge de l'Union européenne,
de l'espace Schengen ou d'un pays tiers rouge sur la Liste Blanche (*) pour une personne sans
certificat de guérison ou sans certificat de vaccination complète, cette quarantaine s'applique sur le
territoire de la Région de Bruxelles-Capitale.
Ce certificat concerne :
le début de la mise en quarantaine

Sortie interdite.

Informations supplémentaires sur le COVID-19 : https://www.info-coronavirus.be/fr/

Conseils d’hygiène pour des personnes en quarantaine : http://covid-19.sciensano.be/sites/default/
files/Covid19/COVID-19_procedure_hygiene_highriskcontact_FR.pdf
La réservation pour le prélèvement peut se faire via : https://testcovid.doclr.be

En application de l'article 15 de l'ordonnance du 19 juillet 2007 relative à la politique de prévention en

santé, le non-respect des mesures de quarantaine imposées peut entraîner un procès-verbal avec
éventuellement une poursuite pénale et une amende pouvant s'élever à 500 euros.

Au nom de la Direction Santé et Aide aux personnes des Services du Collège Réuni de la
Commission Communautaire Commune de Bruxelles-Capitale.

Date : 20/10/2021
Numéro INAMI du prescripteur : 1 78401 79 000
Pour toute question complémentaire, vous pouvez contacter le 02 214 19 19 (call center suivi des
contacts) ou le 0800 14 689 (informations coronavirus).

(*) Pays tiers inclus dans l'annexe I de la Recommandation (UE) 2020/912 du Conseil du 30 juin 2020.
GETUIGSCHRIFT VAN QUARANTAINE

Bestemd voor de werkgever van de persoon / voor de persoon die zelfstandig

is / voor de onderwijsinstelling van de persoon

Ik, ondergetekende, Dokter in de geneeskunde, verklaar, volgens de informatie verzameld in het

kader van de bestrijding van het coronavirus, dat:

Naam, voornaam van de persoon: louhibi lamia

Identificatienummer van het rijksregister van de persoon: 96.09.21-518-58

arbeidsgeschikt is / onderwijs kan ontvangen, maar zich niet naar de werkplek / school of andere
onderwijsinstelling mag begeven van 20/10/2021 tot 30/10/2021 (inbegrepen), omdat de persoon
een verhoogd risico heeft op COVID-19.
De quarantaine duurt maximum tot 10 dagen na de laatste dag van het verhoogde risico (d.w.z.
vanaf de dag na terugkeer uit een rode zone voor een verblijf van meer dan 48 uur of na contact met
een mogelijk besmettelijke persoon). Deze quarantaine kan beëindigd worden indien een negatief
testresultaat beschikbaar is van een PCR-test die ten vroegste op dag 7 na de laatste dag van het
verhoogde risico werd uitgevoerd.

Indien deze quarantaine voorgeschreven werd ten gevolge van een verblijf in een rode zone in de
Europese Unie, de Schengen-zone of van een rood derde land van de Witte Lijst (*) voor een
persoon zonder een herstelcertificaat of een volledig vaccinatiecertificaat, dan geldt deze
quarantaine op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.

Dit getuigschrift betreft:

het begin van de quarantaine

De woning verlaten is niet toegestaan.

Meer informatie over Covid-19: https://www.info-coronavirus.be/nl/

Hygiëneadvies voor personen in quarantaine: http://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/
COVID-19_procedure_hygiene_highriskcontact_NL.pdf
De reservering voor de staalafname kan gebeuren via : https://testcovid.doclr.be

Krachtens artikel 15 van de ordonnantie van 19 juli 2007 betreffende het preventieve
gezondheidsbeleid, kan bij niet naleving van de opgelegde maatregelen tot afzondering, een proces
verbaal volgen met eventuele strafvervolging en een geldboete tot 500 euro.

In naam van de Directie Gezondheid en Bijstand aan Personen van de Diensten van het Verenigd
College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad.

Datum: 20/10/2021
RIZIV-nummer voorschrijvende arts: 1 78401 79 000
Voor verdere vragen bel 02 214 19 19 (call center contactopvolging) of 0800 14 689 (infolijn
coronavirus).
(*) Derde landen opgenomen in bijlage I bij de Aanbeveling (EU) 2020/912 van de Raad van 30 juni 2020