Fiche Signalétique Du Travailleur

Fiche Signalétique du travailleur
NOM DE LA SOCIÉTÉ : …………………………………………………. N° Client : ………………….
El Boujdaini
Nom : ………………………………………………………………………… Date d’entrée : …………………………………………………
Souleimen
Prénom : …………………………………………………………………… Date de sortie : ..………………………………………………
95.11.14-503.82
Numéro National : …………………………………………………….
Lieu et date de naissance : Fonction occupée :
Anderlehct 14 Novembre 1995
………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….
Belge
Nationalité : …………………………………………………………….. Lieu de travail :
Langue parlée : ………………………………………………………………………….

x Français -  Néerlandais -  Anglais Étudiant ?  Oui -  Non
Adresse complète : Salaire BRUT :
Rue + n° : …………………………………………………………………..
Avenue de la fécondité 76  Barème légal –  accord de salaire*
………………………………………………………………………………….. *si accord, précisez : …………………………………………
1070
Code postal : ……………………………………………………………..
Bruxelles
Ville : ………………………………………………………………………... Frais de déplacements obligatoires.*
Adresse mail : Nombre de KM : ……………………………………………..
[email protected]
………………………………………………………………………………….. Moyen de transport :
 Voiture
Compte bancaire (obligatoire) :  Transports en commun
BE03 7360 6984 2084
…………………………………………………………………………………...  Train
Niveau d’études : (entourez la situation correspondante)  Vélo
Primaire – Secondaire inf. – Secondaire sup. – non  À Pieds
univ. – universitaire *si pas d’info sur les frais de transport, un forfait sera
appliqué par défaut.
Statut Familial : (entourez la situation correspondante) Le travailleur dispose-t-il d’aides à l’emploi ?
Célibataire – Marié* – Divorcé – Veuf – Séparé –  Oui -  Non
Cohabitant légal* – Cohabitant de fait.  Activa
 Impulsion
*Si marié ou cohabitant légal, complétez les infos  Phoenix
suivantes : Merci de fournir une copie de l’aide accordée
26 Octobre 2019
Date du mariage : ……………………………………………………….
Nom & Prénom conjoint(e) : Le travailleur bénéficie-t-il d’un complément de
Tatekht Najoua
…………………………………………………………………………………… chômage (C131A/B) ?
Numéro national conjoint(e) :  Oui -  Non
95.10.19-490.35
……………………………………………………………………………………
Profession conjoint(e) : Coordinatrice à Saint-Luc
……………………………………………… Dimona déjà effectuée ?  Oui -  Non
Conjoint(e) à charge ?  Oui - x Non Si oui, merci de fournir une copie de la Dimona.
1
Enfant(s) à charge du travailleur : ………………………………
Nombre d’heures par semaine : ………………………………..
Lundi : ……………………………………………………………………….
Merci de fournir une copie de Mardi : ……………………………………………………………………...
Mercredi : ………………………………………………………………….
la carte d’identité recto-verso du Jeudi : ………………………………………………………………………..
travailleur. Vendredi : ………………………………………………………………….
Samedi : ……………………………………………………………………..
Dimanche : …………………………………………………………………
Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exactes et je m’engage à signaler tout changement qui pourrait survenir.
L’employeur est tenu de prévenir son assurance Accident du Travail pour toute entrée ou départ d’un travailleur.

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