Images CLINIQUES

Retour à la technique «sandwich» utilisant le

ciment de verre ionomère modifié à la résine
William Liebenberg, BSc, BDS

U
n des objectifs premiers de la dentis- résine-dent. Plus important encore, des
terie de restauration adhésive est de études in vitro montrent qu’il est très
rétablir le scellement périphérique difficile d’obtenir un scellement prévisible
de la dentine, brisé par la perte d’émail aux marges proximales, avec l’utilisation
provoquée par une anomalie du développe- d’un matériau de restauration esthétique1.
ment, un traumatisme, une carie ou une
La rubrique «Images Liaison à la dentine
intervention de dentisterie opératoire
cliniques» est une série Il est par contre plus difficile d’obtenir
(p. ex., une préparation de cavité). S’il s’agit
d’essais en image qui traite une bonne liaison entre la résine et la
d’une lésion coronaire, les strates exposées
de l’art technique de la dentine. De nombreuses générations de
peuvent être liées à la dentine, à l’émail ou
dentisterie clinique. Cette résines adhésives, censées offrir le produit
aux 2. Les fabricants poursuivent leurs
rubrique présente étape par «idéal», ont été introduites par les fabricants.
efforts en vue de mettre au point des résines
étape des cas cliniques Malheureusement, la prévisibilité des résul-
alliant facilité d’utilisation et durabilité
tels qu’on les retrouve au tats a été éclipsée par la facilité d’utilisation
absolue, pour la restauration du scellement
cabinet dentaire. Pour de ces matériaux, de telle sorte que les
périphérique.
soumettre un cas ou nouvelles résines de liaison sont certes
recommander un clinicien Liaison à l’émail faciles à utiliser (produits monocompo-
qui pourrait contribuer En général, la liaison entre la résine et sants; mordançage distinct; aucun apprêt ni
à cette rubrique, l’émail est satisfaisante. La plupart des clini- rinçage requis), mais elles ne sont pas
communiquez avec le ciens estiment en effet qu’il est possible meilleures (et sont en fait pires) que les
rédacteur en chef, d’obtenir des marges en apparence impec- résines en 3 flacons utilisées durant les
le Dr John O’Keefe, cables aux angles cavopériphériques années 90. Il semble en effet qu’il soit
à [email protected]. beaucoup plus facile d’exécuter la liaison
visibles, lors de la restauration d’une dent
postérieure par la technique directe à la dentinaire que de la maintenir, et des études
résine composite. L’expérience clinique in vivo confirment qu’il y a dégradation de
révèle toutefois qu’il se produit avec le la liaison résine-dentine à l’intérieur de la
temps une détérioration de l’interface cavité buccale2.

Illustration 1 : Vue préopératoire Illustration 2 : Durant la restauration de Illustration 3 : Afin de préserver les portions
des lésions situées sur les surfaces 2 lésions proximales juxtaposées dont les saines de la dent adjacente, une matrice de
proximales des dents 15 et 16. crêtes marginales sont intactes, il est prudent protection en acier inoxydable (InterGuard,
Le patient a demandé l’utilisation d’accéder par la dent qui, à la radiographie, Ultradent, South Jordan, Utah) a été mise en
d’un matériau de restauration présente la lésion la plus grosse. Une fraise place durant l’enlèvement de la lésion
esthétique d’application directe. diamantée piriforme FG 830 (Axis Dental, carieuse, qui a été réalisé en grande partie
Irving, Texas) a donc été utilisée pour traverser avec une fraise ronde au carbure no 6.
l’émail de la deuxième prémolaire.

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Illustration 4 : Vue peropératoire du retrait Illustration 5 : Un coin de bois est inséré de Illustration 6 : Une matrice courbée
de la carie. La lésion prémolaire atteint manière à abaisser les tissus interproximaux sans porte-matrice AutoMatrix
presque la jonction amélocémentaire, et et à révéler l’étendue de la carie. Une fraise (Dentsply, Woodbridge, Ont.) est
une bordure appréciable d’émail entoure la ronde est ensuite utilisée pour enlever la mise en place en position circonfé-
molaire au niveau de la marge gingivale. carie, le coin de bois servant de protection rentielle et un coin est introduit avant
pour limiter les mouvements de la fraise de placer l’anneau séparateur. Cet
durant la finition de la marge. anneau crée un espace interproximal,
alors que le coin enfoncé dans
l’espace proximal, le long de la
marge gingivale, assure l’adaptation
de la matrice.

Illustration 7 : La courbe de la matrice a été Illustration 8 : Un instrument de brunissage Illustration 9 : Il est préférable de
déformée durant l’introduction de l’anneau mince est inséré entre la face linguale de la prendre le temps de bien ajuster la
G-Ring (Garrison Dental Solutions, Spring prémolaire et la matrice et est manipulé de matrice, par un brunissage bilatéral
Lake, Mich.). Comme la position et la forme manière à retirer la matrice de la convexité visant à obtenir une courbe idéale.
de la matrice détermineront le profil de la proximale. L’instrument est ensuite introduit Il est en effet beaucoup plus long
restauration finale, il est important de refaire dans l’espace proximal, en pratiquant un (et plus dommageable pour l’interface
la courbe de la matrice avant d’appliquer le mouvement de brunissage pour redonner de restauration) de tenter de modifier
matériau de restauration. à la matrice une courbe physiologique idéale. le contour proximal après la polyméri-
sation de la résine composite.

Émail protégeant la dentine et l’émail. Malheureusement, les lésions ne sont

Plusieurs auteurs en sont venus à la conclu- pas toutes de ce type et, souvent, les marges
sion que la résine liée à l’émail protège la liaison gingivales des lésions proximales postérieures
résine-dentine contre la dégradation3, cette atteignent la dentine. La résistance et la qualité
conclusion s’appuyant sur des données sur la du scellement périphérique sont donc compro-
liaison à l’émail et à la dentine, selon lesquelles la mis et celui-ci est exposé à une dégradation
fiabilité de l’adhésion dépend du scellement hydrolytique.
périphérique à l’émail.
La solution
Le problème Dans le cas d’une dent postérieure dont une
Lorsque la lésion est entièrement circonscrite marge proximale se situe apicalement par
par l’émail (lésion intra-amélaire), la préserva- rapport à la jonction amélocémentaire et pour
tion du scellement dentinaire dépend du laquelle on prévoit utiliser une restauration
maintien d’une interface durable entre la résine esthétique directe, la solution réside dans la

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Illustration 10 : Un acide poly- Illustration 11 : Un CVIMR Fuji II LC Illustration 12 : Après la polymérisation du

acrylique à 10 % est appliqué pour (GC America, Alsip, Ill.) est appliqué CVIMR, on procède au mordançage de toute
éliminer la boue dentinaire, en soigneusement, en évitant d’en déposer sur la cavité avec de l’acide phosphorique, en
préparation de l’application de la les marges cavopériphériques occlusales. préparation de l’application de la résine
couche de ciment de verre ionomère composite. Le produit de mordançage peut
modifié à la résine (CVIMR), par la venir en contact avec le CVIMR sans nuire à la
technique sandwich. résistance de la liaison à la résine composite
sus-jacente.

Illustration 13 : L’auteur préfère Illustration 14 : Application de la première Illustration 15 : Modelage de la couche

appliquer au moins 4 couches consé- couche de résine composite de teinte A1. occlusale finale pour lui donner la forme
cutives de résine adhésive sur la L’anneau de séparation a été retiré pour désirée, à l’aide d’instruments fins pour
dentine lors de l’utilisation d’adhésifs permettre un léger mouvement vertical de composite, comme ceux de la ligne
de mordançage total comme le la matrice afin de pouvoir obtenir un léger Flexichange (Dentsply). À noter qu’on n’a
produit Single Bond (3M ESPE, excédent de matériau sur la marge. pas tenté d’arrondir la crête marginale
St. Paul, Minn.). Cette simple distale avant la polymérisation.
modification peut en effet améliorer
la résistance de la liaison résine-
dentine et réduire la nano-
infiltration8.

technique «sandwich ouvert». Cette technique dentine5. Ainsi, selon une étude précédente
n’est pas nouvelle4, mais elle mérite d’être réexa- ayant examiné la durabilité et l’effet cariostatique
minée, étant donné la propension du commerce à d’une restauration pratiquée selon la technique
privilégier la simplicité et compte tenu de l’inca- «sandwich ouvert» à l’aide de CVIMR, ce
pacité de nombreux matériaux récents d’offrir matériau a offert une durabilité acceptable pour
une liaison fiable et permanente aux divers les restaurations extensives évaluées6. Qui plus
substrats dentinaires affaiblis, que les cliniciens est, cette technique est celle qui provoque le
ont à traiter. Le ciment de verre ionomère était moins de microinfiltration des divers matériaux
habituellement le matériau d’obturation utilisé de restauration directs actuellement disponibles7.
pour la technique sandwich, mais le ciment de La technique
verre ionomère modifié à la résine (CVIMR) offre Après le retrait de la carie et la mise en place
des propriétés mécaniques supérieures ainsi de la matrice, la dent est conditionnée avec
qu’une meilleure résistance d’adhésion à la de l’acide polyacrylique, conformément aux

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Illustration 16 : La matrice est libérée et Illustration 17 : L’extrémité de la pointe de Illustration 18 : Restauration de la

l’excédent de composite le long des marges polissage Enhance (Dentsply Caulk, Milford, prémolaire terminée, réalisée avec un
axiales est enlevé à l’aide de disques de Del.) est utilisée pour réduire la crête CVIMR appliqué par la technique
finition. Les disques sont introduits latérale- marginale sur la face intérieure, de manière à sandwich. À noter l’absence de bords
ment dans l’espace proximal pour réduire la conserver la rondeur physiologique sur la face coupants, ainsi que la crête marginale
hauteur marginale excédentaire. occlusale. créée par le disque (appliqué sur la face
externe) et la pointe de polissage (sur la
face interne).

Illustration 19 : Un anneau BiTine (Dentsply Illustration 20 : La matrice est recourbée le Illustration 21 : Les restaurations
Caulk) et une matrice anatomique préformée long de la prémolaire, afin de permettre un terminées présentent des contours
Palodent (Dentsply Caulk) sont utilisés pour accès prudent pour la finition des surfaces physiologiques adéquats. L’intégrité
rétablir la surface proximale de la première axiales de la molaire avec le disque. Cette marginale à l’interface (résine-émail)
molaire. Il n’est pas nécessaire d’utiliser ici la matrice empêche que la prémolaire déjà est le résultat d’une séquence de
technique sandwich, car un anneau d’émail restaurée soit accidentellement touchée. finition réalisée avec soin.
entourait la lésion.

instructions du fabricant. Une couche gingivale unique de

CVIMR est appliquée à l’aide d’une seringue, puis on laisse
polymériser ou on procède à la photopolymérisation. La
restauration est ensuite complétée par l’application de résine
composite (ill. 1 à 21).

Leçons à tirer
Le cas présenté ici a été choisi expressément pour montrer
qu’il se produit invariablement une détérioration de l’inté-
Illustration 22 : Vue postopératoire des grité marginale immédiate (ill. 21) au fil du temps (ill. 22).
restaurations, après 26 mois. Malgré toutes les Des études confirment que le degré de microinflitration est
précautions apportées, un examen rigoureux
révèle une légère perte de l’intégrité marginale moindre sur les marges visibles que sur les marges gingivales
à l’interface émail-résine. Dans l’ensemble, proximales, ce qui vient justifier le recours à la technique
toutefois, la forme physiologique a été sandwich, malgré les efforts additionnels qu’exige cette
préservée. technique. En effet, les résines dentinaires adhésives actuelle-
ment disponibles ne peuvent maintenir le scellement
périphérique que si l’agent de scellement est lié à l’émail. Il est
donc recommandé de privilégier la technique sandwich,
lorsque la marge gingivale proximale s’étend au-delà de la
jonction amélocémentaire. C

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Références
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3. De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Suzuki K, and
other. Four-year water degradation of total-etch adhesives bonded to dentin. Écrire au : Dr William Liebenberg, 201-2609, prom. Westview, Vancouver
J Dent Res 2003; 82(2):136–40. Nord, BC V7N 4M2. Courriel : [email protected].
4. Suzuki M, Jordan RE. Glass ionomer-composite sandwich technique. J Am
Dent Assoc 1990; 120(1):55–7.
L’auteur n’a aucun intérêt financier déclaré dans la ou les sociétés qui
5. Pereira LC, Nunes MC, Dibb RG, Powers JM, Roulet JF, Navarro MF.
fabriquent les produits mentionnés dans cet article.
Mechanical properties and bond strength of glass-ionomer cements. J Adhes Le Dr Liebenberg sera l’un des
Dent 2002; 4(1):73–80. conférenciers invités à la réunion
6. Andersson-Wenckert IE, van Dijken JW, Kieri C. Durability of extensive Class du printemps de l’Association
II open-sandwich restorations with a resin-modified glass ionomer cement after dentaire de l’Ontario en 2006.
6 years. Am J Dent 2004; 17(1):43–50. Le Dr Liebenberg donnera sa
7. Loguercio AD, Alessandra R, Mazzocco KC, Dias AL, Busato AL, Singer Jda M, présentation, intitulée «Posterior
and other. Microleakage in class II composite resin restorations: total bonding
and open sandwich technique. J Adhes Dent 2002; 4(2):137–44.
Restorative Excellence: A Potpourri
8. Hashimoto M, Sano H, Yoshida E, Hori M, Kaga M, Oguchi H, and other.
of Procedural Innovations» le
Effects of multiple adhesive coatings on dentin bonding. Oper Dent 2004; samedi 8 avril.
29(4):416–23.

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