réalités Cardiologiques – n° 371_Avril 2022

Revues générales

Comment en pratique
prendre en charge un insuffisant
cardiaque en carence martiale ?

RÉSUMÉ : La prise en charge de la carence martiale doit s’inscrire dans le parcours de soins de tout
insuffisant cardiaque. C’est en effet la comorbidité la plus fréquente au cours de l’insuffisance car-
diaque (IC), qu’elle soit aiguë ou chronique, à fraction d’éjection réduite ou préservée.
Ses conséquences sont sévères, participant à l’altération des capacités à l’exercice, le fer étant un
oligoélément indispensable au fonctionnement des cellules à haute demande énergétique, comme
les cardiomyocytes et les myocytes squelettiques, majorée en cas d’anémie, et grevant le pronostic.
Son diagnostic, par le dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine
(CST), doit être systématique, avec un bilan biologique au moins annuel. Son traitement est aisé, ef-
ficace et bien toléré à condition de recourir à la voie intraveineuse et au fer carboxymaltose compte
tenu du peu d’efficacité de la voie orale.
Quatre essais contrôlés, un dans l’IC aiguë et trois dans l’IC chronique à fraction d’éjection réduite,
ont démontré son efficacité pour améliorer les symptômes, les capacités d’effort et diminuer le risque
d’hospitalisation.

L
a prise en charge de la carence d’une diminution de la synthèse d’adé-
martiale doit s’inscrire dans le par- nosine triphosphate (ATP) au niveau
cours de soins de tout insuffisant mitochondrial et de la consommation
cardiaque. C’est en effet la comorbidité en oxygène, altérant la performance des
la plus fréquente au cours de l’insuffi- cellules musculaires cardiaques et sque-
sance cardiaque (IC), qu’elle soit aiguë ou lettiques, périphériques et respiratoires.
chronique, à fraction d’éjection réduite
ou préservée. Chez les patients insuffisants car-
diaques, la carence en fer est à l’ori-
gine d’une diminution des fonctions
Conséquences inotropes et lusinotropes du cœur, d’un
d’une carence en fer remodelage myocardique et d’une alté-
M. GALINIER1,2,3, P. FOURNIER1,
ration de la composition des fibres mus-
R. ITIER1,3, E. CARIOU1, S. CAZALBOU1,
C. DELMAS1,3, C. BIENDEL-PICQUET1, Les conséquences délétères de la carence culaires périphériques. De plus, le fer est
O. LAIREZ1,3, J. RONCALLI1,3 martiale justifient sa prise en charge au nécessaire à la phase terminale de l’éry-
1 Fédération des Services de Cardiologie, cours de l’IC. Le fer étant un cofacteur thropoïèse, favorisant la transformation
CHU Toulouse-Rangueil, TOULOUSE.
2 UMR UGA INSERM U1055 Laboratoire de enzymatique (catalase, peroxydase), un des érythroblastes en réticulocytes, et
bioénergétique fondamentale et appliquée constituant de plusieurs cytochromes, il permet le transport, par l’hémoglobine,
(LBFA), “Obésité et insuffisance cardiaque : permet l’utilisation de l’oxygène par les ainsi que le stockage musculaire, par la
approches moléculaires et cliniques”, GIÈRES.
3 Université Paul Sabatier-Toulouse III ; enzymes de la chaîne respiratoire mito- myoglobine, de l’oxygène. Son déficit
Faculté de Médecine, TOULOUSE. chondriale. Son déficit est à l’origine est ainsi à l’origine d’environ 50 % des

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Revues générales

anémies retrouvées au cours de l’IC, qui Diagnostic conséquence de l’œdème des tissus
dès qu’elle évolue devient une maladie digestifs secondaire à la congestion,
générale avec une activation des proces- Le diagnostic de la carence martiale et/ou des pertes gastro-intestinales par
sus inflammatoires. repose au cours de l’IC sur l’analyse de hémorragies distillantes, favorisées par
deux biomarqueurs : les traitements antiagrégants plaquet-
La carence martiale participe à la réduc- – la ferritine, qui est la protéine de taires ou anticoagulants, sont à l’origine
tion des capacités à l’exercice, un défi- stockage du fer au niveau de la moelle d’une diminution du stock en fer et donc
cit en fer étant associé – qu’il existe ou osseuse et des macrophages, dont la d’une carence martiale absolue.
non une anémie – à une diminution du petite partie circulante est un reflet des
pic de consommation en O2 et à une réserves de fer de l’organisme ; Un syndrome inflammatoire, par le
altération de la réponse ventilatoire à – le coefficient de saturation de la trans- biais des cytokines pro-inflammatoires,
l’exercice, ainsi qu’à une réduction de ferrine (CST), qui est la protéine de trans- notamment d’IL6, augmentant la sécré-
la distance parcourue au test de marche port du fer au niveau du sang, dont la tion hépatocytaire d’hepcidine (hor-
de 6 minutes. Elle est en outre associée à saturation représente les capacités de mone de régulation du métabolisme
un risque accru de décès ou d’hospitali- mobilisation en fer de l’organisme, quel du fer, qui diminue son absorption par
sation, indépendamment de l’existence que soit l’état des réserves. les entérocytes et son relargage par les
ou non d’une anémie [1]. macrophages) entraîne une diminution
Une ferritinémie basse, inférieure à de la mobilisation en fer et donc une
Au cours de l’IC à fraction d’éjection 100 µg/L, seuil relativement haut choisi carence martiale fonctionnelle, alors
réduite, la carence martiale altère les en raison de l’état inflammatoire chro- que les stocks de fer sont normaux. La
capacités de remodelage inverse, notam- nique qui caractérise l’IC évoluée qui rétention hydrosodée et l’insuffisance
ment après resynchronisation cardiaque majore la ferritinémie, définit une rénale, fréquentes au cours de l’IC, favo-
par stimulation biventriculaire [2]. carence martiale absolue, le CST est risent également la genèse de la carence
alors également diminué (< 20 %). Un martiale.
Au cours de l’IC à fraction d’éjection CST diminué, inférieur à 20 %, en pré-
préservée, elle est associée lors des sence d’une ferritinémie normale ou
décompensations aiguës à un allonge- même légèrement élevée, entre 100 et Correction
ment de la durée du séjour hospitalier et 300 µg/L, définit une carence martiale de la carence martiale
à une augmentation du taux de réadmis- fonctionnelle. Un CST bas ≤ 20 % est
sion précoce [3]. donc le paramètre essentiel du diagnos- La correction de la carence martiale au
tic de la carence martiale au cours de cours de l’IC nécessite le recours à la voie
l’IC, mieux corrélé que la ferritinémie à intraveineuse du fait des particularités
Prévalence la teneur en fer de la moelle osseuse et du métabolisme du fer et du rôle clé joué
fortement associé au pronostic, indépen- par l’hepcidine. L’apport par voie orale
La prévalence élevée de la carence damment de la valeur de la ferritinémie de 100 à 200 mg/j de fer ferreux pendant
martiale justifie sa détection chez tout [5]. Les deux types de carence martiale au moins 4 mois, autrefois préconisé du
insuffisant cardiaque. Au cours de l’IC peuvent être ou non associés à une ané- fait de son faible coût et de son caractère
aiguë, elle est retrouvée chez 70 % des mie, définie par une hémoglobine infé- non invasif, ne corrige en effet qu’envi-
patients, favorisée alors par un état rieure à 13 g/dL chez l’homme et 12 g/dL ron 30 % des carences martiales au cours
inflammatoire et une hémodilution. Au chez la femme. de l’IC en raison d’une mauvaise absorp-
cours de l’IC chronique, elle est retrou- tion digestive, limitée par l’œdème
vée chez environ 50 % des patients pré- intestinal et la contre-régulation de
sentant une fraction d’éjection réduite. Une origine le plus souvent l’hepcidine secondaire à la fréquence
Sa fréquence est plus importante chez multifactorielle d’un état inflammatoire au cours de cette
les femmes que chez les hommes et pathologie chronique, et d’une mauvaise
s’élève avec la sévérité de la maladie, Une enquête étiologique rapide, basée observance liée aux nombreux effets
qu’elle soit appréciée par la classifica- sur l’interrogatoire, doit éliminer une indésirables gastro-intestinaux du fer
tion de la NYHA ou une augmentation cause macro-hémorragique à la carence per os (constipation, dyspepsie, ballon-
des peptides natriurétiques de type B. martiale, d’origine digestive ou gynéco- nements, nausées, diarrhées, brûlures)
Sa prévalence est encore plus élevée logique. Mais au cours de l’IC, la carence touchant jusqu’à 20 % des patients.
au cours de l’insuffisance cardiaque à martiale est le plus souvent multi-
fraction d’éjection préservée, de l’ordre factorielle [6]. Un déficit des apports L’efficacité du fer per os au cours de l’IC
de 60 % [4]. nutritionnels, ou une malabsorption à fraction d’éjection réduite a été testée

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au cours de l’essai IRONOUT-HF [7] Européenne de Cardiologie [8] et la Efficacité et tolérance

chez 225 patients présentant une carence HAS (fig. 1), avec une recommandation du fer carboxymaltose
martiale sans anémie majeure qui a de classe IIA et de niveau A (tableau I).
comparé en double aveugle les effets Grâce à une administration en perfusion Quatre essais randomisés contrôlés avec
d’un traitement oral par 150 mg × 2/j dans du NaCl 0,9 % de 500 à 1 000 mg à le fer carboxymaltose ont confirmé son
de polysaccharide de fer au placebo. La raison d’une fois par semaine – la posolo- efficacité et sa bonne tolérance. Au cours
différence entre le pic VO2 atteint après gie totale allant de 1000 à 1500 mg selon de l’IC aiguë, dans l’étude AFFIRM-AHF,
16 semaines de traitement et celui à l’in- l’existence ou non d’une anémie asso- la supplémentation en carboxymaltose
clusion, critère primaire d’efficacité, ciée et du poids – il permet une correc- ferrique en fin d’hospitalisation pour
n’est pas significative entre les patients tion rapide de la carence martiale. Après décompensation, chez 1 132 patients
sous traitement par fer per os et ceux sous supplémentation, un contrôle régulier, présentant une fraction d’éjection < 50 %
placebo. Cette absence d’effet est expli- par exemple semestriel, de la ferritiné- carencés en fer, diminue, par rapport au
quée par la correction très insuffisante mie et du CST est nécessaire pour s’assu- placebo, de 26 % le risque de nouvelle
de la ferritinémie, en particulier chez les rer que les réserves en fer sont corrigées hospitalisation pour IC sans réduction
patients présentant les concentrations et maintenues. de la mortalité. Concernant le critère
les plus élevées d’hepcidine.
Fer carboxymaltose
Le recours à la voie veineuse est donc fré-
quemment nécessaire, en particulier en
cas de carence martiale fonctionnelle. Le
fer administré par voie intraveineuse doit
être enveloppé d’hydrates de carbone, du
fait de son effet oxydant à l’état libre, pré- COMMISION DE LA TRANSPARENCE
Avis
parations qui peuvent être à l’origine de 20 février 2019
réactions anaphylactiques. Les patients
ayant des allergies connues ou souffrant “Les préparations orales de fer n’ayant pas démontré leur efficacité
de maladies immunitaires peuvent avoir clinique dans le traitement de la carence martiale associée à l’insuffisance
un risque augmenté. Le dextrane pou- cardiaque, elles ne sont pas appropriées dans cette situation clinique. ”
vant entraîner des réactions anaphylac- “FERINJECT est un traitement de première intention chez les adultes
tiques gravissimes, il faut lui préférer le atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique avec réduction de la
saccharose ou le carboxymaltose. fraction d’éjection ventriculaire gauche associée à une carence martiale
avec ou sans anémie. Une telle carence martiale peut être affirmée par une
En raison de ce risque de réactions ferritinémie < 15 µg/L (définition de la carence martiale par l’OMS) et présu-
mée par une ferritinémie < 100 µg/L et un coefficient de saturation de la
anaphylactiques, ces complexes de fer transferrine < 20 % dans un contexte de syndrome inflammatoire
doivent être administrés en milieu hos- biologique. ”
pitalier, dans un environnement doté
d’un personnel capable de reconnaître “Le fer saccharose n’a pas d’indication dans la carence martiale associée à
et de traiter les réactions d’hypersensibi- l’insuffisance cardiaque. Ses indications sont limitées à trois situations
cliniques : l’insuffisance rénale, dans un contexte pré- et postopératoire et
lité, où des moyens de réanimation sont les maladies inflammatoires chroniques sévères de l’intestin. ”
disponibles. Une surveillance étroite
des signes d’hypersensibilité pendant
au moins 30 minutes après chaque
administration est recommandée. Si le Fig. 1 : Modalités de correction de la carence martiale au cours de l'insuffisance cardiaque selon la HAS.
patient nécessite une hospitalisation
prolongée ou des séjours itératifs, le fer Comorbidités Classe Niveau
sucrose peut être utilisé à raison de 100 à Carence martiale
300 mg par injection et de 1 à 3 injections
par semaine avec 48 h d’intervalle entre Le fer carboxymaltose par voie IV peut être utilisé chez les patients
chaque injection. symptomatiques avec une ICFE réduite et une carence martiale IIa A
définie par une ferritinémie < 100 µg/L ou un CST < 20 % et une
ferritinémie entre 100 et 299 µg/L, pour améliorer les symptômes,
Dans les autres cas, il est plus aisé de la qualité de vie et les capacités à l’exercice.
recourir au fer carboxymaltose, qui
est le seul recommandé par la Société Tableau I.

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nique à fraction d’éjection réduite avec le

carboxymaltose ferrique a retrouvé une
POINTS FORTS diminution de 44 % du risque d’hos-
pitalisation pour IC sans impact sur la
mortalité [13], données que devraient
❙ La carence martiale altère les performances des cellules
confirmer les essais de morbi-mortalité
musculaires cardiaques et squelettiques, participant à l’altération
en cours. Une étude est également réali-
des capacités d’effort au cours de l’insuffisance cardiaque (IC).
sée dans l’IC à fraction d’éjection préser-
❙ Elle est associée à un risque accru de décès ou d’hospitalisation, vée pour apprécier l’effet de la correction
indépendamment de l’existence ou non d’une anémie, au cours de de la carence martiale.
l’IC.
❙ La prévalence de la carence martiale est élevée : 70 % dans l’IC
aiguë, 50 % dans l’IC chronique, que la fraction d’éjection soit Conclusion
réduite ou préservée.
Ainsi, la correction de la carence mar-
❙ La carence martiale se définit au cours de l’IC par une ferritinémie tiale, qu’elle soit associée ou non à une
basse < 100 µg/L et/ou un coefficient de saturation de la anémie, du fait de son impact négatif sur
transferrine ≤ 20 %. les performances à l’effort et le pronostic
❙ La correction de la carence martiale au cours de l’IC nécessite le des patients, est devenue un des buts du
recours à la voie intraveineuse par le fer carboxymaltose selon les traitement de l’IC aiguë et chronique et
recommandations européennes ou de la HAS. un déficit en fer mérite d’être systéma-
tiquement recherché et traité, au mieux
❙ Au cours de l’IC aiguë à fraction d’éjection réduite (< 50 %) la
par voie intraveineuse, comme le sou-
supplémentation ferrique réduit de 26 % le risque de nouvelle
lignent les recommandations qui ne sont
hospitalisation pour IC.
pas encore assez suivies. Les essais en
❙ Au cours de l’IC chronique à fraction d’éjection réduite (< 40 %), cours devraient confirmer la diminution
la supplémentation ferrique améliore les symptômes et la de la morbi-mortalité induite par sa cor-
performance à l’effort. rection dans l’insuffisance cardiaque à
fraction d’éjection tant réduite que pré-
servée.
principal, associant hospitalisation boxymaltose par rapport au placebo
pour IC et décès cardiovasculaires, la sur les symptômes chez 453 patients de
diminution de 21 % n’atteint pas le seuil l’essai FAIR-HF [9], la capacité d’effort
de significativité (p = 0,059) dans l’ana- sous-maximale appréciée par l’allonge-
lyse principale mais elle est significative ment de la durée de marche au test de BIBLIOGRAPHIE
dans l’analyse arrêtant dans chaque pays 6 minutes chez les 304 patients de l’es-
l’étude au premier cas d’hospitalisation sai CONFIRM-HF [10] et la prévention 1. KLIP IT, COMIN-COLET J, VOORS AA et al.
pour une infection à la COVID-19. En de la dégradation du pic VO2 chez les Iron deficiency in chronic heart failure:
an international pooled analysis. Am
effet, le suivi est alors souvent incom- 174 patients de l’étude EFFECT-HF [11].
Heart J, 2013;165:575-582.e3.
plet, les hospitalisations pour IC moins 2. NÚÑEZ J, DOMÍNGUEZ E, RAMÓN JM et al.
fréquentes, la compliance des patients au De plus, cette correction est associée à un Iron deficiency and functional capacity
protocole moins strict, ce qui génère un effet anti-remodelage et à une améliora- in patients with advanced heart failure
manque de puissance. Dans l’analyse en tion de la fraction d’éjection ventriculaire with preserved ejection fraction. Int J
sous-groupe, la correction de la carence gauche au cours des études échocardio- Cardiol, 2016;207:365-367.
3. COHEN-SOLAL A, DAMY T, TERBAH M et al.
martiale apparaît plus efficace au cours graphiques et IRM, cette dernière tech-
High prevalence of iron deficiency in
des cardiomyopathies ischémiques que nique ayant permis de démontrer que patients with acute decompensated
dans les étiologies non ischémiques. c’est la correction de la carence martiale heart failure. Eur J Heart Fail, 2014;
myocardique, appréciée par le T2* et le 16:984-991.
Dans l’IC chronique à fraction d’éjection T1-mapping, qui est associée à l’amélio- 4. MARTENS P, NIJST P, VERBRUGGE F et al.
réduite (< 40 %), trois études concor- ration de la fraction d’éjection [12]. Impact of iron deficiency on exercise
capacity and outcome in heart failure
dantes, réalisées chez des patients en with reduced, mid-range and preserved
carence martiale, démontrent l’effica- La méta-analyse des données indivi- ejection fraction. Acta Cardiol, 2018;
cité de la supplémentation en fer car- duelles des essais réalisés dans l’IC chro- 73:115-123.

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5. GROTE BEVERBORG N, KLIP IT, MEIJERS WC Society of Cardiology (ESC) Developed 12. NÚÑEZ J, MIÑANA G, CARDELLS I et al.
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on the Gold Standard of bone marrow Heart Failure Association (HFA) of the myocardial iron repletion following
irons training in heart failure patients. ESC. Eur Heart J, 2016;37:2129-2200. administration of intravenous iron:
Circ Heart Fail, 2018;11:e004519. 9. ANKER SD, COMIN-COLET J, FILIPPATOS G the Myocardial-IRON Trial. J Am Heart
6. VAN DER WAL HH, GROTE BEVERBORG N, et al. Ferric carboxymaltose in patients Assoc, 2020;9:e014254.
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2016 ESC Guidelines for the diagno- Carboxymaltose on Exercise Capacity suivants : participation à des boards et
sis and treatment of acute and chronic in Patient With Iron Deficiency and réunions scientifiques pour le laboratoire
heart failure: the task force for the Chronic Heart Failure (EFFECT-HF): Vifor. Les autres auteurs ont déclaré ne pas
diagnosis and treatment of acute and A randomized, controlled Study. AHA avoir de conflits d’intérêts concernant les
chronic heart failure of the European 2016, New Orleans (USA). données publiées dans cet article.

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