Acture de L'esf
Acture de L'esf
Acture de L'esf
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur engagent le pronostic vital de la personne âgée et les
fractures cervicales vraies engagent le pronostic fonctionnel du sujet jeune.
La prise en charge doit être multidisciplinaire associant orthopédiste et gériatre et médecin réanimateur
surtout pour les populations présentant une autonomie précaire et des morbidités associées.
II/Rappel anatomique :
L’extrémité supérieure du fémur est constituée de trois parties (fig.1)
– La tête fémorale proprement dite.
– Le col fémoral, dont l’axe forme avec celui de la diaphyse dans le plan frontal un angle ouvert en
dedans de 130° (fig.2), dans le plan horizontal avec l’axe des condyles fémoraux un angle ouvert vers
l’avant de 15° (l’angle d’antéversion du col fémoral) (Fig. 2).
– La jonction métaphyso-épiphysaire de forme ellipsoïde, constituée du grand trochanter
en haut et en dehors et du petit trochanter en bas, en dedans et en arrière. La
Corticale médiale de la diaphyse fémorale se prolonge en avant du petit trochanter et forme l’éperon de
Merckel.
III/ Clinique
1/ Interrogatoire
Antécédents médico-chirurgicaux
La présence d’antécédents lourds cardiaques ou vasculaires.
Une déficience mentale importante.
L’état général et le degré de l’autonomie du patient
Différents traitements en cours
Circonstances de l’accident ou de la chute afin de diagnostiquer d’emblée une origine
pathologique sous-jacente.
Heure du dernier repas
2/ Signes fonctionnels
La douleur : inguinale, trochantérienne ou diffuse, c’est un élément constant; elle est parfois presque
isolée et seulement retrouvée à la mobilisation de la hanche en rotation ou à la percussion du talon.
L’impotence fonctionnelle : Totale dans les fractures très déplacées avec impossibilité de marche et
impossibilité de lever le talon du lit ,relative dans certaines fractures non ou peu déplacées, du col
fémoral notamment.
3/ Examen physique
Dans les fractures déplacées : raccourcissement et rotation latérale de jambe par rapport à
la hanche sont constants, du fait de la prédominance des muscles fessiers et rotateurs latéraux
de hanche. L’adduction ou l’abduction dépendent de la position du membre inférieur
lors de la chute.
Dans les fractures non ou peu déplacées : aucune déformation apparente.
Complications vasculo-nerveuses ou une ouverture cutanée, rarissimes.
Troubles trophiques cutanés (mal perforant plantaire) ou artério-veineux cutanés.
Fractures associées : notamment de l’extrémité inférieure du radius, tassement vertébral
Autres lésions dans le cadre d’un polytraumatisme : crâne, rachis, thorax, abdomen, bassin,
autres membres.
a) La classification de Garden répartit les fractures du col du fémur en quatre groupes selon leur
degré de déplacement.
• Type I (17%) : Fracture dite engrenée en coxa valga, les travées de la tête sont verticalisées.
• Type II (5 %) : Fracture non déplacée
• Type III (46 %) : fracture du col fémoral déplacée en varus. La tête fémorale est basculée mais
garde une charnière inférieure ou inféropostérieure. Les travées spongieuses céphaliques sont
horizontalisées par rapport à celles du col fémoral.
• Type IV (32 %) : Fracture dite en « coxa vara désengrenée », les fragments sont désolidarisés. Les
travées de la tête fémorale sont décalées par rapport à celles du col.
Fracture engrenée Fracture non Fracture déplacée Fracture déplacée en
en coxa valga déplacée en varus coxa vara désengrénée
b/ La classification de Pauwels : Elle se base sur la direction et l’obliquité du trait de fracture .Trois
groupes de gravité croissante en fonction de l'obliquité du trait.
2/ Classification des fractures de la région trochantérienne : C’est une zone caractérisée par sa
structure osseuse spongieuse et corticale mince, fragile. Toutes ces fractures ont la même
tendance spontanée à la consolidation et posent les mêmes problèmes de stabilisation.
Fracture cervicotrochantérienne
Type 2 fractures per trochantériennes : Les plus fréquentes 55%, le trait de fracture commence au
niveau de l’angle supéro- externe du grand trochanter et se termine au niveau du petit trochanter qui
peut être +/- détaché, on distingue:
Fracture trochantérienne simple Fracture trochantérienne complexe
Type 3 fracture inter trochantérienne : Représente 5% commence au dessous du grand trochanter et
se termine au dessus du petit trochanter, le trait est horizontal ou légèrement oblique, ce sont des
fractures instables.
Type 4 fracture sous trochantérienne : Rare 5%, le trait est horizontal commence au dessous du grand
trochanter et du petit trochanter, ce sont des fractures pseudarthrogéne et instable.
Fracture sous trochantérienne
Type 5 fractures trochantéro-diaphysaires : Rares, l’apanage des sujets jeunes suite à un traumatisme
violent, le trait de fracture commence dans la région trochantérienne et se termine dans la corticale
interne de la région diaphysaire, c’est une fracture instable
Fracture trochantérodiaphysaire
Il existe une surmortalité au-delà de 70 ans de 20 à 30 % par rapport aux personnes du même âge non
atteintes de fractures de l’extrémité supérieure du fémur.
Les facteurs de risque :
L’âge élevé.
L’état mental altéré.
La perte d’autonomie
Les tares médicales associées
Complication postopératoire : infection post opératoire, thrombophlébite, embolie pulmonaire,
décompensation d’une tare associée, escarre, infection urinaire et pulmonaire.
Complications des fractures cervicales :
Nécrose de la tête fémorale : c’est la complication la plus fréquente après ostéosynthèse des fractures
cervicales.
Elle survient surtout dans les fractures déplacées Garden IV (40 %) et III (15 à 20 %).
Pseudarthrose du col fémoral : C’est la complication la plus fréquente après l’ostéonécrose (10 à 15 %).
Elle est liée : à l’instabilité de la fracture, défaut de réduction, appui trop précoce, matériel
d’ostéosynthèse mal positionné.
Déplacement secondaire : lié le plus souvent à un défaut technique, mauvaise réduction, mauvais
positionnement du matériel d’ostéosynthèse, appui intempestif.
Après arthroplastie de hanche :
Luxation postopératoire : complication la plus fréquente des arthroplasties
Descellement fémoral.
Les complications des fractures trochantériennes :
Les cals vicieux : C’est la complication la plus fréquente, souvent secondaire à un défaut technique per
opératoire dans la réduction de la fracture.
Méthode conservatrice : Elle se fait sur table orthopédique et sous contrôle radioscopique par
amplificateur de brillance.
Le premier temps c’est la La réduction : est indispensable dans les fractures déplacées
trochantériennes, cervicales Garden III et IV, en évitant les manœuvres violentes.
Le deuxième temps c’est l’ostéosynthèse : Plusieurs types de matériels sont disponibles
Les vis : perforées ou non, de gros diamètre.
Les vis-plaques dynamiques
Les clous centro-médullaires couplés à des vis centro-céphaliques (type clou gamma).
Les clous centro-médullaires de diamètre peu élevé de type clous de Ender : ils sont peu
Utilisés.
Méthode radicale : Arthroplastie consiste à remplacer la tête et le col fémoral par une prothèse. Il
existe plusieurs types :
VIII/ Indications :
Fractures per trochantériennes stables : réduction et ostéosynthèse par vis-plaque dynamique.
Fractures inter trochantérienne instables : clou type gamma ou vis-plaque dynamique.
Fractures sous-trochantériennes : clou type gamma
Fractures cervicales
Fractures Garden I ou II : Ostéosynthèse sans réduction par deux ou trois vis
Fractures Garden III ou IV : Les indications dépendent de l’âge et de l’état général du patient.
• Avant 65 ans : Réduction et ostéosynthèse en urgence (< 8 heures) avec matériel de type vis-
plaque.
• Après 70 ans : arthroplastie avec reprise immédiate de l’appui complet
• Entre 65 et 70 ans : Bon état général, actif : réduction et ostéosynthèse.
Fracture Garden I Fracture basicervicale Fracture sous- Prothèse intermédiaire
ostéosynthèsée par ostéosynthésée par vis trochantérienne
plaque. ostéosynthésée par
vissage
clou gamma.
IX/ Conclusion : Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont des fractures fréquentes et
graves. Toute chute même banale chez les sujets âgés doit évoquer une fracture de l’extrémité
supérieure du fémur jusqu’à preuve du contraire. La prise en charge doit être multidisciplinaire, le
pronostic est fonctionnel chez les jeunes et vital chez les sujets âgés.