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LES TRAUMATISMES
CRANIO – ENCEPHALIQUES
Pr. Ag. Badri Mohamed
Service de Neurochirurgie Centre de Traumatologie et des Grands Brulés de Ben Arous Introduction
• Problème majeur de santé publique
• Deux raisons: - à cours terme: principale cause de décès chez l’adulte jeune - à long terme : séquelles invalidantes et dé finitives Épidémiologie • Première cause d’admission aux urgences
• MORTALITE: 40 à 60 % des TC graves
• SEQUELLES: 60 % des TC graves
Généralités • Fréquent : AVP, AD, AT
• Objectif de l’examen clinique
* préciser les lésions * discuter l’indication opératoire * donner un pronostic
• Intérêt de l’examen clinique initial +++
Définition Agression mécanique directe ou indirecte • Fracture du crâ ne et ou
• Trouble de la conscience et ou
• Signes de souffrance focalisée ou diffuse
• Apparition immédiate ou retardée
Mécanismes lésionnels • Facteurs physiques: violence du traumatisme et la nature de l’agent causal
• Facteurs anatomiques: localisation précise du traumatisme non seulement au niveau du point d’impact mais plus souvent en profondeur au niveau des espaces où vont se produire les lésions Biomécanique et Physiopathologie Conséquences sur les enveloppes tégumentaires :
Les lésions cutanées sont variables :
– plaies – perte de substance cutanée
Elle sont à l’origine de:
– déperditions sanguines – porte d’entrée à l’infection Biomécanique et Physiopathologie Conséquences sur la voûte :
Coup suffisamment violent fracture
Masse contendante de grande vélocité et
surface d’impact limité Embarrure Biomécanique et Physiopathologie Conséquences sur la voûte :
Les fragments internes décalés peuvent
déchirer la dure-mère, voire léser le cerveau réalisant une plaie cranio-cérébrale Biomécanique et Physiopathologie Conséquences sur la base du crâne:
Les lésion de la voû te peuvent irradier à la
base du crâ ne réalisant des fractures: – É tage antérieur (les plus fréquentes) – É tage moyen – É tage postérieur Biomécanique et Physiopathologie
Les lésion osseuse du crâ ne peuvent léser
certaines structures vasculaires (l’artère méningée moyenne, les sinus duraux)
Hématome extra dural !!!!
Biomécanique et Physiopathologie • Lésions sous durales: – Hé matome sous dural
• Lésions diffuses: – Lé sions axonales diffuses, œdè me cé ré bral Biomécanique et Physiopathologie Mécanismes - Balle de Golf +++ - Balle de Golf +/- - Chute de sa hauteur ++ - Chute de sa hauteur ++ - - Chute de vé lo ++ Passager avec ceinture Effet de Effet - - Chute de vélo +++ Passager avec ceinture ++ +/- contact d’inertie + - Passager é jecté +++ - Passager éjecté ++++
Lésions Lésions focales disséminées
Onde de choc direct puis propagation Phénomènes d’accélération/ décélération
de la superficie vers la profondeur linéaire: contusion frontale et lésion de - Fracture/embarrure contrecoup occipitale - Hématome intracrâ nien angulaire: LAD - Contusion cérébrale
Dans la pratique, effet de contact et effet d'inertie conjuguent leurs effets dans des proportions variables suivant les circonstances de l'accident Scalp • Plaies du scalp
• Fractures / Embarrures Os • Brèche OM / Plaie CC LESIONS PRIMAIRES • HED / HSD / HSA Méninges
Agressions Cérébrales Secondaires Origine Systémique Prise en charge pré-hospitalière Le pronostic en dépend: Règles de ramassage et transport: 1. Eviter l’aggravation d’une lésion cervicale associée 2. Bonne oxygénation cérébrale: LVA, intubation 3. Préserver l’état hémodynamique 4. Examen neurologique initial
5. Analgésie et sédation 6. Anti-épileptiques si convulsion Prise en charge pré-hospitalière
MESSAGES Tout traumatisme crânien grave doit être considéré comme un traumatisé du rachis cervical potentiel
Un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable
d’un choc hypovolémique chez l’adulte
L’examen neurologique n’a de valeur que si les
fonctions vitales sont stables Examen Clinique Interrogatoire: Blessé et / ou son entourage Précise: • heure et lieu de l’accident • â ge du blessé • modalité du traumatisme • survenue d’une crise convulsive • modification de l’état de conscience
Trois éventualités • Perte de connaissance initiale +/- brève (amnésie) • Aggravation secondaire après un intervalle libre • Coma d’emblée (traumatisme grave) Examen Clinique Examen physique: 1. Paramètres vitaux : TA , Pouls , Voies respiratoires
2. Examen neurologique: A/ Evaluation de l’é tat de conscience B/ Recherche de signes de localisations C/ Présence de signes neuro-végétatifs
3. Examen du pôle céphalique
4. Examen somatique général
Examen Clinique II-Examen Neurologique: A/ Évaluation de l’état de conscience
Le Score de Glagow • Varie entre 15 et 3 • Simple, Reproductible • A la portée des acteurs non médicaux • 3 paramètres: * ouverture des yeux ( 1 à 4 ) * réponse verbale ( 1 à 5 ) * réponse motrice ( 1 à 6 ) Le Score de Glasgow REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée Appropriée, orientée Ordre à la demande
4 5 6 Ouverture à la demande Confuse mais cohérente Orientée à la douleur 3 4 5 Ouverture à la douleur Incohérente Retrait en flexion ; 2 3 évitement non adapté 4 Pas d’ouverture Incompréhensible Flexion stéréotypée; 1 2 3 Absente Extension stéréotypée 1 2 Absente 1 Le Score de Glasgow REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée Appropriée, orientée Ordre à la demande
4 5 6 Ouverture à la demande Confuse mais cohérente Orientée à la douleur 3 4 5 Ouverture à la douleur Incohérente Retrait en flexion ; 2 3 évitement non adapté 4 Pas d’ouverture Incompréhensible Flexion stéréotypée; 1 2 3 Absente Extension stéréotypée 1 2 Absente 1 Le Score de Glasgow REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée Appropriée, orientée Ordre à la demande
4 5 6 Ouverture à la demande Confuse mais cohérente Orientée à la douleur 3 4 5 Ouverture à la douleur Incohérente Retrait en flexion ; 2 3 évitement non adapté 4 Pas d’ouverture Incompréhensible Flexion stéréotypée; 1 2 3 Absente Extension stéréotypée 1 2 Absente 1 Examen Clinique II-Examen Neurologique: C/ Recherche des signes de localisation 1. Conscient : signes d’atteinte des hémisphères cérébraux (hémiplégie, aphasie, HLH , troubles sensitifs)
2. Comateux: * asymétrie des réactions motrices à la stimulation douloureuse * asymétrie des ROT * présence d’un signe de RAIMISTE * un signe de BABINSKI unilaté ral * asymétrie faciale ( manœuvre de Pierre Marie et Foix) Examen Clinique II-Examen Neurologique: B/ Recherche des signes de localisation Pupilles: taille Réactivité Symétrie Fronto-orbiculaire ………………… 5 Réflexes du tronc cérébral: Occulo-céphalique vertical …….. 4
Examen Clinique III-Examen du l’extrémité céphalique - Hématome sous-cutané # embarrure - Plaie de cuir chevelu - Ecchymoses orbitaires, mastoïdiennes - Otorragie , épistaxis - Otorrhée , rhinorhée - Disjonction crâ nio-faciale - Ne pas oublier les lésions du rachis cervical Examen Clinique IV-Examen Somatique -Lésion thoracique (fracture de cô te, pneumothorax…) - Lésion abdominale ( rupture de rate, du foie…) - Fracture des membres ( fémur, jambes…)
Polytraumatisme +++ Prise en charge du traumatisé Prise en charge du traumatisé Groupe 1 * Patient asymptomatique * céphalée * sensation ébrieuse Risque faible * lésion du cuir chevelu
Pas de scanner cérébral
Surveillance à domicile Il faut informer l’entourage des possibilités évolutives Prise en charge du traumatisé Groupe 2 * modification de la conscience au moment de l’accident * céphalée progressive – vomissements * intoxication (drogue/ alcool) * histoire peu fiable des circonstances de l’accident Risque * crise comitiale après l’accident moyen * amnésie post-traumatique * polytraumatisme * enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance
Hospitalisation et surveillance clinique de 24 heures
éfficace et rapprochée
TDM cérébrale à l’admission ou si aggravation clinique
Prise en charge du traumatisé Groupe 3 * altération brutale du niveau de conscience * signes neurologiques focaux Haut * diminution progressive du niveau de conscience risque * embarrure probable ou plaie pénétrante
Transfert dans un centre spécialisé (Neurochir ++, Réa ++):
avant ou après la pratique du scanner cérébral en fonction de l’état clinique éloignement du centre d’accueil après avis téléphonique du neurochirurgien de garde Au CTGB ???? Groupe 3
Contacter les résidents de
Neurochirurgie et de Réanimation simultanément Prise en charge du traumatisé Examens complémentaires
• Radiographies du crâne:
• Scanner cérébral: * diagnostic précoce et anatomique * simple , rapide et confortable * sans injection de produit de contraste * siège de la lésion * retentissement sur les structures adjacentes * surveillance de l’évolution des images en corrélation avec la clinique Examens complémentaires
• TDM ou Rx Rachis cervical avec les charnières
• TDM corps entier si polytraumatisé
Examens complémentaires
MESSAGES • Se méfier des scanners précoces réalisés avant la 3ème heure
• 1/3 des scanners normaux sont anormaux
après la 6ème heure !!!!! Examens complémentaires
• Répéter l’examen systématiquement dans les
24 premières heures si : - ré alise avant la 2-3ème heure - augmentation rapide de la P.I.C - apparition d ’un déficit moteur - troubles de la coagulation - troubles hémodynamiques d’origine centrale Scalp • Plaies du scalp
• Fractures / Embarrures Os • Brèche OM / Plaie CC LESIONS PRIMAIRES • HED / HSD / HSA Méninges
• Fosse postérieure : – Hypertension intracrâ nienne aiguë – Mort cérébrale précoce Hématome extra-dural (HED) Scanner Cérébral en Urgence
• Sans injection de produit de contraste
• Aspect de lentille biconvexe hyperdense
• Effet de masse sur les structures cérébrales
Hématome extra-dural (HED) Hématome extra-dural (HED) Hématome extra-dural (HED) 9 ans, AVP, TC avec PCI
H3 post-traumatisme H9 post-traumatisme HED de la fosse postérieure Hématome extra-dural (HED) Principes du traitement
• Intervention en urgence • Volet crâ nien • Evacuation et aspiration des caillots sanguins • Coagulation du vaisseau responsable • Suspension de la dure mère • Fermeture sur drain de Redon aspiratif extra-dural Hématome extra-dural (HED) Principes du traitement Hématome sous-dural aigu • Traumatisme violent +++ • Saignement entre la dure mère et l’arachnoïde • Souvent associé à d’autres lésions( contusions, hémorragie méningée, …) Hématome sous-dural aigu
Aspect clinique
• Traumatisme important • Troubles de conscience précoce • Signes de localisation • Crises convulsives • É volution vers l’engagement cérébral et le décès Hématome sous-dural aigu
Scanner Cérébral en Urgence
• Sans injection de produit de contraste
• Aspect en croissant hyperdense (en galette) • Effet de masse sur les structures cérébrales • Lésions intra-cérébrales fréquemment associées Hématome sous-dural aigu Hématome sous-dural aigu Hématome sous-dural aigu Principe du traitement
• L’indication chirurgicale est controversée
• Volet osseux (décompressif) • Incision de la dure mère (moucheture ++) • Lavage de l’espace sous dural • Plastie durale +/- • Fermeture sur drain de Redon Hématome sous-dural aigu Principe du traitement Contusion cérébrale
Mécanisme : Lésion du « coup » et du « contrecoup »
- l’effet de masse radiologique - la présence d’une HIC maligne réfractaire - le siège lésionnel ( zone éloquente ou motrice) - l’état clinique préopératoire Contusion cérébrale
J1 J2 J5 Contusion cérébrale Les Lésions élémentaires Lésions cutanées et sous-cutanées
• Ecchymose • Hématome sous-cutané • Plaie : - linéaire - déchiqueté - avec perte de substance Plaies du scalp Plaies du scalp MESSAGES Chez les enfants: risque de Céphalématome avec spoliation sanguine importante
Une hémorragie abondante du scalp peut
entrainer un état de choc !!!!! Plaies du scalp
Il faut suturer une plaie du scalp
qui saigne
Si la plaie est délabrante et
déchiqueté pansement compressif Les Lésions élémentaires Lésions osseuses et durales
• Fracture linéaire ou comminutive de la
voute
• Embarrure (enfoncement osseux)
• Plaie cranio-cérébrale Les fractures Les fractures de la base du crâne • La fracture de l’étage antérieur - rhinorrhée cérébro-spinale - échymose en lunettes - anosmie Ecchymose en lunettes Les fractures de la base du crâne • La fracture de l’étage antérieur Les fractures de la base du crâne • La fracture de l’étage antérieur Les fractures de la base du crâne • La fracture de l’étage antérieur Les fractures de la base du crâne • La fracture de l’étage moyen (du rocher) - otorrhagie et ou otorrhée - échymose mastoidienne - paralysie faciale Les embarrures • Fracture-enfoncement • Souvent frontale et pariétale • Ouvertes ou fermées • Diagnostic : clinique et radiologique • L’embarrure ouverte est toujours chirurgicale • L’embarrure fermée sera chirurgicale si: - présence de signes focaux - comitialité - préjudice esthétique majeure Les embarrures
Embarrure avec contusion hémorragique cérébrale en regard
Les embarrures Les embarrures Les embarrures Les plaies cranio-cérébrales
• Communication entre le tissu cérébral et l’air libre
• Haut risque infectieux et comitial
• Suture du cuir chevelu en urgence
• Secondairement PARAGE en neurochirurgie • Surveillance rigoureuse Les plaies cranio-cérébrales Les plaies cranio-cérébrales Les plaies cranio-cérébrales Les plaies cranio-cérébrales Les plaies cranio-cérébrales Les plaies cranio-cérébrales Les plaies cranio-cérébrales
CAT au urgences ? • suture de la plaie + pansement compressif
• antiépileptiques • ATB • Vaccin antitétanique
• Contacter le service de neurochirurgie
Les plaies cranio-cérébrales Les lésions diffuses Lésions axonales diffuses Les lésions diffuses Lésions axonales diffuses
Mécanisme : cisaillement de la substance blanche à la jonction
substance blanche-substance grise par décélé ration brutale +/- mécanise de rotation Les lésions diffuses Lésions axonales diffuses Les lésions diffuses Brain swelling Les complications tardives Hématome sous dural chronique - Traumatisme crâ nien bénin passé inaperçu - Intervalle libre : quelques jours à qq mois - Sujets â gés: +++ - É thyliques, Prise d’anticoagulants - Tableaux cliniques: très variés - Traitement simple et anodin - Importance capitale de l’hyperhydratation postop Hématome sous-dural chronique Hématome sous-dural chronique Hématome sous-dural chronique Hématome sous-dural chronique Hématome sous-dural chronique Les complications tardives Abcès cérébral - Corps étranger ou fragment osseux embarré souillé et négligé - Clinique : * HTIC * Déficit moteur * Fièvre - Chirurgie: Ponction ou exérèse - Antibiothérapie + Antiépileptiques - Surveillance TDM+++ Les complications tardives Empyème - Collection purulente extra ou sous durale - Très épileptogène - Traitement : chirurgie + ATB + Antié pileptiques - Pronostic : meilleur que celui des abcès Les complications tardives Complications Vasculaires - Anévrisme artériel post traumatique - Fistule carotido-caverneuse
Hydrocéphalie
Epilepsie Les Séquelles Syndrome subjectif post traumatique: Céphalées, vertiges, troubles psychiques; examen neurologique normal
Déficit neurologiques: Aphasie, trouble de la mémoire, déficit sensitivo- moteur, état végétatif Pronostic Est fonction de • L’â ge • L’état clinique initial • Qualité de la prise en charge immédiate • Précocité du diagnostic et du traitement • Type de la lésion cranio-encephalique • Les lésions associées Conclusion
• Problème de santé publique
• Prise en charge depuis le lieu de l’accident
• Agir par excès que par défaut
• Un traumatisme crâ nien conscient n’est pas un
blessé grave mais il doit être surveillé Conclusion
• Un traumatisme crâ nien fermé responsable d’un coma
relève de la réanimation en dehors d’un geste chirurgical
Le manuel complet sur la scoliose et la chirurgie pour les patients: Un regard impartial en profondeur : qu’attendre avant et pendant l’opération de la scoliose
