Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-860-A-60

37-860-A-60

Observance du traitement en psychiatrie

E Corruble
P Hardy

Résumé. – La mauvaise observance aux traitements est un problème fréquent, en psychiatrie comme dans
les autres spécialités médicales. Elle se traduit par des comportements divers et ses conséquences peuvent être
majeures. Les déterminants du défaut d’observance sont multiples, liés au traitement, au patient, à la
maladie, mais aussi au médecin, à la relation médecin-malade, et à l’entourage du patient. Plusieurs modèles
d’observance ont été proposés, qui sont complémentaires. Les méthodes d’évaluation de l’observance
demeurent imparfaites et doivent être associées entre elles pour obtenir le meilleur résultat. Les problèmes liés
à l’observance sont encore insuffisamment pris en compte par les professionnels de santé. L’amélioration de
l’observance en psychiatrie repose, non seulement sur la rationalisation de l’ordonnance, mais aussi sur la
relation médecin-malade qui doit permettre l’alliance thérapeutique, et sur l’implication des proches du
patient. Elle nécessite la formation des médecins et des soignants.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : observance du traitement, effets indésirables, troubles de la vigilance, posologie, conduite

addictive, partenariat médecin/malade.

Introduction D’une manière générale, en psychiatrie comme dans les autres

disciplines médicales, on estime qu’un patient hospitalisé sur quatre
Déjà évoquée par Hippocrate dans ses écrits, la question de et qu’un patient ambulatoire sur deux ne prend pas correctement
l’observance au traitement connaît depuis les années 1970 un net son traitement médicamenteux [24]. L’observance semble plus faible
regain d’intérêt. Depuis cette époque, elle a donné lieu à de pour les règles hygiénodiététiques que pour les médicaments,
multiples conférences internationales et ouvrages de synthèse, puisqu’il apparaît que 75 % des patients ne souhaitent pas ou ne
consacrés initialement aux pathologies somatiques et sont pas capables de suivre des recommandations
secondairement aux troubles psychiatriques. C’est dans les domaines hygiénodiététiques [15]. La majorité des travaux sur l’observance
de la pédiatrie, des pathologies cardiovasculaires, du diabète, de concerne les médicaments. Nous axerons donc essentiellement cet
l’asthme et de la psychiatrie que les travaux sur l’observance sont exposé sur l’observance des traitements médicamenteux :
aujourd’hui les plus nombreux [7]. l’observance aux mesures hygiénodiététiques ne sera pas traitée,
Cet article traite la question de l’observance chez l’adulte, tandis que l’observance aux psychothérapies ne sera qu’évoquée.
l’observance chez l’enfant soulevant trop de problèmes particuliers. Plusieurs types de mal-observance aux médicaments peuvent être
Il envisage à la fois ses aspects généraux, communs aux pathologies individualisés : la non-observance, la sous-observance, la sur-
somatiques et psychiatriques, et ses aspects plus spécifiquement liés observance et l’observance variable [2, 34, 37, 46].
aux troubles mentaux. Sont successivement envisagés : la définition La non-observance se caractérise par l’absence totale de prise
et l’importance de l’observance, ses méthodes d’évaluation, ses médicamenteuse.
déterminants, les modèles d’observance, les moyens d’amélioration La sous-observance, qui se traduit par des omissions de prises ou
de l’observance et, enfin, les aspects particuliers de l’observance aux par une interruption prématurée du traitement, est la modalité la
traitements psychiatriques. plus fréquente.
L’observance variable correspond aux patients qui adaptent chaque
Définition et importance du problème jour la posologie de leur traitement en fonction de leur état, tandis
que la surobservance désignerait un respect, excessivement strict,
On désigne par observance, adhésion au traitement, ou compliance des prescriptions médicales et/ou une anticipation des prises et/ou
(qui est un anglicisme), l’adéquation existant entre le comportement une majoration des doses (en dehors de toute conduite addictive).
du patient et les recommandations de son médecin concernant un L’observance variable et la surobservance pourraient entretenir des
programme thérapeutique, qu’il s’agisse d’un traitement liens étroits ou conduire à l’automédication. Ces deux modalités
médicamenteux, d’une psychothérapie, de règles d’hygiène de vie, demeurent peu étudiées dans les pathologies psychiatriques. Dans
d’examens complémentaires à réaliser, ou bien encore de présence à les pathologies médicales (asthme, diabète notamment), 20 à 30 %
des rendez-vous [25]. des patients présenteraient une subobservance, tandis que
l’observance variable concernerait 25 % d’entre eux.
Les conséquences de la mal-observance sont majeures [3, 8, 9, 27]. Les
Emmanuelle Corruble : Praticien hospitalier. conséquences en termes d’efficacité et de tolérance doivent être
Patrick Hardy : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Chef de service.
Service de psychiatrie, CHU de Bicêtre (AP-HP) – PSIGIM, Université Paris XI, 78, avenue du Général-Leclerc
envisagées en premier lieu. Les conséquences économiques de la
94275 Le Kremlin Bicêtre, France. mal-observance sont aussi à prendre en compte. Elles s’expriment

Toute référence à cet article doit porter la mention : Corruble E et Hardy P. Observance du traitement en psychiatrie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie,
37-860-A-60, 2003, 6 p.
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en termes de coûts directs et de coûts indirects liés aux rechutes, FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT
aux réhospitalisations, à la chronicisation, ou à la baisse de L’observance est inversement corrélée au nombre de médicaments
productivité. La mal-observance peut, enfin, altérer la relation prescrits. Au-delà de trois médicaments différents, l’observance
médecin-malade en suscitant des contre-attitudes du médecin, dont diminue d’une façon importante [6, 28, 33, 61]. L’observance est liée au
le « pouvoir » mis en défaut, génère des sentiments d’échec et de nombre de prises quotidiennes de traitement [19, 46]. C’est avec une,
frustration, eux-mêmes à l’origine d’attitudes inadaptées et souvent voire deux prises quotidiennes, que l’on obtient en règle générale la
inconscientes de rejet, de reproches, de menaces, ou de désir de voir meilleure observance [1, 24]. Les formes à prise unique hebdomadaire
le malade rechuter dans un but pédagogique. sont de plus en plus nombreuses, car elles permettraient notamment
Les corollaires de la mal-observance sont donc des excès de d’améliorer l’observance par rapport aux formes en prise
morbidité, de mortalité, l’altération du pronostic de l’affection traitée quotidienne [11]. Paes et al [46] ont toutefois montré un double effet de
et des surcoûts importants. l’espacement des prises chez les malades diabétiques : diminution
globale du risque de médiocre observance, mais aussi augmentation
du risque de sur-observance chez certains patients. Même si des
Méthodes d’évaluation de l’observance données complémentaires apparaissent nécessaires dans ce domaine,
un intérêt indiscutable des formes à prise hebdomadaire est que leur
Il n’existe pas une méthode de référence de mesure de l’observance, administration peut être plus facilement supervisée par un tiers
mais plusieurs types de méthodes ayant chacune leurs avantages et soignant.
leurs inconvénients [50]. Elles seront déclinées des plus simples, La durée du traitement est un facteur déterminant de l’observance.
utilisées dans la pratique clinique, aux plus sophistiquées, La plupart des traitements médicamenteux psychotropes doivent
aujourd’hui réservées à la recherche. être poursuivis au long cours. Le risque de mal-observance
L’évaluation par le clinicien est la méthode la plus simple. Ses augmente avec la durée du traitement et l’ancienneté de la
modalités sont diverses. On en citera trois. L’absence ou le retard rémission. Maddox et al [39] ont ainsi montré que, pour les patients
lors d’un rendez-vous de consultation est un paramètre simple qui déprimés traités par antidépresseurs, le pourcentage de patients
permet d’évaluer l’observance. L’entretien clinique permet une interrompant leur traitement est corrélé positivement à la durée de
évaluation plus précise de l’observance, soit directement (en ce traitement : 11 % au cours de la première semaine de traitement,
demandant au patient par l’intermédiaire d’une question ouverte 32 % après 6 semaines de traitement et 52 % après 12 semaines de
s’il prend correctement son traitement), soit indirectement (par traitement. De même, Charney [10] a montré que le pourcentage
exemple à travers les plaintes générées par des effets indésirables) [8]. d’incidence des erreurs dans la posologie de traitement est de 30 %
Dans ce contexte, l’utilisation d’entretiens standardisés, comme le après 1 à 5 ans de traitement et de 80 % après 20 années de
Rating of Medication Influences (ROMI) [60] permettrait une mesure traitement.
plus valide de l’observance. La recherche, lors de l’examen physique, L’existence d’effets indésirables liés aux traitements diminue
d’effets indésirables (imipraminiques) ou d’effets thérapeutiques l’observance, ce d’autant plus que ces effets indésirables sont plus
(bradycardie aux bêtabloquants) peut aussi donner des indications invalidants. On citera par exemple les troubles de la vigilance, les
utiles sur l’observance. tremblements, les effets digestifs ou les effets sexuels [14].
Les questionnaires remplis par les patients (par exemple le Les représentations sociales et individuelles des traitements
Medication Adherence Rating Scale, le Medication Adherence psychotropes, qui renvoient à la notion de maladie mentale,
Questionnaire, ou le Tablets Routine Questionnaire) seraient moins déterminent également l’observance. Les troubles mentaux gardent
fiables qu’un entretien clinique bien conduit [21], et surestimeraient en effet, malgré de récents progrès, une image négative dans le
l’observance par rapport aux méthodes plus objectives [55]. grand public. L’idée qu’un traitement médicamenteux puisse les
La mesure des taux sériques de psychotropes [44] est une méthode améliorer n’est pas immédiate pour la plupart des patients, la
plus objective, utilisée en pratique courante. Outre qu’elle n’est pas maladie étant souvent considérée comme le témoin d’une
réalisable avec toutes les molécules, sa principale limite est qu’elle « faiblesse », d’un « manque de volonté ». De plus, les craintes liées
ne renseigne que sur les prises médicamenteuses les plus récentes. à la « camisole chimique », au fait « de ne plus être soi-même » et à
Le décompte des unités restantes dans un pilulier est une méthode la « dépendance » aux psychotropes [4], relayées par des campagnes
parfois utilisée. Sa fiabilité est relativement faible, l’absence d’un médiatiques parfois démagogiques, sont bien ancrées dans l’esprit
comprimé dans le pilulier n’étant pas synonyme de prise du grand public et desservent souvent l’intérêt des patients.
médicamenteuse.
Le Medication Event Monitoring System (MEMS) utilise un pilulier FACTEURS LIÉS AU PATIENT
électronique capable d’enregistrer les jours et heures d’ouverture et
de fermeture du pilulier. Cette méthode rend peu probable la L’observance est positivement corrélée à l’âge (revues in [5, 35]). Elle
simulation à moyen terme d’une bonne observance [1, 11]. Divers est plus élevée chez les sujets mariés ou vivant en concubinage que
paramètres peuvent être mesurés [2] , comme par exemple le chez les célibataires [12, 41]. En revanche, elle ne semble associée ni au
pourcentage des doses prescrites effectivement prises, l’intervalle sexe, ni au niveau socioéducatif [15].
moyen entre les ouvertures successives, le nombre moyen de prises Une conscience des troubles et des capacités d’introspection de
oubliées, différées ou anticipées. Même si elle est coûteuse, il s’agit bonne qualité sont des facteurs de bonne observance thérapeutique,
d’une méthode intéressante de mesure de l’observance, à réserver à notamment dans la schizophrénie [57].
la recherche clinique. Le modèle du « lieu de contrôle » [49] distingue des sujets ayant un
Enfin, l’adjonction de marqueurs intégrés au médicament a été contrôle interne, qui ont tendance à croire qu’ils contrôlent les
proposée, notamment dans quelques essais médicamenteux. événements, de sujets ayant un contrôle externe, qui ont tendance à
En pratique, devant l’absence de méthode de référence de mesure croire que la survenue d’évènements dépend du hasard, d’autrui et
de l’observance, plusieurs auteurs ont suggéré de conjuguer non du sujet lui-même. Les sujets du premier type rechercheraient
plusieurs méthodes d’évaluation. davantage d’informations à propos de leur maladie et auraient une
meilleure observance des traitements (revues in [3, 33, 36]).
Comme l’ont montré plusieurs travaux réalisés dans des pathologies
Déterminants de l’observance médicales, l’existence d’une souffrance psychique (ne relevant pas
nécessairement d’un trouble psychiatrique) est un facteur de
Sont successivement envisagés les facteurs liés au traitement, au mauvaise observance des traitements [23]. La dépression est un
patient, au médecin, à la relation médecin-malade et à l’entourage facteur bien connu de non-observance du traitement dans les
du patient. pathologies somatiques. Par exemple, la méta-analyse récente de Di

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Matteo [15] montre que les patients déprimés ont un risque trois fois termes de doses et nombres de prises. Il laisse au second plan les
plus élevé que les patients non déprimés de ne pas prendre déterminants plus subtils du comportement d’observance.
correctement leur traitement médical. L’existence de conduites Le modèle comportementaliste met en avant l’acquisition de
addictives est aussi un facteur de médiocre observance [41]. Il en est compétences spécifiques par le patient et l’entourage.
de même pour les notes élevées d’hostilité [12]. Le modèle éducatif se focalise sur l’information du patient et de
Les troubles de la personnalité sont un facteur de médiocre l’entourage. Il a peut-être tendance à sous-estimer les facteurs de la
observance [41]. Indépendamment des troubles de la personnalité, relation médecin-malade qui interviennent dans l’observance.
certaines dimensions de personnalité semblent impliquées dans Le Health Belief Model est un modèle psychosocial proposé par
l’observance des traitements. Par exemple, Kinsman et al [34] ont Becker [3] qui repose sur la perception par le patient des avantages et
étudié les profils de personnalité de patients asthmatiques en des inconvénients du traitement. Pour cet auteur, l’observance serait
utilisant le Minnesota Multiphasic Personality Index (MMPI). Ils liée à quatre facteurs principaux : l’intérêt du patient pour les
comparent les patients sous-observants, sur-observants et ayant une questions de santé en général, sa perception de sa propre
observance variable. Ils montrent que : les patients sous-observants vulnérabilité à la pathologie considérée et par conséquent son
reconnaissent moins leur souffrance psychologique (échelle de acceptation du diagnostic, sa perception de la sévérité de la
validité F), se disent plus capables de gérer leurs problèmes seuls, pathologie et enfin sa perception des bénéfices et des contraintes
se disent moins dépendants d’autrui et réagissent à la maladie d’une liés au traitement proposé par le médecin. L’observance serait
façon plus indépendante et contraphobique. Les patients sur- d’autant meilleure que le sujet a conscience de sa propre
observants et ayant une observance variable ont des profils de vulnérabilité à la pathologie et de la sévérité de la pathologie. Des
personnalité différents : ils identifient davantage leur souffrance travaux réalisés dans des groupes de patients psychiatriques suivis
psychique, se décrivent comme dépendants, introvertis, anxieux et en consultation ambulatoire ont montré que ce modèle permet
impuissants face à leur maladie. d’expliquer 20 % de la variance de l’observance [37].
En conclusion, l’observance demeure un concept difficile à
FACTEURS LIÉS AU MÉDECIN modéliser, notamment parce qu’elle est multifactorielle et parce
qu’elle évolue au cours du temps pour un même sujet. Dans ce
La dimension chamanique du médecin a été soulignée [40]. Par contexte, les différents modèles ont chacun leur intérêt et ne sont
ailleurs, Jamison [29] a montré que les résultats thérapeutiques d’un pas mutuellement exclusifs.
médecin sont très liés à sa propre conviction de l’efficacité des
traitements. Plus pragmatiquement, le temps d’attente du patient à
la consultation, ainsi que la durée de la consultation sont des Amélioration de l’observance
facteurs qui interviennent dans l’observance [6] : plus l’attente est
prolongée, et plus la consultation est brève, moins l’observance est L’observance peut être améliorée, notamment en psychiatrie. Le
satisfaisante. médecin, bien que sous-estimant en règle générale son rôle dans
l’observance du traitement par le patient, a en fait un rôle
déterminant dans ce domaine [3, 15]. De plus, même si l’image de la
FACTEURS LIÉS À LA RELATION MÉDECIN-MALADE pathologie mentale et des médicaments psychotropes péjore
Dans un travail déjà ancien, Davis [13] a identifié différents types de l’observance dans les troubles psychiatriques par rapport aux
communication médecin-patient favorisant la mal-observance. Il pathologies somatiques, certains éléments propres aux pathologies
s’agit des circonstances dans lesquelles le médecin est formaliste, psychiatriques peuvent favoriser l’observance. En effet,
rejetant, dans une recherche de contrôle ou en désaccord avec le contrairement à l’hypertension artérielle, au glaucome ou au diabète
patient, ou dans lesquelles l’interaction n’est pas spontanée. On qui sont des maladies peu symptomatiques, voire silencieuses, les
citera à titre d’exemple le cas du médecin qui interroge le patient pathologies psychiatriques ont des symptômes que le patient peut
pendant tout l’entretien, sans lui restituer d’information. souhaiter voir disparaître. De plus, leur évolution est souvent
intermittente et récurrente : cela offre au patient la possibilité de faire
D’autres travaux ont montré que les facteurs qui favorisent
le lien entre son traitement et l’amélioration de ses symptômes.
l’observance sont : des réactions transférentielles et contre-
transférentielles positives, l’empathie dans la relation médecin-
patient, l’information quant au diagnostic de la maladie et à ses FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
traitements (effets recherchés et indésirables), la satisfaction du Le choix des médicaments doit se porter sur les molécules qui ont le
patient à propos de la consultation, du médecin et de l’institution meilleur rapport bénéfices/risques [3].
(caractère agréable du lieu, temps d’attente notamment), ainsi que La rationalisation de l’ordonnance est un point essentiel (revues in [3,
la croyance du patient dans l’utilité des recommandations de son 8]
). Le nombre de médicaments, le nombre de prises et le nombre de
médecin [3, 9, 15, 21, 52]. comprimés par prise doivent être réduits au minimum. De même,
l’adaptation de l’ordonnance aux habitudes de vie des patients est
un facteur important. Par exemple, une prescription à midi devra
FACTEURS LIÉS À L’ENTOURAGE DU PATIENT
autant que possible être évitée chez un sujet qui travaille toute la
Ils sont souvent ignorés dans la pratique. On sait toutefois que journée. Enfin, une ordonnance facilement compréhensible (lisibilité
l’observance est d’autant meilleure que l’entourage est perçu comme de l’écriture, simplicité des expressions employées) est aussi un gage
soutenant, que les conflits familiaux sont peu importants et que les de bonne observance.
membres de la famille acceptent d’adapter leur vie aux changements
nécessités par la maladie [3, 13, 24, 30, 33].
PARTENARIAT DANS LA RELATION
MÉDECIN–MALADE : L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
La notion d’observance a parfois été critiquée car elle est avant tout
Modèles d’observance centrée sur le patient. Elle est aujourd’hui reconceptualisée à partir
de la notion plus générale d’alliance thérapeutique ou de partenariat
De nombreux modèles d’observance ont été proposés. dans la relation, qui renvoie, non pas à la résistance du patient au
Le classique modèle biomédical fait référence au modèle paternaliste traitement, mais à la motivation au changement du binôme
de la relation médecin-malade. Il est sous-tendu par l’idée que la médecin-patient.
mal-observance est un problème lié au patient. Il est centré Roter et Hall [48] et Blackwell [7] décrivent l’évolution du partenariat
essentiellement sur les déterminants techniques de l’observance, en en trois phases successives : phase initiale, phase d’alliance négociée
particulier les aspects pratiques du traitement, par exemple en et phase d’autonomisation du patient.

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La phase initiale est une phase d’échange d’informations à propos ANTIDÉPRESSEURS ET DÉPRESSION
du traitement. Elle consiste d’abord à évaluer les connaissances, les L’état dépressif et ses représentations empêchent nombre de
croyances et les attentes du patient. Elle consiste ensuite à informer déprimés de croire en l’effet thérapeutique des antidépresseurs,
le patient sur les buts, les modalités et les conséquences du notamment lorsque les troubles paraissent liés à des évènements de
traitement, à souligner l’importance de l’observance, dans des vie. Les cognitions dépressives négatives (autodévalorisation,
termes simples directs et clairs, en évitant notamment le jargon pessimisme, idées d’incurabilité) peuvent ainsi constituer
technique. On estime en effet que la moitié des patients quitte le d’importants obstacles à la demande d’aide extérieure et à
cabinet du médecin sans avoir intégré ce qui leur a été dit [15]. l’acceptation du traitement [53].
L’objectif de cette information est de permettre au patient de
Le délai d’action des antidépresseurs sur l’humeur, qui est de l’ordre
percevoir les enjeux, sans induire chez lui une inquiétude excessive
de 10 à 20 jours, est un facteur limitant supplémentaire de
qui pourrait freiner le processus thérapeutique, voire, à l’extrême,
l’observance, car le patient ne peut pas constater d’emblée les effets
conduire à l’évitement des soins par le patient. À l’issue de cette
positifs du traitement sur l’humeur [53].
phase initiale, un programme thérapeutique peut être proposé au
patient, en hiérarchisant les priorités et les étapes du traitement et Les effets indésirables de ces traitements, à court terme et surtout à
en prenant en compte son style de vie. long terme, limitent également l’observance en favorisant leur arrêt
La phase d’alliance négociée fait suite à la phase initiale d’échanges ou la réduction des doses [14]. De ce point de vue, l’observance des
d’informations. Au cours de cette phase, il est recommandé de antidépresseurs imipraminiques est moindre que celle des
discuter avec le patient les réserves qu’il pourrait émettre à propos antidépresseurs de nouvelle génération.
d’un projet thérapeutique, de négocier les options thérapeutiques et La revue récente de Pampallona et al [47] sur les déterminants et les
de les modifier jusqu’à obtenir un projet thérapeutique cohérent aux moyens d’améliorer l’observance des antidépresseurs recense
yeux du médecin et acceptable du point de vue du patient. Au cours 32 études depuis 1973, dont 14 travaux d’épidémiologie descriptive,
de cette phase, l’initiative, l’attitude active, la responsabilisation du trois études comparatives non randomisées, 14 études contrôlées
patient et le développement du lieu de contrôle interne doivent être randomisées et une méta-analyse. Les résultats de cette revue sont
valorisés. relativement décevants puisqu’ils concluent principalement à la
La troisième phase est la phase quasi idéale d’autonomisation du nécessité de faire de nouvelles études sur les moyens d’amélioration
patient dans le soin. Elle correspond à la participation active du de l’observance des antidépresseurs.
patient au processus thérapeutique. Toutefois, en pratique quotidienne, l’éducation des patients sur leur
Ainsi, l’observance sera d’autant meilleure que, en termes de maladie, sur ce qu’ils peuvent attendre des traitements et sur leurs
relation médecin-patient, les attentes du patient ont été satisfaites, inconvénients est un point essentiel pour favoriser l’observance.
que le médecin écoute et respecte le patient dans une attitude sincère Katon et al [31] ont en outre montré que des programmes spécifiques,
et sympathique, et que le médecin lui fournit une information qui associant une approche comportementale pour favoriser les
répond à ses attentes à propos de sa maladie [3]. On notera également stratégies d’adaptation matures, favorisent l’observance du
que des moyens aussi simples que contacter les patients par courrier, traitement antidépresseur.
courrier électronique, ou téléphone permettent de diminuer
l’absentéisme aux rendez-vous [38].
THYMORÉGULATEURS ET TROUBLE BIPOLAIRE

PROGRAMMES ÉDUCATIONNELS ET TECHNIQUES La mal-observance est la cause la plus fréquente d’inefficacité du

D’INSPIRATION PSYCHOTHÉRAPIQUE traitement par lithium [29].
Ils ont fait la preuve de leur efficacité dans diverses pathologies Le délai d’action prolongé du lithium dans la prévention des
pour améliorer l’observance, qu’il s’agisse de techniques rechutes dans le trouble bipolaire limite la perception de son
comportementales ou d’authentiques thérapies cognitivo- efficacité et apparaît comme un obstacle à l’observance du
comportementales, de participation à des groupes de patients ou de traitement [56].
psychothérapies de soutien [31, 38, 54]. Certains facteurs de risque de mal-observance du traitement par
lithium ont été identifiés : sujet jeune, sexe masculin, faible nombre
RÔLE DE L’ENTOURAGE d’épisodes antérieurs, première année de traitement par lithium,
Il est d’autant plus important que le traitement est un traitement au antécédents de faible observance, antécédents d’épisodes maniaques
long cours [3, 7, 13]. L’entourage, qu’il s’agisse de membres de la avec euphorie et idées de grandeur, nostalgie des phases maniaques,
famille, d’amis, de membres d’associations de malades, a un rôle plaintes à type de prise de poids, difficultés cognitives, tremblement,
positif s’il est impliqué dans le traitement, tout en restant non sensation de soif et sédation [29].
intrusif. Les techniques utilisées pour mobiliser l’entourage peuvent Les raisons avancées par les patients pour la non-observance sont,
mettre en jeu l’information des familles, leur éducation à travers par ordre de fréquence décroissante : les effets indésirables, la
l’apprentissage de stratégies d’intervention appropriées en fonction nécessité de prendre le traitement au long cours, voire à vie, le
des situations, ou bien encore des consultations de psychothérapie sentiment d’être moins créatif et moins productif sous traitement, le
familiale [30]. sentiment de ne pas avoir besoin de traitement. Ces éléments
doivent être recherchés et discutés avec le patient.
FORMATION DES MÉDECINS
Différents moyens peuvent être utilisés par le clinicien pour
Malgré sa fréquence, la diversité de ses manifestations et ses améliorer l’observance d’un traitement par lithium : remettre un
conséquences majeures, la mauvaise observance des traitements document d’information écrit à propos du lithium, obtenir le soutien
demeure insuffisamment connue des professionnels de santé [15]. Une d’un membre de l’entourage pour l’administration du traitement,
formation adaptée des médecins et des soignants aux problèmes préconiser l’utilisation d’un pilulier, réduire le nombre de prises
posés par l’observance et aux techniques permettant de l’améliorer, quotidiennes au minimum, évaluer régulièrement l’observance lors
semble aujourd’hui indispensable. de l’entretien, réaliser des dosages plasmatiques, contrôler autant
que possible les effets indésirables et si nécessaire diminuer la
Aspects particuliers lithiémie, éduquer le patient quant aux signes précoces de rechute,
adjoindre une psychothérapie de soutien ou une psychothérapie
aux traitements psychiatriques cognitive, proposer au patient de participer à des groupes de
Ne seront abordés que les problèmes posés par les antidépresseurs malades.
dans la dépression, les thymorégulateurs dans le trouble bipolaire, L’observance des thymorégulateurs autres que le lithium demeure
les antipsychotiques dans la schizophrénie et les psychothérapies. peu étudiée aujourd’hui.

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ANTIPSYCHOTIQUES ET SCHIZOPHRÉNIE PSYCHOTHÉRAPIES

La mal-observance concerne un tiers des schizophrènes lors d’une Alors que de nombreuses études montrent que les techniques
hospitalisation initiale, la moitié des schizophrènes 1 an après psychothérapiques permettent d’améliorer l’observance des
l’hospitalisation initiale [59] et les deux tiers ou les trois quarts 2 ans traitements médicamenteux, les facteurs qui déterminent
après l’hospitalisation initiale [22, 59]. Weiden et Olfson [59] estiment que l’observance des psychothérapies demeurent peu étudiés.
la mauvaise observance du traitement est responsable de 40 % des Des études concernant différents types de psychothérapies montrent
rechutes survenant dans l’année qui suit une hospitalisation et toutefois que l’observance de la psychothérapie permet de prédire
l’instauration d’un traitement. Une revue de 24 études montre que la qualité de son résultat thérapeutique.
les patients schizophrènes traités par antipsychotiques prennent en De même, l’étude de Foulks et al [20] suggère que les patients les
moyenne 58 % des doses prescrites [37]. plus compliants à la psychothérapie seraient ceux qui retiennent des
explications médicales pour leur maladie alors que les moins
Chez les patients schizophrènes, les éléments cliniques qui compliants seraient ceux qui retiennent des explications non
favorisent la mal-observance sont : la désorganisation conceptuelle, médicales.
l’hostilité, les idées de grandeur, le déni de la maladie, le syndrome Parmi les différents types de psychothérapies, les psychothérapies
déficitaire (avec les troubles cognitifs et le déficit motivationnel), les les mieux étudiées en matière d’observance sont les thérapies
conduites addictives, les attentes non réalistes, l’hyperinvestissement cognitivocomportementales. Deux études conduites, l’une dans le
ou au contraire l’absence d’investissement des proches [37, 60]. Les trouble panique [51], l’autre dans l’agoraphobie [18] ont ainsi abouti à
éléments cliniques qui favorisent une bonne observance sont les deux conclusions : d’une part, la qualité de l’investissement du
symptômes anxieux et dépressifs et l’existence d’un insight de bonne patient est un meilleur prédicteur de l’observance que la quantité
qualité [43, 58]. Au cours du traitement, la survenue de rechutes malgré de temps investie par lui ; d’autre part, les patients sont d’autant
l’observance, l’existence de symptômes positifs et négatifs persistant moins observants qu’ils présentent un haut niveau symptomatique
sous traitement et les effets indésirables (en particulier avant traitement et qu’ils jugent leur psychothérapeute comme peu
neurologiques ou sexuels) sont des facteurs de risque de mauvaise disponible et ont peu confiance en lui.
observance des antipsychotiques. Par ailleurs, les travaux de Hogan
et Awad [26] et Naber et al [45] tendent à montrer que l’attitude par
rapport au médicament, les effets subjectifs et le bien-être ressentis
Conclusion
dans les premiers jours de traitement antipsychotique permettent La mauvaise observance aux traitements est un problème fréquent, en
de prédire l’observance ultérieure de ce traitement. psychiatrie comme dans les autres spécialités médicales. Elle se traduit
Comparant les antipsychotiques classiques et atypiques, Dolder et par des comportements divers et ses conséquences peuvent être
al [17] concluent de leur méta-analyse que les antipsychotiques majeures. Les déterminants du défaut d’observance sont multiples, liés
atypiques ne permettent pas une réelle amélioration de l’observance. au traitement, au patient, à la maladie, mais aussi au médecin, à la
Enfin, rappelons que l’intérêt principal des neuroleptiques d’action relation médecin-malade, et à l’entourage du patient et restent
prolongée est de faciliter l’observance du traitement. insuffisamment pris en compte par les soignants. L’amélioration de
l’observance en psychiatrie repose, non seulement sur la rationalisation
Certaines techniques éducationnelles, psychosociales et certaines de l’ordonnance, mais aussi sur un partenariat médecin-malade qui doit
psychothérapies, reposant sur des approches cognitives et des favoriser l’alliance thérapeutique et sur l’implication des proches du
techniques motivationnelles, peuvent améliorer l’observance des patient. Elle ne pourra pas faire l’économie de la formation des
antipsychotiques chez les patients schizophrènes [32, 42, 62]. médecins et des soignants.

Références ➤

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37-860-A-60 Observance du traitement en psychiatrie Psychiatrie

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