Questionnaire Blamont
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Coordonnées personnelles
Libellé du diplôme :
Libellé du diplôme : Master "Methodes Physique utilises dans Kinesitherapie et recuperation medicale"
Exercice professionnel
N° RPPS :10005888283
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Activité principale
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Complément d’adresse :
Activité secondaire
Libéral Salarié Date de début d'activ ité :
Fonction : titulaire, collaborateur, associé (SEL, SCP), remplaçant, sans exercice,
retraité actif, assistant autre, précisez
Type de structure : cabinet individuel, cabinet de groupe, exercice à domicile, SCP, SEL
SISA, SCM, SPFPL, IFMK, établissement public, établissement privé
établissement à but non lucratif, entreprise d'intérim, autre, précisez :
Raison sociale de la structure :
Complément d’adresse :
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Activité 3
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Complément d’adresse :
Activité 4
Libéral Salarié Date de début d'activ ité :
Fonction : titulaire, collaborateur, associé (SEL, SCP), remplaçant, sans exercice,
retraité actif, assistant autre, précisez
Type de structure : cabinet individuel, cabinet de groupe, exercice à domicile, SCP, SEL
SISA, SCM, SPFPL, IFMK, établissement public, établissement privé
établissement à but non lucratif, entreprise d'intérim, autre, précisez :
Raison sociale de la structure :
Complément d’adresse :
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Activité 5
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Complément d’adresse :
Activité 6
Libéral Salarié Date de début d'activ ité :
Fonction : titulaire, collaborateur, associé (SEL, SCP), remplaçant, sans exercice,
retraité actif, assistant autre, précisez
Type de structure : cabinet individuel, cabinet de groupe, exercice à domicile, SCP, SEL
SISA, SCM, SPFPL, IFMK, établissement public, établissement privé
établissement à but non lucratif, entreprise d'intérim, autre, précisez :
Raison sociale de la structure :
Complément d’adresse :
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Déclarations
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1. « Je déclare sur l’honneur qu’aucune instance pouv ant donner lieu à condamnation ou sanction ou susceptible d’av oir
des conséquences sur mon inscription au tableau de l’ordre n’est en cours à mon encontre ».
2. « Je déclare avoir eu connaissance du code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes et m’engage à le respecter (article
R. 4321-142 du code de la santé publique) ».
3. «Je v eillerai à informer le conseil départemental de toute modification de mes conditions d'exercice (article R.4321-144 du code
de la santé publique) ».
Vos données personnelles sont traitées par le Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes, en tant que responsable
du traitement, dans le cadre de la du tableau de l’ordre fondée sur une obligation légale prév ue aux articles L. 4112-5 et L. 4321-10
du code de la santé publique.
Vos données sont conserv ées pendant la durée d’exercice professionnel du masseur-kinésithérapeute.
Vos données personnelles sont accessibles aux personnes habilitées en interne, ainsi qu’aux organismes externes suiv ants :
le Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes, l’Agence du numérique en santé, l’agence régionale de santé, la
Caisse primaire d’assurance maladie, l’URSSAF, les établissements de santé, les caisses de retraite, nos sous-traitants, et le Ministère
des Solidarités et de la Santé, en particulier aux fins de l’organisation des élections au sein des unions régionales des pro fessionnels de
santé prév ues aux articles L. 4031-2 et R. 4031-1 et suiv ants du code de la santé publique. Elles ne font l’objet d’aucun transfert hors
de l’Union européenne. Elles ne font l’objet d’aucun transfert hors de l’Union européenne.
Conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi Informatique et Libertés modifiée,
v ous pouv ez à tout moment exercer v otre droit d’accès, de rectification ou d’effacement des données v ous concern ant,
ou v otre droit à la limitation du traitement, en adressant v otre demande par courrier postal au Conseil national de l’ordre
des masseurs-kinésithérapeutes – secrétariat général – 91 bis rue du Cherche-Midi 75006 Paris ou par mail à [email protected].
Vous pouv ez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL)
si v ous l’estimez nécessaire.
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