Présentation Du Sommet

Présentation du sommet
Dr BOURAS M
EHS LALA KHEIRA
MOSTAGANEM
Plan du cours
Généralités
Définition
Repères ,diamètres, variétés de position
Diagnostic de la présentation du sommet
Diagnostic positif
Diagnostic différentiel
Accouchement du sommet variétés ant
Accouchement de la tete
Accouchement des epaules
Accouchement du siege
Accouchement du sommet varietes post
Phénomènes dynamique et plastique
Variétés ant
Variétés post
Conduite a tenir
Ex initial
En periode de dilatation
Expulsion
conclusion
Généralités
La présentation est la partie fœtale qui occupe l’aire du DS pour s’ y engager.
L’accouchement est la résultante de la progression du mobile fœtal a travers le bassin maternel sous
l’effet des contractions utérines associées lors de la phase terminale aux efforts expulsifs.
3 facteurs interviennent dans le mecanisme :
Une force: les contraction utérines
Une résistance : le bassin maternel
Un mobile: la presentation foetal
Definition
La présentation du sommet: est une présentation céphalique dans la quelle le foetus se présente au
DS la tête la première et en position de flexion complète
Présentation la plus fréquente: 95% de l’ensemble des accouchements par voie basse
Présentation eutocique, en raison de la meilleure adaptation du foetus à son contenant ,c’est la loi
d’accomodation de Pajot ( adaptation du contenu au contenant
Reperes,diametres ,varietes de position

Le repere: la fontanelle post ( lambda) interparietale et interparieto-occipital
Variétés de position: situation de l’occiput precise les variétés de position
Occipito-iliaque gauche antérieure: OIGA 60%
Occipito-iliaque droite postérieure: OIDP 33%
occipito-iliaque gauche posterieure:OIGP 6%
Occipito-iliaque droite anterieure:OIDA
L’OIGA et OIDP sont les plus freq du fait que le diamètre du DS le plus fréquemment utilisé est le
diamètre oblique gauche
Le diametre oblique gauche du bassin est le plus utilisé et c’est du a :
La dextro rotation habituelle de l’uterus
Le diametre gauche depasse le droit de qlq mm
La presence du fois a droite
Diametre s de la présentation
Diametre transversal
Diametre antero post: le sous occipito bregmatique
Diagnostic de la présentation du sommet

Diagnostic positif:
Clinique:
Inspection: utérus ovoïde de grd axe longitudinal
Palpation: en dehors des contractions
Région sus pubienne: sphérique dur et régulier
Fond utérin: volumineux mou et mal défini
Faces lat de l’uterus: en s’aidant par la manœuvre de Budin elle est allongé régulière ferme et lisse
séparée de la tête par le sillon du cou qui est plus marqué si la tête est défléchie
Auscultation: du coté du plan du dos en dehors des contractions proche de la ligne mediane si v.ant
plus en dehors si v .post
Le toucher vaginal: n’a d’interet que si la femme est en travail col dilaté
Perçoit la tête dure lisse arrondie
Confirme le sommet (petite fontanelle au centre de la dilatation
Détermine la variété de position
Le degré de flexion de la tête :plus la fontanelle se rapproche du centre plus la tête est bien fléchie
Degré d’engagement de la tete: 02 doigts dirigés vers la 2eme v sacrée sont arretés par la
presentation (signe de Farabeuf)en absence de bosse
Paraclinique: l’echographie confirme la présentation céphalique les diamètres estime le poids

variétés de position insertion placentaire et quantité de liquide amniotique
Diagnostic differentiel:
Presentation de bregma: grde fontanelle losangique au centre de la dilatation
Presentations de face et front: reconnaissables aux yeux et la racine du nez et le menton
Accouchement du sommet variété ant( OIGA)

Accouchement de la tete:
Engagement de la tete: franchissement du detroit superieur précédé par 02 phenomenes
Orientation: selon le diametre oblique gauche du detroit superieur occiput en avant
Amoindrissement: accentuation de la flexion de la tete sur le tronc par appui du front sur la margelle
post du bassin
L’engagement est dit synclite si les 02 bosses parietales s’engagent en meme temps asynclite ou en
battant de cloche
Descente rotation:
Descente: suivant l’axe ombilico-coccygien dans l’excavation pelvienne sur une distance de 05 cm
Rotation: de 45° en avant faisant correspondre l’axe occipito-bregmatique avec l’axe antero-post du
detroit inf
Degagement:
Changement de l’axe de progression: du mobile fœtal passant de l’axe ombilico-coccygien a un axe
horizontal
Changement de l’attitude de la tete:
Le front bute sur le sacrum entrainant une accentuation de la flexion permettant au sous-occiput de
se fixer sous la symphise pubienne
Ampliation du perinée:
Distension du perinée post: coccyx retropulsé anus beant et etalé
Distension du périnée ant: qui se moule sur la présentation alors que l’orifice vulvaire s’horizontalise
Distension de l’orofice vulvaire: sous l’effet d’une pression ascendante de la tete . Quand le diametre
sous-occipito bregmatique franchi l’anneau celui-ci se retracte liberant front nez bouche puis le
menton
Accouchement des epaules:

L’engagement: dans un diametre oblique perpendiculaire a celui empreinté par la tete .les epaules
s’engagent lorsque la tete se degage avec amoindrissement du diametre bi-acromial par tassement
Descente rotation : sans particularités
Degagement:
Degagement de l’epaule ant par effort expulsif et traction vers le bas
Traction vers le haut pour degager l’epaule post sans effort expulsif
Accouchement du siege: dimension reduite ne pose pas de probleme
Accouchement du sommet varietes post (rare potentiellement dystocique)

Accouchement de la tete:
L’engagement: axe oblique gche,occiput en arrière front en avant donc un amoindrissement moins
bon et une accommodation foeto-pelvienne moins bonne avec:
Dilatation plus longue
Œdème du col
Engagement plus long
Descente rotation: lente et tardive de plus une rotation en avant nécessite une rotation de 135°,on
retrouve constamment une BSS dont le volume reflète le degré +/- imprt de dystocie
Dégagement: se fait parfois en OS en 3 temps selon un mouvement en S

Complément de descente: l’occiput progresse en arrière alors que le front est bloquée par la
symphyse pubienne .il y a un complément de flexion de la tête
Dégagement par flexion: le point de contact du front avec la symphyse pubienne sert de pivot
entrainant une accentuation de la flexion sous les contractions
Complément de dégagement par déflexion: la nuque au contact de la commissure vulvaire post qui
lui sert de pivot pour une déflexion dégageant le front le nez la bouche et le menton
Accouchement des épaules et le siège: sans particularités
Phénomènes dynamiques et plastiques

Varietes ant:
Dynamiques
Contractions utérines régulières
Segment inferieur parfaitement amplié
La PDE est plate
Progression régulière et rapide
Plastiques: les déformations osseuses sont rare pas de BSS sauf si RPM
Varietes post:
Dynamiques:
Anomalie des CU
Anomalie de l’ampliation du SI
PDE bombante
Dilatation trainante avec souvent des dilatation stationnaires
Plastiques:
BSS volumineuse et fréquente
Déformation osseuse tête allongée en tronc de cône
Conduite a tenir
Ex initiale: permet de porter un pronostic sur l’evolution de l’accouchement
PC favorable si: femme en bonne santé, gss a terme, enfant eutrophe,bassin correct,tete bien
fléchi ,SI bien amplié
PC moins bon : tete haute mal flechie , gros enfant,bassin limite
Periode de dilatation: surveillance des contraction dilatation et souplesse du col-la PDE-la
presentation –l’ERCF
Un travail normal: CU regulieres bonne intensité bon relachement progression reguliere de la
dilatation sans SFA
L’expulsion: se fait
Dilatation complete
Membrane rompue
Vessie vide
Surveillance:BCF et teinte du liquide amniotique-progression de la tete-distension du perinée
Degagement de la tete en OP :doit etre guidé
Fixation du sous-occiputsous la SP
Deflexion de la tete: la main drt agitsur la tete a travers le périnée pour en aider la deflexion en
cherchant a accrocher le menton. La main gche maintient directement la tete pour eviter une
deflexion brutale
Degagement de la tete: la bosse occipitale se degage la 1ere
Franchissement du perinée: lorsque la plus grde circonference de la tete a franchi l’anneau vulvaire le
périnée post se detend la main drte le rabat au dela du menton
Degagement des epaules: mvt de restitution apres accouchement de la tete
Il faut enfin aider au dégagement des épaules( orientées dans le sens sacro-pubien) par une traction
vers le bas de la tête: l’épaule antérieure se cale sous la SP puis se dégage; l’accoucheur relève alors
la tête en tirant vers le haut; ce mouvement entraine le dégagement de l’épaule postérieure
Le dégagement des épaules met en péril le périnée qu’il faut savoir surveiller constamment
conclusion
La présentation du sommet, en particulier dans sa variété antérieure, reste la plus fréquente et la

plus eutocique des présentations

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