Diagnostic
Diagnostic
Diagnostic
La classification des LlR est nécessaire pour poser le diagnostic du type de lésion mais elle demeure
insuffisante pour élaborer une démarche diagnostique,de bien diagnostiquer ces lesions car elles
D'autres données cliniques sont à Prendre en compte pour déterminer avec précision le diagnostic
Tous les terains pathologiques maladies systemique et facteurs de risque tabagisme alcool qui
altèrent les réponses immunitaires ou cicatricielles doivent être pris en considération car ils ont un
impact négatif sur la cicatrisation des lésions parodontales
Un contrôle de plaque dentaire déficient entretient la présence des biofilm bactérien responsable de
la destruction tissulaire à l'origine des LIR
Par ailleurs, une dent située dans un secteur esthétique impose de prévoir les conséquences
tissulaires post-thérapeutiques.
• Le type de parodontite
En dehors des étiologies endodontiques et iatrogènes, les llO et les LlR cor
maladies parodontales.
Par ailleurs, une dent située dans un secteur esthétique impose de prévoir les conséquences
tissulaires post-thérapeutiques.
• la mobilité dentaire
La mobilité dentaire est un critère diagnostiqu e important qui interfère également avec le pronosti
c. Une mobilité latérale ou axiale excessive (voir page 36) est un signe clinique défavorable qui
perturbe le processus cicatriciel et rend difficile les manœuvres d'hyiène.
L'existence d'un traumatisme occ lusa l est considérée comme un facteur de risque loca l
d'aggravation des lésions
Les pertes de substance coronaire et les anomalies dentaires (perl es et projections d'émail, défauts
intrinsèques .. )
favori sent la rétention de la plaque dentaire. De ce fait, leur prise en charge, lorsqu'elle est possible,
doit faire
• l'environnement muqueux
De même, pour les LlR, la situation des racines les unes par rapport aux autres et la morphologie des
troncs radi-culaires influencent le potentiel de cicatrisation. Lorsque les racines sont convergentes, la
quantité d'os inter-radi-culaire disponible est moins importante par rapport à une situation où les
racines sont divergentes
. Concernant lalongueur du tronc radiculaire, plus ce dernier est long (> 2/3 de la hauteur
radiculaire), plus le risque d'atteinte dela furcation diminue par rapport à un tronc court « 1/3 de la
hauteur radiculaire)
. En revanche, lorsque la furcation est atteinte et en présence d'un tronc long, plus la surface
dentaire exposée à la poche parodontale augmente, plus l'accès à la furcation devient difficile.
Tous ces paramètres anatomiques peuvent donc être considérés comme des facteurs positifs ou
néga-tifs dans le traitement des UR en fonction de la situation clinique!
• l'état de l'endodonte
Une nécrose dentaire et une infection endodontique secondaire peuvent générer ou aggraver un
défaut osseux d'origine parodontal.
La détection d'une nécrose pulpaire doit être systématique lorsque les lésions osseuses consécutives
à la parodontite sont étendues et jouxtent le tiers apical.
chirurgical peut être réalisé juste après le traitement endodontique. En revanche, il est préférable
d'attendre trois mois après le traitement endodontique avant d'effectuer une chirurgie parodontale.
La première étape cicatricielle obtenue grâce à l'élimination de l'infection dentaire améliore en effet
Une LlR peut être supra-, juxta- ou infra-osseuse en fonction de sa situation par rapport aux septa
osseux résiduels situés en interdentaire (fig. 5)
. Les LlR juxta-osseuses et supra-osseuses présentent un moins bon potentiel de cicatrisation que les
LlR infra-osseuses; la perte osseuse est en effet purement horizontale pour les premières et la
position apica le des septa interdentaires ne peut pas être modifiée par la thérapeutique parodontale
pour les secondes .
Concernant la morphologie des LlR, le diagnostic de certitude est généralement posé lorsqu'une
inter-vention ch irurgicale est indiquée, en peropératoire et après élimination du tissu degranulation.
Le facteur bactérien étant le facteur étiologique déclenchant des LlR, l'appréciation du contrôle de
plaque dentaire est un acte majeur de l'examen cl inique initial et des étapes de réévaluation.
L'indice de plaque [12] permet d'apprécier ce contrôle et par la même occasion la motivation du
patient. Cet indice est donné en pourcentage et est obtenu grâce au rapport su iva nt .
L'appréciation de la mobi lité dentaire est un critère diagnostique important dont dépend en grande
partie le pronostic. Une mobilité axiale ou latérale supérieure à 1 mm, qui persiste malgré une
thérapeutique parodontale signe généralement une cicatrisation non satisfaisa nte des tissus
parodontaux.
Elle indique soit un niveau de destruction osseuse tres avancee soit lassociation dun tramatisme
occlusal
• Le sondage parodontal
Le sondage est le gold standard pour déterminer la sévérité des pertes d'attache et les situer par
rapport aux faces dentaires
Des sondes parodontales graduees et des sondes dexplorations courbes sonde de nabers devraient
etre utilises pour lexplorations clinique des furcations
REMARQUE L'estimation par sondage de la composante horizontale des LlR est parfois rendue dif-
ficile en raison de la situation des entrées proximales des furcations des molaires maxillaires et des
Au niveau d'un site dentaire, la gencive peut être physiologiquement absente, réduite, haute, fine ou
épaisse, et toutes les variations individuelles existent.
La hauteur gingiva le est dite réduite lorsqu'elle est inférieure à 3 mm et l'épaisseur gingiva le est
qualifiée de fine
si la partie métallique d'une sonde parodontale classique est visible lors du sondage [15-16] 37
En présence d'une dent sans traitement endodontique et porteuse d'une Ll R particulièrement éten-
Pour confirmer ou non le diagnostic de nécrose, le test de percussion et deux tests de sensibilité sont
régu lière-ment util isés: les tests au froid et électrique.
Seule la concordance des résultats obtenus avec ces tests permet de valider le diagnostic
endodontique.
REMARQUE. Le sondage des pertes d'attache est également intéressant pour établir le diagnostic
Dans le cas d'une fêlu re, la perted'attache est ponctuelle et généralement étroite et profonde (fig.
En revanche, en cas de lésion
d'origine parodontale, les pertes d'attache sont évasées, progressives et de profondeur variable.
L'examen radiographique est indispensable pour le diagnostic des Ll R il complete lexamen clinique
ou la pertes de substance osseuse forme une zone radioclaire de dimension variable
En fait cest lunique outil pour determiner de facon fiable la hauteur de la crete osseuse alveolaire et
il permet de connaitre egalement le nombre la forme des racines et leur degre de divergence
Le cl iché rétro-alvéolaire, réa lisé avec un angulateur afin d'assurer un strict parallélisme du film
radiographique par rapport au grand axe de la dent, est préférable à l'orthopantomogramme,
considéré comme nettement moins précis en raison des nombreuses déformations géométriques
générées par ce type d'examen (fig. 8) [18-19].
Ainsi, en 1997, Pepelassi et coll. ont déjà montré que le cl inicien avait quatre fois plus de chance de
détecter des llR à partir d'une lecture de cl ichés rétro-alvéolaires qu'à partir d'une lecture d'un
orthopantomogramme [20]
Mais ces examens standards sont bidimensionnels; ils présentent par conséquent des limites qu'il
convient de ne jamais oublier:
la radio ne revele pas lexistence dune attiente de furcation au niveau des molaires superieurs
la difficulté de standardisation .
La numérisation des clichés, même si elle améliore la qualité de l'image, n'annule pas ces
insuffisances .
REMARQUE Il est souvent préconisé d'effectuer plusieurs clichés rétro-alvéolaires avec différentes
incidences afin de mieux apprécier la morphologie des LIR Recoupement des informations données
par les radiographies rétro-alvéoaloires et le sondage estindispensable pour caractériser au mieux les
llR.
Le Cone Beam ou tomographie volumique à faisceaux coniques est une alternative séduisante. De
nombreuses études montrent, en effet, sa supériorité en matière de puissa ce de détection des Ll R,
quelles que soient leurs configuration