République française

Médecin ou biologiste déclarant (tampon) Si notification par un biologiste Maladie à déclaration obligatoire

Nom : Nom du clinicien :

Rage 12207
Hôpital/service :

Adresse : Hôpital/service :
Important : cette maladie justifie une intervention
Téléphone : Adresse : urgente locale, nationale ou internationale. Vous
devez la signaler par tout moyen approprié
Télécopie : Téléphone : (téléphone, télécopie…) au médecin de l’ARS avant
même confirmation par le CNR ou envoi de cette
Signature : Télécopie : fiche.

Initiale du nom : Prénom : ......................................... Sexe : M F Date de naissance :

Code d’anonymat : Date de la notification :

(A établir par l’ARS)
✂
Code d’anonymat : Date de la notification :
(A établir par l’ARS)
Sexe : M F Année de naissance : Département du domicile du patient :

Signes cliniques :

Date des 1ers signes cliniques : Rage

Hospitalisation : oui non Critères de notification : clinique compatible avec la rage et

confirmée par le Centre national de référence de la rage.
Les personnes recevant une vaccination antirabique
Date de l’hospitalisation : après exposition ne doivent pas être notifiées.

Lieu de l’hospitalisation : ..........................................................................

Evolution : encore malade décès Si décès, date :

Virologie :

Date :

Confirmation par le CNR : oui non Génotype : Origine géographique présumée : ...............................................................
Origine possible de la contamination :
Nature de l’exposition : morsure : oui non Simple manipulation : oui non
griffure : oui non Greffe : oui non
léchage : oui non Si greffe, préciser l’organe greffé : ..................................................................
soins : oui non Autres : oui non
Si oui, préciser : ...........................................................................................
Date de l’exposition :
Lieu de l’exposition : pays : ............................................................. localité : .......................................................................................
Quel est l’animal suspecté : ........................................................................................................................................................................
L’animal a-t-il été retrouvé : oui non
Si oui, le diagnostic de rage a-t-il été confirmé : oui non
Si oui, par quel laboratoire : Institut Pasteur de Paris
Anses Nancy
autre, préciser : .......................................................................................................
Prophylaxie :
Le patient avait-il-été vacciné préventivement : oui non ne sait pas
Si oui, année de vaccination : Nombre de doses vaccinales reçues lors de la primovaccination :
Le patient a-t-il reçu avant le début des signes :
Une sérothérapie : oui non Si oui, date : Nombre de doses :

Une vaccination post-exposition : oui non Si oui, date de la 1re injection : Nombre de doses :

✂Médecin ou biologiste déclarant (tampon) Si notification par un biologiste ARS (signature et tampon)
Nom : Nom du clinicien :
Hôpital/service :
Adresse : Hôpital/service :
Téléphone : Adresse :
Télécopie : Téléphone :
Signature : Télécopie :
Maladie à déclaration obligatoire (Art L 3113-1, R 3113-1, R 3113-2, R 3113-5, D 3113-7 du Code de la santé publique)
Information individuelle des personnes - Droit d’accès et de rectification pendant 6 mois par le médecin déclarant (loi du 6 janvier 1978) - Centralisation des informations à l’Institut de veille sanitaire