2004 - Anesthesie Generale Pediatrie - Dallens
2004 - Anesthesie Generale Pediatrie - Dallens
2004 - Anesthesie Generale Pediatrie - Dallens
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
EN PÉDIATRIE
Agents et techniques
Dr. Bernard Dalens
L'anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l'injection de médicaments dans une
veine et/ou la respiration de vapeurs anesthésiques à l'aide d'un masque. Ces médicaments peuvent diminuer
ou supprimer la respiration, ce qui nécessite souvent d'aider la respiration spontanée par une machine
(ventilateur).
L'anesthésie locorégionale permet de n'endormir que la partie du corps de l'enfant concernée par l'opération
en bloquant les nerfs de cette région par l'injection, à leur proximité, d'un produit anesthésique local. La
rachianesthésie et l'anesthésie péridurale sont deux modalités particulières d'anesthésie locorégionale. Le
produit anesthésique est injecté à proximité de la moelle épinière et des nerfs qui sortent de celle-ci. L'anesthésie
caudale est une anesthésie péridurale que l'on pratique très fréquemment chez le jeune enfant pour des
interventions situées sous l'ombilic.
Chez l'enfant, l'anesthésie locorégionale est le plus souvent réalisée (mais pas obligatoirement) lorsque l'enfant
dort. Une répétition de la ponction peut être nécessaire en cas de difficultés. À cet âge, l'anesthésie générale
permet de réaliser cet acte, de façon indolore, sur un enfant parfaitement immobile. Elle permet d'éviter que
l'enfant ne s'inquiète de ce qui se passe autour de lui.
La consultation d'anesthésie.
Toute anesthésie générale ou locorégionale, réalisée pour un acte non urgent, nécessite une consultation
plusieurs jours à l'avance et une visite pré-anesthésique, la veille ou le jour de l'anesthésie, selon les modalités
d'hospitalisation. Cette consultation doit être réalisée suffisamment à distance de l'intervention pour
éventuellement préparer votre enfant, dépister et réduire tout risque prévisible et diminuer la durée
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 4
d'hospitalisation. Elle permet au médecin anesthésiste, grâce aux informations recueillies par l'interrogatoire, la
lecture du carnet de santé, l'examen clinique de l'enfant, de choisir le type d'anesthésie le mieux adapté et de
vous informer ainsi que votre enfant sur son déroulement pratique et le traitement de la douleur postopératoire.
Le choix final relève de la décision et de la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur qui pratiquera
l'anesthésie. Des examens complémentaires (prise de sang, radiographie, consultation cardiologique), peuvent
être prescrits en fonction de l'état de santé de votre enfant, ses antécédents et ses traitements actuels . Ils ne
sont ni obligatoires ni systématiques.
Vous trouverez, joint à ce document un questionnaire qui vous aidera à ne rien oublier lors de la
consultation d'anesthésie.
Lorsqu'une intervention importante est prévue chez un enfant par ailleurs en bonne santé, il
est recommandé de faire pratiquer des examens complémentaires orientés en fonction de
l'intervention et de ses suites prévisibles de manière à disposer d'éléments de référence pour
juger du devenir de l'enfant (selon le cas: numération formule sanguine, bilan de coagulation,
radiographie thoracique, etc.)
L'anesthésiste ne devrait pas accepter de réaliser un acte de chirurgie réglée chez un enfant
présentant une affection évolutive aiguë, même un gros rhume avec fièvre.
Vaccinations et anesthésie: Il n'a jamais été prouvé que l'anesthésie diminue l'effet
immunitaire protecteur des vaccinations ni qu'elle en augmente le risque de complication. Il
vaut mieux, cependant, renoncer à réaliser une intervention chirurgicale réglée durant la
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 5
période où l'enfant risque de présenter des complications après une vaccination (3 jours pour
les vaccins tués, 14 jours pour les vaccins vivants atténués).
II. PRÉMÉDICATION
2.1.Indications
Les benzodiazépines sont les agents de choix pour la prémédication de l'enfant comme de
l'adulte. Le spectre d’action est semblable pour toutes les benzodiazépines. En augmentant les
doses on obtient une anxiolyse, une amnésie, une euphorie, une sédation et, finalement, le
sommeil. Toutes les benzodiazépines ont aussi comme caractéristique commune d'avoir des
propriétés anticonvulsivantes et myorelaxantes.
Lors d'une administration rectale de midazolam, la concentration plasmatique
maximale est atteinte après 16 minutes en moyenne; au bout d'une heure, cette concentration a
diminué de 50%. Le midazolam par voie rectale représente la prémédication idéale pour le
jeune enfant et dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. L'effet s'installe rapidement, en 10-
15 minutes. Dans la plupart des cas, l'enfant reste assez réveillé, coopératif et souvent
euphorique; toutefois, 10% d'entre eux présentent une réaction paradoxale qui est
extrêmement gênante. Le midazolam rectal ne produit pas une sédation satisfaisante pour la
réalisation d'examens diagnostiques exigeant une immobilité complète en position allongée
(scanner, scintigraphie, IRM).
La majorité des enfants d'âge scolaire est capable d'avaler un comprimé sans
problème. L'effet se manifeste plus tardivement (15-45 minutes) qu'après une administration
par voie rectale. On peut également utiliser par voie orale la solution injectable à condition
d'en masquer le goût (la solution est très amère). S'il y a une sonde gastrique en place, le
problème est résolu et l'on prémédique l'enfant par la sonde au lieu d'utiliser la voie rectale.
L'administration nasale, déplaisante, est utile dans certains cas particuliers. On dépose
à l'aide d'un compte-gouttes 0,2 mg/kg de la solution injectable non diluée que l'on répartit
entre les deux narines. L'effet est très rapide. La concentration plasmatique maximale est
atteinte en moyenne au bout 10 minutes et représente 50 à 60% des valeurs obtenues après
l'injection de la même dose par voie IV.
Pour assurer une sédation prolongée, on peut administrer 0,1-0,3 mg/kg/h de
midazolam en association à morphiniques.
La prémédication orale par du flunitrazépam (Rohypnol®) à la dose 0,05 mg/kg (à
partir des ampoules injectables) a été complètement supplantée remplacé par le midazolam.
Le diazépam (Valium®) peut être utilisé pour la sédation à la dose de 0,3-0,4 mg/kg
par voie rectale. Malgré des doses apparemment élevées, l'effet est plutôt "doux". Les
suppositoires peuvent être administrés aux enfants prévus en hospitalisation de jour par les
parents, à la maison, avant le départ pour l'établissement de soins. Pour le traitement d'une
crise d'épilepsie, le diazépam est injecté lentement par voie IV jusqu’à l'arrêt des convulsions
(environ 10 mg/m2).
Le clonazépam (Rivotril®) s'utilise essentiellement comme antiépileptique (ou, dans
certaines indications, pour ses propriétés analgésiques). Les enfants sous traitement au long
cours par clonazépam présentent souvent une salivation gênante. Pour le traitement d'une
crise d'épilepsie, on administre 0,1 mg/kg lentement par voie IV.
Le flumazénil (Anexate®): le flumazénil est un antagoniste des benzodiazépines qui
a été peu étudié chez l'enfant. Par comparaison à l'adulte, il semble que l'enfant réclame des
doses plus élevées. Dans la pratique clinique courante, il est rarement justifié de recourir au
flumazénil pour réverser l'anxiolyse et la sédation (qui sont plutôt recherchées).
Les liquides clairs sont très rapidement évacués de l'estomac (>99% en 2 heures). Plusieurs
études ont montré que la prise de liquides clairs (thé, jus de fruit) 2 à 3 heures avant
l'induction n'augmente pas le risque de syndrome d'aspiration bronchique (tant sur le plan du
volume que du pH du contenu gastrique); le lait n'est pas assimilable à un liquide clair: il
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 7
contient des graisses qui retardent l'évacuation gastrique. Pour la chirurgie réglée, on
recommande actuellement le protocole de jeûne suivant:
Age Aliments solides et lait Liquides clairs (thé, jus de fruit sans pulpe)
<6 mois 4h 2h
6 mois-3 ans 6h 3h
>3 ans 8h 3h
Jusqu'à 2 heures avant une intervention de chirurgie réglée (urgences exclues), l'enfant peut
boire librement du thé, de l'eau ou du jus de fruit sans pulpe (mais PAS DE LAIT)
L'abord veineux périphérique est indispensable pour toute anesthésie. Il est cependant admis,
en chirurgie réglée chez l'enfant, de faire une induction au masque avant de mettre en place la
voie veineuse, une fois l'enfant endormi. Le nouveau-né et le petit nourrisson n'ont pas
l'appréhension des aiguilles: l'induction peut se faire chez eux sans aucun problème par voie
intraveineuse. En cas d'urgence, chez un patient à l'estomac plein, l'induction anesthésique
s'effectue toujours par voie IV.
Pas d'abord veineux chez l'enfant vigile sans application préalable de crème EMLA®
En urgence, avec estomac plein, l'induction anesthésique doit s'effectuer par voie IV
L'induction intraveineuse est plus simple et probablement plus sûre. Plus l'anesthésiste est
inexpérimenté, plus il devrait se tourner vers l'induction intraveineuse. La crème EMLA doit
être appliquée systématiquement quand on prévoit une induction IV. Pour que la ponction soit
indolore, il faut que la quantité de crème appliquée soit suffisante (environ 2g par site de
ponction) et qu'un délai d'application sous pansement occlusif (Tegaderm) de 1h à 1h15 soit
respecté. Les conditions de ponction sont optimales 5 à 10 minutes après le retrait du
pansement occlusif; la vasoconstriction induite par la prilocaïne disparaît et l'effet analgésique
persiste encore pendant 60 minute au moins.
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 8
Les aiguilles épicrâniennes ne permettent pas de garantir un abord veineux sûr. Leur
utilisation doit rester exceptionnelle (enfants "impiquables"), le plus souvent pour permettre
une induction préalable à la mise en place d'une voie veineuse par cathéter court ou central.
Les cathéters courts en plastique sont les plus utilisés. Ils ont l'avantage de ne pas
sauter facilement, même quand l'enfant s'agite. Le membre perfusé doit être de préférence
immobilisé sur attelle avant la fin de l'anesthésie.
Les cathéters veineux centraux sont indiqués en cas de chirurgie hémorragique, lorsqu'on
envisage une nutrition parentérale postopératoire ou si l'on a besoin de mesurer la pression
veineuse centrale. Les risques de complication après ponction pour mise en place de
cathéters centraux sont plus importants chez l'enfant que chez l'adulte, aussi ne faut-il y
recourir que si l'indication est certaine.
La ponction de la veine jugulaire interne est réalisable dès la période néonatale mais elle
expose à davantage de complications du fait de l'absence de repères osseux et de la finesse
souvent à peine perceptible des structures musculaires susceptibles de guider l'opérateur. Des
lésions de l'artère carotide, de la trachée, de l'œsophage, des gros troncs nerveux du cou
s'observent assez fréquemment. Pour ces raisons, il vaut mieux recourir à l'abord sous-clavier
en première intention chez le nourrisson de moins de 6 mois.
On peut utiliser des veines périphériques comme la veine jugulaire externe ou la
veine basilique du coude pour monter un cathéter jusque dans la veine cave supérieure. La
ponction maladroite de la veine jugulaire externe expose cependant au risque de
pneumothorax.
Le recours à un cathéter en silastic que l'on introduit dans une veine périphérique est
souvent la solution la plus intéressante pour les nouveau-nés lorsque l'indication est à visée
nutritionnelle et non hémodynamique.
La veine ombilicale peut être cathétérisée durant les premiers jours de vie. Il existe cependant
un risque élevé de complications septiques immédiates mais également de lésions tardives
(thrombose de la veine porte à l'origine de cavernomes). Cet abord veineux doit rester
exceptionnel. Il permet toutefois d'introduire des cathéter de grande taille (CH 5) et on l'utilise
pour l'exsanguino-transfusion ou la transfusion sanguine massive (au cours d'une intervention
pour tératome sacrococcygien par exemple) du prématuré ou d'un nouveau-né.
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 10
Si l'on envisage une nutrition parentérale prolongée (plusieurs semaines), il vaut mieux mettre
en place un cathéter en silicone avec 1 (BROVIAC) ou 2 (HICKMAN) manchons de Dacron.
En cas d'urgence vitale et d'abord veineux impossible, la perfusion intraosseuse (tibiale) reste
la dernière chance.
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 11
Les abords veineux centraux (jugulaires, sous-claviers) devraient toujours se faire par
méthode de Seldinger avec une canule fine pour diminuer les risques de lésion lors de la
ponction. Les tailles recommandées en fonction du poids sont les suivantes:
V. MONITORING
Le monitoring minimal comporte par ordre d'installation lors de l'arrivée de l'enfant en salle
d'opération:
Monitoring minimal
1. Électrocardioscope
2. Oxymètre de pouls et stéthoscope précordial
3. Pression artérielle
4. Capnographe (en cas d'anesthésie avec intubation)
5. Température centrale
6. Moniteur de curarisation (en cas de curarisation)
Le stéthoscope précordial est peu utilisé en France alors qu'il est considéré comme
absolument impératif dans le reste du monde civilisé. Il permet de surveiller le rythme
cardiaque et la respiration de manière continue. L'intensité et le timbre des battements
cardiaques fournissent des indications précieuses sur la pression artérielle (un
assourdissement des bruits du cœur témoigne d'une baisse de la contractilité myocardique, qui
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 12
Quand l'oxymètre de pouls indique une désaturation marquée, il faut considérer qu'il
existe une hypoxémie jusqu'à preuve formelle de l'existence d'un défaut technique
L'analyse des gaz du sang peut s'effectuer sur des prélèvements capillaires chez des enfants
non choqués, après avoir bien réchauffé la zone de prélèvement. Si les valeurs mesurées de
pO2 sont sujettes à fluctuations, les valeurs de pH et de pCO2 sont bien corrélées aux valeurs
artérielles.
Dans le cas d'un prélèvement peropératoire unique, on peut ponctionner à l'aiguille
l'une des artères radiales ou temporales. Le prélèvement s'effectue directement dans un tube
capillaire en verre après avoir ponctionné avec une aiguille de 25G). En cas de canal artériel
persistant, il ne faut utiliser que le sang recueilli au niveau de l'artère radiale droite (les
valeurs de pO2 de l'artère gauche sont plus basse à cause du shunt droite-gauche).
La mise en place d'un cathéter artériel rend possible la répétition des prélèvements et
la mesure continue de la pression artérielle sanglante. Les indications principales sont les
suivantes sont indiquées ci-après.
De principe, ce sont les artères radiales que l'on aborde en première intention. En cas d'échec,
on se tourne vers les artères fémorales ou les artères axillaires.
La ponction percutanée d'une de ces artères est presque toujours possible, même chez les
nouveau-nés. Ce n'est que si des tentatives répétées d'abord percutané échouent que l'abord
chirurgical de l'artère radiale (incision longitudinale de 10 mm) et sa cannulation sous
contrôle de la vue seront envisagées.
Il est exceptionnel qu'un abord artériel percutané conduise à des lésions graves et
définitives. Il faut cependant bien observer l'état hémodynamique du membre en aval de la
ponction pour dépister précocement des signes ischémiques, ce qui conduirait à retirer
immédiatement le cathéter. Au niveau du poignet, il est recommandé d'effectuer un test de
compression artérielle [test d'Allen] pour vérifier la qualité de la suppléance artérielle ulnaire
[cubitale] en cas d'interruption complète du flux radial.
L'abord de l'artère pédieuse peut représenter une alternative à l'artère radiale chez
l'enfant plus grand. Les mesures effectuées dans les artères distales n'affectent pas
significativement la pression artérielle moyenne alors qu'elles indiquent des valeurs de
pression systolique plus élevées que les mesures plus proximales.
L'artère temporale ne doit pas être cathétérisée (risque d'infarctus cérébral par
embolie rétrograde dans le flux carotidien; le danger existe aussi au cours de cathétérisme de
l'artère axillaire). Le cathétérisme de l'artère brachiale expose à des lésions nerveuses et à
des complications ischémiques au niveau de l'avant-bras.
Chez le nouveau-né, on peut être amené à placer un cathéter artériel ombilical. Il faut
alors veiller à ce que son extrémité soit en position supra-rénale, approximativement à la
hauteur du diaphragme.
On peut utiliser les lignes de pression à microdébit (Intraflow) qui assurent un flux permanent
faible de 2 à 4 ml/h chez l'enfant de plus de 10 kg. Chez le nouveau-né et le petit nourrisson,
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 15
les apports mal contrôlés qu'autorisent ces lignes les rendent indésirables et il vaut mieux
utiliser une seringue montée sur pousse-seringue réglé pour délivrer 1 ml/h.
Sondes gastriques: leur mise en place est indiquée lorsqu'il existe un syndrome ou que lacte
chirurgical expose à un iléus paralytique prolongé (> 24 h). Avant d'introduire une sonde
gastrique, il faut en évaluer la profondeur d'insertion (distance nez-oreille-xyphoïde). Les
sondes gastriques sont souvent introduites bien trop profondément par les soignants
inexpérimentés.
Sondes urinaires: Il y a indication à mettre en place une sonde urinaire si l'intervention doit
durer plus de 2 heures ou si la surveillance de la diurèse est nécessaire (chirurgie
hémorragique, patient instable sur le plan hémodynamique ou rénal). Chez le nouveau-né et le
nourrisson, on utilise des sondes en plastique souple sans ballonnet. Elles sont fixées au
moyen d'un adhésif (après avoir préalablement dégraissé la peau).
L'induction anesthésique par inhalation d'agents halogénés a longtemps été le technique reine
d'induction en anesthésie pédiatrique. Elle reste encore très utilisée du fait de sa facilité de
réalisation et de sa relativement bonne acceptation par l'enfant, surtout jeune. Les aganets
halogénés ont peu de contre-indications, mais certaines sont absolues:
1,4
1,2
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1 mois 1 an 2 ans 3 ans 5 ans 10 ans 20 ans 30 ans 50 ans 75 ans 100
ans
12
10
H alothane
8
Enflurane
Isoflurane
6
D esflu ran e
Sévoflurane
4
0
(0-1 m ois) 1-6 m ois 6-12 m ois 3-5 ans Adu lte
Fréquence ventilatoire ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑
Volume courant ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓
7.1. Généralités
L'induction intraveineuse occupe une place grandissante en anesthésie pédiatrique. Elle doit
être privilégiée chez le Nné et petit nourrisson qui n'ont pas d'appréhension particulière
concernant les aiguilles (patch d'EMLA obligatoire). Les difficultés d'abord veineux chez
certains nourrissons peuvent représentation un facteur limitant important. L'induction
intraveineuse est également préférable chez le grand enfant et notamment chez l'adolescent.
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 21
Dose (mg/kg)
0
NNé 1-6 mois 6-12 mois 1-4 ans 4-7 ans 7-16 ans
16
14
12
10 15 kg
25 kg
8
35 kg
6 70 kg
4
0
0-10 10-20 20-30 30-60 1-2 h 2-4 h
min min min min
Lorsque l'on associe du protoxyde d'azote (50 à 66%), l'entretien de l’anesthésie s'effectue
au moyen d'une perfusion de 10 mg/kg/h pendant les 10 premières minutes (et des
morphiniques ou une anesthésie locorégionale); ultérieurement la vitesse de perfusion est
progressivement réduite à 5 mg/kg/h par décrément de 1 mg/kg/h toutes les 10 minutes.
On conserve les avantages d'un réveil rapide et de la quasi absence de vomissements
quand la perfusion de propofol est mise en route après une induction à l'halothane ou au
sévoflurane associé à du N2O.
On peut utiliser des doses filées de propofol (1 mg/kg) associées à de la kétamine (0,5
mg/kg) pour assurer une sédation suffisante pour permettre la réalisation d'une anesthésie
locorégionale (comme un bloc axillaire) à condition de travailler vite.
Le propofol donne pleine satisfaction pour l'anesthésie/sédation requise lors des actes
diagnostiques (scanners, scintigraphies). A l'inverse, il ne doit pas être utilisé pour la sédation
de longue durée chez l'enfant en réanimation notamment).
La kétamine (Ketalar®, Ketanest®) est encore souvent utilisée en anesthésie pédiatrique. Les
effets secondaires psychodysleptiques sont désagréables mais ils sont peu marqués jusqu'au
début de la puberté. Plus jeune est l'enfant, plus élevées sont les doses nécessaires. Les
anesthésies itératives rapprochées à la kétamine peuvent induire une tolérance: des doses
croissantes doivent être administrées pour maintenir l'efficacité.
La taille des ballons des circuits anesthésiques est déterminée en fonction du poids de l'enfant.
Les masques faciaux les mieux adaptés à la pédiatrie sont les masques de Rendell-Baker et
les masques de Laerdal. La ventilation de nouveau-nés et de nourrissons est plus facile avec
les masques Laerdal. Les masques en caoutchouc noir impressionnent souvent les enfants; il
est préférable d'utiliser des masques en plastique de couleur claire. Il existe également de
nombreux dispositifs et gadgets destinés à améliorer l'acceptation du masque par l'enfant
(combiné téléphonique où les gaz arrivent par l'écouteur, ours en peluche transformés,
masques parfumés à la framboise, etc.
Lors de l'induction anesthésique il est fréquent de devoir réaliser une luxation douce
de la mandibule pour dégager les voies aérienne et permettre la ventilation spontanée ou
assistée. La technique consiste à placer 2 ou 3 doigts à chaque angle de la mandibule et à
luxer cette dernière vers le haut (manœuvre douloureuse sur un patient éveillé). On réalise
souvent en même temps une flexion cervicale postérieure douce de la tête. Il est recommandé
de maintenir la bouche entrouverte pour décoller la langue du palais et permettre aux flux
gazeux de passer librement au travers de la cavité buccale.
Le masque laryngé est très utilisé en anesthésie pédiatrique. Il peut être utilisé dans toutes les
circonstances où une anesthésie classique au masque était possible; il n'offre pas de protection
vis à vis du risque d'aspiration bronchique.
Technique de mise en place: Après préoxygénation, le masque laryngé est mis en place
généralement sous anesthésie générale profonde par inhalation. Chez l'enfant, l'introduction
est plus facile avec la technique "rotatoire" de MacNicol qu'avec la technique "directe"
classique de Brain.
Le ballonnet est gonflé conformément aux recommandations du fabricant avant d'être fixé.
La bonne position du dispositif est contrôlée par capnographie et l'on vérifie l'absence de
fuites gazeuses audibles à la ventilation assistée en pression positive légère (jusqu'à 15 cm
d'eau).
Retrait du masque laryngé: le fabriquant recommande de retirer la masque laryngé une fois
le retour des réflexes protecteurs assuré (enfant bien réveillé avec mouvements de
déglutition); cette méthode entraîne une incidence élevée des spasmes laryngés, d'accès de
toux et de vomissements. La plupart des anesthésistes pédiatriques préfère retirer le masque
en conservant le ballonnet gonflé (pour retenir et extraire les sécrétions pharyngées qui
auraient pu s'accumuler autour de lui) au moment de l'allègement de l'anesthésie, quand
l'enfant est encore bien endormi.
8.4. Intubation
* valeur estimée (la valeur exacte ne peut être obtenue que pas une mesure directe sur la
sonde elle-même)
La choix de la taille des sondes d'intubation est avant tout déterminé par l'âge de l'enfant.
Les tailles habituelles en fonction de l'âge et du poids de l'enfant sont indiquées dans le
tableau récapitulatif situé au début de cette section. De nombreuses formules de calcul ont été
proposées mais elles sont peu utilisées en pratique. L'approximation qui consiste à choisir une
sonde d'intubation de diamètre externe équivalent à celui de l'auriculaire s'avère, en pratique,
la méthode la plus utile même si elle a été beaucoup décriée pour son manque de rigueur
scientifique. De toute manière, pour chaque intubation il faut prévoir trois sondes: une de la
taille supposée pour l'âge, une de la taille immédiatement supérieure et une de la taille
immédiatement inférieure.
L'intubation orotrachéale se réalise sur un enfant en décubitus dorsal. La position de la tête est
critique pour le succès de la technique et, en-dessous de 3 ans, il faut absolument la maintenir
en position neutre (et non luxée postérieurement comme chez l'enfant plus grand et l'adulte)
pour que l'axe du pharynx soit aligné sur l'axe du larynx. L'immobilité de la tête doit être
assurée, ce qui est réalisé au mieux par l'utilisation d'un support circulaire ("rond de tête") en
en fer à cheval. Pour l'enfant plus grand il est souvent utile de glisser un drap roulé sous la
nuque pour favoriser une déflexion douce et stable.
Tandis que la bouche est ouverte entre le pouce et l'index de la main droite, la lame de
laryngoscope est glissée délicatement dans le coin droit de la bouche de manière à se loger
dans le sillon gingivo-lingual droit (ce qui permettra de dégager complètement la langue).
L'épiglotte se reconnaît à sa forme en U caractéristique: l'extrémité de la lame est poussée
jusqu'à sa base et le manche du laryngoscope est alors soulevé en masse vers le haut (il ne faut
pas faire de mouvement de rotation en prenant appui sur l'arcade dentaire et ne pas pincer la
lèvre inférieure ou supérieure entre le laryngoscope et la gencive), ce qui dégagera l'orifice
glottique dans la plupart des cas. Si l'épiglotte masque l'orifice glottique (ce qui est souvent le
cas chez le nourrisson lorsqu'on utilise une lame droite), il faut alors délicatement la charger
en se souvenant que sa structure cartilagineuse la rend très fragile.
La vision de l'orifice glottique est souvent facilitée si un aide repousse le cartilage
thyroïde délicatement vers le bas en le saisissant entre le pouce et l'index (et non pas en
l'écrasant d'un seul doigt, ce qui ne permet pas de contrôler le sens strictement
antéropostérieur de son déplacement, nécessaire à l'efficacité de la manœuvre).
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 30
Intubation orotrachéale
La sonde d'intubation, maintenue entre le pouce et l'index de la main gauche est alors
introduite sans forcer dans l'orifice glottique de la longueur de la marque noire marquée à son
extrémité (soit 2 à 3,5 cm selon l'âge).
25
20
15
10
0
1 kg 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 6 kg
La pince de Magill ne doit jamais être utilisée par voie orale (et son utilisation par voie nasale
doit rester l'exception). Le bon positionnement est vérifié par l'auscultation pulmonaire qui
doit être symétrique et entraîner une ascension homogène des deux hémithorax. On vérifie
également que la courbe de CO2 est normale et que la saturation est élevée sur l'oxymètre. Si
la sonde doit être maintenue longtemps en place, il peut être souhaitable de faire un contrôle
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 31
radiologique. Il faut également s'assurer que la pression dans le ballonnet n'est pas excessive
et qu'il existe une fuite encas de surpression au-dessus de 25 ou, au plus, 30 cm d'eau. Il faut
enfin bien veiller à interposer un filtre bactérien retenant l'humidité pour protéger l'enfant des
risque de contamination nosocomiale et assurer l'humification des gaz inhalés.
Diverses stratégies peuvent être mises en place, depuis l'intubation nasotrachéale jusqu'à la
trachéotomie.
Intubation naso-trachéale
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 32
La trachéotomie est une technique d'exception chez l'enfant. Elle est surtout utilisée en cas de
lésions du larynx, de maladies neuromusculaires et de pneumopathies chroniques dont le
sevrage respiratoire est difficile (la trachéotomie permet à tout moment d'aspirer le malade et
de permettre une ventilation intermittente, nocturne par exemple).
8.4.5. Extubation
L'extubation ne présente pas de particularité "technique" chez l'enfant. La seule question qui
se pose est celle du moment opportun pour la réaliser. Deux écoles, à peu près également
réparties dans le monde, s'opposent:
- ceux qui préconisent l'extubation lorsque l'enfant est pratiquement réveillé et a
récupéré ses réflexes protecteurs (inconvénients: toux, vomissements, tendance au
laryngospasme beaucoup plus marquée)
- ceux qui préconisent l'extubation en anesthésie profonde (voire après
approfondissement de l'anesthésie en fin d'intervention) après récupération d'une
ventilation spontanée (inconvénient: pas de protection des voies aériennes)
La question n'est pas résolue et dépend du contexte et des habitudes de chacun.
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 33
Les circuits utilisés chez l'enfant de ventilation doivent offrir une faible résistance et un
espace mort réduit. Ils doivent en outre être légers et faciles à manier.
Les circuits semi-ouverts montés sans valve (Bain, Kühn, pièce en T d'Ayre, circuit
de Jackson-Rees) remplissent la plupart de ces exigences et sont très appréciés des
anesthésistes pédiatriques. Le circuit de Bain et le circuit de Kühn partie des circuits de
MAPLESON de type D; ils en présentent donc toutes les caractéristiques. La pièce en T
d'AYRE (1937) est le circuit le plus facile et le plus simple de tous. Jackson Rees l'a
modifiée en rajoutant un ballon ouvert à son extrémité libre. Il est virtuellement impossible
que ces circuits présentent une panne; leur inconvénient est d'être très polluant, fortement
consommateurs gaz frais (200 ml/kg), et de pas ne permettre l'application d'une PEEP. Le
circuit de BAIN est utilisable de manière universelle (depuis le nouveau-né jusqu'au grand
vieillard); il est très couramment utilisé en pédiatrie du fait de sa maniabilité au moment de
l'induction anesthésique ainsi que dans certaines spécialités comme l'ORL, l'ophtalmologie et
la neuroradiologie (IRM).
Le volume expiratoire minute effectif (celui qui est mesuré à l'extrémité de la sonde)
est très différent du volume qui doit être réglé sur le respirateur. Le facteur de compression
des gaz est d'autant plus important que le volume courant est petit (cas du nouveau-né
surtout).
L'évacuation des gaz et vapeurs anesthésiques devrait en être la règle, même en
anesthésie pédiatrique. Les circuits anesthésiques qui n'offrent pas cette possibilité ne sont
plus d'actualité.
Les circuits fermés sont de plus en plus utilisés chez l'enfant. Ils comportent des
valves directionnelles et cuves d'absorption du CO2. Après l'induction, la débit de gaz frais
peut être diminué entre 500 et 1000 ml/min, voire même à moins de 500 ml/min. Cela permet
une humidification optimale et un réchauffement des gaz inhalés. On obtient également une
réduction substantielle des dépenses anesthésiques une limitation de la pollution. Il est
possible de ventiler les enfants dès la période néonatale avec une pièce en Y à faible espace
mort et des tuyaux minces et légers.
En ventilation spontanée, les résistances sont plus élevées chez le nourrisson placé en
circuit fermé que sous circuit de Kühn ou de Bain: il faut alors systématiquement assurer une
ventilation assistée.
Les respirateurs d'anesthésie sont volumétriques: ils délivrent un volume constant. En service
de soins intensifs, les nouveau-nés en ventilation prolongée sont, par contre, le plus souvent
branchés à des respirateurs à pression limitée. Pour être utilisable en anesthésie pédiatrique,
un respirateur doit répondre au minimum aux exigences suivantes:
9.1. Généralités
Quel que soit l'âge, il faut administrer une dose similaire (en mg/kg) de curare non
dépolarisant pour obtenir un degré de curarisation donné. Du fait de l'augmentation du volume
de distribution chez eux, les nouveau-nés et nourrissons ont des concentrations plasmatiques
plus basses pour ces mêmes doses rapportées au poids que les patients plus âgés. Le bloc
neuromusculaire obtenu est néanmoins identique dans toutes les tranches d'âge.
Les durées d'action du vécuronium et du pancuronium sont augmentées chez le
nouveau-né et le nourrisson. La durée d'action de l'atracurium est identique dans toutes
les classes d'âge à cause avec son élimination indépendante de tout métabolisme tissulaire
(élimination par la voie d'Hoffmann et hydrolyse par les estérases plasmatiques).
Lors d’une induction par inhalation, de faibles doses de curares (mivacurium: 0,2
mg/kg; atracurium: 0,3 mg/kg) sont suffisantes pour permettre l'intubation. Il vaut mieux
éviter les curares à longue durée d'action car le risque de curarisation postopératoire résiduelle
est élevé. En cas de chirurgie de longue durée, il est souvent intéressant de recourir à une
perfusion continue d'atracurium (0,5 mg/kg/h) ou de cisatracurium; même après
plusieurs, la décurarisation est rapide à l'arrêt de la perfusion. L'atracurium est
particulièrement intéressant en anesthésie pédiatrique à cause de sa pharmacocinétique
indépendante de l'âge (chez le nourrisson, le vécuronium et le rocuronium ont une durée
d'action nettement prolongée).
Le mivacurium a une durée d'action deux fois plus courte que celle de l'atracurium; il est
ainsi intéressant dans les interventions brèves (adénoïdectomie, endoscopies). Après
l'administration d'une dose d'intubation, il produit une curarisation d'une durée clinique de 10
minutes chez l'enfant, avec un retour rapide à une fonction neuromusculaire normale. Sa
durée d'action est d'autant plus courte que l'enfant est plus jeune (chez le nourrisson, il est
pratiquement équivalent à la succinylcholine). Le choix de l'agent de curarisation le plus
adapté peut s'effectuer sur la base suivante
- pour l'intubation des enfants à jeun, l'atracurium sera préféré sauf si l'intervention
doit être de courte durée auquel cas on lui préfèrera le mivacurium;
- le suxaméthonium n'est utilisé que dans certaines indications particulières (iléus,
estomac plein).
- en peropératoire, les enfants ventilés ne seront curarisés que si le niveau de
relâchement nécessaire au bon déroulement de l'acte chirurgical n'est pas atteint; on
recourra selon le cas à l'atracurium ou au mivacurium (bolus ou perfusion continue);
- en soins intensifs (les indications de curarisation sont limitées), le choix se portera au
choix sur le pancuronium, l'atracurium ou le cisatracurium en perfusion continue.
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 36
A cause de ses nombreux effet secondaires, le suxaméthonium doit être considéré comme
médicament d'exception chez l'enfant. Son utilisation ne s'envisage que dans le cadre d'une
indication précise comme l'existence d'un iléus ou un patient à l'estomac plein.
L'atropine agit plus vite que la néostigmine. Il est inutile d'attendre les signes cliniques des
effets de l'atropine (tachycardie indésirable) pour administrer la néostigmine. Le nourrisson
et le jeune enfants requièrent des doses de néostigmine (Prostigmine®) moindres que
l'adulte pour antagoniser un bloc neuromusculaire; la raison n'en est pas claire (il n'y a pas de
différences pharmacocinétiques et le volume de distribution est le même). Les posologies
excessives (jusqu’à 0,08mg/kg) qui étaient recommandées autrefois sont à proscrire
formellement.
La pyridostigmine (Mestinon®) n'est pas employée pour la décurarisation en
anesthésie pédiatrique. L'édrophonium (Eulon®, Tensilon®) peut être utilisé pour réverser
les curares dans certains pays. Il agit très vite mais la décurarisation complète prend
pratiquement le même temps qu'avec la néostigmine. Le nourrisson et le jeune enfant
nécessitent l'injection d'une dose de 1,0 mg/kg (supérieure à la dose adulte) qu'il faut faire
précéder, 30 secondes avant environ, d'une dose de 0,015 mg/kg d'atropine.
X. ANALGÉSIE INTRAVEINEUSE
10.1. Généralités
Toute anesthésie pédiatrique, quel que soit l'âge de l'enfant, doit comporter une analgésie
efficace. Celle-ci peut être assurée par une technique locorégionale dans un grand nombre cas;
dans les autres cas, c'est aux morphiniques intraveineux que l'on aura recours.
Les morphiniques doivent être utilisés avec prudence durant la première année de vie.
L'examen clinique postopératoire (à la recherche de signes de surdosage) est beaucoup plus
difficile que chez l'enfant plus grand ou chez l'adulte. Après l'administration les
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 38
Le choix de la dose adéquate n'est pas simple car il est difficile de savoir, lorsque l'enfant se
plaint, s'il a mal ou s'il est seulement mécontent de sa situation actuelle.
Sur le plan pharmacocinétique, les morphiniques ont une clairance réduite et une
demi-vie plus longue chez le nouveau-né. Cet allongement de la demi-vie est encore accru en
cas de chirurgie abdominale haute. A partir de l'âge de 3 mois, les voies métaboliques
hépatiques sont complètement matures et les concentrations plasmatiques diminuent plus
rapidement que chez l'adulte. La perméabilité de la barrière hémato-encéphalique aux
médicaments est nettement augmentée chez le nouveau-né. L’expérimentation animale a
montré qu'avec la morphine, à concentration plasmatique égale, les concentrations cérébrales
sont plus élevées chez les animaux jeunes que chez les sujets adultes. Les nourrissons de plus
de 3 mois n'ont pas une sensibilité accrue au risque de dépression respiratoire par le fentanyl.
Les posologies sont souvent réduites de moitié chez le nouveau-né. Les fortes posologies
d'analgésiques centraux sont souvent utilisées en chirurgie cardiaque; elles imposent une
ventilation post-opératoire (en réanimation).
L'alfentanil (Rapifen®) peut être employé chez le nourrisson à la dose de 20 µg/kg au cours
d'une anesthésie classique avec anesthésiques volatils. La dose est portée à 40-80 µg/kg si du
N2O seul est administré dans de l'air ou de l'O2. Le nouveau-né et le prématuré présentent
souvent une rigidité thoracique importante après l'injection d'un bolus de fentanyl ou
d'alfentanil s'ils n'ont pas été préalablement curarisés.
La morphine est le morphinique de première intention pour le traitement des états douloureux
postopératoires majeurs et pour la sédation des enfants intubés; il faut lui associer une
benzodiazépine lorsque l'enfant a plus de six mois et qu'il est curarisé.
Il ne faut pas dépasser la dose de 10 à 15 µg/kg/h chez le nouveau-né. Des doses pouvant
atteindre 50 µg/kg/h sont souvent nécessaires chez l'enfant plus grand.
Dose unique de morphine 0,05 - 0,10 mg/kg (50 - 100 µg/kg) Voie intraveineuse
La péthidine [ou mépéridine] (Dolosal®) est classiquement recommandée pour les suites
d'anastomoses coliques et de chirurgie des voies biliaires. Cet analgésique présente des
propriétés anesthésiques locales tout à fait originales. Son utilisation en anesthésie est,
touefois obsolète Pour des raisons historiques, certains l'utilisent encore en période néonatale
(1 mg/kg chez les enfants ventilés, 0,05 mg/kg chez les enfants en respiration spontanée).
La buprénorphine (Temgesic®) à la dose de 5 µg/kg peut être intéressante dans certains cas
du fait de sa durée d'action prolongée. Son utilisation en France est réservée à l'enfant de 7 ans
ou plus et seule la voie sublinguale a une AMM pédiatrique.
La codéine 1 mg/kg par voie orale (Codenfan®) est très utilisée chez l'enfant en
postopératoire. Il n'en existe pas de forme intraveineuse commercialisée en France. La
codéine semble n'agir qu'après avoir été métabolisée en morphine.
Nalbuphine en injection unique: 0,1 à 0,2 mg/kg par voie IV en cas de besoin
La nalbuphine peut être administrée par PCA chez de nombreux enfants à partir de 6-8 ans.
Si l'analgésie obtenue avec les posologies ci-dessus est insuffisante, il faudra impérativement
passer à la morphine. Les techniques analgésiques faisant appel à des injections sous-cutanées
ou intramusculaires ne doivent pas être utilisées chez l'enfant: la voie intraveineuse est la
seule acceptable chez l'enfant.
La naloxone (Narcan®) n'est que rarement indiquée en anesthésie pédiatrique. On peut être
amené à injecter 0,01-0,02 mg/kg de naloxone par voie IV ou IM chez le nouveau-né
lorsqu'on suspecte une dépression respiratoire due à des morphiniques (1 ampoule de 1 ml de
Narcan® contient 0,4 mg de naloxone).
En anesthésie pédiatrique, la narcose est le plus souvent entretenue par des anesthésiques
volatils (lorsque ces agents ne sont pas contre-indiqués). En mélange protoxyde d'azote et
oxygène (FiO2 entre 0,33 et 0,5), les concentrations d'halogéné administrées en entretien sont
habituellement comprises entre ½ et 1 MAC (sur de courtes périodes, on peut tolérer 1,5 à 2
MAC, mais, dans ce cas, il faut reconsidérer le protocole anesthésique: l'analgésie est le plus
souvent insuffisante). En mélange air – oxygène ou en oxygène pur, des concentrations
légèrement supérieures sont acceptables sous couvert de la tolérance hémodynamique.
L'halothane a été détrôné par l'isoflurane comme agent d'entretien de la narcose. Avec le
développement du circuit fermé, surtout lorsque l'induction a été réalisée avec du sévoflurane,
l'entretien est souvent réalisé maintenant avec ce même agent, ce qui présente de nombreux
avantages: une seule cuve d'halogéné nécessaire, suppression de la phase de transition d'un
halogéné, mal connue et incertaine (et mal évaluée par les analyseurs d'halogénés). Dans de
nombreux cas cependant, en particulier lorsque l'on utilise un circuit ouvert, même après une
induction au sévoflurane, il est courant d'assurer l'entretien par de l'isoflurane.
Même lorsque l'induction a été faite par voie veineuse, l'entretien est le plus souvent
réalisé par voie inhalatoire. Le propofol est le seul hypnotique qui permette de réaliser une
anesthésie par voie intraveineuse exclusive dans la pratique quotidienne. Les enfants
nécessitent l'administration de doses nettement plus élevées que les adultes (en pratique, le
double). Il ne faut, bien sûr pas omettre de prendre en charge l'analgésie (morphiniques ou
ALR). Le protocole suivant (déjà indiqué plus haut) permet de réaliser une anesthésie à
objectif de concentration (en l'absence de N2O) avec une bonne approximation.
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 42
Les quantité perfusées sont ainsi beaucoup plus importantes que celles que l'on recommandait
classiquement (10 ml/kg/h).
Il est important de n'administrer que des solutés riches en sodium (sauf cas d'insuffisance
rénale).
Les solutés pauvres en sodium ou surtout les solutés glucosés purs sont dangereux en
anesthésie pédiatrique et n'ont rien à faire dans une salle d'opération. En effet, le stress
opératoire s'accompagne d'une sécrétion inappropriée d'ADH et d'une rétention d'eau pouvant
conduire à une intoxication par l'eau associée à une hyponatrémie sévère dont les
conséquences neurologiques peuvent être létales.
Besoin peropératoires en glucose: La perfusion rapide de solutés glucosés durant la période
périopératoire conduit toujours à une hyperglycémie qui est toujours indésirable (diurèse
osmotique, diminution de la tolérance du système nerveux à l'hypoxie). D'un autre côté, les
nourrissons et jeunes enfants laissés à jeun trop longtemps sont menacés du risque
d'hypoglycémie quand ils sont perfusés avec des solutés dépourvus de glucose. Il est donc
logique de recommander en peropératoire la perfusion d'un soluté contenant 1% de glucose
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 43
(Ringer-lactate glucosé à 1%) chez le petit nourrisson (et lui seulement). L'élévation de la
glycémie est alors modérée et l'on ne cours pas le risque de voir survenir une hypoglycémie.
La compensation des pertes sanguines repose sur le calcul des pertes maximum acceptables
qui dépend du volume sanguin estimé de l'enfant (calculé en fonction de l'âge et du poids de
l'enfant à partir) et de l'hématocrite minimum acceptable (notamment pour autoriser la sortie).
Les curares doivent être systématiquement réversés avec de la prostigmine (0,03 à 0,04
mg/kg) précédée ou additionnée d'atropine (0,01 à 0,02 mg/kg). Les risques de curarisation
résiduelles sans réversion sont très importants et redoutables. La présomption que la réversion
augmente le risque de vomissements postopératoires ne s'est pas confirmée dans les enquêtes
épidémiologiques et, de toutes façons les moyens thérapeutiques de lutte contre de tels
vomissements sont très efficaces en postopératoire.
Les benzodiazépines peuvent être réversées par le flumazénil (0,02 à 0,04 mg/kg),
antagoniste compétitif au niveau des complexes récepteurs GABA-Benzodiazépine. Cela est
rarement nécessaire, la sédation résiduelle étant plus un bénéfice qu'un inconvénient en
postopératoire. On évitera l'emploi du flumazénil chez les enfants qui ont une augmentation
de la pression intra-crânienne et chez ceux qui sont sous traitement au long cours pour
épilepsie (risque de crise). Le flumazénil est principalement utilisé en cas de surdosage, de
sédation excessive ou en présence d'une réaction paradoxale aux benzodiazépines (notamment
chez le nourrisson).
Les morphiniques ne doivent être réversés qu'en cas de surdosage. On administre de la
naloxone en incrément IV de 1 – 2 µg/kg jusqu'à un maximum de 0,2 mg, dose que l'on peut
répéter au bout de 2 à 3 minutes. La demi-vie de la naloxone étant de 20 à 30 minutes, il faut
entretenir la réversion par une perfusion continue de 2 à 10 µg/kg/h (habituellement pendant 6
à 12 heures).
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 45
L'extubation doit être précédée d'une aspiration pharyngée. Elle doit s'effectuer après une
inspiration profonde ou, de préférence, en pression positive, et non pas en effectuant
simultanément une aspiration trachéale; cela est particulièrement important au-dessous de
l'âge de 4 ans.
Sitôt l'extubation réalisée, on administre de l'oxygène au masque facial et l'on contrôle
la qualité des mouvements respiratoires et de la SaO2. Les enfants à risque de vomissements
post-opératoires seront positionnés en décubitus latéral chaque fois que possible.
1. Récupération d'une fonction respiratoire normale et des réflexes protecteurs des voies
aériennes
2. Stabilité hémodynamique et absence de tout saignement chirurgical non contrôlé
3. Contrôle de la douleur et des vomissements
4. Durée suffisante d'observation après l'administration de morphinique (ou de
naloxone) de manière à garantir l'absence de risque de dépression respiratoire
secondaire
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 46
La manière la plus précise d'évaluer l'aptitude à la sortie de salle de réveil est de mesurer le
score d'Aldrete modifié (adapté à la pédiatrie). On considère habituellement qu'il faut un score
au moins égal à 9 pour pouvoir quitter la salle de réveil.
Critères Score
Activité
Mouvements volontaires ou sur commande des 4 membres 2
Mouvements volontaires ou sur commande de 2 membres 1
Incapacité à mouvoir les membres volontairement ou sur commande 0
Respiration
Capacité de respirer profondément, tousser et/ou crier 2
Dyspnée ou respiration limitée 1
Apnée 0
Hémodynamique
Pression artérielle ± 20% des valeurs préopératoires 2
Pression artérielle ± 21% à 49% des valeurs préopératoires 1
Pression artérielle ± 50% des valeurs préopératoires 0
Conscience
Totalement éveillé 2
Réveillable sur stimulation 1
Ne réagit pas aux stimulations 0
Saturation en oxygène
Capable de maintenir une saturation > 92% à l'air 2
Nécessite une supplémentation en O2 pour maintenir une saturation > 90% 1
Saturation < 90% même sous supplémentation en O2 0
Reprise de l'alimentation: lorsque l'intervention n'a pas porté sur le tube digestif au sens
large (cavité buccale comprise), les enfants peuvent être autorisés à boire, quelle que forme
d'anesthésie qu'il ait reçu (anesthésie au masque ou avec intubation), dès qu'ils sont
parfaitement réveillés.
Posologie du paracétamol
Le paracétamol peut être administré dès la période néonatale. Il n’a pratiquement pas d'effets
secondaires. L'hépatotoxicité décrite ne s'observe qu'en cas de surdosage massif (par exemple
absorption d'une boite entière de comprimés par l'enfant); il n'y a aucun risque lors d'un
traitement de courte durée et avec des posologies inférieures à 140 mg/kg/24 h.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont également très efficaces. Utilisés sur
de courtes périodes, ils n'ont pratiquement pas d'effets secondaires (sauf en cas de
néphropathie, de pathologie coronarienne, d'hypovolémie et de troubles de la crase sanguine);
ils peuvent administrés généreusement, même de manière prophylactique.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être administrés à partir de l'âge de 1
an. Il faut éviter de recourir aux spécialités comportant plusieurs principes actifs; elles
contiennent souvent des barbituriques ou de la caféine qui sont inutiles et non dénuées de
risques propres. Le kétorolac a été retiré du commerce en France (et en Allemagne). L'acide
acétylsalicylique ne doit pas être employé en postopératoire chez l'enfant à cause de son
association possible avec le déclenchement d'un syndrome de Reye.
Si l'intervention s'est déroulée sans incident, les enfants programmés en hôpital de jour
peuvent être autorisés à rentrer chez eux une fois bien réveillés (au moins 2 heures après la fin
de l'intervention). Après une anesthésie locorégionale, il n'est pas nécessaire d'attendre la
disparition du bloc pour autoriser la sortie. Après une anesthésie avec intubation, il faut
surveiller les enfants au minimum une heure en salle de réveil, car les signes de détresse
respiratoire ("croup") post-intubation se manifestent dans l'heure qui suit l'extubation. Les
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 49
Les catécholamines sont les médicaments que l'on utilise de prime abord pour le traitement
d'urgence d'une baisse du débit cardiaque. On débute par une perfusion de dopamine jusqu'à 5
µg/kg/min. Lors d'un bas débit cardiaque (cardiomyopathie par exemple), on utilise de la
dobutamine; en cas de pression de perfusion insuffisante (choc septique par exemple), on
rajoute de la noradrénaline.
Dopamine: Le spectre d'efficacité du dopamine dépend de la dose administrée.
L'efficacité de la dopamine est plus faible chez le nouveau-né et le nourrisson que chez
l'adulte. Le myocarde comportant moins d’éléments contractiles, les possibilité d'amélioration
de l'efficience cardiaque en sont réduites d'autant. L'effet favorable sur la perfusion rénale est,
lui aussi, moins marqué chez le prématuré.
Le calcul des concentrations et des vitesses de perfusion appropriées demande beaucoup de
temps. Il doit être fait à l'avance lorsqu'une situation critique est prévisible.
Pour ce qui concerne la noradrénaline et l'adrénaline, les doses administrées à l'enfant sont
approximativement 10 fois plus élevées que chez l'adulte.
Médicament Dose
Propanolol (Avlocardyl, 0,01 mg/kg par voie IV (éventuellement renouvelable)
Inderal)
Esmolol (Brevibloc®) 0,2 mg/kg par voie IV (éventuellement renouvelable)
Labetolol (Trandate®) 0,2 mg/kg par voie IV renouvelable jusqu'à un maximum de 1
mg/kg au maximum
Tolazoline (Priscol®): cet α−bloquant est prescrit pour obtenir une vasodilatation artérielle
pulmonaire chez les petits nourrissons présentant une circulation foetale persistante. La dose
initiale est de 1 mg/kg que l'on administre dans une veine de l'hémicorps supérieur; en cas de
réponse positive (augmentation de la pO2 de plus de 15 mmHg), on prend le relais par une
perfusion continue de 1-2 mg/kg/h. Un traitement par du NO est cependant plus efficace et il
s'est largement substitué au traitement par la tolazoline.
Autres médicaments
Digoxine: la digoxine n'a pas un grand intérêt en peropératoire (pour l'anesthésiste, la
digoxine est un antiarythmique). La dose de charge est de l'ordre de 0,05 mg/kg chez le
nourrisson durant les premières 24 heures (elle est moindre chez le nouveau-né d'une part et le
jeune enfant de l'autre).
Prostaglandines E (Prostine E2® [dinoprostone] et Prostine VR® [= PG E1 ou
alsprostadil]: à la posologie de 0,05-0,2 µg/kg/min, les prostaglandines E permettent de
maintenir ouvert ou de rouvrir le canal artériel chez les nouveau-nés présentant certaines
cardiopathies (transposition des gros vaisseaux, atrésie pulmonaire) ce qui leur permet de
survivre jusqu'à l'intervention (effectuée en urgence).
Dihydralazine (Népressol®): posologie: 0,1 mg/kg par voie IV
Adénosine (Krenosin®): dosage 0,1- 1 mg/kg par voie IV (injecter rapidement!)
Vérapamil (Isoptine®): 0,1 (jusqu'à 0,25) mg/kg par voie IV sous contrôle ECG lors des
tachycardies supraventriculaires.
Furosémide (Lasilix®): 0,5- 1 mg/kg par voie IV. Prendre garde au risque de déshydratation
sévère chez le nourrisson aux fonctions rénales et cardiaques normales.
15.2. Antiémétiques
Dropéridol (Droleptan ®): à la posologie de 0,020 - 0,075 mg/kg, le dropéridol a été utilisé
de manière très courante. Il a des effets sédatifs et, comme le métoclopramide, il peut être
responsable de manifestations extrapyramidales secondaires.
Ondansétron (Zofren®): l'ondansétron semble être aussi efficace que le dropéridol, tout en
présentant moins d'effets secondaires. Les données concernant le tropisétron (Navoban®, 0,1
mg/kg par voie IV) sont encore rares.
On considère que les conditions suivantes doivent être réunies pour que surviennent des
lésions pulmonaires (syndrome de Mendelson) chez l'enfant:
difficile (ses indications sont à mettre en parallèle avec celle de l'anaphylaxie, voir chapitre
6.4)
Ranitidine (Azantac®, Raniplex®): administrée deux heures avant l'induction de
l'anesthésie par voie orale à la dose de 2 mg/kg (présentation en ampoule) ou par voie IM à la
dose de 1-2 mg/kg par voie IM, la ranitidine augmente nettement le pH du liquide gastrique.
Dans le cas de la cimétidine (Tagamet®), la dose orale est de l'ordre de 15 mg/kg.
Prophylaxie des ulcères de stress: les accidents hémorragiques graves d'origine ulcéreuse
sont très rares dans les services de réanimation infantile, à l'inverse de ce qui se passe en soins
intensifs adultes. Une prophylaxie systématique d'ulcère de stress n'est pas indiquée, d'autant
plus que les bloqueurs anti-H2 favorisent l'apparition de pneumopathies nosocomiales en
permettant la colonisation bactérienne de l'estomac.
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 53
tab. 19: Posologie des antibiotiques utilisés pour la prophylaxie des endocardites (d'après:
Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis. Schweizerische Aerztezeitung (1986) 67: 348-350
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 54
===================================================================
NDT: Consensus Européen sur l'antibioprophylaxie des endocardites bactériennes
(Leport C, Horstkrotte D, Burkhardt D and the Group of Experts of the International Society
for Chemotherapy. European Heart Journal 1995; 16 (Supplement B): 126-131.
interauriculaires)
• Cardiomyopathies hypertrophiques obstructives
Les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires sont rares chez l'enfant; pour cette
raison, on ne fait pas systématiquement de prophylaxie anticoagulante systématique. De
l'héparine peut être prescrite dans certains cas particuliers.
Héparine Prophylaxie 100 UI/kg/24 h
Thérapeutique Bolus 50 UI/kg
Perfusion continue 10-25 UI:kg/h
Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 57
Le dextran n'a pas été étudié chez l'enfant dans le cadre de la prophylaxie de la thrombose. Le
dextran 40 (Rheomacrodex®) est parfois administré dans l'espoir d'améliorer la
microcirculation. Avant de commencer la perfusion il faut passer du dextran 1 haptène.
Références
Le nouveau-né et l'enfant atteints de diabète peuvent faire des hypoglycémies. Les patients
symptomatiques nécessitent l'administration de "minibolus" de solution glucosées suivis
d'une perfusion continue; les patients asymptomatiques reçoivent d'emblée une perfusion
continue:
Le diagnostic doit être fait avant que ces valeurs limites soient atteintes pour pouvoir mettre
en route à temps le traitement.
Les enfants de mère diabétique présentent souvent des hypoglycémies graves et résistantes au
traitement. L'injection de glucagon 0,3 mg/kg par voie IM (= 1 mg, soit la même dose que
pour un adulte) permet d'attendre qu'une voie veineuse soit mise en place.
En cas d'hyperglycémies nécessitant un traitement, nous utilisons de l'insuline par voie
intraveineuse (en surveillant la glycémie !).
Les enfants diabétiques sont mis en perfusion glucosée pendant toute la période péri-
opératoire. Ils reçoivent la moitié de leur dose d'insuline (sous forme d'insuline ordinaire) le
matin de l'intervention et leur glycémie est contrôlée toutes les heures. On peut également
recourir, alternativement, à une perfusion continue d'insuline ordinaire (0,05-0,1 UI/kg/h d'
Actrapid®).
En cas de décompensation acidocétotique, on assurera un remplissage vasculaire (20 à 40
ml/kg de NaCl 0,9% au cours de la première heure) et on injectera de l'insuline (bolus initial
de 0,1 UI/kg suivi d'une perfusion continue de 0,1 UI/kg/h).