Item 22 - Grossesse Normale PDF
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22 : GROSSESSE NORMALE
ère
- 7 consultation prénatales obligatoires (remboursées à 100%) : 1 consultation dans les 3 mois puis 1/mois
ère
La 1 consultation peut être faite par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue ou obstétricien), les
autres consultation peuvent être suivie par une sage-femme ou un médecin généraliste en cas de grossesse sans risque
ème
Le relai entre médecin généraliste et l’équipe obstétricale (médecin ou sage-femme) se fait < 30 SA (7, 8 et 9 mois)
Suivi
- 3 échographies obligatoirement proposés (non obligatoires) pour une grossesse normale : remboursées à 100%,
nécessité du consentement écrit de la patiente
- Programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO) : 2 consultations par une sage-femme à domicile
- 1 consultation post-natale dans les 6 à 8 semaines du post-partum
- Retard des règles
- Signes sympathiques de grossesse : tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie,
puis nausées, voire vomissements
Confirmation
- Examen au spéculum : col violacé, glaire cervicale coagulée voire absente
de l’état de
- TV : utérus globuleux, augmenté de volume (7 SA = mandarine, 10-12 SA = orange, 14 SA =
grossesse
pamplemousse), ramollissement utérin > 8 SA
ème
- BDC fœtal (Doppler fœtal) : perçus à la fin du 3 mois (9-10 SA), 190-200 bpm à 9 SA
- Dosage qualitatif de β-hCG (très fiable) : seulement en cas de doute diagnostique
- Date de début de grossesse (DDG) = 14 jours après les dernières règles
En cas de cycle modifié ≠ de 28 jours (seule la phase folliculaire est modifiée, la phase
Datation
lutéale est constante à 14 jours) : DDG = (durée du cycle – 14) jours après les dernières règles
théorique du
En cas d’infertilité : DDG = date du décalage thermique
terme
En cas de FIV : DDG = date de ponction
- Date du terme : DDG + 9 mois (varie entre 280 et 290 jours = 40,4 SA en moyenne)
- Terrain : âge < 15 ans ou > 35 ans, IMC > 25, tabac, alcool, toxicomanie, HTA, diabète…
- Antécédents familiaux : maladie héréditaire, thrombo-embolique…
- Antécédents personnels : gynécologiques, obstétricaux, chirurgicaux, médicaux
Evaluation - Contexte socio-économique : précarité, chômage, mère célibataire
du risque de
la grossesse - A = grossesse sans risque : suivi par un médecin ou une sage-femme
Suivi - A1 = avis d’un gynécologue-obstétricien ou autre spécialiste conseillé
recommandé - A2 = avis d’un gynécologue-obstétricien ou autre spécialiste nécessaire
- B = haut risque : suivi régulier par un gynécologue-obstétricien
1 trimestre
ère
1 cs ère
= - 1 détermination ABO, Rh complet et Kell (si aucune détermination complète) et RAI
< 3 mois - Sérologie rubéole et toxoplasmose (en l’absence de résultat antérieur écrit)
Bilan
< 15 SA - Sérologie syphilis (TPHA, VDRL)
er
obligatoire
- Hépatite B : Ag HBs
- Glycosurie et albuminurie
- Sérologie VIH (avec accord de la patiente) et VHC
er
- Glycémie à jeun si ≥ 1 FdR : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25, atcd familial de diabète au 1 degré ou
atcd personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome
- BU à la recherche d’une infection urinaire ± ECBU si atcd urologique, BU positive ou diabète
- NFS si antécédent d’anémie, grossesses rapprochées ou chez l’adolescente
Bilan à - Electrophorèse de l’hémoglobine si africaine/antillaise (thalassémie, drépanocytose)
proposer - Frottis cervico-utérin si dernier > 3 ans
- Prélèvement vaginal si leucorrhées (recherche de vaginose bactérienne)
- Détermination du génotype RHD fœtal si mère Rh-
er
- Prescription de l’échographie du 1 trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6j)
- Information sur le dépistage combiné de la trisomie 21 ± prescription du dosage des
er
marqueurs sériques du 1 trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6) après consentement écrit
= A réaliser < 15 SA : en ligne ou sur formulaire
Déclaration
- Préciser : date de consultation, date de début de grossesse, examens obligatoires prescrits
de
- Complété et adressé par la patiente en 2 exemplaires à la CAF et 1 exemplaire à la CPAM
grossesse - Permet la PEC des cs et examens obligatoires et la couverture médicale à 100% > 24 SA
- Conseils hygiéno-diététiques : arrêt de l’alcool et du tabac, éviter l’automédication, activité sportive
adaptée, alimentation équilibrée, prévention de la toxoplasmose (si sérologie négative) et CMV (éviter tout
contact avec les sécrétions d’enfant en bas âge)
ème
- Proposer l’entretien prénatal précoce (EPP) «du 4 mois» : entretien de 45 minutes ± renouvelé si besoin
- Confirme la vitalité fœtale : sac gestationnel visible > 5 SA et activité cardiaque > 5 SA et ½
Echographie de
- Confirme ou corrige le terme (± 3 à 5 jours) : longueur cranio-caudale et diamètre bipariétal
datation du 1er
LCC : 45 mm à 11 SA puis + 13 mm/SA = 58 mm à 12 SA, 71 mm à 13 SA, 84 mm à 14 SA
trimestre - Dépistage : grossesse multiple, malformation sévère (membre, anencéphalie, omphalocèle…),
1 trimestre
autour du 4 mois (ou après si besoin), réalisé par une sage-femme ou un médecin reconnu
Entretien prénatal
- Favoriser l’expression des attentes, besoins et projets parentaux
précoce - Information sur les ressources de proximité et sur le réseau de périnatalité
- Explication sur la grossesse, les modifications du corps…
- Recherche d’hématurie, SFU, contractions utérines physiologiques (de Braxton-Hicks), leucorrhées
- Examen général, poids, TA
- Glycosurie et albuminurie
- BU à la recherche d’une bactériurie asymptomatique
e
- Bruits du cœur fœtaux, mouvements actifs fœtaux ± TV seulement si signes cliniques ou dès le 8 mois
Examen ± Sérologie toxoplasmose : 1 fois/mois si séronégative
mensuel ± ECBU si pathologie urologique, antécédent d’infections urinaires à répétition, diabète ou BU positive
= Mesure du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin :
ème ème
- De 4 à 7 mois = 4 x nombre de mois puis +2/mois au 8 et 9 mois
Hauteur
ou 40 SA = 32 cm, puis -2 toutes les 4 SA jusqu’à 32 SA puis -4 toutes les 4 SA jusqu’à 20 SA
utérine - ( : erreur de terme, RCIU, oligoamnios, arrêt de grossesse
- & : erreur de terme, grossesse multiple, macrosomie, hydramnios
trimestre
- Examen mensuel
ème ème
4 mois - Prescription de l’échographie morphologique du 2 trimestre à faire à 22 SA (entre 20 et 24 SA)
nd
16-20 SA - Prescription du dosage des marqueurs sériques du 2 trimestre (entre 14 et 17+6 SA) si non fait
ème
37-42 SA - Information en cas d’urgence (RPM, nature des contractions du travail) maternité
3
ème - Constipation
2 trimestre
- Douleurs pelviennes (cystite, candidose)
- Crampes
- Anémie
- OMI, crampes des MI - Sécrétion lactée
- Lombalgie, sciatalgie - Syndrome du canal carpien
ème
3 trimestre - Contractions utérines : 5 à 10/jour, surtout le soir - Palpitations, dyspnée
- Pyrosis - Insomnie nocturne
- Prurit - Ralentissement de l’idéation
0-1 enfant à charge 6 semaines prénatales 10 semaines post-natales
≥ 2 enfants à charge 8 semaines prénatales 18 semaines post-natales
Jumeaux 12 semaines prénatales 22 semaines post-natales
Congé Triplés ou plus 24 semaines prénatales 22 semaines post-natales
maternité
Congé supplémentaire si grossesse pathologique : + 2 semaines post-natales
- Le congé post-natale débute à la date prévue du terme (et non de l’accouchement)
- Congé paternité : 11 jours (ou 18 jours si grossesse multiple)
- Le congé peut débuter jusqu’à 38 SA, avec allongement égal de la durée du congé post-natal
= Maturation du col en fin de grossesse : col favorable à l’accouchement si ≥ 6
TV +0 +1 +2
Score de Position Postérieur Intermédiaire Centré
Bishop Longueur Long Mi-long Court
Consistance Dur Souple Mou
Ouverture ø 1 doigt ≥ 2 doigts
Présentation Haute, mobile Appliquée Fixée
- Enregistrable dès 25 SA : devant tout contexte à risque (( mouvements actifs fœtaux,
métrorragies, HTA-prééclampsie, douleurs abdominales…) ou systématique au cours du travail
Autres