CAT devant un ictère cholestatique

Dr N.Annane, L.Abid

Service de chirurgie viscérale. Pr. L.Abid

Hôpital de Bologhine
 Introduction, définition

• L’ictère est un symptôme clinique  coloration jaune des

téguments et des muqueuses  BT≥ 50umol/l  à un
obstacle au niveau des voies biliaires.

• L’ictère est fréquente en pratique quotidienne.

• La démarche diagnostique  facilitée par l'échographie

abdominale.

• L’ étiologie :
Affections bénignes
Affections malignes
• La thérapeutique  Facile à difficile  Multidisciplinaire
 Mécanisme de la cholestase
• L’obstacle mécanique sur la VBP cholestase
extrahépatique.

• Trouble de la sécrétion ou excrétion biliaire 

cholestase intrahépatique.
 physiopathologie
• Cholestase extrahépatique:
obstacle de la VBP  dilatation des VB extrahépatique  dilatation
des VB intrahépatique  augmentation de la perméabilité
canaliculaire  inversion de la polarité de l’hépatocyte ( éléments
normalement secrétés dans la bile, refluent dans le sang.

• cholestase intrahépatique:
- obstruction des VB intrahépatique(Tm comprimant les VB).
- altération des canaux biliaires (cirrhose biliaire primitif
(CBP).
-altération du système de transport à tout les niveaux de la cellule

hépatique (membrane basale, intracellulaire, canaliculaire).

• EMC hépatologie 1996
 Circonstances de découverte

• Ictère obstructif 
Syndrome cholédocien ou Ictère nu
Selles décolorées, urines foncées et prurit
• Hépatomégalie de stase  bord antérieur du foie mousse
• Vésicule palpable  vésicule de stase ou tumorale
• Présence de vomissements alimentaires et/ou d’un
méléna
• La démarche diagnostique a 03 étapes:
Diagnostic positif et de siège
Diagnostic étiologique  bénin ou malin ?
Diagnostic de résécabilité
 Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.

• Apprécier sa gravité.

• Rattacher à une cause.

• Traiter le symptôme et la cause.

 Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.

• Apprécier sa gravité.

• Rattacher à une cause.

• Traiter le symptôme et la cause.

 Démarche diagnostique

• L’interrogatoire : âge, ATCD, alcool, médicament.

-SF: douleur biliaire ou pancréatique, AEG,

fièvre , prurit, coloration des selles et urines.

• l’examen clinique: vésicule ou masse palpable.

• Biologie:
↗ BT (BC), PAL, des Ý GT, et cholestérol. ↓TP,

transaminases.
 Quelques tableaux évocateurs

• Affections bénignes:
Bon état général, ictère régressif
• Cancer vésiculaire:
Ictère, vésicule palpable distendue ou tumorale
• Cancer de la VBP:
Ictère nu
• Cancer de la tête du pancréas:
Ictère, vésicule palpable de stase.
• Ampullome Vatérien:
Ictère, possibilité d’un méléna ou de fièvre.
 Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.

• Apprécier sa gravité.

• Rattacher à une cause.

• Traiter le symptôme et la cause.

 Complications de l’ictère

• Angiocholite non compliquée T° élevée allant de

38,5- 39°C.

• Angiocholite compliquée
- Abcès hépatique.
- Hémorragie digestive
-Trouble neurologique.
- Insuffisance rénale

• À long terme  une cirrhose biliaire secondaire

 Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.

• Apprécier sa gravité.

• Rattacher à une cause.

• Traiter le symptôme et la cause.

 L’examen morphologique

• De nouvelles techniques d'imagerie médicale,

notamment la cholangiographie par résonance
magnétique (Bili- IRM) et l'échoendoscopie, sont
plus sensibles que la tomodensitométrie.

• Le cathétérisme rétrograde par voie endoscopique

ne garde que des indications à visée
thérapeutique.
 Echographie abdominale

• Examen clé
- Etudier la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et
la voie biliaire principale.
- Préciser le contenu de la VBP
- Situer le niveau de l’obstacle: hilaire, pédiculaire ou bas
cholédoque.
- Echostructure de la glande hépatique.
- Etudier la vésicule biliaire: volume, paroi, contenu.
- Etudier le pancréas (échostructure, possibilité de tumeur,
diamètre du Wirsung).
- Rechercher la présence éventuelle d’adénopathies.
 A la fin de l’examen échotomographique

• 1ere situation  diagnostic étiologique fait

LVBP, KHF rompu, cancer vésiculaire, cancer hilaire, cancer de la tête du pancréas

• 2eme situation  diagnostic étiologique non fait,

mais le siège de l’obstacle est reconnu.
Obstacle du tiers supérieur (hilaire)
Obstacle du tiers moyen
Obstacle du tiers inférieur

• Quels examens faire à partir de cette étape ?

bili-IRM, écho-endoscopie, TDM, IRM, CPRE.
 Obstacle des tiers supérieur et moyen
Bili-IRM : Echo-endoscopie.

Avantage -Etudie bien le contenu des VB -Etudie bien les voies

biliaires jusqu’en sous
-Etudie bien les voies biliaires. hilaire.

-Siege de l’obstacle en le -le pancréas ainsi que la

caractérisant. sphère péri pancréatique.

-praticable quelque soit l’état du -Performante pour les

patient petites lésions

- Ne nécessite aucune
préparation
Inconvénient Ne permet pas de geste de - Examen invasif .
drainage - Opérateur dépendant.
- Ne permet pas de geste
de drainage.
Obstacle du 1/3 supérieur
 Bili-IRM
obstacle du 1/3 inf LVBP
 Obstacle du tiers inférieur

• écho-endoscopie est l’examen de choix (exploration de l’ampoule de

Vater, du pancréas et de la VBP)

• tomodensitométrie (scanner hélicoïdal et l’angio-scanner)  cancer

de la tête du pancréas (étude de la tumeur, de ses connexions avec
les organes de voisinage et l’extension aux adénopathies).

• Bili-IRM couplée à l’IRM et l’angio-IRM a un avantage  1/3 inf

• CPRE  Si sphinctérotomie envisagée (LVBP, KHF et ampullome)

 Etiologies

Pathologie extra-hépatique:

Maligne:
- Kc pancréas, Kc VBP, ampullome Vatérien: ictère, fièvre, méléna,
évoque ce dernier.
- Compression / Tm de voisinage ou ADP tumorale

Bénigne:
- Lithiases des VBP.
- Traumatisme VBP.
- Parasite (ascaris, Kyste hydatique du foie, particulièrement
lorsqu’il se
rompe au niveau des voies biliaires), caillot sanguin.
- Cholangite sclérosante primitive; maladie inflammatoire chronique et
congénitale ne provoque pas de dilatation des voies biliaires.
- Compression / ADP inflammatoires
 Etiologies

Pathologie intra-hépatique:

– Hépatite aigues: virale, alcoolique, médicamenteuses.

– Obstructions aigue des VSH(des veines sus hépatiques).
– Ischémie hépatique
– Lésions ductulaires: CSP intra-hépatique, GVH,
– Tumeurs primitives: carcinome hépatocellulaire.
– Cholangiocarcinome.
– Tumeurs secondaires
– Infiltrations hépatiques: granulomatoses:( tuberculose, sarcoidose), amylose,
maligne
– Infections: septicémie (endotoxines bactériennes)
– Cholestase constitutionnelle: Dubin Johnson, Rotor.

Autres: paranéoplasique, Grossesse, post-op, cirrhose

 Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.

• Apprécier sa gravité.

• Rattacher à une cause.

• Traiter le symptôme et la cause.

 Conduite thérapeutique

• Drainage en urgence si angiocholite ne répondant pas au traitement

médical en 24 - 48h :
Chirurgie ou sphinctérotomie endoscopique .

L’intervalle entre l’apparition de l’ictère et le traitement doit être le

plus court possible (au maximum 1 mois).

• La préparation à l’intervention 
Remplissage vasculaire, injection de vitamine K.
ATB  si angiocholite

• Bilan pré opératoire:

Fonctions hépatique, rénale, cardiaque et respiratoire et une crase
sanguine.
 Thérapeutique

• La chirurgie:
LVBP, KHF, Traumatisme de la VBP.
Cancer des voies biliaires, de la tête du pancréas, ampullome vatérien

• Le traitement endoscopique  Sphinctérotomie endoscopique.

LVBP, KHF rompu dans les voies biliaires,
ampullome  ampulectomie

• Le traitement radiologique 
Le drainage par prothèse percutanée et trans-tumoral.
les prothèses trt palliatif ou préparation à l’intervention  affection
néoplasique
 Conclusion

• Ictère cholestatique  origine multifactorielle

• Fréquent dans notre pratique quotidienne.

• C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.

• Echographie abdominale examen clé

• La chirurgie reste jusqu’à l’heure actuelle l’arme thérapeutique

principale dans notre pays.

• L’amélioration du pronostic  diagnostic et prise en charge

précoces.