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Deuxième édition
Remerciements
L’OMS remercie vivement pour leurs contributions techniques tous les experts indépendants ayant participé
à la consultation en ligne initiale, à la consultation technique et à la révision de ces lignes directrices.
(Le détail des participants et des réviseurs externes est fourni en annexe 4).
Source de financement
L’élaboration de ces lignes directrices a été soutenue par le Programme spécial PNUD/FNUAP/OMS/Banque
mondiale de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine.
Printed in Malta
AM aspiration manuelle
IV intraveineux
NU Nations unies
PG prostaglandine
SA semaines d’aménorrhée
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé iii
Définitions utilisées dans ce document yy Méthodes médicamenteuses d’interruption de
grossesse (avortement médicamenteux) : utilisation
yy Age gestationnel en semaines d’aménorrhée: de médicaments pour interrompre la grossesse.
nombre de jours ou de semaines écoulés depuis Le terme « avortement non chirurgical » est parfois
le premier jour des dernières règles (DDR) chez également utilisé.
les femmes ayant des cycles réguliers (pour les
femmes dont les cycles sont irréguliers, il sera yy Régulation menstruelle: évacuation utérine sans
peut-être nécessaire de déterminer l’âge gesta- que la grossesse ait été confirmée par des exa-
tionnel par un examen physique ou une échogra- mens de laboratoire ou une échographie, chez les
phie). On considère généralement que le premier femmes qui signalent un retard de règles récent.
trimestre comprend les 12 premières ou les 14 yy Dilatateurs osmotiques : petits cylindres minces
premières semaines d’aménorrhée (voir Tableau 1). constitués d’algues (laminaires) ou d’un matériau
synthétique. Après leur mise en place dans l’orifice
cervical, les dilatateurs absorbent l’eau et gonflent,
entraînant ainsi une dilatation progressive du col
Tableau 1. Équivalence des âges gestationnels en de l’utérus.
semaines et en jours durant le premier trimestre
yy Voies d’administration du misoprostol :
Semaines d’aménorrhée Jours d’aménorrhée
<1 0–6 –– orale – les pilules sont immédiatement avalées ;
1 7–13 –– buccale – les pilules sont placées entre la joue
2 14–20 et la gencive et avalées au bout de 30 minutes ;
3 21–27
–– sublinguale – les pilules sont placées sous la
4 28–34
langue et avalées au bout de 30 minutes ;
5 35–41
6 42–48 –– vaginale – les pilules sont placées dans
les culs-de-sac vaginaux (parties les plus
7 49–55
profondes du vagin), et l’on demande à la
8 56–62
femme de s’allonger pendant 30 minutes.
9 63–69
10 70–76 yy Méthodes chirurgicales d’interruption de grossesse
11 77–83 (avortement chirurgical) : procédures transcervi-
12 84–90 cales d’interruption, dont l’aspiration, et la dila-
13 91–97 tation et l’évacuation par aspiration (D&E) (voir
14 98–104 chapitre 2, section 2.2.4 pour une description plus
Adapté de : International statistical classification of diseases and détaillée des méthodes chirurgicales d’interruption
health related problems, 10th revision – ICD-10, Vol. 2, 2008 Edition. de grossesse).
Geneva, World Health Organization, 2009.
Résumé d’orientation 1
Processus d’élaboration de ces lignes directrices 10
Historique 10
Méthodes 10
Prise de décisions durant la consultation technique 12
Préparation des documents et examen par les pairs 13
Diffusion du document d’orientation 13
Mise à jour des lignes directrices 13
Chapitre 1 16
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique
et droits de l’homme 17
1.1 Historique 18
1.2 Santé publique et droits de l’homme 18
1.3 Grossesses et avortements 19
1.4 Les conséquences de l’avortement non sécurisé sur la santé des femmes 20
1.5 Contraception, grossesses s et besoins non satisfaits de
planification familiale 23
1.6 Contexte réglementaire et politique 24
1.7 Coûts économiques de l’avortement non sécurisé 26
Chapitre 2 30
Soins cliniques dispensés aux femmes qui subissent un avortement 31
2.1 Soins précédant l’avortement 33
2.2 Les différentes méthodes d’avortement 38
2.3 Soins après un avortement et suivi 54
Chapitre 3 64
Planification et gestion des soins liés à l’avortement sécurisé 65
3.1 Introduction 66
3.2 Un ensemble de services 66
3.3 Lignes directrices et normes factuelles 67
3.4 Équipement des installations et formation des prestataires de soins de santé 73
3.5 Surveillance, évaluation et amélioration de la qualité 76
3.6 Financement 83
3.7 Le processus de planification et de gestion des soins liés à l’avortement sécurisé 84
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé vii
Chapitre 4 92
Considérations d’ordre juridique et politique 93
4.1 Santé des femmes et droits fondamentaux 93
4.2 Les lois et leur mise en application dans le cadre des droits de l’homme 96
4.3. Créer un environnement propice 106
Annexe 1
Research gaps identified at the technical consultation 115
Annexe 2
Questions et résultats GRADE finals 116
Annexe 3
Critères GRADE standard pour le classement des données probantes 120
Annexe 4
Participants à la consultation technique 121
Annexe 5
Recommandations issues de la consultation technique pour la deuxième édition du
document paru sous le titre Avortement médicalisé : directives techniques et
stratégiques à l’intention des systèmes de santé 124
Annexe 6
Critères de recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes
contraceptives après un avortement 132
Annexe 7
Principaux traités internationaux et régionaux relatifs aux droits de l’homme 134
viii Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Résumé d’orientation
Au cours des deux dernières décennies, il y a eu, femmes, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS)
tant sur le plan des éléments d’appréciation d’ordre a mis à jour sa publication de 2004 Avortement
sanitaire et des technologies que de sa justifica- médicalisé : directives techniques et stratégiques
tion eu égard aux principes des droits de l’homme, à l’intention des systèmes de santé (2). Pour cela,
une importante évolution touchant la dispensa- l’OMS a suivi la procédure qu’elle applique habitu-
tion de soins médicaux complets et sûrs en cas ellement lors de l’élaboration de lignes directrices,
d’avortement. En dépit de ces avancées, on estime laquelle consiste notamment à identifier les questions
que 22 millions d’avortements sont encore pratiqués et les résultats prioritaires ; à rechercher, à évaluer les
chaque année dans de mauvaises conditions de éléments d’appréciation et à en faire la synthèse ; à
sécurité avec, pour conséquence, une issue fatale formuler des recommandations ; et enfin, à organiser
pour quelque 47 000 femmes et des invalidités pour leur diffusion, leur mise en œuvre, l’étude de leur
5 millions d’autres (1). Dans presque tous les cas, impact et leur actualisation. En ce qui concerne les
ces décès et ces invalidités auraient pu être évités recommandations d’ordre clinique qui figurent au
si ces avortements provoqués avaient été pratiqués chapitre 2, des profils de données probantes rela-
dans un cadre légal et dans de bonnes conditions tifs aux questions jugées prioritaires ont été établis
de sécurité, ou si leurs complications avaient été en s’inspirant de revues critiques systématiques
correctement prises en charge, et en amont, si les récentes qui, pour la plupart, figurent dans la base
patientes avaient eu accès à une éducation à la de données de revues systématiques Cochrane. De
sexualité et à des services de planification familiale. plus, les chapitres 1, 3 et 4 de la publication initiale
Dans presque tous les pays développés, l’avortement de 2004 ont été revus et mis à jour afin d’y inclure les
sécurisé est autorisé soit sur demande de la femme, estimations mondiales les plus récentes concernant
soit pour des raisons d’ordre socio-économique les avortements pratiqués dans de mauvaises condi-
au sens large et les services correspondants sont tions de sécurité, des références bibliographiques
généralement disponibles et facilement accessibles. nouvelles relatives aux prestations de services ainsi
En revanche, dans les pays où l’avortement pro- que les dernières tendances concernant la prise en
voqué est soit soumis à d’importantes restrictions compte législative des droits de l’homme au niveau
légales, soit impossible à obtenir, soit les deux à la international, régional et national. Un groupe chargé
fois, il est souvent le privilège des gens aisés, les de l’élaboration des lignes directrices, constitué
femmes nécessiteuses n’ayant d’autre choix que de d’experts internationaux, a passé en revue et révisé
s’adresser à des avorteurs ou avorteuses qui opèrent la première version des recommandations fondées
dans de mauvaises conditions de sécurité avec, à la sur les profils de données probantes en opérant
clé, une morbidité et une mortalité dont la responsa- selon un processus participatif basé sur la recherche
bilité sociale et financière retombe sur le système de d’un consensus.
santé publique.
Ces directives s’adressent aux décideurs, aux
Devant la nécessité de définir, preuves à l’appui, directeurs de programmes et aux personnels qui
les meilleures pratiques en matière d’avortement dispensent des soins liés à l’avortement. D’une façon
sécurisé et soucieuse de protéger la santé et des
ENCADRÉ 1
Pour des grossesses d’âge gestationnel allant jusqu’à 9 semaines (63 jours)
La méthode recommandée pour un avortement médicamenteux consiste à donner de la mifépristone suivie 1 à 2 jours
plus tard par du misoprostol. [Voir les notes ci-dessous relatives aux posologies et aux voies d’administration].
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : moyenne).
Posologies et voies d’administration pour la mifépristone suivie par du misoprostol
La mifépristone doit toujours être administrée par voie orale. La dose recommandée est de 200 mg.
L’administration de misoprostol est recommandée 1 à 2 jours (24 à 48 heures) après la prise de
mifépristone.
yy Par la voie vaginale, buccale (entre joue et gencive) ou sublinguale, la dose de misoprostol recomman-
dée est de 800 µg.
yy Par la voie orale, la dose de misoprostol recommandée est de 400 µg.
yy Lorsque l’âge gestationnel va jusqu’à 7 semaines (49 jours), le misoprostol peut être administré par
voie vaginale, buccale (entre joue et gencive), sublinguale ou orale. Après la 7ème semaine, il ne faut pas
administrer le misoprostol par la voie orale.
yy Lorsque l’âge gestationnel va jusqu’à 9 semaines (63 jours), le misoprostol peut être administré par voie
vaginale, buccale (entre joue et gencive) ou sublinguale.
Voir également : annexe 5, recommandation 2, page 124.
Pour des grossesses d’âge gestationnel compris entre 9 et 12 semaines (63–84 jours)
La méthode recommandée pour un avortement médicamenteux consiste à donner 200 mg de mifépris-
tone par voie orale suivie 36 à 48 heures plus tard par 800 µg de misoprostol par voie vaginale. Les doses
suivantes de misoprostol (jusqu’à 4 doses supplémentaires) devront être de 400 µg, administrées toutes
les 3 heures par voie vaginale ou sublinguale, jusqu’à l’expulsion des produits de la conception.
(Force de la recommandation : faible.
Qualité des preuves selon un essai contrôlé randomisé et une étude observationnelle : faible).
Voir également : annexe 5, recommandation 3, page 126.
yy Pour un âge gestationnel compris entre 12 et 24 semaines, la dose initiale de misoprostol qui fait suite à
la prise de mifépristone par voie orale peut être soit de 800 µg par voie vaginale, soit de 400 µg par voie
orale. Les doses suivantes de misoprostol (jusqu’à 4 doses supplémentaires) devront être de 400 μg,
administrées toutes les 3 heures par voie vaginale ou sublinguale.
yy Lorsque l’âge gestationnel est supérieur à 24 semaines, il faut réduire la dose de misoprostol en raison
de la plus grande sensibilité de l’utérus aux prostaglandines, mais faute d’études cliniques, on ne peut
pas recommander de doses précises.
Voir également : annexe 5, recommandation 6, page 127.
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 3
encadré 2 (suite)
Pour des grossesses d’âge gestationnel allant jusqu’à 12 semaines (84 jours)
La méthode recommandée pour un avortement médicamenteux consiste à administrer 800 µg de
misoprostol par voie vaginale ou sublinguale. On peut administrer jusqu’à trois doses de 800 µg à
intervalles d’au moins 3 heures, mais pas au-delà de 12 heures.
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon un essai contrôlé randomisé : élevée).
Voir également : annexe 5, recommandation 4, page 126.
yy Lorsque l’âge gestationnel est supérieur à 24 semaines, il faut réduire la dose de misoprostol en raison
de la plus grande sensibilité de l’utérus aux prostaglandines, mais faute d’études cliniques, on ne peut
pas recommander de doses précises
Voir également : annexe 5, recommandation 6, page 127.
ENCADRÉ 3
Lorsque l’âge gestationnel est supérieur à 12–14 semaines, on peut recommander aussi bien une dilata-
tion et évacuation (D&E) que des méthodes médicamenteuses (mifépristone et misoprostol ; misoprostol
seul). Les établissements de soins doivent proposer au moins l’une de ces méthodes, et de préférence
les deux si possible, en fonction de l’expérience des soignants et des possibilités de formation.
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : faible).
Voir également : annexe 5, recommandation 5, page 126.
Avant un avortement chirurgical, la préparation du col utérin est recommandée pour toutes les femmes
dont la grossesse correspond à un âge gestationnel supérieur à 12–14 semaines. On peut aussi
l’envisager quel que soit l’âge gestationnel.
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : faible).
yy On recommande l’une ou l’autre des méthodes suivantes de préparation du col utérin préalablement
à un avortement chirurgical au cours du premier trimestre :
–– mifépristone par voie orale à raison de 200 mg (24 à 48 heures à l’avance) ;
–– misoprostol à raison de 400 μg par voie sublinguale 2 à 3 heures avant l’intervention ;
–– misoprostol à raison de 400 μg par voie vaginale 3 heures avant l’intervention ;
–– pose d’un laminaire intracervical 6 à 24 heures avant l’intervention.
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : faible à moyenne).
Voir également : annexe 5, recommandation 7, page 128.
Une préparation du col utérin est nécessaire avant l’intervention pour toutes les femmes qui sont traitées
par la méthode de dilatation et évacuation (D&E) et dont la grossesse correspond à un âge gestationnel
de plus de 14 semaines.
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : faible à moyenne).
yy Pour la préparation du col utérin avant un avortement par dilatation et évacuation (D&E) après 14
semaines de gestation, il est recommandé d’utiliser des dilatateurs osmotiques ou du misoprostol.
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : moyenne).
Voir également : annexe 5, recommandation 8, page 128.
Antibiothérapie prophylactique
Une antibiothérapie prophylactique pré- ou péri-opératoire appropriée est nécessaire pour toutes les
femmes qui subissent un avortement chirurgical, quel que soit leur risque de maladie inflammatoire
pelvienne.
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : moyenne).
Voir également : annexe 5, recommandation 11, page 130.
Une antibiothérapie prophylactique systématique n’est pas recommandée pour les femmes qui
subissent un avortement médicamenteux.
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon un essai observationnel : très faible).
Voir également : annexe 5, recommandation 11, page 130.
Une prise en charge médicamenteuse (par ex. avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens) de la douleur
doit être systématiquement proposée à toutes les femmes qui subissent un avortement médicamenteux ou
chirurgical.
Une anesthésie générale n’est pas recommandée de façon systématique lors d’un avortement par aspiration ou
par dilatation et évacuation (D&E).
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : faible).
Remarques : Il faut toujours proposer une prise en charge médicamenteuse de la douleur en cas d’avortement
chirurgical ou médicamenteux et donner sans délai des antalgiques aux femmes qui le souhaitent. Des
analgésiques, une anesthésie locale et/ou une sédation consciente accompagnés de paroles rassurantes
suffisent dans la plupart des cas, mais une prise en charge de la douleur est d’autant plus nécessaire que l’âge
gestationnel est plus élevé.
Voir également : annexe 5, recommandation 14, page 130.
Les femmes peuvent commencer une contraception hormonale lors d’un avortement chirurgical, ou dès
la prise de la première pilule lors d’un avortement médicamenteux. Après un avortement médicamen-
teux, on peut poser un dispositif intrautérin (DIU) dès lors qu’on peut raisonnablement avoir la certitude
que la patiente n’est plus enceinte
Suivi
Du point de vue médical, un suivi systématique sous la forme d’une visite médicale n’est pas nécessaire
après un avortement chirurgical ou médicamenteux (mifépristone + misoprostol) dont les suites sont
simples. On indiquera toutefois aux patientes qu’elles peuvent bénéficier de services complémentaires
si cela est nécessaire ou si elles le souhaitent
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des études observationnelles et des éléments d’appréciation indirects : faible).
Voir également : annexe 5, recommandation 9, page 129.
Avortement incomplet
Si la taille de l’utérus, au moment du traitement, correspond à une grossesse d’âge gestationnel inférieur
ou égal à 13 semaines, il est recommandé de soumettre les femmes dont l’avortement est incomplet à
une aspiration ou de leur donner du misoprostol. En ce qui concerne le misoprostol, il est recommandé
de l’administrer en une seule dose soit par voie sublinguale (400 µg), soit par voie orale (600 µg).
(Force de la recommandation : forte.
Qualité des preuves selon des essais contrôlés randomisés : faible).
Voir également : annexe 5, recommandation 10, page 129.
Les mesures prises en vue de renforcer les politiques et les services liés à l’avortement doivent se
fonder sur les besoins sanitaires et les droits de la femme en tant que personne humaine ainsi que sur
une connaissance approfondie du système de prestations de services et du contexte social, culturel,
politique et économique général.
Les normes et les directives nationales relatives à la pratique des avortements dans de bonnes condi-
tions de sécurité doivent reposer sur des éléments d’appréciation factuels et être revues périodique-
ment ; elles doivent en outre donner les indications voulues pour assurer un accès équitable à des soins
de bonne qualité. Les nouvelles interventions d’ordre stratégique et programmatique doivent s’inspirer
des pratiques jugées les meilleures d’après des éléments d’appréciation factuels. Si l’on envisage des
interventions complexes sur le plan des services et des prestations, il faut obtenir la preuve de leur
faisabilité et de leur efficacité au niveau local en procédant à des essais pilotes à petite échelle avant
d’investir des ressources pour passer à l’échelle supérieure.
La formation des prestataires de services aux interruptions de grossesse doit permettre à ceux-ci
d’acquérir la capacité de dispenser des soins de bonne qualité conformément aux normes et directives
nationales. Pour que les soins soient de bonne qualité, il est nécessaire de mettre en place de façon
permanente une supervision, un système d’assurance de la qualité ainsi qu’un suivi-évaluation.
Le financement des services d’avortement doit prendre en considération le coût que ces presta-
tions représentent pour le système de santé tout en permettant à toutes les femmes qui en ont besoin
d’accéder facilement à des soins financièrement abordables. La dépense résultant de l’implantation de
services d’avortement sécurisé dans des services de santé existants sera vraisemblablement modeste,
comparée à celle que représente, pour le système de santé, le traitement des complications des avorte-
ment pratiqués dans de mauvaises conditions.
Pour bien réussir le passage à l’échelle supérieure, il faut planifier, gérer, conduire et soutenir de manière
systématique le processus de développement et d’institutionnalisation des interventions pilotes. Ce
processus doit également pouvoir s’appuyer sur des moyens humains et financiers suffisants.
Il faut lever les obstacles d’ordre juridique, liés aux politiques ou de nature programmatique qui
empêchent l’accession en temps voulu à un avortement pratiqué dans de bonnes conditions.
Il faut que, sur le plan de la réglementation et des politiques, se crée un environnement qui per-
mette à toute femme qui y a légalement droit, de bénéficier de prestations de bonne qualité en cas
d’avortement. Il faut que les politiques qui seront menées visent à respecter et à protéger les droits des
femmes dans leur intégralité ; qu’elles aient des effets positifs sur la santé des femmes ; qu’elles don-
nent des informations et assurent des services de bonne qualité en matière de contraception et qu’elles
répondent aux besoins particuliers de certains groupes tels que les femmes nécessiteuses, les adoles-
centes, les victimes survivantes de viols et celles qui vivent avec le VIH.
16soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique et droits de l'homme
Des
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Chapitre 1
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé
publique et droits de l’homme
Résumé
yy Chaque année, on estime à 22 millions le nombre d’une interruption volontaire est à peu près la
d’avortements pratiqués dans de mauvaises même. Toutefois, les restrictions légales, ainsi
conditions. Ces avortements non sécurisés ont que d’autres obstacles, font que bon nombre de
presque tous lieu (98 %) dans des pays en dével- femmes provoquent l’avortement elles-mêmes
oppement. Le nombre total des avortements non ou cherchent à avorter en faisant appel à des
sécurisés est passé d’environ 20 millions en 2003 prestataires non qualifiés. Le statut légal de
à 22 millions en 2008, bien que le taux global l’avortement n’a aucun effet sur le besoin de
d’avortement non sécurisé soit resté inchangé la femme de recourir à un avortement, mais il
depuis 2000. entrave considérablement sur l’accès de celle-ci à
un avortement sécurisé.
yy Environ 47 000 décès liés à la grossesse sont
attribués à des complications d’un avortement yy Dans le cas où la législation autorise l’avortement
non sécurisé. De plus, on estime que 5 mil- pour des indications très générales, l’incidence
lions de femmes souffrent d’invalidités du fait de et les complications de l’avortement non sécurisé
complications faisant suite à un avortement non sont généralement plus faibles que lorsque
sécurisé. l’avortement est légalement moins accessible.
yy L’augmentation impressionnante du recours yy Dans presque tous les pays, la loi permet
à la contraception a fait chuter le nombre de l’avortement pour sauver la vie de la mère, et
grossesses non désirées, mais n’a pas supprimé dans la majorité des pays, l’avortement est
la demande d’accès à l’avortement sécurisé. On autorisé pour préserver sa santé physique et/ou
estime à 33 millions chaque année le nombre mentale. Par conséquent, il faut que des services
d’utilisatrices de contraceptifs dans le monde d’avortement sécurisé, tels que prévus par la loi,
entier qui auront à faire face à une grossesse soient disponibles.
pendant qu’elles utilisent un moyen de contracep- yy L’avortement non sécurisé, ainsi que la morbidité
tion. Certaines des grossesses s se terminent par et la mortalité associées chez les femmes, sont
des avortements provoqués et d’autres se finis- évitables. Des services d’avortement sécurisé
sent par des naissances non planifiées. devraient donc être disponibles et accessibles
yy Que l’accès à l’avortement soit légalement plus pour toutes les femmes, dans le plein respect de
restreint, ou disponible sur simple demande, la la loi.
probabilité qu’une femme soit confrontée à une
grossesse non désirée et cherche à bénéficier
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique et droits de l'homme 17
1.1 Historique Ce chapitre offre une vue d’ensemble du contexte
sanitaire, démographique, juridique et politique
Au cours de l’histoire, l’avortement provoqué a bien de l’avortement provoqué, avec la mise à jour des
été décrite (1). Autrefois, les avortements étaient données datant de la publication du document
pratiqués dans de mauvaises conditions et constit- Avortement médicalisé : directives techniques et stra-
uaient une grave menace pour la vie des femmes. tégiques à l’intention des systèmes de santé publié
L’évolution des pratiques médicales en général, et par l’OMS en 2004 (5).
l’apparition de technologies et de compétences
sûres et efficaces pour pratiquer l’avortement pro-
voqué en particulier, pourraient mettre entièrement 1.2 Santé publique et droits de
fin aux avortements non sécurisés et aux décès l’homme
qui en découlent, sous réserve d’une totale acces-
sibilité à ces services. Pourtant, environ 22 millions Il existe depuis longtemps un consensus sur l’impact
d’avortements continuent à être pratiqués dans de de l’avortement non sécurisé sur la santé publique.
mauvaises conditions chaque année, entraînant le Dès 1967, l’Assemblée mondiale de Santé a identifié
décès d’environ 47 000 femmes (2). l’avortement pratiqué dans de mauvaises conditions
de sécurité comme un grave problème de santé pub-
L’avortement non sécurisé, c’est-à-dire pratiqué
lique dans de nombreux pays (6). La Stratégie pour
dans de mauvaises conditions de sécurité, est défini
accélérer les progrès en santé génésique en vue de la
par l’Organisation mondiale de la Santé comme une
réalisation des objectifs et cibles de développement
interruption de grossesse pratiquée par des person-
internationaux de l’OMS, adoptée par l’Assemblée
nes non qualifiées ou dans un environnement non
mondiale de la Santé en 2004, constatait :
conforme aux normes médicales minimales, ou les
deux. « En tant que cause évitable de mortalité et de
morbidité maternelles, l’avortement pratiqué dans
Dans pratiquement tous les pays développés (selon
de mauvaises conditions de sécurité doit être pris en
la classification de la Division de la population des
Nations unies), les avortements sécurisés sont compte dans le cadre de l’objectif du Millénaire pour
légalement disponibles sur simple demande ou pour le développement visant l’amélioration de la santé
des motifs sociaux et économiques généraux, et les maternelle et d’autres objectifs et cibles internation-
services sont généralement accessibles à la plupart aux de développement » (7).
des femmes. À l’exception de quelques pays, l’accès Le nombre de déclarations et de résolutions signées
à l’avortement sécurisé dans les pays en développe- par les pays au cours des deux dernières décen-
ment est limité à un nombre restreint de conditions nies (voir, par exemple, références 8–11) témoigne
bien spécifiques (3). Dans les pays où l’avortement du consensus croissant sur le fait que l’avortement
est strictement réglementé, il peut en résulter un pratiqué dans de mauvaises conditions est une
accès inégal à l’avortement sécurisé. Dans de telles cause importante de décès maternels qui peuvent,
situations, les avortements satisfaisant aux exigences et devraient, être évités grâce à la promotion de
de sécurité sont souvent le privilège des gens aisés, l’éducation sexuelle, de la planification familiale, des
les femmes nécessiteuses n’ayant d’autre choix que services d’avortement sécurisé dans le plein respect
de s’adresser à des avorteurs ou avorteuses qui de la loi, et des soins après l’avortement dans tous
opèrent dans de mauvaises conditions de sécurité
les cas. Il existe aussi une large convergence de
avec, à la clé, invalidités et décès (4).
vues sur le fait que la fourniture de soins après un
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique et droits de l'homme 19
1.4 Les conséquences de l’avortement avortement, a des effets mitigés, mais certains élé-
ments laissent penser que même une posologie incor-
non sécurisé sur la santé des femmes
recte peut conduire à une diminution du nombre de
Les conséquences de l’avortement non sécurisé complications graves et de décès maternels (15–17).
sur la santé dépendent des établissements où sont
Les décès et les invalidités liés à l’avortement non
réalisées les interventions, des compétences de la
sécurisé sont difficiles à mesurer. Étant donné que
personne pratiquant l’avortement, de la méthode
ces décès ou ces complications surviennent à la suite
abortive utilisée, de l’état de santé de la mère, et de
d’une intervention clandestine ou illégale, la honte et
l’âge gestationnel de sa grossesse. Comme pro-
la peur des punitions empêchent tout rapport fiable
cédures d’avortement non sécurisé, on peut citer
de l’incident. Il est particulièrement difficile d’obtenir
l’introduction d’un objet ou d’une substance (racine,
des données fiables sur les décès qui résultent
brindille ou cathéter ou préparations traditionnelles)
d’avortements non sécurisés au deuxième trimestre
dans l’utérus ; une dilatation et un curetage prati-
(18). Qui plus est, il peut arriver que les femmes ne
qués de manière incorrecte par un dispensateur de
fassent pas le lien entre leur état et une complica-
soins non qualifié ; l’ingestion de substances dan-
tion d’un avortement antérieur (19). Par conséquent,
gereuses ; et l’application d’une force externe. Dans
il existe une sous-notification flagrante des décès
certains endroits, les praticiens traditionnels utilisent
maternels résultant d’avortements non sécurisés. Les
leurs poings pour rouer de coups le bas ventre de la
complications d’un avortement non sécurisé compren-
femme afin d’interrompre la grossesse, ce qui peut
nent hémorragies, septicémie, péritonite, et trauma-
amener l’utérus à se rompre, faisant mourir la femme
tismes du col, du vagin, de l’utérus et des organes
(14). L’utilisation de certains médicaments, tels que
abdominaux (20). Environ 20 à 30 % des avortements
le misoprostol, un analogue de prostaglandine, à
non sécurisés provoquent des infections de l’appareil
des posologies incorrectes pour déclencher un
reproducteur et 20 à 40 % d’entre eux entraînent une
Figure 1.1 Pourcentage de distribution du nombre de femmes, de naissances, d’avortements non sécurisés
et de décès liés, selon la région en développement, 2008
60 56
50
50
40 36
29
30 27
20
20 14
9 8
10
2
0
Femmes (15–49 ans) Naissances Avortements non Décès associés à des
sécurisés avortements non sécurisés
Figure 1.2 Taux de létalité des avortements volontaires légaux, des avortements spontanés
ou des accouchements à terme, pour 100 000 interventions, USA
Tiré de la référence 32, avec autorisation.
Accouchement à terme 10
0 2 4 6 8 10 12
Décès (pour 100 000 cas)
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique et droits de l'homme 21
Figure 1.3 Taux de létalité pour 100 000 avortements non sécurisés, selon la région, 2008
Tiré de la référence 2.
Afrique 460
Asie 160
Europe orientale 30
Figure 1.4 Pourcentage de femmes mariées ou en union libre, qui utilisent soit une méthode quelconque soit
une méthode moderne de contraception, 2007
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique et droits de l'homme 23
femme sur quatre en âge de procréer entre 15 et 49 la honte liée au fait d’avorter, les femmes peuvent
ans. Les femmes continueront à devoir faire face à hésiter à demander rapidement des soins médicaux
des grossesses non désirées tant que leurs besoins si des complications surviennent après l’avortement.
de planification familiale ne seront pas satisfaits.
À la différence des besoins non satisfaits de plani-
1.6 Contexte réglementaire et politique
fication familiale, le manque d’accès à l’avortement
sécurisé est moins bien documenté, sauf en ce qui Quand les lois et les politiques autorisent
concerne la dure réalité des 22 millions de femmes l’avortement dans une large gamme d’indications,
subissant un avortement non sécurisé chaque année, l’incidence de l’avortement non sécurisé et la mor-
selon les estimations (2), dont 47 000 mourront de talité qui en résulte sont réduits à un minimum (2).
complications liées à l’avortement. Un avortement L’avortement est permis pour des raisons sociales
non sécurisé, même « à faible risque », dans un ou économiques seulement dans 16 % des pays en
contexte limité par la loi, fait courir aux femmes un développement, mais dans 80 % des pays dével-
risque excessif, à supposer qu’une urgence vienne à oppés (voir tableau 1.2). Trois avortements provo-
se présenter au cours de l’opération. Dans de telles qués sur quatre dans les pays en développement
situations, à cause des limitations juridiques et de (à l’exclusion de la République populaire de Chine)
sont pratiqués de mauvaises conditions de sécurité
Tableau 1.1 Estimation du nombre de femmes utilisant une méthode contraceptive et du nombre de
celles confrontées à une grossesse non désirée pendant leur première année de contraception, selon
le type de méthode contraceptive, données mondiales, 2007
Méthode contraceptive Taux d’échec Nombre d’utilisatrices, Nombre de femmes ayant une
estimé (utilisation en milliers b grossesse (utilisation typique),
typique), en %a en milliersc
Stérilisation féminine 0,5 232 564 1163
Stérilisation masculine 0,15 32 078 48
Produits injectables 0,3 42 389 127
Dispositif intra-utérin 0,8 162 680 1301
(DIU)
Pilule 5,0 100 816 5041
Préservatif masculin 14 69 884 9784
Barrière intravaginale 20 2291 458
Abstinence périodique 25 37 806 9452
Retrait 19 32 078 6095
Total 4,7 712 586 33 469
a
Les estimations de Trussell (51) sont basées sur des données des USA. Les taux d’échec estimés dans le cadre d’une utilisation typique
couvrent l’échec de la méthode et l’échec de l’utilisateur n’arrivant pas à utiliser une méthode contraceptive dans des conditions typiques.
b
Chiffre basé sur le nombre estimé de femmes entre 15 et 49 ans, mariées ou en union libre en 2007, et le pourcentage de celles-ci uti-
lisant une méthode contraceptive spécifique (34).
c
Colonne (4) = Colonne(3) × (Colonne(2)/100)
Pays ou zone Pour Pour Pour Viol ou Malformation Raisons Sur Nombre
sauver la préserver préserver inceste fœtale économi- demande de pays
vie de la sa santé sa santé ques ou
mère physique mentale sociales
Tous pays 97 67 63 49 47 34 29 195
confondus
Pays développés 96 88 86 84 84 80 69 49
Pays en 97 60 55 37 34 19 16 146
développement
Afrique 100 60 55 32 32 8 6 53
Afrique orientale 100 71 65 18 24 6 0 17
Afrique centrale 100 33 22 11 11 0 0 9
Afrique du Nord 100 50 50 33 17 17 17 6
Afrique du Sud 100 80 80 60 80 20 20 5
Afrique 100 63 56 50 44 6 6 16
occidentale
Asiea 100 63 61 50 54 39 37 46
Asie orientale 100 100 100 100 100 75 75 4
Asie centrale- 100 64 64 57 50 50 43 14
Asie du Sud
Asie du Sud-Est 100 55 45 36 36 27 27 11
Asie occidentale 100 59 59 41 59 29 29 17
Amérique latine 88 58 52 36 21 18 9 33
et Caraïbes
Caraïbes 92 69 69 38 23 23 8 13
Amérique 75 50 38 25 25 25 13 8
centrale
Amérique du 92 50 42 42 17 8 8 12
Sud
Océaniea 100 50 50 14 7 0 0 14
a
Le Japon, l’Australie et la Nouvelle-Zélande ont été exclus du décompte régional, mais sont inclus dans le total pour les pays développés.
Adapté de la référence 3.
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique et droits de l'homme 25
(13). Dans ces pays, peu de femmes remplissent les paiement, le manque de soutien social, le retard à se
conditions légales, ou connaissent leurs droits, pour faire soigner, l’attitude négative des dispensateurs
bénéficier des services d’avortement sécurisé aux- de soins, et la mauvaise qualité des services. Les
quels elles ont droit en vertu de la loi. Par ailleurs, les femmes jeunes sont particulièrement vulnérables
dispensateurs de soins peuvent ne pas avoir con- lorsque les méthodes contraceptives efficaces ne
naissance des dispositions légales en vigueur, ou ne sont disponibles que pour les femmes mariées, ou
pas vouloir offrir des services légaux d’avortement. lorsque l’incidence des rapports sexuels non con-
Qui plus est, dans certains pays, les lois ne sont pas sentis est élevée. Presque 14 % de l’ensemble des
appliquées (40). avortements non sécurisés dans les pays en dével-
oppement surviennent chez des femmes âgées de
Que l’avortement soit soumis à des restrictions
moins de 20 ans. En Afrique, près des deux tiers
légales ou non, la probabilité qu’une femme ait à
de l’ensemble des avortements non sécurisés dans
subir un avortement pour une grossesse non désirée
cette région concernent des jeunes femmes âgées de
est à peu près la même (13). Les restrictions légales
moins de 25 ans (50). Les jeunes femmes affichent
poussent de nombreuses femmes à recourir à des
une plus grande tendance que les femmes adultes
services d’autres pays, ou de prestataires non
à subir des avortements au deuxième trimestre, qui
qualifiés, ou pratiqués dans de mauvaises conditions
sont plus dangereux
d’hygiène, ce qui les expose à un risque non néglige-
able de décès ou d’invalidité. La proportion de décès
maternels pour 100 000 naissances d’enfants vivants
1.7 Coûts économiques de l’avortement
est généralement supérieure dans les pays où les
restrictions sont importantes, et inférieure dans les
non sécurisé
pays où l’avortement est disponible sur demande L’avortement sécurisé permet de réduire les coûts.
ou dans un large éventail de conditions. Les don- Le coût que le traitement des complications de
nées scientifiques accumulées montrent que la levée l’avortement non sécurisé impose aux systèmes de
des restrictions entourant l’avortement entraîne une santé est énorme, notamment dans les pays pau-
diminution de la mortalité maternelle due aux avorte- vres. Les dépenses moyennes globales par dossier
ments non sécurisés et donc, une diminution du taux engagées par les gouvernements sont estimées
global de mortalité maternelle (43, 44, 45, 46). (en dollars en 2006) à 114 $ US pour l’Afrique et
à 130 $ US pour l’Amérique latine (52). Les coûts
Dans un petit nombre de pays, où la mortalité
économiques de l’avortement non sécurisé pour
maternelle est faible en dépit de lois restrictives
le système de santé d’un pays vont toutefois bien
sur l’avortement, beaucoup de femmes accèdent
au-delà des coûts directs de la fourniture de soins
à un avortement sécurisé ou relativement sécurisé,
après avortement. Une étude récente (52) a estimé à
en allant se faire soigner dans des pays voisins, ou
23 millions de dollars les dépenses annuelles con-
en obtenant des soins dispensés dans de bonnes
sacrées au traitement des complications mineures
conditions, mais illégaux dans leur pays, ou en
de l’avortement non sécurisé au niveau des soins de
s’autoadministrant du misoprostol (47–49).
santé primaires ; à 6 milliards de dollars celles con-
Aux restrictions légales s’ajoutent d’autres obsta- sacrées au traitement de la stérilité après un avorte-
cles à l’avortement sécurisé, tels que l’incapacité de ment ; et à 200 millions de dollars chaque année le
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique et droits de l'homme 27
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Organization, 2004.
Des soins sécurisés en cas d’avortement, une justification simple : santé publique et droits de l'homme 29
Chapitre 2
Résumé
Ce chapitre aborde, brièvement, la prise en charge cli- yy Il est nécessaire de donner à la patiente des
nique des femmes avant, pendant et après leur avorte- informations complètes, précises et simples sur
ment. La fourniture de soins cliniques aux femmes la méthode employée et sur ce qui va se passer
qui subissent un avortement est décrite plus en détail pendant et après l’intervention, d’une manière
dans le document de l’OMS intitulé Clinical practice accessible pour elle et qui l’aidera à prendre sa
handbook for safe abortion care. décision et à donner librement son consentement.
Il est également nécessaire de lui donner des
Les bases factuelles sur lesquelles se fondent les
informations sur la contraception après l’avortement.
recommandations suivantes sont disponibles sous
forme de tableaux GRADE (en anglais, Grading of
Recommendations Assessment, Development and
Les différentes méthodes d’avortement
Evaluation) et sont accessibles en ligne. Les détails de yy Pour les interruptions de grossesse au premier tri-
la méthodologie GRADE sont présentés dans la sec- mestre, on recommande les méthodes suivantes :
tion Méthodes du présent document page 10. Les tab- –– l’aspiration manuelle ou électrique, pour les
leaux GRADE sont consultables à l’adresse www.who. grossesses d’âge gestationnel allant jusqu’à
int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/ 12–14 SA (tableaux GRADE 36 et 37) ;
rhr_12_10.
–– les méthodes médicamenteuses, plus précisé-
ment une prise de mifépristone par voie orale
Soins précédant l’avortement
suivie d’une dose unique de misoprostol, pour
yy La détermination de l’âge de la grossesse est
les grossesses d’âge gestationnel allant jusqu’à 9
un facteur essentiel du choix de la méthode
SA (63 jours) (tableaux GRADE 30 –32) ;
d’avortement la plus appropriée. L’examen
pelvien bimanuel, l’examen abdominal et –– les méthodes médicamenteuses pour les
la reconnaissance des symptômes de la grossesses d’âge gestationnel supérieur à 9
grossesse sont habituellement suffisants. On SA (63 jours) - mifépristone par voie orale suivie
peut également avoir recours aux analyses de par plusieurs doses de misoprostol (tableaux
laboratoire ou à l’échographie, si nécessaire. GRADE 94–121) ; ou
Méthodes utilisées après 12–14 Il faut au moins 4 heures pour que la préparation du
col à l’aide de dilatateurs osmotiques fasse son effet.
semaines d’aménorrhée
En ce qui concerne l’avortement chirurgical pratiqué
La méthode chirurgicale recommandée est la dilata- au cours du premier trimestre, la recherche indique
tion et l’évacuation (D&E) par aspiration et pince- que l’administration de 400 µg de misoprostol soit
forceps. La méthode médicamenteuse recomman- par voie vaginale 3–4 heures soit par voie sublinguale
dée pour un avortement au-delà de 12 semaines 2–3 heures avant l’intervention est efficace pour pré-
d’aménorrhée est une prise de mifépristone suivie parer le col (29). Un autre schéma pharmacologique
par plusieurs doses de misoprostol. efficace consiste en 200 mg de mifépristone pris
par voie orale 36 heures avant une intervention par
aspiration (29, 34). Pour une préparation du col avant
Considérations avant l’intervention une D&E, le misoprostol est moins efficace qu’une
dilatation pendant la nuit avec un laminaire. À la
2.2.1 Préparation du col utérin différence du laminaire, le misoprostol utilisé seul
On utilise couramment des dilatateurs osmotiques, pour la préparation du col n’a pas été étudié après la
tels que les laminaires, ou des produits pharma- 20ème semaine de grossesse. Le misoprostol utilisé en
cologiques pour préparer le col à une interruption association avec des dilatateurs osmotiques pen-
chirurgicale de grossesse au premier trimestre, parce dant la nuit ne présente par contre aucun avantage
qu’ils réduisent la durée de l’intervention et la rendent supplémentaire pour la dilatation du col avant 19
plus facile en réduisant la nécessité d’une dilatation semaines d’aménorrhée (30).
mécanique du col (29, 30). La préparation du col
avant un avortement chirurgical est particulièrement
ENCADRÉ 2.1
Le lavage des mains et l’utilisation de gants Élimination sans risque des déchets contaminés
par des liquides organiques
Tout le personnel devrait se laver soigneusement les
mains avant d’entrer en contact avec la patiente et Les déchets solides contaminés par du sang, des
après l’avoir quittée, de même qu’immédiatement liquides organiques, des prélèvements de laboratoire
après tout contact avec du sang, des liquides orga- ou des tissus doivent être traités comme des déchets
niques ou des muqueuses (124). Le port de gants cliniques, et éliminés correctement et conformément
stériles ou hautement désinfectés est obligatoire et à la réglementation locale en vigueur. Les déchets
ils doivent être changés entre chaque patiente et liquides tels que le sang ou d’autres liquides orga-
entre les examens vaginaux (ou rectaux) d’une même niques doivent être versés dans une canalisation
patiente. Une fois les soins terminés et les gants reliée à un égout dont les eaux sont traitées ou une
fosse d’aisance.
Immédiatement après l’intervention, on enverra Le meilleur moyen de tout stériliser consiste à utiliser
au nettoyage et à la stérilisation tous les instru- la vapeur sous pression (autoclave) ou des trem-
ments chirurgicaux réutilisables employés pendant pages pendant plusieurs heures (>5 heures) dans
l’avortement. Le matériel et les fournitures médicales une solution de glutaraldéhyde fraîchement préparée
prévus pour un usage unique ne doivent pas être (125). On parvient à une désinfection poussée des
réutilisés (124). Quand des services centralisés de instruments en les trempant un court moment dans
retraitement des instruments ne sont pas disponibles, des solutions de glutaraldéhyde ou d’eau de javel
ou dans les endroits disposant de peu de moyens, (hypochlorite de sodium) (125). Le phénol ou les
on procédera de la façon suivante. antiseptiques ne désinfectent pas suffisamment.
Les instruments qui ont été retraités à froid (immer-
gés dans des solutions) doivent être soigneusement
rincés après leur retraitement. Les instruments qui
Stérilisation Vapeur sous pression 20 minutes à 121 °C et pression de Suppose que les zones du matériel
(autoclave) 103,5-140 kPa ciblées par la décontamination soient
accessibles à la vapeur. La durée doit
être rallongée de 30 minutes pour les
dispositifs sous emballage.
Glutaraladéhyde à 2 % 5 heures de contact à 20-25 °C avec une Certaines sources ou certains fab-
formulation alcaline à 2 % activée ricants suggèrent 10 heures pour la
stérilisation.
Désinfection Chlore (hypochlorite 5 minutes de contact à 20-25 °C avec de Certaines sources recommandent
de haut de sodium) l’hypochlorite tamponné (pH = 7-8) à une 20 minutes dans une dilution à 5 %
niveau (HLD) concentration de chlore disponible de si elle est préparée avec de l'eau du
5000 ppm (une dilution à environ 10 % robinet, ou dans une dilution à 1 %
d’eau de javel pour l’entretien ménager - si elle est préparée avec de l'eau
potentiellement corrosif pour les métaux) bouillie.
Glutaraladéhyde à 2 % 30 minutes de contact à 20-25 °C avec Certaines sources ou certains fab-
une formulation alcaline à 2 % activée ricants suggèrent 20 heures pour la
HLD.
Ébouillantage 20 minutes « à gros bouillons » Le récipient doit être couvert ; les dis-
positifs qui flottent n’ont pas besoin
d’être entièrement immergés.
Remarque : l’efficacité de toutes les techniques de stérilisation et de HLD dépend du nettoyage préalablement effectué pour enlever la matière
organique ou la matière qui a séché et qui colle au matériel (123, 125, 126).
64
Planification et gestion des soins liés à l’avortement sécurisé
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Chapitre 3
Planification et gestion des soins liés à l’avortement sécurisé
Résumé
La planification et la gestion des soins liés à yy La garantie de la compétence et des bons résu-
l’interruption légale de grossesse, pratiquées dans ltats des prestataires de soins, par : de la forma-
de bonnes conditions, supposent que l’on examine tion ; un encadrement coopératif et facilitateur ;
un certain nombre de questions relatives au système des processus de surveillance, d’évaluation, et
de santé. Ces questions s’appliquent indifféremment de la qualité. La formation doit viser l’acquisition
aux services publics, privés ou à but non lucratif. de compétences et aborder les attitudes des
Dans la plupart des cas, de légères modifications prestataires de soins et les questions éthiques
d’établissements existants, l’acquisition d’un mini- liées à l’avortement provoqué pratiquée dans
mum de matériel et de médicaments supplémen- de bonnes conditions (http://whqlibdoc.who.
taires et/ou la possibilité d’une formation élémentaire int/publications/2011/9789241501002_eng.
permettraient d’offrir de tels services là où l’offre pdf). La surveillance et l’évaluation supposent
n’existait pas auparavant, ou d’améliorer la qualité, la collecte systématique de données statis-
la sécurité, l’efficacité et la capacité de services tiques et d’indicateurs concernant l’avortement
existants. Pour mettre en place et/ou renforcer sécurisé, l’utilisation de listes de contrôle, des
des services existants, il faut s’appuyer sur une études périodiques spéciales, et des mécanis-
planification minutieuse faisant appel aux principes mes de retour de l’information pour permettre
et aux recommandations qui suivent, élaborés à une amélioration continue de la qualité (http://
partir d’analyses de la littérature scientifique perti- www.who.int/reproductivehealth/publications/
nente, et sur des processus consultatifs récents de monitoring/924156315x/en/index.html).
l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (indiqués
yy Le financement : les budgets des services de
par des liens menant à des publications en ligne).
santé devraient comprendre les coûts en person-
yy L’établissement de normes et de lignes directrices nel, les programmes de formation, le matériel,
nationales facilitant l’accès aux meilleurs soins les médicaments, les fournitures, ainsi que les
en cas d'avortement et la pratique de ces soins, dépenses d’équipement. On doit aussi tenir
dans les limites de la loi. Ces normes et ces direc- compte de la nécessité d’offrir des services
tives devraient concerner : les types de services financièrement abordables aux femmes qui en
d’avortement, leur implantation et les personnes ont besoin. La dépense résultant de l’implantation
habilitées à les dispenser ; le matériel, les instru- de services d’avortement sécurisé dans des
ments, les fournitures, les médicaments et les services de santé existants sera vraisemblable-
moyens essentiels dont dispose l’établissement ; ment modeste, comparée à celle que représente
les mécanismes d’orientation-recours ; le respect l’avortement non sécurisé pour le système de
de la prise de décision éclairée de la femme, de santé, et aux avantages que présentent ces ser-
son autonomie, du secret médical, et de sa vie vices pour la santé des femmes (http://screening.
privée, en accordant une attention particulière aux iarc.fr/doc/policybrief1.pdf).
besoins spécifiques des adolescentes ; les dispo-
sitions particulières pour les femmes victimes de
viol ; et l’objection de conscience de la part des
prestataires de soins. Planification et gestion des soins liés à l’avortement sécurisé 65
yy Une approche systématique pour l’élaboration la loi restreint sévèrement l’accès et la disponibilité
des politiques et des programmes : autrement des services légaux, les avortements sont souvent
dit, planifier et mettre en œuvre les politiques pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité.
et les programmes en gardant à l’esprit le résu- Les lois sur l’avortement et les services d’avortement
ltat final souhaité, à savoir promouvoir la santé devraient protéger la santé et les droits fondamentaux
des femmes et leurs droits fondamentaux. Cela de toutes les femmes, y compris des adolescentes.
implique d’évaluer la situation actuelle ; de mettre Ils ne devraient pas créer de situations telles que
en place des interventions et de tester leur faisa- les femmes et les adolescentes se sentent obligées
bilité, leur acceptabilité et leur efficacité à petite d’avorter dans un environnement non sécurisé. En fait,
échelle ; puis de passer à grande échelle celles il y a dans la plupart des pays une ou plusieurs indica-
ayant fait leurs preuves, pour que les bénéfices tions légales à l’avortement sécurisé. Cependant, dans
obtenus puissent avoir un impact plus large les pays où les lois sur l’avortement provoqué sont
sur la performance des systèmes de santé et très restrictives, il se peut que les services se limitent
la santé et le bien-être des femmes, de leurs essentiellement au traitement des complications résu-
familles et leurs communautés (http://www.who. ltant d’avortements non sécurisés. Un tel traitement
int/reproductivehealth/publications/strategic_ est souvent désigné par le terme de « soins après
approach/9789241500319/en/index.html). avortement », ou « soins post-avortement ». Le traite-
ment d’urgence des complications de l’avortement
est essentiel pour diminuer le nombre de décès et de
3.1 Introduction lésions faisant suite aux avortements non sécurisés,
Ce chapitre expose les facteurs à prendre en compte mais il ne peut en aucun cas remplacer la protection
pour mettre en place et/ou renforcer des services de la santé des femmes et de leurs droits fondamen-
d’avortement sécurisé. Il met l’accent sur les élé- taux qu’offre l’interruption légale de grossesse prati-
ments clés de l’accès à l’avortement sécurisé, ainsi quée dans de bonnes conditions de sécurité.
que sur le processus de mise en place de politiques,
de programmes et de services, notamment en ce qui
concerne l’évaluation des besoins et des priorités ;
3.2 Un ensemble de services
l’introduction d’interventions à petite échelle, et la L’intégration des services d’avortement dans le sys-
généralisation de celles qui ont fait leur preuve, afin tème de santé, soit sous forme de services publics
d’élargir leur impact. soit sous forme de services à but non lucratif financés
par les gouvernements, leur permettra de faire recon-
Les décideurs politiques et les responsables des ser-
naître et de rendre légitime leur statut de services de
vices de santé qui cherchent à offrir des services de
santé, et de protéger les femmes et les agents de
santé génésique devraient toujours veiller à ce que
santé contre toute stigmatisation et discrimination.
des services d’avortement sécurisé soient facilement
accessibles et disponibles, dans toute la mesure Les services d’avortement devraient toujours fournir au
permise par la loi. Dans tous les pays, les femmes minimum :
ont recours à des avortements provoqués. Dans les
yy des informations médicales précises sur
endroits où existent des services légaux accessibles
l’avortement sous une forme que la femme peut
et disponibles, ces avortements sont généralement
comprendre et dont elle peut se rappeler, et des
pratiqués dans de bonnes conditions ; mais là où
Au niveau de la communauté :
yy éducation pour la santé/information sur la santé génésique, y compris la contraception et
l'avortement ;
yy distribution de moyens contraceptifs appropriés ;
yy formation de tous les agents de santé à l’information sur la détection de la grossesse et sur les ser-
vices légaux d’avortement sécurisé, ainsi qu’à l’orientation des patientes ;
yy formation de tous les agents de santé à la reconnaissance des complications d’un avortement et au
transfert rapide des femmes pour traitement ;
yy transport vers les services pour la prise en charge des complications de l'avortement ;
yy formation de tous les agents de santé (et autres professionnels importants de la communauté
tels que les policiers et les professeurs) pour leur permettre de reconnaître les signes d’un viol et
d’adresser les victimes à des services de santé ou à d’autres services sociaux.
Compétences cliniques :
yy anatomie et physiologie ayant un rapport avec la grossesse et son interruption ;
yy évaluation précédant l’intervention (par ex. antécédents médicaux, examens, datation de la
grossesse) ;
yy dépistage des IST ;
yy dilatation du col utérin ;
yy évacuation utérine ;
yy prévention des infections ;
yy prise en charge de la douleur ;
yy reconnaissance et prise en charge des complications de l’avortement ;
yy prise en charge et soins après l’intervention, y compris information, services et moyens disponibles
en matière de contraception ;
yy critères et procédures d'orientation-recours.
Type d’indicateur
Domaine Indicateur Type de mesure (principalb, Source de données
supplémentairec)
Accès : Nombre d’établissements Taux Supplémentaire SISd
disponibilité offrant des services
d’interruption de grossesse
sécurisée pour 500 000
habitants
Soignants formés à Pourcentage Supplémentaire Enquête (établissement)
l’interruption de grossesse
sécurisée dans la mesure
autorisée par la loi
Population vivant à moins Pourcentage Supplémentaire Enquête (population)
de 2 heures de route d’un
établissement assurant des
services d’interruption de
grossesse sécurisée
Pour les grossesses d’âge gestationnel >12–14 Quelles sont les méthodes contraceptives disponibles,
semaines : et quelles sont celles proposées ?
yy dilatation et évacuation ; yy méthodes mécaniques :
yy mifépristone et misoprostol ; –– préservatifs ;
yy misoprostol seul ; –– barrières cervicales ;
yy instillation d’un soluté physiologique hypertonique yy méthodes basées sur l’observation du cycle ;
; yy méthodes hormonales :
yy lactate d’éthacridine. –– pilules ;
–– anneau vaginal ;
Qualité des soins
–– patch cutané ;
Les prestataires de services d’avortement ont-ils
–– produits injectables ;
les compétences requises pour pratiquer un
avortement sécurisé ? –– implants ;
yy DIU ;
yy confirmation de grossesse ;
yy stérilisation ;
yy estimation de l’âge gestationnel ;
yy contraceptifs d’urgence.
yy technique d’intervention chirurgicale appropriée ;
yy prise en charge correcte de la douleur ; Quels sont les supports d'information, d'éducation et de
yy schéma d’avortement médicamenteux approprié ; communication disponibles, et quelle est l’information
yy suivi approprié. systématiquement fournie ?
yy pour l’intervention ;
Les bonnes pratiques de prévention des yy pour les soins de suite ;
infections sont-elles systématiquement yy pour la contraception ;
respectées ?
yy pour les autres besoins.
yy respect systématique des précautions standard ;
yy emploi de la technique « sans contact » pour Des services de conseil sont-ils systématiquement
l’avortement chirurgical ;
offerts ?
yy trempage initial des instruments utilisés ;
yy pour l’intervention ;
yy nettoyage des instruments ;
yy pour les soins de suite ;
yy désinfection de haut niveau ou stérilisation des
instruments médicaux ; yy pour la contraception ;
yy administration d’une antibiothérapie prophylac- yy pour les autres besoins.
tique pour l’avortement chirurgical.
Les services sont-ils gérés efficacement et
Quelles sont les options disponibles pour la rationnellement ?
prise en charge de la douleur, et quelle est la yy mise en place systématique d’une formation continue ;
prise en charge réellement offerte ? yy encadrement adéquat ;
yy techniques de relaxation verbales ; yy financement suffisant ;
yy analgésie ; yy achat, distribution et réapprovisionnement suffisants pour
yy anesthésie locale ; ce qui concerne les instruments, les médicaments et les
yy sédation ; fournitures ;
yy anesthésie générale. yy systèmes intégrés de gestion adéquats ;
yy mécanismes pour l’assurance/amélioration de la qualité ;
yy mécanismes de surveillance et d’évaluation des services.
92
Considérations d’ordre juridique et politique
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Chapitre 4
Considérations d’ordre juridique et politique
Résumé
yy L’avortement non sécurisé constitue l’une des et le respect de la vie privée ; et l’autorisation de
principales causes de mortalité et de morbidité l’objection de conscience sans transferts de la
maternelles. L’une des raisons en est que les part des prestataires de soins de santé et des
services d’avortement sécurisé sont souvent inex- établissements.
istants, alors même qu’ils sont autorisés par la
yy Il faut que, sur le plan de la réglementation et
loi pour toutes sortes d’indications dans presque
des politiques, se crée un environnement qui
tous les pays.
permette à toute femme qui y a légalement droit,
yy Les organes et les tribunaux internationaux, régio- de bénéficier de prestations de bonne qualité en
naux et nationaux chargés des droits de l’homme cas d’avortement. Il faut que les politiques qui
recommandent de plus en plus la dépénalisation seront menées visent à respecter et à protéger les
de l’avortement, et la dispensation de soins en droits des femmes dans leur intégralité ; qu’elles
cas d’avortement, et ce afin de protéger la vie aient des effets positifs sur la santé des femmes ;
et la santé de la femme, et, dans les cas de viol, qu’elles donnent des informations et assurent des
après dépôt d’une plainte par la femme. Il est services de bonne qualité en matière de contra-
essentiel de veiller à ce que les lois, même si elles ception et de planification familiale et qu’elles
sont restrictives, soient interprétées et mises en répondent aux besoins particuliers de certains
œuvre de manière à promouvoir et à protéger la groupes tels que les femmes nécessiteuses, les
santé des femmes adolescentes, les victimes survivantes de viols et
celles qui vivent avec le VIH.
yy D’autres obstacles, qui peuvent être ou ne
pas être codifiés dans la loi, empêchent sou-
vent les femmes d’accéder aux services aux-
4.1 Santé des femmes et droits
quels elles ont droit et contribuent à la pratique
d’avortements dans de mauvaises conditions.
fondamentaux
Parmi ces obstacles, on peut citer le manque 13 % des décès maternels sont dus à des avorte-
d’accès à l’information ; l’obligation de présenter ments non sécurisés (1), qui représentent par ailleurs
une autorisation d’un tiers ; les restrictions con- 20 % de la charge totale de mortalité et d’incapacité
cernant la catégorie de professionnels de la imputable à la grossesse et à l’accouchement (2).
santé ou d’établissements légalement autorisés à La grande majorité des décès et de la morbidité
dispenser les services ; l’impossibilité de garantir résultant d’avortements non sécurisés se produisent
l’accès à des services financièrement aborda- dans des pays où l’avortement est sévèrement limité
bles ; l’impossibilité de garantir la confidentialité par la loi et en pratique. Chaque année, environ
ENCADRÉ 4.1
Exemples d’application des droits de tout être humain à l’avortement sécurisé, dans le cadre des
soins de santé génésique dans leur ensemble, par les organes internationaux et régionaux chargés
des droits de l’homme
Les droits de l’homme, tels qu’ils sont inscrits dans les traités internationaux et régionaux et dans les constitu-
tions nationales, et les travaux des organes des Nations unies chargés de surveiller l'application des traités,
notamment leurs observations/recommandations générales et leurs observations finales à l’intention des États,
ainsi que les décisions rendues par les tribunaux régionaux et nationaux, forment un système de référence pour
la reconnaissance des droits de l’homme aux niveaux international, régional, et national. Ils donnent des direc-
tives claires aux États (dans le cas des observations finales, aux États individuels) sur les mesures à prendre
pour garantir le respect, la protection et le plein exercice des droits fondamentaux.
Les organes des Nations unies chargés de la surveillance des traités, ainsi que les tribunaux régionaux et nation-
aux, ont porté une attention accrue à la question de l’avortement au cours des dernières décennies, notamment
la mortalité maternelle due aux avortements non sécurisés, la pénalisation de l'avortement, et les législations
restrictives qui conduisent les femmes à se faire avorter clandestinement et dans de mauvaises conditions de
sécurité. Ils ont de plus en plus appelé les États à offrir aux femmes et aux adolescentes des informations et des
services complets en matière de santé sexuelle et génésique, à lever les obstacles réglementaires et admin-
istratifs qui entravent l’accès des femmes aux services d’avortement sécurisé, et à assurer le traitement des
complications de l’avortement. S’ils n’agissent pas dans ce sens, les États peuvent ne pas remplir leurs obliga-
tions, aux termes des constitutions et des traités, de respecter, protéger et appliquer le droit à la vie, le droit à la
non-discrimination, le droit de jouir du meilleur état de santé possible, le droit d’être protégé contre tout traite-
ment cruel, inhumain et dégradant, et les droits à la vie privée, à la confidentialité, à l’information et à l’éducation.
Des exemples de recommandations des organes des Nations unies chargés de la surveillance des traités et de
décisions rendues par les tribunaux régionaux à l’intention des États sont présentés ci-dessous : 1
Garantir des fondements juridiques à l’avortement exhaustifs
yy Prendre des mesures pour prévenir l’avortement non sécurisé, notamment en modifiant les lois restrictives
qui menacent la vie des femmes, y compris des adolescentes (9).
yy Offrir des services légaux d’avortement dans les cas où la poursuite de la grossesse met en danger la santé
des femmes, notamment des adolescentes (10).
yy Offrir des services légaux d’avortement dans les cas de viol et d’inceste (11).
yy Modifier les lois qui pénalisent les actes médicaux, notamment l’avortement, dont seules les femmes ont
besoin et/ou qui punissent les femmes sur lesquelles ceux-ci sont pratiqués (12).
1
Les références détaillées reflètent le nombre croissant d'observations/recommandations générales et d’observations finales
émises par les organes des Nations unies chargés de la surveillance des traités, ainsi que de dispositions de traités régionaux
et de décisions de tribunaux régionaux en rapport avec l'avortement.
> 200
200
150
100
50
0
Seulement pour Aussi pour Aussi en cas Aussi en cas Aussi pour Aussi à la demande
sauver la vie préserver la de viol ou d’anomalie des raisons
des femmes, ou santé d’inceste du foetus économiques
aucune ou sociales
autorisation
Tiré de : Rapport sur la santé dans le monde 2008 – Les soins de santé primaires : maintenant plus que jamais, Organisation mondiale de la Santé, 2008.
100 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
certaines femmes à rechercher les services de l’accès à l’information sur l’avortement et aux services
prestataires non qualifiés, ou à tenter d’avorter par d’avortement peuvent dissuader les femmes de se
leurs propres moyens, par ex. avec du misoprostol faire soigner, et créer un « effet paralysant » (inhibi-
ou une méthode moins sécurisée, ou les poussent tion des actes à cause de la peur des représailles ou
à recourir à des services dans d’autres pays, ce qui des sanctions) sur la fourniture de services légaux
revient cher, retarde l’accès aux soins (et donc aug- d’avortement sécurisé. Comme exemples d’obstacles,
mente les risques pour la santé) et crée des inégalités on peut citer :
sociales.
yy l’interdiction d’accéder à l’information sur les
De plus, certains contextes de prestation de ser- services légaux d’avortement, ou l’impossibilité de
vices restreignent les services offerts en imposant fournir des informations au public sur le statut légal
des limites d’âge gestationnel qui ne reposent sur de l’avortement ;
aucune base factuelle. Par exemple, certains pays
yy l’obligation de présenter une autorisation d’un tiers,
offrent des services d’avortement ambulatoires
d’un ou de plusieurs professionnels médicaux
jusqu’à 8 semaines d’aménorrhée seulement, alors
ou d’un comité hospitalier, d’un tribunal ou de la
que ceux-ci pourraient être dispensés dans les meil-
police, d’un parent ou d’un tuteur, ou du partenaire
leures conditions même au-delà de 12–14 semaines
ou du mari ;
d’aménorrhée (voir chapitres 2 et 3). D’autres pays
proposent l’aspiration jusqu’à 6 ou 8 semaines seule- yy la limitation des méthodes d’avortement dis-
ment, alors que cette dernière pourrait être prati- ponibles, y compris les méthodes chirurgicales
quée dans les meilleures conditions jusqu’à 12–14 et médicamenteuses, par exemple l’absence
semaines d’aménorrhée par un prestataire de soins d’homologation réglementaire pour des médica-
compétent. Ces politiques encouragent par ailleurs ments essentiels ;
l’utilisation de procédures moins sécurisées, comme yy la limitation des catégories de prestataires de soins
la dilatation et le curetage. et d’établissements susceptibles de fournir des
services, par ex. aux médecins dans les établisse-
4.2.2 Obstacles juridiques, réglementaires ments hospitaliers dotés d’un matériel sophistiqué ;
ou administratifs à l’accès à l’avortement
yy le manquement à l’obligation de référence dans le
sécurisé dans le cadre des droits de
cas de l’objection de conscience ;
l’homme
Les fondements juridiques, et la portée de leur yy la nécessité de périodes d’attente obligatoires ;
interprétation, ne sont qu’une seule facette de yy la censure, la retenue ou la déformation intention-
l’environnement juridique et politique qui joue un nelle d’informations concernant la santé ;
rôle dans l’accessibilité de l’avortement sécurisé.
yy l’exclusion de la couverture des services
Le système de santé et les obstacles à la presta-
d’avortement dans les régimes d’assurance mala-
tion des services, tels qu’expliqués dans le chapitre
die, ou l’impossibilité de supprimer ou de réduire la
3, peuvent également être codifiés dans les lois,
rémunération des actes pour les femmes nécessi-
les réglementations, les politiques et les pratiques.
teuses et les adolescentes (voir chapitre 3) ;
Les lois, les politiques et les pratiques qui limitent
102 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
claires sur la manière dont les fondements violer le droit à la vie privée et le droit d’accès des
juridiques de l’avortement doivent être interprétés femmes aux soins de santé en vertu de l’égalité entre
et appliqués, et d’autre part des informations sur les sexes (8, 16). Par ailleurs, négocier les procédures
la manière de bénéficier de soins légaux et sur les d’autorisation constitue une charge disproportionnée
endroits où se rendre pour les obtenir. Les légis- pour les femmes nécessiteuses, les adolescentes,
lateurs, les juges, les procureurs et les décideurs celles qui ont peu d’éducation, et celles confrontées,
ont eux aussi besoin de comprendre la place ou risquant d’être confrontées, à la violence et aux
accordée aux droits de l’homme et à la santé conflits familiaux, et crée ainsi une inégalité d’accès
dans l’accès légal aux services d’avortement aux services. L’autorisation parentale, souvent basée
sécurisé, grâce à la formation ou à d’autres infor- sur un âge limite fixé arbitrairement, nie la recon-
mations convenablement ciblées. naissance de l’évolution des capacités des jeunes
femmes (55).
4.2.2.2 Autorisation d’une tierce personne
yy L’autorisation d’un tiers ne devrait pas être exigée
Le fait de devoir présenter l’autorisation d’un parent
pour que les femmes puissent bénéficier de
ou du partenaire peut dissuader les femmes de
services d’avortement. Pour protéger les meil-
faire appel aux services légaux d’avortement (54).
leurs intérêts et le bien-être des mineures, et
L’accès aux soins peut être exagérément retardé par
compte tenu de leurs capacités évolutives, les
des procédures lourdes et complexes d’autorisation
politiques et les pratiques devraient encourager,
médicale, notamment quand il arrive que les spécial-
au lieu d’exiger, l’engagement des parents par des
istes ou les comités hospitaliers demandés soient
mesures de soutien, d’information, et d’éducation
injoignables. L’obligation de fournir l’autorisation du
(voir également chapitre 3).
mari, d’un parent ou d’autorités hospitalières peut
ENCADRÉ 4.2
yy Les femmes ont le droit de décider librement en leur âme et conscience si elles désirent des enfants
et à quel moment, sans aucune contrainte, ni discrimination ou violence.
yy Savoir comment une grossesse survient, ses signes et ses symptômes, et où se procurer un test de
grossesse.
yy Savoir comment éviter une grossesse non désirée, notamment où et comment obtenir des moyens
contraceptifs, y compris des préservatifs.
yy Savoir où et quand pouvoir bénéficier d’un avortement légal et sécurisé, et à quel prix.
yy Les détails sur l’âge gestationnel limite en deçà duquel il est possible de bénéficier d’une interruption
de grossesse dans un cadre légal.
yy Savoir que l’avortement est une procédure médicale très sûre, mais que le risque de complications
augmente avec l’âge gestationnel.
yy Savoir comment reconnaître les complications d’une fausse couche et d’un avortement non sécurisé,
l’importance vitale de recevoir immédiatement un traitement, et quand et où se faire soigner.
104 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
du même établissement, ou d’un établissement 4.2.2.7 Censure, retenue ou déformation
facilement accessible, en accord avec les lois intentionnelle d’informations concernant la santé
nationales. Quand ce transfert n’est pas pos- Les femmes ont le droit d’être pleinement informées
sible, l’agent de santé a l’obligation de pratiquer de toutes les solutions qui s’offrent à elles pour
l’avortement pour sauver la vie de la femme ou bénéficier de soins de santé par un personnel suf-
pour prévenir tout effet néfaste sur sa santé. Les fisamment qualifié, notamment des avantages
services de santé doivent s’organiser de telle probables et des effets secondaires possibles des
manière que l’exercice effectif du droit à la liberté interventions proposées et des alternatives disponi-
de conscience des personnels de santé dans le bles (8). Censurer, retenir ou déformer intentionnelle-
cadre professionnel n’empêche pas les patientes ment des informations sur les services d’avortement
d’accéder aux services auxquels elles ont droit en peut entraîner un manque d’accès aux services ou
vertu de la législation applicable. des retards, qui augmentent les risques sanitaires
pour les femmes. La diffusion de l’information est
4.2.2.6 Délais de réflexion une partie essentielle des activités des services de
Les lois ou les réglementations et/ou les procédures qualité (voir encadré 4.2 et également chapitre 2 «
administratives imposées par les établissements ou Information et conseil »).
les prestataires indépendants impliquent souvent des
L’information doit être complète, exacte et facile à
délais de réflexion obligatoires. Ces délais obliga-
comprendre, et communiquée de manière à aider une
toires peuvent avoir pour effet de retarder les soins,
femme à donner librement son consentement, dans
et donc de compromettre les possibilités d’accès des
le respect de sa dignité et de sa vie privée, et de la
femmes aux services légaux d’avortement sécurisé
confidentialité de ses données, en tenant compte de
et de les rabaisser en dénigrant leurs capacités à se
ses besoins et de ses attentes (8).
montrer des décideurs compétents (24, 43).
yy Les États devraient s’abstenir de limiter l’accès
yy Les États et autres prestataires de services de
aux moyens permettant de préserver la santé
santé doivent veiller à ce que les soins liés à
sexuelle et génésique, notamment s’abstenir de
l’avortement soient dispensés d’une manière qui
censurer, de retenir ou de déformer intentionnelle-
respecte les femmes en tant que personnes aptes
ment les informations concernant la santé (63).
à prendre des décisions. Les délais de réflex-
ion ne doivent pas remettre en cause l’accès 4.2.2.8 Accès au traitement des complications de
des femmes aux services légaux d’avortement l’avortement
sécurisé. Les États devraient envisager de Les prestataires de soins de santé ont l’obligation de
supprimer les périodes de délais de réflexion qui dispenser des soins médicaux vitaux à toute femme
n’ont pas de motif médical, et de développer ces qui souffre de complications liées à un avortement,
services pour que toutes les femmes qui y ont notamment de traiter les complications d’un avorte-
droit soient rapidement prises en charge. ment non sécurisé, quels que soient les fondements
juridiques de l’avortement (19). Mais dans certains
cas, le traitement des complications d’un avortement
n’est administré qu’à la condition expresse que la
106 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
yy prévenir et combattre la stigmatisation et la
discrimination à l’égard des femmes qui cherch-
ent à avorter ou à recevoir un traitement pour les
complications d’un avortement ;
yy réduire la mortalité et la morbidité maternelles
dues aux avortements non sécurisés, en veillant
à ce que chaque femme qui a droit à un avorte-
ment légal puisse accéder à des services sûrs
et rapides, y compris une contraception post-
avortement ;
yy répondre aux besoins particuliers des femmes
appartenant à certains groupes vulnérables et
défavorisés, telles que les femmes nécessiteuses,
les adolescentes, les femmes célibataires, les
femmes réfugiées et déplacées, les femmes qui
vivent avec le VIH, et les victimes survivantes de
viols.
Bien que les conditions sanitaires nationales
existantes et les contraintes qui pèsent sur les res-
sources disponibles varient d’un pays à l’autre, tous
sont en mesure de prendre des mesures immédiates
et ciblées pour élaborer des politiques globales qui
élargiront l’accès aux services de santé sexuelle et
génésique, notamment aux soins liés à l’avortement
sécurisé.
108 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
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112 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Considérations d’ordre juridique et politique 113
ANNEXES
114
Annexes
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
ANNEXe 1
Lacunes en matière de recherche identifiées lors de la consultation
technique
yy L’efficacité de doses plus faibles (telles que 600 µg) de misoprostol lorsqu’on l’utilise à la
suite de la mifépristone (200 mg) aux stades précoces de la grossesse ou pour certaines
voies d’administration.
yy L’existence éventuelle d’un bénéfice à l’utilisation d’une dose de départ, supérieure à la
dose de répétition du misoprostol, au cours de l’avortement médicamenteux au deuxième
trimestre.
yy L’identification du schéma d’association le plus efficace pour l’avortement médicamenteux
entre 9 et 12 semaines d’aménorrhée.
yy L’identification du laps de temps que préfèrent les femmes entre la prise de mifépristone et
la prise de misoprostol, sachant que le délai permettant d’obtenir la plus grande efficacité
pour l’avortement est compris entre 24 et 48 heures.
yy L’évaluation de l’existence ou non d’un effet de la préparation du col utérin sur la douleur
ressentie par les femmes pendant l’avortement chirurgical.
yy L’évaluation de l’existence ou non d’un effet de la préparation du col utérin sur les
complications de l’avortement chirurgical à la fin du premier trimestre (9–12 semaines
d’aménorrhée).
yy Les risques et les avantages de la préparation du col, et la variation ou non de ces risques et
avantages en fonction du niveau d’expérience de l’opérateur.
yy L’identification de l’existence ou non d’une similitude entre la pharmacocinétique du
carboprost et celle du géméprost.
yy L’évaluation des algorithmes de suivi après un avortement médicamenteux ou chirurgical.
yy L’évaluation de la sécurité de l’utilisation des contraceptifs (en particulier les DIU, les
implants et les produits injectables) à la suite d’un avortement médicamenteux.
yy L’évaluation du laps de temps qui doit s’écouler après un avortement septique avant de
pouvoir poser un DIU dans les meilleures conditions.
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 115
yy L’évaluation des meilleures options de prise en charge de la douleur pour les
avortements au premier et au deuxième trimestre, y compris le moment de leur
administration.
yy L’évaluation du rôle des mesures incitatives à la pratique de l’avortement, pour les
prestataires, et de la manière dont cela influence différemment l’accès aux services
d’avortement.
yy L’identification de la façon dont les femmes paient pour les avortements, et si ces
informations peuvent être utilisées pour offrir des services plus équitables.
yy L’évaluation de l’effet de l’accès à l’internet, de la télémédecine, du marketing social
et d’autres services similaires, sur la prestation de services d’avortement et l’accès à
ces mêmes services, dans de bonnes conditions de sécurité.
116 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Annexe 2
Questions et résultats GRADE finals
3. Doit-on utiliser des antibiotiques pour prévenir les risques d’infection après l’avortement ?
a. Résultat 1 : infection
b. Résultat 2 : effets secondaires (globaux, individuels)
c. Résultat 3 : complications
d. Résultat 4 : coût
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 117
5. Quelle est la méthode recommandée pour un avortement au-delà de 12 semaines d’aménorrhée ?
a. Résultat 1 : échec de l’avortement complet
b. Résultat 2 : poursuite de la grossesse
c. Résultat 3 : effets secondaires (globaux, individuels)
d. Résultat 4 : temps écoulé entre l’instauration du traitement et l’avortement
e. Résultat 5 : autres complications liées à l’intervention
6. Comment doit-on prendre en charge un avortement incomplet ?
a. Résultat 1 : échec de l’avortement complet
b. Résultat 2 : effets secondaires (globaux, individuels)
c. Résultat 3 : temps écoulé entre l’instauration du traitement et l’avortement
d. Résultat 4 : autres complications liées à l’intervention
118 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
9. Qui doit bénéficier d’une préparation du col utérin avant un avortement chirurgical ?
a. Résultat 1 : aucune nécessité de poursuivre la dilatation
b. Résultat 2 : degré (en mm) de dilatation du col
c. Résultat 3 : préférence de la patiente
d. Résultat 4 : complications
10. Quelles méthodes de contrôle de la douleur doit-on utiliser pour un avortement médicamenteux ?
a. Résultat 1 : effets secondaires (globaux, individuels)
b. Résultat 2 : complications
c. Résultat 3 : temps écoulé entre l’instauration du traitement et l’avortement
d. Résultat 4 : efficacité pour soulager la douleur liée à l’intervention
12. Quelle méthode doit-on utiliser pour un avortement chirurgical avant 12 semaines d’aménorrhée ?
a. Résultat 1 : échec de l’avortement complet
b. Résultat 2 : effets secondaires (globaux, individuels)
c. Résultat 3 : autres complications liées à l’intervention
13. Les femmes doivent-elles bénéficier d’un suivi systématique après un avortement provoqué ?
a. Résultat 1 : complications
b. Résultat 2 : coût
c. Résultat 3 : acceptabilité de la patiente
1
Il convient de noter que dans les recommandations (annexe 5), cette question a été divisée en deux recommanda-
tions, basées sur un âge gestationnel <9 semaines et sur un âge gestationnel de 9–12 semaines.
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 119
Annexe 3
Critères GRADE standard pour le classement des données probantes
Voir références 19–23.
Domaine Grade Caractéristique
Structure de l’étude 0 Uniquement des essais contrôlés randomisés
–1 Uniquement des études observationnelles
Limites du modèle 0 L'effet global provient en majeure partie d’études à risque faible de biais
de l’étude –1 L'effet global provient en majeure partie d’études à risque modéré de biais
–2 L'effet global provient en majeure partie d’études à risque élevé de biais
Note Faible risque de biais : aucune limite, ou limites mineures
Risque de biais modéré : limites importantes ou potentiellement très importantes, notamment un
masquage peu clair de l’allocation, ou limites importantes, hors celles portant sur la randomisation
ou le masquage de l’allocation
Risque de biais élevé : limites concernant la randomisation, le masquage de l’allocation, notamment
la randomisation en blocs trop petits (<10) ou d’autres limites méthodologiques très importantes et
déterminantes
Incohérence 0 Pas de forte hétérogénéité (I2 < 60 % ou χ2 ≥ 0,05)
–1 Forte hétérogénéité, non expliquée (I2 ≥ 60% or χ2 < 0.05)
Si l’hétérogénéité a pu être causée par un biais de publication ou une imprécision due à des études
de faible envergure, rétrograder uniquement pour biais de publication ou imprécision (autrement dit,
la même faiblesse ne doit pas être rétrogradée deux fois)
Caractère indirect 0 Pas de données indirectes
des données
–1 Présence de comparaisons indirectes, ou de données indirectes en matière de population,
d’intervention, de comparateur, ou de résultat
Imprécision 0 L’intervalle de confiance est précis, conformément à la figure ci-dessous
bénéfice notable préjudice notable
suggéré RR suggéré
précis
imprécis
120 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Annexe 4
Participants à la consultation Ms Jane Cottingham
Researcher, health advocate
technique Independent consultant in sexual and reproductive
health and rights
Carouge, GE
Dr Marijke Alblas
Suisse
Clinician, health advocate
Independent medical consultant
Dr Kelly Culwell
Cape Town
Clinician, health advocate, programme manager
Afrique du Sud
Senior adviser
International Planned Parenthood Federation
Ms Marge Berer
London
Health advocate
Royaume-Uni
Editor
Reproductive Health Matters
Dr Teresa Depiñeres
London
Researcher, clinician, programme manager
Royaume-Uni
Senior Technical Advisor
Fundacion Orientame
Dr Mohsina Bilgrami
Bogota
Programme manager, policy-maker, health advocate
Colombie
Managing Director
Marie Stopes Society
Dr Joanna Erdman
Karachi
Lawyer, researcher, health advocate
Pakistan
Adjunct Professor, Faculty of Law
University of Toronto
Dr Paul Blumenthal
Ontario
Clinician, researcher
Canada
Professor of Obstetrics and Gynecology
Stanford University School of Medicine
Dr Aníbal Faúndes
Stanford, CA
Clinician, health advocate
USA
Professor of Obstetrics and Gynaecology
State University of Campinas
Dr Lidia Casas-Becerra
Campinas, São Paulo
Lawyer, researcher, health advocate
Brésil
Professor of Law
Diego Portales Law School
Professor Mahmoud Fathalla
Universidad Diego Portales
Clinician, researcher, health advocate
Santiago
Assiut University
Chili
Assiut
Égypte
Dr Laura Castleman
Clinician, programme manager
Dr Kristina Gemzell-Danielsson
Medical Director
Researcher, clinician, policy-maker
Ipas
Professor of Obstetrics and Gynaecology
Birmingham, MI
Karolinska University Hospital
USA
Stockholm
Suède
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 121
Dr Anna Glasier Ms Bonnie Scott Jones
Clinician, researcher Lawyer, health advocate
Lead Clinician, Sexual Health Deputy Director
NHS Lothian and University of Edinburgh Center for Reproductive Rights
Edinburgh New York, NY
Écosse USA
122 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Dr Helena von Hertzen Conseillers régionaux de l’OMS
Researcher Dr Khadiddiatou Mbaye, Bureau régional de l’Afrique
Consultant Dr Gunta Lazdane, Bureau régional de l’Europe
Concept Foundation
Geneva Secrétariat de l’OMS
Suisse Dr Katherine Ba-Thike
Dr Dalia Brahmi
Dr Beverly Winikoff Dr Peter Fajans
Methodologist, epidemiologist, researcher Dr Bela Ganatra
President Dr Emily Jackson
Gynuity Health Projects Dr Ronald Johnson
New York, NY Dr Nathalie Kapp
USA Ms Eszter Kismodi
Dr Regina Kulier
Ms Patricia Ann Whyte Dr Michael Mbizvo
Temporary Adviser Dr Lale Say
Senior research fellow Dr Iqbal Shah
Deakin Strategic Centre in Population Health Dr João Paulo Dias de Souza
Faculty of Health, Deakin University
Victoria
Observateurs
Australie
Dr Mari Mathiesen
Member of the Management Board
Additional peer reviewers Estonian Health Insurance Fund
Ms Rebecca Cook Lembitu
Chair in International Human Rights Law Estonie
Faculty of Law
University of Toronto Dr Helvi Tarien
Toronto, Ontario Head of Health Services Department
Canada Estonian Health Insurance Fund
Lembitu
Ms Laura Katsive Estonie
Program Officer
Wellspring Advisors, LLC
New York
USA
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 123
Annexe 5
Recommandations issues de la consultation technique pour la deuxième
édition du document paru sous le titre Avortement médicalisé : directives
techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
124 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Recommandation 2.3 yy Lorsque l’âge gestationnel va jusqu’à 7 semaines
Par la voie vaginale, buccale (entre joue et gencive) (49 jours), le misoprostol peut être administré par
ou sublinguale, la dose de misoprostol recommandée voie vaginale, buccale (entre joue et gencive), sub-
est de 800 µg. Par la voie orale, la dose de misopros- linguale ou orale. Après la 7ème semaine, il ne faut
tol recommandée est de 400 µg. pas administrer le misoprostol par la voie orale.
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 125
Recommandation 3 : l’avortement médica- Remarques
menteux pour un âge gestationnel compris yy Le misoprostol par voie sublinguale
entre 9 et 12 semaines (entre 63 et 84 jours) s’accompagne de taux d’effets secondaires
La méthode recommandée pour un avortement plus élevés qu’en cas d’administration vaginale.
médicamenteux consiste à donner 200 mg de Chez les femmes nullipares, la voie sublinguale
mifépristone par voie orale suivie 36 à 48 heures est également moins efficace lorsqu’on répète
plus tard par 800 µg de misoprostol par voie vagi- l’administration de la dose à intervalles supérieurs
nale. Les doses suivantes de misoprostol (jusqu’à à 3 heures.
4 doses supplémentaires) devront être de 400 µg,
yy La qualité des preuves selon un essai contrôlé
administrées toutes les 3 heures par voie vaginale ou
randomisé est élevée.
sublinguale, jusqu’à l’expulsion des produits de la
conception. yy La mifépristone associée au misoprostol est
plus efficace que le misoprostol utilisé seul, et
(Force de la recommandation : faible)
s’accompagne de moins d’effets secondaires. Le
Remarques méthotrexate associé au misoprostol, un schéma
thérapeutique utilisé dans certaines zones
yy Le schéma relatif à l’avortement médicamen-
géographiques mais qui n’est pas recommandé
teux entre 9 et 12 semaines d’aménorrhée est un
par l’OMS, est moins efficace que la mifépristone
thème de recherches en cours ; cette recomman-
associée au misoprostol, mais est plus efficace
dation est susceptible d’être modifiée lorsque les
que le misoprostol utilisé seul.
études seront terminées.
yy La qualité des preuves selon un essai contrôlé
randomisé et une étude observationnelle est Recommandation 5 : les méthodes
faible. d’avortement à un âge gestationnel supérieur
à 12–14 semaines (84–98 jours)
Recommandation 4 : l’avortement médica- Lorsque l’âge gestationnel est supérieur à 12–14
menteux jusqu’à un âge gestationnel de 12 semaines, on peut recommander aussi bien une
semaines (84 jours) lorsqu’on ne dispose dilatation et évacuation (D&E) que des méthodes
pas de mifépristone médicamenteuses (mifépristone et misoprostol ;
misoprostol seul). Les établissements de soins
La méthode recommandée pour un avortement
doivent proposer au moins l’une de ces méthodes,
médicamenteux, lorsqu’on ne dispose pas de
et de préférence les deux si possible, en fonction
mifépristone, consiste à administrer 800 µg de
de l’expérience des soignants et des possibilités de
misoprostol par voie vaginale ou sublinguale. On
formation.
peut administrer jusqu’à trois doses de 800 µg à
intervalles d’au moins 3 heures, mais pas au-delà de (Force de la recommandation : forte)
12 heures. Remarques
(Force de la recommandation : forte) yy Les preuves concernant cette question sont
limitées par le consentement des patientes, qui
doivent accepter d’être sélectionnées au hasard
dans des essais cliniques pour bénéficier d’un
126 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
avortement chirurgical ou d’un avortement La méthode recommandée pour un avortement
médicamenteux. médicamenteux, lorsqu’on ne dispose pas de
mifépristone, consiste à administrer 400 µg de mis-
yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés
oprostol (jusqu’à cinq doses) par voie vaginale ou
randomisés est faible.
sublinguale toutes les 3 heures.
yy Le choix de la méthode d’avortement peut être
(Force de la recommandation : forte)
limité ou non applicable si la femme présente des
contre-indications médicales à l’une des méthodes. Remarques
yy Un laps de temps inférieur à 36 heures entre la
Recommandation 6 : l’avortement médica- prise de mifépristone et la prise de misoprostol
menteux à un âge gestationnel supérieur à est associé à une durée d’avortement plus longue
12 semaines (84 jours) et à des taux plus élevés d’avortement incomplet.
–– Lorsque l’âge gestationnel est supérieur à yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés
24 semaines, il faut réduire la dose de mis- randomisés est faible à moyenne.
oprostol en raison de la plus grande sensibilité
de l’utérus aux prostaglandines, mais faute
d’études cliniques, on ne peut pas recom-
mander de doses précises.
(Force de la recommandation : forte)
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 127
Recommandation 7 : la préparation du col –– misoprostol 400 µg par voie vaginale 3 heures
utérin avant un avortement chirurgical jusqu’à avant l’intervention ; ou
un âge gestationnel de 12 à 14 semaines –– pose d’un laminaire intracervical 6 à 24 heures
(84 à 98 jours) avant l’intervention.
(Force de la recommandation : forte)
Recommandation 7.1
Remarques
Avant un avortement chirurgical, la préparation du
col utérin est recommandée pour toutes les femmes yy Le coût, la disponibilité locale des méthodes de
dont la grossesse correspond à un âge gestation- préparation du col et la formation à l’utilisation de
nel supérieur à 12–14 semaines. On peut aussi ces méthodes influenceront le choix de la méth-
l’envisager quel que soit l’âge gestationnel. ode à utiliser.
(Force de la recommandation : forte) yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés
randomisés est faible à moyenne.
Remarques
yy Si l’on a recours à la préparation du col à des
âges gestationnels <12–14 semaines, il faut tenir Recommandation 8 : la préparation du col uté-
compte du fait qu’y sont associés une augmen- rin avant un avortement chirurgical à un âge
tation de la durée de l’intervention et des effets gestationnel ≥14 semaines (98 jours)
secondaires, notamment douleur, saignements
vaginaux et avortement précipité. Recommandation 8.1
yy L’absence de disponibilité des méthodes de Une préparation du col utérin est nécessaire avant
préparation du col ne doit pas limiter l’accès aux l’intervention pour toutes les femmes qui sont traitées
services d’avortement. par la méthode de dilatation et évacuation (D&E) et
dont la grossesse correspond à un âge gestationnel
yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés de plus de 14 semaines.
randomisés est faible.
(Force de la recommandation : forte)
On recommande l’une ou l’autre des méthodes suiv- yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés
antes de préparation du col utérin préalablement à un randomisés est faible à moyenne.
avortement chirurgical au cours du premier trimestre :
Recommandation 8.2
–– mifépristone 200 mg par voie orale (24 à 18
Pour la préparation du col utérin avant un avortement
heures à l’avance) ; ou
par dilatation et évacuation (D&E) après 14 semaines
–– misoprostol 400 µg par voie sublinguale, 2 à 3
de gestation, il est recommandé d’utiliser des dilata-
heures avant l’intervention ; ou
teurs osmotiques ou du misoprostol.
(Force de la recommandation : forte)
128 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Remarques Recommandation 10 : le traitement d’un avor-
yy Les dilatateurs osmotiques réduisent la durée tement incomplet
de l’intervention et la nécessité de poursuivre la Si la taille de l’utérus, au moment du traitement, cor-
dilatation, par rapport à l’utilisation de misopros- respond à une grossesse d’âge gestationnel inférieur
tol. L’effet du misoprostol avant la D&E, pour les ou égal à 13 semaines, il est recommandé de soumet-
grossesses correspondant à un âge gestationnel tre les femmes dont l’avortement est incomplet à une
supérieur à 20 semaines, n’a pas fait l’objet de aspiration ou de leur donner du misoprostol. En ce
recherches cliniques. qui concerne le misoprostol, il est recommandé de
l’administrer en une seule dose soit par voie sublin-
yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés
guale (400 µg), soit par voie orale (600 µg).
randomisés est moyenne.
(Force de la recommandation : forte)
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 129
Recommandation 11 : l’antibiothérapie pro- Recommandation 13 : la contraception après
phylactique pour l’avortement provoqué un avortement
Une antibiothérapie prophylactique pré- ou pério- Les femmes peuvent commencer une contraception
pératoire appropriée est nécessaire pour toutes les hormonale lors d’un avortement chirurgical, ou dès
femmes qui subissent un avortement chirurgical, la prise de la première pilule lors d’un avortement
quel que soit leur risque de maladie inflammatoire médicamenteux.
pelvienne.
(Force de la recommandation : forte)
(Force de la recommandation : forte)
Après un avortement médicamenteux, on peut poser
Une antibiothérapie prophylactique systématique un DIU dès lors qu’on peut raisonnablement avoir la
n’est pas recommandée pour les femmes qui subis- certitude que la patiente n’est plus enceinte.
sent un avortement médicamenteux.
Remarques
(Force de la recommandation : forte)
yy Le démarrage d’une contraception hormonale
Remarques au cours d’un avortement médicamenteux, avant
l’expulsion des produits de la conception, n’a pas
yy Le manque d’antibiotiques ne doit pas limiter
fait l’objet d’essais cliniques.
l’accès aux services d’avortement.
yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés
yy L’administration d’une dose unique de nitroimi-
randomisés est très faible.
dazoles, de tétracyclines ou de pénicillines s’est
révélée efficace.
yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés Recommandation 14 : la prise en charge de la
randomisés pour l’avortement chirurgical est douleur au cours de l’avortement
moyenne. La qualité des preuves selon une étude Une prise en charge médicamenteuse (par ex. avec
observationnelle pour l’avortement médicamen- des anti-inflammatoires non stéroïdiens) de la douleur
teux est très faible ; pour l’avortement chirurgical, doit être systématiquement proposée à toutes les
elle est modérée. femmes qui subissent un avortement médicamenteux
ou chirurgical.
130 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Remarques yy L’anesthésie générale s’accompagne de taux
plus élevés d’effets secondaires et d’événements
yy Il faut toujours proposer une prise en charge
indésirables que d’autres méthodes de prise en
médicamenteuse de la douleur en cas
charge de la douleur.
d’avortement chirurgical ou médicamenteux et
donner sans délai des antalgiques aux femmes yy La qualité des preuves selon des essais contrôlés
qui le souhaitent. Des analgésiques, une anesthé- randomisés est faible.
sie locale et/ou une sédation consciente accom-
pagnés de paroles rassurantes suffisent dans la
plupart des cas, mais une prise en charge de la
douleur est d’autant plus nécessaire que l’âge
gestationnel est plus élevé.
yy Le moment de l’administration d’antalgiques n’a
pas été suffisamment ni correctement étudié, ce
qui empêche de formuler des recommandations
sur tel ou tel schéma en particulier ; cependant,
offrir une prise en charge de la douleur est un
élément important des soins liés à l’avortement
sécurisé.
yy Les narcotiques et/ou les tranquillisants adminis-
trés par voie intraveineuse et le bloc paracervical
sont largement utilisés, bien qu’insuffisamment
étudiés.
yy Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont
prouvé leur efficacité pour diminuer la douleur ; à
l’opposé, le paracétamol s’est montré inefficace
pour diminuer la douleur associée à l’avortement
chirurgical ou médicamenteux.
yy Certaines femmes peuvent avoir besoin
d’analgésiques narcotiques supplémentaires,
notamment au cours d’un avortement au deux-
ième trimestre.
yy Le recours à l’anesthésie régionale pendant
l’avortement médicamenteux, pour les grossesses
correspondant à un âge gestationnel supérieur
à 12 semaines, n’a pas fait l’objet de recherches
cliniques.
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 131
Annexe 6
Critères médicaux d'éligibilité pour l'utilisation des méthodes
contraceptives après un avortement1
Tableau A1. Tableau récapitulatif des recommandations relatives aux critères médicaux d'éligibilité après un
avortement pour les contraceptifs hormonaux, les dispositifs intra-utérins et les méthodes contraceptives
mécaniques
État après COC CIC Patch & PPP AMPR, LNG/ DIU-Cu DIU-LNG Préservatif Spermicide Diaphragme
l’avortement anneau NET-EN ETG
vaginal
Avortement 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
au premier
trimestre
Avortement 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
au deuxième
trimestre
Immédiatement 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1
après un
avortement
septique
CIC, contraceptifs injectables combinés ; COC, contraceptifs oraux combinés ; AMPR/NET-EN, progestatifs seuls
sous forme d’injections : acétate de médroxyprogestérone retard/énanthate de noréthistérone ; DIU, dispositifs intra-
utérins (-Cu, au cuivre ; -LNG, à diffusion de lévonorgestrel) ; LNG/ETG, progestatifs seuls sous forme d’implants :
lévonorgestrel/étonorgestrel ; PPP, pilules progestatives pures.
Tiré de Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives, 4ème éd. Genève,
1
132 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Tableau A2. Recommandations relatives aux critères médicaux régissant
l'accès à la stérilisation chirurgicale féminine après un avortement
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 133
Annexe 7
Principaux traités internationaux et régionaux relatifs aux
droits de l’hommes
134 Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé
Tableau A4. Traités régionaux relatifs aux droits de l’homme
Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé 135
Avortement sécurisé :
Pour plus d’informations, veuillez contacter :
Directives techniques et stratégiques
à l’intention des systèmes de santé
For more information, please contact:
Département Santé et Recherche génésiques
Department of Reproductive Health and Research
Organisation mondiale de la Santé
World Health Organization
Avenue
Avenue Appia
Appia 20, CH1211
20, CH-1211 Genève
Geneva 27, Suisse
27, Switzerland
Télécopie : +41
Fax: +41 22 791 4171 22 791 4171
Courriel
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Deuxième édition
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