Endodontie pédiatrique

Thérapeutiques
dentino-pulpaires des dents
permanentes immatures

Bousfiha. B, Chlyah. A
Département de Pédodontie
FMDC
Objectifs pédagogiques

Connaître les caractéristiques de la dent permanente

immature (DPI)
Savoir établir le diagnostic de l’état pulpaire au
niveau d’une DPI
Maîtriser:
les différentes thérapeutiques d’apexogénèse
la thérapeutique d’apexification
la technique de revascularisation pulpaire
Dents permanentes immatures :
plusieurs particularités….
 Dents permanentes immatures :
plusieurs particularités….

Racines courtes, apex largement ouvert

Dentine radiculaire et coronaire
de faible épaisseur
Diamètre apical large: vascularisation imp
Excellent potentiel de réparation
Thérapeutiques orientées vers la préservation
de vitalité pulpaire : Fermeture physiologique
de l’apex
 Immaturité amélaire

- Surface poreuse
- Plusieurs défauts structuraux
Grande susceptibilité aux
agressions chimico-bactériennes
- Maturation post-éruptive
 Immaturité dentinaire

- Epaisseur réduite / volume pulpaire

(Absence de dentine secondaire)
- Tubuli largement ouverts
(Pas de dentine péri canaliculaire)

Dentine très perméable

Prolifération rapide de la carie dès
l’atteinte de la JAD
 Immaturité pulpo-radiculaire
- Racine mince +- courte selon le degré d’évolution
- Tissu pulpaire jeune, Vx++, activité physiologique
spécifique : Potentiel réparateur important
Stades de maturation ( Nolla,1960)
Stade 0: Absence de crypte

Stade 1: Présence de crypte

Stade 2: Calcification initiale

Stade 3: Le 1/3 de la couronne est édifié

 Stades de maturation ( Nolla,1960)

Stade 4: Les 2/3 de la couronne sont édifiés

Stade 5: La couronne est presque achevée

Stade 6: La couronne est achevée

Stade 7: Le 1/3 de la racine est édifié

 Stades de maturation ( Nolla,1960)

Stade 8: Les 2/3 de la racine sont édifiés

Forme en tromblon, éruption sur l’arcade

Stade 9: La racine est presque achevée

Stade 10: L’extrémité apicale de la racine

est achevée, la JCD est en place
Chronologie de la formation des dents
permanentes
 Immaturité parodontale

Laxité ligamentaire : fréquence des

luxations et expulsions traumatiques
Diagnostic de l’état pulpaire de la DPI

Anamnèse
Examen clinique et radiographique
Tests de vitalité peu fiables
Diminution voire absence de douleurs
(Absence de constriction apicale non compression
des voies nerveuses malgré l’inflammation pulpaire)
La douleur ne se révèle le plus souvent qu’au stade
d’une complication parodontale.
Atteinte pulpaire d’une dent permanente
immature : Quelle CAT?

Pulpe vivante Pulpe non vivante

Maintien de la Création d’une

vitalité pulpaire barrière apicale
Dvp radiculaire calcifiée
physiologique = Apexification
= Apexogénèse
 Définitions
(American Association of Endodontists 2003)

Apexogénèse : Développement et formation

physiologique de l’extrémité radiculaire après
exposition pulpaire d’une dent immature dont la
pulpe est vivante

Apexification : Induction de la fermeture

apicale et/ou la reprise du développement
d ’ une dent immature dont la pulpe n ’ est plus
vivante
Techniques d’apexogénèse

•Coiffage pulpaire indirect

•Coiffage pulpaire direct
•Pulpotomie partielle
•Pulpotomie cervicale
Coiffage pulpaire indirect
Principe:
Consiste à éliminer la dentine infectée et à
recouvrir la dentine affectée par un matériau
stimulant la dentinogenèse.

Le dépôt de sclérodentine dans la zone atteinte

diminue la perméabilité de la dentine et favorise le
maintien de la vitalité pulpaire .

9 ans
Coiffage pulpaire indirect

Indications: 7 ans 8 mois

• Atteinte dentinaire profonde

• Dent vitale
• Absence de signes d’inflammation
irréversible de la pulpe.
Coiffage pulpaire indirect
Contre indications:
 D’ordre général:
Toute pathologie générale susceptible d’être aggravée
par une infection dentaire aigue ou chronique.
D’ordre local:
Doute sur la vitalité pulpaire/Dent symptomatique
Exposition pulpaire d’origine carieuse/traumatique
Dent non restaurable
Potentiel réparateur diminué (réparations dentinaires ant)

9 ans
Coiffage pulpaire indirect
Protocole opératoire:
• Anesthésie + mise en place de la digue
• Ablation délicate des tissus cariés:
Curetage de la dentine infectée
Elimination totale de la dentine pariétale
• Coiffage de la dentine affectée (CaOH2-Zoe..)
• Restauration coronaire étanche + Suivi

NB: Ré intervention de plus en plus abandonnée

si suivi positif (Absence de souffrance pulpaire ou
de perte de la restauration coronaire)
9 ans
Coiffage pulpaire indirect
Matériaux utilisés:

Oxyde de zinc eugénol (ZOE)

CaOH2 sous la forme d’une base et d’un
catalyseur (Dycal)

Ciment verre ionomère.

9 ans
 Coiffage pulpaire direct

Principe:
Consiste à placer un matériau dentino génétique
directement au contact de la pulpe exposée
accidentellement.
La formation d’une barrière calcifiée «pont
dentinaire» permet d’isoler la pulpe et de maintenir
sa vitalité.
 Coiffage pulpaire direct

Indications :
• Exposition accidentelle
et punctiforme de la
pulpe asymptomatique

• Lors du curetage d’une

carie profonde (CPI)
• D’origine traumatique :
Délai post trauma < 24 h
 Coiffage pulpaire direct

Contre Indications :
• Exposition pulpaire ++
• Saignement excessif
au point de trépanation
• Absence de saignement
 Coiffage pulpaire direct

Protocole opératoire :
Anesthésie et mise en place de la digue
Validation du diagnostic de l’état pulpaire:
 Saignement présent (absence de nécrose)
 et arrêté spontanément (inflammation limitée)
Désinfection de la cavité avec une solution à 2.5% HS
Application du matériau de coiffage (CaOH2 pur,
MTA, biodentine)
Restauration coronaire étanche
Suivi clinique et RX.
1er Cas
6 mois

18 mois
 2ème Cas
Mouad, 8 ans
Post opératoire 2ème Cas
Mouad, 8ans
9 mois après

15 mois après
 3ème Cas
M, 9ans
Atteinte juxta
pulpaire de la 36

Poursuite de l’édification
rad / conservation de la
vitalité pulpaire / CPD à
la biodentine (36)
 Pulpotomie partielle
Principe:
Consiste à réaliser une éviction chirurgicale du tissu
pulpaire enflammé et de réaliser un coiffage direct de la
pulpe camérale saine.
Indications:
Exposition pulpaire d’origine carieuse avec une pulpe
vitale sans inflammation irréversible
Exposition pulpaire traumatique de plus de 24h
Contre Indications:
Hémostase non obtenue (inflammation irréversible pulpe)
 Pulpotomie partielle
Protocole opératoire:
Anesthésie + pose du champ opératoire + élimination TC
Excision du tissu pulpaire sur 2-3 mm ( fraise boule
diamantée sous irrigation constante)
Rinçage de la cavité au sérum physiologique
Contrôle de l’hémostase (boulette stérile imbibée sérum)
Application du biomatériau (CaOH2 pur, MTA, biodentine)
Restauration coronaire étanche
Suivi clinique et Rx.
 Pulpotomie partielle

Suivi:
Clinique et radiographique à
• 1 mois
• 3 mois
• Puis tous les 6 mois pendant 4 ans.
3 mois 6 mois
 Pulpotomie cervicale

Principe:
Consiste à réaliser une éviction chirurgicale de toute la
pulpe camérale et de réaliser un coiffage de la pulpe
radiculaire saine.

Indications:
Idem à celles de la pulpotomie partielle
Inflammation pulpaire plus étendue que pour la pulpo
partielle
Contre Indications:
Idem à celles de la pulpotomie partielle
 Pulpotomie cervicale

Protocole opératoire:
 Identique à celui de la pulpotomie partielle
Sauf que l’éviction chirurgicale de la pulpe concerne
toute la pulpe camérale.
Thérapeutique exceptionnelle.
Après édification radiculaire complète, la pulpectomie
et l’obturation canalaire conventionnelle sont effectuées:
Ré intervention non unanimement admise aujourd’hui.
 2m 5m
4s
12 mois
Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

Oxyde de zinc Eugénol (ZOE): (CPI)

Hydroxyde de calcium: Ca(OH)2

MTA: Mineral trioxide aggregate (CPD- Pulpotomie)

Biodentine (CPD- Pulpotomie)

Matériaux utilisés pour l’apexogénèse
Oxyde de zinc Eugénol (ZOE): (CPI)
 Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

Oxyde de zinc Eugénol (ZOE): (CPI)

Avantages Inconvénients
Bon isolant thermique et électrique Faible résistance mécanique à la
Bonne élimination des micro- compression
organismes résiduels dans la dentine Cytotoxicité de l’eugénol libéré
Temps de prise long
Brûlure de la gencive
 Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

Hydroxyde de calcium: Ca(OH)2

Sous forme de base + catalyseur: Dycal (CPI)
Pur en préparation magistrale (CPD-pulpotomie)
 Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

Hydroxyde de calcium: Ca(OH)2

Propriétés: Actions+++
Chimique (pH= 12.5) Nécrose superficielle
Antimicrobienne: détruit les bactéries et neutralise
leurs endotoxines
Anti inflammatoire: s’oppose à l’acidose des T.enflammés
Hémostatique: présence de Ca = agent hémostatique

Inconvénients:
Matériau Résorbable
Faible résistance à la compression Fragmentation
lors de la condensation des matériaux.
 Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

Verre ionomère: type CVIMAR (CPI) Controversé!

Composition:
Verre de Fluoro-alumino-silicate
Acide polyacrylique
Résine photo activable type HEMA ou BisGMA
Eau
Propriétés:
Adhésion intrinsèque aux tissus dentaires
Très bonne étanchéité inter faciale
Bonne tolérance pulpaire
Bioactivité par relargage de fluor
 Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

MTA: Mineral trioxide aggregate (CPD- Pulpotomie)

Composition:
Poudre grise: Poudre blanche:
Oxyde de Ca (65%)
Dioxyde de silicate (21%)
Oxyde de fer (5%)
Oxyde d’aluminium (4%)
Sulfate de Ca(2.5%)
Oxyde de Mg (2%)
 Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

MTA: Mineral trioxide aggregate (CPD- Pulpotomie)

Propriétés:
Biocompatibilité excellente
Bonne étanchéité
Bonne adaptation marginale
Action anti bactérienne
Résistance à la compression
Capacité de prise en milieu humide
Pouvoir d’induction de tissu minéralisé, Radio opacité
Inconvénients:
Coût relativement élevé, coloration des tissus dentaires
 Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

Biodentine (CPD- Pulpotomie)

Composition:
Similaire au MTA dans sa composition de base
avec des accélérateurs de prise (Chlorures de Ca)

Poudre

Liquide
 Matériaux utilisés pour l’apexogénèse

Biodentine
Propriétés:
Biocompatibilité excellente
Propriétés mécaniques similaires à celles de la dentine
Bonne étanchéité, résistance à la micro infiltration
Induction de la formation de dentine réactionnelle
Effet antibactérien pendant 4 h

Inconvénients:
Coût, Recul clinique +-
Prise ralentie si contamination hydrique
Thérapeutique endodontique des
dents permanentes immatures:
Apexification
 Thérapeutique endodontique des dents
permanentes immatures: Apexification

Pourquoi ?
- Traumatisme ou carie ayant
entraîné une nécrose :
Arrêt développement rad
Obturation canalaire conventionnelle impossible

- Absence Jct cémento - dentinaire

Thérapeutique d’apexification : Induction de

fermeture apicale
 Apexification

Dents immatures nécrosées

Fermeture apicale
 Traitement d’apexification
Indications:
Nécrose pulpaire avec ou sans pathologie péri
dentaire d’origine carieuse ou traumatique sur
dent immature
 Traitement d’apexification

Contre indications:
• Etat général altéré
• Dents immatures vitales
• Enfant et/ou parents non motivés
Difficulté de surveillance régulière
 Traitement d’apexification

Produits utilisés
• Hydroxyde de calcium
• MTA
• Biodentine
 Apexification au CaOH2

Stimulation de l’élaboration des tissus calcifiés

Au contact du tissu conjonctif

Zone de nécrose superficielle

Libération de vésicules matricielles

Futurs sites de minéralisation
 Apexification au CaOH2

• Mise en place de la digue

• Réalisation d’une cavité d’accès suffisante
• Détermination de la LT depuis le repère occlusal
à la paroi radiculaire la + courte (Rétro alvéolaire)
• Débridement délicat du canal avec les limes
• Irrigation canalaire à l’hypochlorite de sodium
(NaOCl) à 2,5%
• Séchage canalaire avec de grosses pointes de
papier stériles
 Apexification au CaOH2

• Obturation canalaire au Ca(OH)2 en préparation

magistrale ou commerciale à l’aide de fouloirs
endo ou d’un lentulo
• Condensation du matériau avec des pointes en
papier stériles et des fouloirs de Machtou
• Radio de contrôle
• Elimination de l’excès du Ca(OH)2 au niveau de
la CA et mise en place d’une boulette de coton
• Obturation étanche de la CA à l’aide d’un CVI
 Apexification au CaOH2

Préparation magistrale Préparation commerciale

Fatiha 8 ans
Post opératoire

6 mois après

9 mois après
Post opératoire
préopératoire

15 mois après
6 mois après
 Apexification : Suivi

• Si exsudat important: Renouveler le Ca(OH)2

après 1 semaine
• Contrôle Rx à 3, 6, 9 semaines, 3 mois puis tous
les 3 mois: Renouvellement du Ca(OH)2
uniquement si présence de zones de vacuité dans
le canal
• Vérification clinique douce de la formation de la
barrière apicale avec une broche ou une lime K 15
• Obturation canalaire conventionnelle définitive à la
gutta Percha.
 15 jours 1mois

5 mois
2 ans
 Apexification : Pronostic

Excellent : 90 % guérison péri-apicale

Inconvénients:
• Durée de traitement longue
(impératif: assiduité et motivation du patient)
• Modifications ultra structurelles de la dentine
radiculaire: risque de fracture dent ++
• Possibilité de réinfection canalaire si perte de
l’étanchéité coronaire
 Apexification au MTA

Mineral trioxide agreggate : MTA

- Formation pont dentinaire

- Régénération des tissus péri radiculaires
Cément, os et fibres ligamentaires fonctionnelles

- Adaptation marginale
Pas de hiatus joint dent matériau
- Scellement et étanchéité
Meilleures qualité de scellement
Capacités de scellement non affectée par l’humidité
 Apexification au MTA
Protocole opératoire
• Traitement préalable au CaOH2 pour parfaire
l’antisepsie canalaire et diminuer l’exsudation
• Préparation et mélange extemporanés du MTA
(Rapport poudre/eau =3/1 Gel colloïdal)
• Mise en place canalaire / système MTA Gun ou
porte amalgame à embout fin
• Tassement prudent à l’aide d’un fouloir de Machtou
à bout plat à Lw – 4 mm
• Autres apports Bouchon de 4 mm
• Radio de contrôle
 Apexification au MTA
Protocole opératoire
• Pointe en papier stérile humidifiée dans le canal
en contact avec le matériau
• Obturation provisoire étanche au CVI
• Obturation du reste du canal à la gutta après
prise complète (4 à 5 heures)
• Condensation verticale de Gutta chaude ou
condensation latérale avec cône moulé
• Suivi de la formation de la barrière calcifiée au
contact du bouchon de MTA
 Apexification au MTA

Pronostic
Formation d’une barrière apicale
consistante

Succès clinique et radiologique

respectivement de 94,1% et 76,5%

(Spyridoula Sarris et al, 2008)

Nécrose pulpaire post traumatique
de la 21 chez un enfant de 9 ans
 Traitement à Bouchon apical Obturation du
l’hydroxyde de au MTA reste du canal à la
calcium gutta
Avant Après
 Ca OH2 Bouchon MTA

Apexification au MTA au niveau de

la 21 suite à une nécrose pulpaire
compliquée de cellulite chez un
enfant de 11 ans
Nécrose pulpaire compliquée des
11 et 21 chez un enfant de 11 ans
avec un antécédent de traumatisme
3 ans auparavant
Obturation insuffisante au CaOH2: J+ 6 mois
suintement au niveau des canaux
Bouchon apical au Obturation du reste du
MTA canal à la gutta
Obturation définitive à la gutta (cône moulé) de la 11
Avant Après

J+ 12 mois
 Apexification à la biodentine

Manipulation délicate (aides optiques++)

• Similaire à celui du MTA
• Bouchon apical de 5 mm
• Obturation définitive à la gutta après 12 min
(Une seule séance)
• Pronostic : peu de recul ……
Apexification à la biodentine

Nayak G, Rest Dent Endod 2014. 39(2)

 Revascularisation pulpaire

Technique relativement nouvelle pour le traitement

des dents permanentes immatures nécrosées ou
infectées

Vise à restaurer un complexe dentino- pulpaire

fonctionnel et à induire la poursuite de l’édification
radiculaire
 Revascularisation pulpaire

Principe:
• Induire la formation d’un caillot sanguin au sein du canal
préalablement désinfecté
• Ce caillot sera colonisé par les cellules souches
(présentes dans le péri apex ou dans la racine)
capables:
 de se différencier en un grand nombre de cellules
 et de réamorcer l’allongement radiculaire,
l’épaississement des parois radiculaires et la fermeture
de l’apex.
 Revascularisation pulpaire

Etape 1: Désinfection canalaire grâce à l’action

chimique des irrigants sans instrumentation
préalable + Mise en place d’une médication intra
canalaire à base de CaOH2 et/ou d’antibiotiques

But : mettre les cellules souches encore vivantes

dans des conditions favorables à une régénération et
une différenciation
 Revascularisation pulpaire

Etape 2: Formation d’un caillot sanguin riche en

facteurs de croissance suite à l’induction volontaire
d’un saignement dans le canal (dépassement apical
à l’aide d’une lime)
Etape 3: Mise en place d’une barrière étanche par-
dessus le caillot sanguin:
MTA ou Biodentine + matériau adhésif (composite
ou verre ionomère)

But: Inhiber toute invasion bactérienne vers l’espace

pulpaire.
 Revascularisation pulpaire

Nature du tissu néoformé: non déterminée

Caillot sanguin obtenu à l’intérieur du canal de la 11 et la 21

Mise en place du MTA sur le caillot sanguin formé (11)

J+ 3 mois

J+ 6 mois

J+ 9 mois
Thérapeutiques endodontiques des dents
permanentes immatures

Diagnostic correct Rigueur et respect

des procédures

Réussite du traitement

Suivi régulier