Harrois Choc-Hemorragique
Harrois Choc-Hemorragique
Harrois Choc-Hemorragique
hémorragique
Dr Anatole Harrois
Département Anesthésie Réanimation
Hôpital de Bicêtre
3 decembre 2012
Choc hémorragique
Infection
n %
Défaillance viscérale 28 24
Infection 46 39
Décès < 2 heures 65 31
Décès de 2 à 24
25 12
heures
Décès > 24 heures 23 11
Pneumothorax Contusion
Tamponnade
myocardique
80-90%
Hémorragie
+ -
Circulation coronaire et Circulation cutanée,
cérébrale splanchnique
Circulation rénale
Phase sympathoinhibitrice
Spoliation sanguine > 30-50%
Mécanorécepteurs intracardiaques
Inhibition sympathique
Bradycardie Vasodilatation
Débit cardiaque ?
Baisse de PA Sympathique
Rénine
Angiotensinogène ECA
Angiotensine II
Vasoconstriction
Aldostérone Réabsorption
hydrosodée
Maintien oxygénation tissulaire
Identifier lorigine
du saignement
Remplissage vasculaire
+/- Vasopresseurs
Hémostase
Niveau I
1. Hôpital de dimension et de financement régional. Central dans le système de soin en
traumatologie.
2. Permettent de prendre en charge la totalité des traumatismes, y compris les aspects prévention et
réhabilitation.
3. Entretient continuellement les ressources et le personnel (neurochirurgien, orthopédiste 24h/7j)
pour la prise en charge des patients, la formation et la recherche (habituellement dans les hôpitaux
universitaires).
4. Actif dans la formation et la recherche en traumatologie ainsi que dans lorganisation du système
de soin regroupant les hôpitaux régionaux prenant en charge les patients traumatisés.
Niveau II
1. Assure des soins complets en traumatologie, quel que soit la sévérité des lésions.
2. Travaille en collaboration avec un centre niveau I.
3. Assure une disponibilité de personnel, déquipement et de toutes les disciplines essentielles 24h/
24.
Hémothorax ?
Fracture de bassin ?
Pneumothorax ?
Peytel E, ICM 2001
Fast Echographie
Colloides
Pouvoir dexpansion = 1
Hémostase/fonction rénale ?
Hydroxyethyla
17 1172 1,18 (0,96-1,44)
midon
115 patients
70 traumas pénétrants
45 trauma fermés
Remplissage,
5093 (2733) * 7473 (4321) 6113 (1919) 6295 (2197)
mL
Concentrés
érythrocytaires, 1553 (1562) 1796 (1361) 2943 (1628) # 1473 (1071)
mL
853 patients
PAM < 70 mmHg ou 70-90 mmHg avec FC = 108/min
Trois groupes
80
Perte sanguine (% vol totale)
60
40
20
Remplissage Remplissage
p
immédiat (n = 309) différé (n = 289)
Préhospitalier
Ringer Lactate, mL 870 ± 667 92 ± 309 < 0,001
Hospitalier
Ringer Lactate, mL 1608 ± 1201 283 ± 722 < 0,001
Concentrés
133 ± 393 11 ± 88 < 0,001
érythrocytaires
Survie 193 (62%) 203 (70%) 0,04
PAS préhospitalier 58 ± 35 59 ± 34
PAS à larrivée 79 ± 46 72 ± 43 0,02
70
60
50
40
30
20
10
Délais réanimation
5 15 30 (min)
PAM = 64 +- 2 mm Hg
Cristalloides
2883 (2299-3467) 3282 (2667-3866) 0,34
(mL)
Produits
1594 (897-2291) 2898 (1918-3877) 0,03
sanguins
Pertes
1964 (1290-2637) 3008 (2132-3883) 0,06
sanguines
Choc hémorragique
PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg
Remplissage vasculaire
1000 - 1500 mL
∆PP
VES
Choc hémorragique
PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg
Traumatisme cranien
CGS ≤ 8 Remplissage vasculaire
1000 - 1500 mL
∆PP
Hb 7-9 g.dL-1 VES
TP > 40%
Plaquettes ≥ 50.109 L-1 TC-
Transfusion produits
dérivés du sang
Hb 10 g.dL-1 Vélocité diastolique < 25 cm/s
TP > 50% IP = (V Syst- V Diast)/ V moyenne > 1,3
TC+
Plaquettes ≥ 80-100.109 L-1 ⇓
Hypertension intracranienne
Hémostase chirugicale
ou artérioembolisation
Noradrénaline
Vasoplégie
Sédation
Choc prolongé
Noradrénaline
β1 α1
0,5 0,1 1 2 µg/kg/min
Effet inotrope
positif Augmentation du retour veineux
Diminution de la capacitance veineuse
OD OD
Hémorragie Hémorragie
(ml/100g) PAM 40 (ml/100g) PAM 80
2,0 2,0
1,6 1,6
1,2 1,2
0,8 0,8
0,4 0,4
0 0
Contrôle NE 0 NE 5 NE 50 Contrôle NE 0 NE 5 NE 50
NaCl 0,9%
(ml/100g) PAM 80
NaCl 0,9% 16
(ml/100g) PAM 40
14
5 12
10
4
3 8
2 6
1 4
0 2
Contrôle NE 0 NE 5 NE 50 0
Contrôle NE 0 NE 5 NE 50
Survie (%) PAM 40 Survie (%) PAM 80
100 100 *
*
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
Contrôle NE 0 NE 5 NE 50 Contrôle NE 0 NE 5 NE 50
PAM (% niveau
de base)
0
10
20
30
40
50
60
0 5 10 15 20 25
conscient Hémorragie (mL/kg)
conscient dénervation sympathique
Vatner et al, NEJM 1975
pentobarbital
Effet de la sédation
Hysteresis = Vasoplégie
sympathique
Dalibon et al, BJA 1999
Triade délétère
Hypothermie
Acidose
Coagulopathie
Dilution
Acidose
Hypothermie
Consommation,
fibrinolyse
Attrition tissulaire /
inflammation
Troubles de la
coagulation
Saignement
Transfusion
Fermeture rapide
Correction de lhypothermie, de
lacidose, de lhémostase
Immunosupression
Infection
TRAUMA
SDMV
TGF beta, IL 10 tardif
Thérapeutique adéquat
Trauma pelvis
Damage control