Hormonothérapie 2017
Hormonothérapie 2017
Hormonothérapie 2017
Mathilde DAMBRINE
Pharmacien assistant spécialiste
Contraceptifs
hormonaux
Définition
- De la puberté à la ménopause
- Activité cyclique (28 jours en moyenne)
- Modifications hormonales régies par un
système de rétrocontrôle biologique
- Cycle menstruel: 4 phases (folliculaire,
ovulatoire, lutéale, menstruelle)
Œstrogènes Progestérone
Prolifération cellulaire de l’endomètre Arrêt de la prolifération endométriale et constitution
Trophicité et hydratation vaginale d’un endomètre sécrétoire avant d’induire la
Sécrétion de la glaire cervicale filante favorise la desquamation (le cas échéant, préparation à la
fécondation nidation (« dentelle »))
Augmentation des récepteurs utérins à la Modification de la glaire cervicale (épaisse) qui
progestérone devient « hostile » au passage des spermatozoïdes
Maintien de la gestation : diminution de la
contractilité utérine (le cas échéant)
Action thermogène (+ 0.5°C)
Action androgénique faible
Attention, ne sera abordé dans ce chapitre que la contraception hormonale ; pas les
autres moyens de contraception (préservatifs, diaphragmes, spermicides,
dispositifs intra-utérins tels que les stérilets au cuivre ou aux hormones …).
Contraceptifs hormonaux
CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE
- Une des méthodes de première intention pour les femmes sans facteur de risque
particulier: cardio-vasculaire, cancéreux, hépatique…
- Augmentation du risque d’accident thromboembolique et de survenues de certains
cancers (sein, col utérin)
- Effets bénéfiques potentiels sur survenue des cancers de l’endomètre, de l’ovaire et
du cancer colorectal.
CONTRACEPTION PROGESTATIVE
- Prise rigoureuse: tous les jours à la même heure (max 3 heures de décalage)
- Indiquée pour femmes présentant un risque artériel important ou contre-indications
vasculaires ou métaboliques
→ Contraceptifs oestroprogestatifs :
- Inhibition de la croissance folliculaire
- Absence de pic LH et FSH sous la dépendance de l'estrogène et surtout du
progestatif
- Modifications de la glaire cervicale, épaisse et rare, sous la dépendance du
progestatif (imperméabilité aux spermatozoïdes)
- Atrophie de l'endomètre, inapte à la nidation sous la dépendance du progestatif
Contraception hormonale par voie orale =
les « pilules »
On distingue 2 types de pilules :
Les oestroprogestatifs (OP) = les pilules combinées = association d’ethinyloestradiol (œstrogène)
et d’un progestatif de nature variable.
Dose ethinyloestradiol et nature du progestatif différents selon l’OP
Doses d’ethinyloestradiol fixes (monophasiques) ou variables bi/tri/quadriphasiques)
Faible dose d’ethinyloestradiol :
<50µg : « pilules minidosées »
50µg : « pilules normo dosées »
Progestatifs classés selon ancienneté de la 1ère à la 4ème génération (1ère génération n’est plus
commercialisée)
Choix de 1ère intention = pilule OP de 2ème génération si la patiente ne présente pas de facteurs
risque embolique : tabac, âge>35ans, obésité et/ou antécédents thromboemboliques.
Pas d’argument aujourd’hui à prescrire une contraception avec la plus petite dose d’œstrogène
possible (actuellement les pilules de 3ème et 4ème génération sont déconseillées en 1ère
intention du fait d’un risque cardiovasculaire plus élevé)
Les « pilules »
- Dose ethinyloestradiol
- Nature du progestatif ≠
- Doses d’ethinyloestradiol fixes ou variables
• Progestatifs retard
- Injectables ou implantables
- Méthode d’exception
Médroxyprogestérone DEPO-PROVERA® (IM)
Etonogestrel NEXPLANON® (implant SC)
Progestatifs
• Progestatifs pour contraception d’urgence post-coïtale
Lévonorgestrel NORLEVO:
- 1 comprimé en 1 prise unique, à répéter dans les 3 heures suivantes en cas de
vomissements.
- À utiliser dans les 72 heures suivant un rapport sexuel non protégé
Ulipristal ELLAONE:
- 1 comprimé en 1 prise unique, à répéter dans les 3 heures suivantes en cas de
vomissements.
- À utiliser dans 120 heures (5jours) suivant un rapport sexuel non protégé
NB: Conseillés en cas de rapport sexuel non protégé survenant dans les 7 jours qui suivent un oubli
de contraceptif oestroprogestatif au-delà du délai admis de 12 heures, le risque étant maximal
en début et fin de plaquette (au-delà de 3 heures avec les progestatifs).
Effets indésirables
Interactions médicamenteuses
Contre-indications
Effets indésirables (1/2)
- Troubles digestifs
- Hyperpigmentation de la peau
- Rétention hydrique/oedèmes
- Céphalées (crises de migraine)
- Prise de poids
- Tensions mammaires
- Modifications de la libido
- Troubles de l’humeur
- Irrégularités menstruelles
- Saignements intermenstruels
- Acné vulgaire
- Augmentation du risque cardiovasculaire
Effets indésirables (2/2)
- Perturbation du métabolisme glucidique: Augmentation de la glycémie
• Risque diminué avec les progestatifs seuls mais progestatifs ont d’autres effets
indésirables:
- irrégularités menstruelles +++, diminution des règles voire aménorrhée.
- Douleur, Tension et gonflement des seins
- Grossesse extra-utérine
- Kyste ovarien
Risque CV majoré
• Risque de thrombose veineuse majoré
- Immobilisation prolongée
- Intervention chirurgicale
- Antécédents familiaux de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire
- Facteurs génétiques
- Déficit en antithrombine, protéine C ou protéine S et en cas de résistance à la
protéine C activée (mutation du facteur V dit de Leiden notamment)
• Associations déconseillées:
- Anticonvulsivants: phénobarbital, carbamazépine, oxcarbamazépine, phénytoïne,
fosphénytoïne, topiramate, primidone
- Antiinfectieux: rifabutine, rifampicine, griséofulvine
- Antirétroviraux: Nelfinavir,névirapine, ritonavir, lopinavir, efavirenz
Contre-Indications
• Cancers du sein, de l’utérus
• Hémorragies génitales non diagnostiquées
• Antécédents de thrombose veineuse ou artérielle
• Hypertension artérielle
• Cardiopathie
• Insuffisance coronarienne
• Insuffisance rénale chronique
• Affection hépatique sévère (progestatifs)
• Tumeur hypophysaire
• Accidents vasculaires cérébrales ou oculaires
• Hyperlipidémies
• Diabète
• Migraine avec aura
• Tabagisme important
• Grossesse
Conclusion- Stratégie de choix
• Rechercher toutes les situations où leur utilisation est à éviter
• Vérifier les interactions médicamenteuses: présence d’inducteurs enzymatiques
• Référence: association à base d’ethinyloestradiol, dosé de 30 à 50µg par comprimé et d’un
progestatif éprouvé tel que le lévonorgestrel ou la noréthistérone, administrée par voie
orale. Le risque cardiovasculaire augmente avec la dose d’ethinyloestradiol.
• Pas de différence entre les monophasiques ou bi-tri-quadri excepté qu’avec les
multiphasiques le risque d’erreur de prise est plus grand.
• Associations faiblement dosées en éthinyloestradiol (20µg ou moins) exposent à un plus
grand risque d’échec contraceptif, en cas d’oubli de prise, d’interactions médicamenteuses
et de troubles digestifs.
• Les contraceptifs dits de 3ème génération exposent à un plus grand risque de thromboses
veineuses par rapport à ceux contenant un progestatif plus ancien.
• Une méthode de contraception barrière type préservatif, doit être utilisée durant le premier
mois d’utilisation des pilules progestatives.
Médicaments des
troubles thyroïdiens
Généralités
- Effets métaboliques
Complexes, en conjonction avec d’autres hormones : insuline, glucagon, cortisol,
catécholamines
Globalement : métabolisme glucides, lipides, protides
consommation en O2
Calorigénèse
- Effets cardiovasculaires
Directs contractilité et de la fréquence cardiaques
Indirects : nombre et sensibilité des bêta récepteurs
Généralités
• Deux principales pathologies thyroïdiennes:
- Les hypothyroïdies = déficit de sécrétion des hormones thyroïdiennes dit
primaire en cas d’atteinte de la glande thyroïde (TSH élevée) ou
secondaire en cas de carence en TSH liée à une atteinte hypophysaire ou
hypothalamique (TSH normale ou basse).
Clinique: asthénie, prise de poids, bradycardie, hypothermie et sécheresse
cutanée, crampes musculaires, constipation.
- Les hormones thyroïdiennes majorent l’activité des anticoagulants oraux avec risque
hémorragique accru: surveillance INR et adaptation posologie.
Solution de Lugol
Mécanisme d’action (à dose extraphysiologique)
Inhibition possible de la génération de H2O2 : Inhibition de la sécrétion des hormones
Diminution de la vascularisation de la thyroïde
Indication
Traitement préopératoire pour une thyroïdectomie (réduit la vascularisation)
Traitement d’urgence des crises aiguës thyrotoxiques (IV)
Maladie de Basedow avec exophtalmie oedèmateuse sévère
Principaux effets indésirables
Accidents allergiques (prurit, urticaire)
CI : Grossesse et allergie
Autres traitements
Iode radioactif: 131I
Mécanisme d’action :
Radioactivité émise par l’iode radioactif à dose thérapeutique détruit partiellement la glande
Temps de latence pour l’effet et peut être suivi d’une hypothyroïdie d’apparition tardive
(processus lent d’autodestruction de la glande)
Indication :
- Diagnostique : Exploration de la fixation d’iode par la thyroïde
- Thérapeutique : Certaines hyperthyroïdies et traitement post-opératoire du cancer
thyroïdien
CONCLUSION
- Thérapie ciblée
- Faibles doses