Dossier Surendettement
Dossier Surendettement
Dossier Surendettement
DÉCLARATION DE SURENDETTEMENT
Cachet du secrétariat de la commission compétente AVEZ-VOUS DÉJÀ DÉPOSÉ UN DOSSIER ?
OUI NON
SI OUI, indiquez :
N° du dossier précédent
Lieu du dépôt
Nom de naissance
Prénom(s)
Date de naissance
Pour les couples mariés, Madame, si vous souhaitez conserver votre nom de naissance sur nos courriers, veuillez cocher la case ci-contre
Joindre obligatoirement la (les) photocopie(s) de votre (vos) pièce(s) d’identité
ADRESSE
N° Type et nom de la voie
Téléphone professionnel
Adresse courriel @
Fait à le
N° 13594*01
SITUATION DE FAMILLE ACTUELLE
Date
Concubin(e)
Pacsé(e) Pacs du
Divorcé(e) Jugement du
Séparé(e) Depuis le
Célibataire
Veuf (ve) Depuis le
Autre Précisez
(1) Rayer la mention inutile
Joindre selon la situation : copie du jugement de divorce, de l’ordonnance de non-conciliation, du contrat de mariage
PERSONNES À CHARGE
Situation
Nom, prénom Date de naissance Lien de parenté scolarité, activité professionnelle, apprentissage,
chômage, invalidité, retraite...
Joindre une copie du livret de famille et un justificatif de la situation des personnes à charge (de plus de 16 ans)
LOGEMENT
Y
PROFESSION
Débiteur Codébiteur
Profession *
RESSOURCES MENSUELLES
Débiteur Codébiteur
Salaire
Allocation chômage
Revenu des professions non salariées
Indemnités journalières
Rente accident du travail
Retraite/Autres pensions
Allocation logement/APL
Prestations familiales
Pension alimentaire reçue
Pension d’invalidité
Allocation adulte handicapé
Allocation spécifique solidarité
Revenu minimum d’insertion (ou d’activité)
Z
PATRIMOINE
Débiteur Codébiteur
Aucun patrimoine :
Patrimoine immobilier : Valeur estimée en € Prêt en cours Valeur estimée en € Prêt en cours
Résidence principale
Résidence secondaire
Autres (terrains, locaux, garages...)
Épargne :
Participation, intéressement
Assurance-vie
Joindre selon la situation : copie d’une estimation des biens immobiliers, de la carte grise du (des) véhicule(s),
relevé des comptes épargne ou assurance-vie
Personne que vous avez cautionnée Date de mise en jeu Montant réclamé Créancier bénéficiaire
[
CHARGES COURANTES MENSUELLES
Montant Sommes Faites-vous l’objet
mensuel impayées Nom et adresse des créanciers de poursuites ?
en € en € Si oui, lesquelles ?
Loyer
Charges locatives/
de copropriété
Frais maison de retraite/
maison spécialisée
Impôt sur le revenu
Taxe d’habitation
Taxe foncière
Électricité
Gaz
Eau
Chauffage
(hors électricité et gaz)
Téléphonie-internet
Transport
Assurance
(habitation, auto, moto...)
Assurance individuelle/
mutuelle
Cantine scolaire
Frais de garde
Frais scolaires (primaire,
secondaire, études sup.)
Pension alimentaire versée
Frais médicaux
Autres charges
(précisez) :
\
Joindre une copie du justificatif de toutes les charges que vous avez complétées avec l’adresse du (des) créancier(s), des montants impayés,
de votre avis d’imposition, de votre dernière déclaration de revenus, des actes d’huissiers
ÉTAT D E VOTR E E N DE T T E ME N T
A : emprunts auprès des établissements de crédit : construction, acquisition de logement, location avec option d’achat,
B : découverts bancaires
Crédits immobiliers
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Crédits « Revolving »
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Joindre un justificatif avec l’adresse du (des) créancier(s) de toutes les dettes déclarées
]A
BA N C AI RE OU F I N AN C IER
prêts pour achat de voiture, de meubles, d’électroménager, prêts personnels, autres crédits à la consommation, cartes
Faites-vous
Durée Capital l’objet
Montant de Date
en restant Montant impayé Montant exigible de poursuites ?
la mensualité d’octroi
mois dû
Si oui, lesquelles ?
Crédits immobiliers
1
10
11
Crédits « Revolving »
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20
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ci-dessus et les relevés bancaires des 3 derniers mois de tous vos comptes
]B
ÉTAT D E VOTR E E N DE T T E ME N T
(anciens bailleurs, commerçants, entrepreneurs,
1
2
3
4
5
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8
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22
^A
AU P R È S DE S C RÉAN C IERS N ON BA NC A IR ES
prestataires de services, employeur, famille, amis...)
Faites-vous l’objet
Montant Durée Date Montant
Montant impayé de poursuites ?
de la mensualité en mois d’octroi restant dû
Si oui, lesquelles ?
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^B
CAUSES DU SURENDETTEMENT
Quelle est, à votre avis, la cause principale du dépôt de votre dossier de surendettement ?
J’autorise le secrétariat de la commission de surendettement à adresser la copie des courriers relatifs au traitement de mon dossier au travailleur
social dont les coordonnées figurent ci-dessous :
Adresse
Numéro de téléphone
Toutes les informations de ce dossier permettront à la commission d’apprécier si votre situation justifie l’ouverture d’une procédure de
surendettement. Elles pourront être vérifiées auprès de vos créanciers et des administrations. Des renseignements complémentaires pourront vous
être demandés.
En signant cette déclaration, vous acceptez que l’ensemble des informations qu’elle contient (à l’exception des numéros de téléphone) soient portées
à la connaissance de vos créanciers et vous vous engagez à vous abstenir de tout acte susceptible d’aggraver votre situation financière.
Le dépôt de la présente déclaration et le résultat de la procédure pourront être portés à la connaissance des organismes publics compétents en
matière d’aide au logement.
Le dépôt de votre déclaration ne vous dispense pas du paiement de vos dettes. Dans la mesure de vos capacités, essayez de ne pas interrompre vos
remboursements.
La gestion de votre dossier de surendettement fait l’objet d’un traitement automatisé. Les destinataires des données à caractère personnel vous
concernant sont vos créanciers et les Tribunaux d’instance et de grande instance. Les relations entre le secrétariat de la commission et ces
destinataires pourront donner lieu à des échanges informatisés.
Dès l’enregistrement de ce dossier vous ferez l’objet d’une inscription au Fichier national des incidents de remboursement des crédits aux
particuliers (FICP) géré par la Banque de France, conformément aux dispositions de l’article L.333-4 du Code de la consommation. Le FICP a pour
finalité l’information des établissements de crédit dans le cadre de l’octroi et de la gestion des crédits. Les catégories de destinataires des données
à caractère personnel vous concernant sont les établissements de crédit.
Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification aux données à caractère personnel vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit auprès des unités du réseau de la
Banque de France et de ses bureaux d’accueil et d’information.
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ÉTAT DES DETTES FISCALES NON PROFESSIONNELLES
Débiteur : Codébiteur :
Nom
Nom de naissance
Prénom(s)
Date de naissance
Adresse
Pour les couples mariés, Madame, si vous souhaitez conserver votre nom de naissance sur nos courriers, veuillez cocher la case ci-contre
Nature de l’impôt Année Lieu Montant Centre des impôts Trésorerie
(impôt sur le revenu, taxe d’habitation, taxe foncière...) d’imposition d’imposition de l’impôt compétent compétente
Toute fausse déclaration peut vous priver du bénéfice de la procédure de traitement du surendettement.
Date Signature du débiteur : Signature du codébiteur :
Numéro de dossier :
(réservé au secrétariat de la commission)