2023102301835T Dict 1
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2023102301835T Dict 1
Responsable du projet (1) : Champs facultatifs Exécutants des travaux (1) : Champs facultatifs
Dénomination : _____________________________________________ ESCT
Dénomination : ___________________________________________
Pays : _____________ N° SIRET : abc abc abc abbbc Complément / Service : _____________________________________
Représentant du responsable du projet N° : _____
42 Voie : _________________________________________
Rue Gambetta
Projet et son calendrier (3) : voir les codes au verso Travaux et leur calendrier (3) : voir les codes au verso
Nature des travaux(3) : abc abc abc abc abc Nature des travaux(3) : abc
DEM abc DEC abc
TER abc abc
Décrivez le projet : ________________________________________ Travaux de création d'un espace
Décrivez les travaux : ______________________________________
________________________________________________________ d'accueil pour les gens du voyage
________________________________________________________
Emploi de techniques sans tranchées : Oui Non Techniques utilisées(3) : abc
PEL abc
MAN abc
VIB abc
RTR abc
TED
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m abc
ENG abc abc abc abc
Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens. Autre, précisez la technique : ____________________________
Date prévue pour le com- Durée du
mencement des travaux : ___ / ___ / ______ chantier : abc jour(s) Précisez, le cas échéant, la profondeur max d’excavation : _______
130 cm
Investigations complémentaires par le responsable Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT) Résultats des investigations complémentaires
Réalisation d’investigations complémentaires : Oui Non communiqués par le responsable du projet : Oui Non
Motif de réalisation ou non d’investigations Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
complémentaires avant travaux (voir au verso) : __________
Date des investigations complémentaires : ___ / ___ / ______
✘ Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens.
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT Date prévue pour le commencement des travaux : 03 / ___
___ 06 / ______
2024
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises Durée du chantier : abc
2 7 0 jour(s)
Signature du responsable du projet ou de son représentant Signature de l’exécutant des travaux ou de son représentant
Nom du signataire : _______________________ Nom du signataire : _______________________
Gnaco
Signature : Signature :
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____ 0
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____
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