LES POUMONS

Prof RAKOTOVAO HJL

 PLAN
• GÉNÉRALITÉS
• STRUCTURE EXTERNE
– La face latérale (ou costale)
– La face médiale (ou médiastinale)
– Le bord antérieur
• LA SEGMENTATION PULMONAIRE
• LES PÉDICULES PULMONAIRES
– Eléments constitutifs des pédicules
– Groupement des éléments au sein des pédicules
– Rapports des pédicules pulmonaires
 GÉNÉRALITÉS
• Organes de l’hématose
• Pairs mais asymétriques, situés dans les loges
pulmonaires du thorax et séparés l’un de l’autre par
le médiastin auquel ils sont appendus par les
pédicules pulmonaires.
• Surface lisse, rougeâtres à la naissance mais rosâtre
ou gris chez l'adulte en fonction de l'exposition aux
polluants atmosphériques et au tabac.
• Consistante spongieuse, molle, élastique.
– Volume : 850 mL à droite, 750 mL à gauche.
– Capacité totale : 5 L.
– Poids : 600 g à droite, 500 g à gauche
 STRUCTURE EXTERNE
• Forme de demi-cône à convexité latérale et sommet
supérieur.
• Chacun présente :
– Deux faces : latérale et médiale.
– Deux bords : antérieur et postérieur.
– Un sommet supérieur.
– Une base inférieure.
 1- La face latérale (ou costale):
Convexe latéralement et lisse, on y retrouve les
scissures pulmonaires :
– A droite :
• Une scissure oblique (ou grande scissure) qui
naît au niveau de la partie postérieure du 3ème
espace intercostal à 5-8 cm en dessous et en
arrière de l’apex pulmonaire, et qui se termine
au niveau de la partie antérieure du 6ème
espace intercostal.
 • Une scissure horizontale (ou petite scissure) qui
naît de la partie moyenne de la précédente et
suit le 4ème espace intercostal. Le poumon
droit présente ainsi trois lobes, à la faveur de la
découpe des scissures : un lobe supérieur, un
lobe moyen et un lobe inférieur.
– A gauche: On ne retrouve qu'une seule scissure,
la scissure oblique, qui sépare le lobe supérieur du
lobe inférieur. Elle court également dans le 4ème
espace intercostal.
 2- La face médiale (ou médiastinale)
• Elle répond au médiastin par l'intermédiaire de la
plèvre médiastine et se moule sur les organes
médiastinaux qui y laissent leur empreinte.
• Légèrement concave, on y trouve le hile pulmonaire
par rapport auquel on peut la diviser en quatre
parties :
– Le hile : Haut de 6 cm et large de 4 cm, c’est une
excavation profonde de 1,5 cm qui se situe à
l'union des ¾ antérieurs et du ¼ postérieur de la
face médiale et qui reçoit le pédicule pulmonaire
homolatéral.
• A droite, il a une forme rectangulaire et répond
aux lobes supérieur et moyen.
• A gauche, il prend une forme de pipe à manche
courte et répond aux lobes supérieur et
inférieur.
– Portion pré-hilaire :
• A droite, on retrouve une empreinte cardiaque
peu marquée dans laquelle s’inscrivent les
marques de l’atrium droit, d’une partie du
ventricule droit et de la veine cave inférieure.
• A gauche, la portion pré-hilaire est beaucoup
plus excavée, marquée par l'empreinte du
ventricule gauche. Le cœur est masqué par une
portion du lobe supérieur: la lingula.
– Portion rétro-hilaire :
Répond au médiastin postérieur et à la gouttière
costo-vertébrale.
Marquée par l'empreinte de la partie proximale
des côtes et des corps vertébraux correspondants.
Plus en avant elle présente, des deux côtés,
l'empreinte de l'œsophage ainsi que celle de
l'aorte à gauche et de la veine azygos à droite.
– Portion sus-hilaire : Elle porte deux marques :
• Une gouttière transversale :
–A gauche, la crosse de l'aorte.
– A droite, la crosse azygos.
• Une gouttière verticale :
–A droite, le tronc artériel brachiocéphalique.
–A gauche, la partie proximale de l'artère
subclavière gauche.
 3- Le bord antérieur
• Court, mince et tranchant, il s'arrête au niveau
de la 6ème côte.
• Sinueux, il présente à gauche l'échancrure
cardiaque en regard de la lingula.
 4- Le bord postérieur
• Epais et arrondi, il rempli la gouttière costo-
vertébrale
• Il est coupé par la scissure oblique et descend
de la 1ère côte jusqu'au niveau de la 11ème
côte
 5- L’apex pulmonaire
• Arrondi, il dépasse de 2,5 cm l'orifice supérieur du
thorax.
• Il présente un versant antérieur presque horizontal et
un versant postérieur quasiment vertical.
• Il répond :
– Latéralement, à la 1ère côte qui vient le marquer d'un sillon.
– Médialement, à l'artère subclavière.
– En avant, à l'origine de l'artère thoracique interne.
– En arrière, à la branche antérieure du premier ganglion
sympathique thoracique et au ganglion stellaire (dans la fossette
sus-et-rétro-pleurale de Sébileau)
– A la coupole pleurale et son appareil suspenseur.
 6- La base pulmonaire
• Concave en bas, elle se moule sur l'hémi-coupole
diaphragmatique correspondante.
• A l’union de son ⅓ antérieur et de ses ⅔ postérieurs,
elle est coupée frontalement par l’extrémité
inférieure de la scissure oblique, à droite comme à
gauche.
– A droite elle répond au lobe droit du foie par
l'intermédiaire du diaphragme.
– A gauche elle répond de même au lobe gauche du
foie, au fundus gastrique et à la rate.
LA SEGMENTATION PULMONAIRE
• Les lobes pulmonaires sont nettement séparés par
les scissures pulmonaires, qui seront plus ou moins
complètes selon l'individu.

• Chaque lobe est lui-même divisé en segments,

ventilé par une bronche segmentaire, de telle façon
que la segmentation bronchique se calque sur la
segmentation pulmonaire.
 1- Le poumon droit
• Lobe supérieur (entre la grande scissure en arrière et la
petite scissure en bas) :
– Un segment apical (I)
– Un segment dorsal (II)
– Un segment ventral (III)
• Lobe moyen (entre la petite scissure en haut et la grande
scissure en arrière) :
– Un segment latéral (IV)
– Un segment médial (V)
• Lobe inférieur (en arrière du lobe moyen) :
– Un segment apical (de Nelson) (VI)
– Un segment basal paracardiaque (ou médial) (VII)
– Un segment basal ventral (VIII)
– Un segment basal latéral (IX)
– Un segment basal dorsal (X)
Segmentation poumon droit
 2- Le poumon gauche
• Le culmen :
– Un segment apical (I)
– Un segment dorsal (II) (Ces deux segments ont issus d’un tronc apico-
dorsal commun)
– Un segment ventral (III)
• La lingula :
– Un segment supérieur (IV)
– Un segment inférieur (V)
• Lobe inférieur (en arrière de la grande scissure) :
– Un segment apical (de Nelson) (VI)
– Un segment basal paracardiaque (ou médial) (VII)
– Un segment basal ventral (VIII)
– Un segment basal latéral (IX)
– Un segment basal dorsal (X)
 LES PÉDICULES PULMONAIRES
• Les pédicules pulmonaires sont composés du
segment extra-pulmonaire des éléments
bronchiques, vasculaires ou nerveux pénétrant ou
quittant les poumons.
• Chaque pédicule comprend :
– Une partie fonctionnelle :
• La bronche
• L'artère pulmonaire
• Les veines pulmonaires
– Une partie nourricière :
• Les vaisseaux bronchiques
• Les nerfs bronchiques
• Les lymphatiques
1- Eléments constitutifs des pédicules
– Les bronches : cf chapitre correspondant
– Les artères pulmonaires :
Issues de la bifurcation du tronc pulmonaire, les
artères pulmonaires droite et gauche se divisent,
par analogie avec les bronches, en artères lobaires,
segmentaires, et sous-segmentaires. De multiples
variations peuvent cependant être observées.
 Les artères pulmonaires
• Le tronc pulmonaire :
– Long de 5 cm et d’un diamètre de 35 mm
– Naît de l'orifice pulmonaire situé en avant, à gauche,
et légèrement au-dessus de l'orifice aortique, et
continue l'infundibulum pulmonaire du ventricule
droit.
– Le tronc de l'artère pulmonaire se dirige en arrière, à
gauche et légèrement en haut pour embrasser les
faces antérieure et gauche de l'aorte thoracique
ascendante dans sa concavité postéro-droite :
l’ensemble formé par les deux vaisseaux est engainé
dans le manchon artériel du péricarde séreux.
– Il se divise enfin en arrière du bord gauche de
l'aorte, au contact du bord inférieur de la bronche
gauche et au-dessus de l'atrium gauche, en deux
artères pulmonaires :
– L’artère pulmonaire droite :
Plus longue et plus volumineuse que la gauche
(5-6 cm), elle a une direction horizontale. Elle
présente d'abord un trajet pré-pédiculaire où elle
passe :
• En dessous et en avant de la bifurcation trachéale.
• Au-dessus du sinus transverse du péricarde dont
elle forme le toit.
• En arrière de la portion ascendante de la crosse,
puis en arrière de la veine cave supérieure.
• En atteignant la face postérieure de la veine cave
supérieure, elle prend part au pédicule pulmonaire
droit :
– Elle croise la face antérieure de la bronche
principale droite, légèrement en dessous de
l'origine de la bronche lobaire supérieure.
– L’artère pénètre à ce moment dans la scissure
oblique, longeant la face antérieure puis le bord
latéral du tronc bronchique intermédiaire, en
décrivant une courbe à concavité inféromédiale
pour passer ensuite à la face antérolatérale de
la bronche.
– Tout au long de son trajet elle est située au fond
de la scissure oblique, recouverte par un feuillet
pleural viscéral.
• Pendant son chemin dans le pédicule pulmonaire, elle donne des
branches à chaque lobe :
– Lobe supérieur :
» L'artère lobaire supérieure droite : Egalement appelée
artère médiastinale, elle naît du bord supérieur de
l'artère pulmonaire droite, en arrière du bord droit de la
veine cave supérieure. Oblique en haut, latéralement et
légèrement en arrière, elle se place en avant de la
bronche lobaire supérieure pour se terminer en trois
branches segmentaires : apicale, dorsale, et ventrale (le
plus souvent, les deux premières sont issues d'un tronc
apico-dorsal).
» Les artères rétro-bronchiques (ou scissurales) :
Inconstantes, elles naissent plus bas, dans la scissure. On
retrouve souvent une artère scissurale dorsale (segment
dorsal), plus rarement une artère scissurale ventrale
(segment ventral).
– Lobe moyen :
L'artère du lobe moyen naît plus bas, de la face
antérieure de l'artère pulmonaire.
Elle chemine latéralement à la bronche lobaire
moyenne pour se terminer en deux artères
segmentaires médiale et latérale.

– Lobe inférieur :
Constituée par la terminaison du tronc artériel, son
artère se divise directement en une artère apicale
(pour le lobe de Nelson) et en un tronc basal d’où
naissent les quatre artères des segments basaux
du lobe, qui viennent se placer latéralement, au-
dessus et en avant des bronches.
– L’artère pulmonaire gauche :
Plus courte (3 cm) et plus mince que la droite, elle est
dès son origine comprise dans le pédicule pulmonaire
gauche. Oblique en haut, en arrière et à gauche, elle
continue l'axe du tronc pulmonaire.
Elle croise perpendiculairement la face antérieure de
la bronche principale gauche pour surcroiser l'origine
de la bronche lobaire supérieure.
Elle passe ensuite en arrière de la bronche lobaire
supérieure puis descend en arrière et latéralement à
la bronche lobaire inférieure.
Elle donne des branches aux deux lobes :
• Lobe supérieur :
Les artères du lobe supérieur, en nombre
variable, se situent en arrière et en avant des
éléments bronchiques.
Il y a le plus souvent trois troncs :
– Un tronc artériel apico-dorsal en arrière de la
bronche culminale.
– Un tronc artériel ventral en avant : l'élément
bronchique est ainsi pris dans une pince artérielle.
– Un tronc lingulaire qui naît en arrière de la bronche
lingulaire et se divise en deux artères segmentaires
(supérieure et inférieure).
• Lobe inférieur :
L'artère du lobe inférieur est la terminaison de l’artère
pulmonaire gauche.
Souvent courte, elle donne une artère apicale pour le
lobe de Nelson et un tronc basal se divisant en quatre
artères basales qui viennent se placer latéralement, au-
dessus et en avant des bronches.
FACE MEDIALE DU POUMON GAUCHE
 Les veines pulmonaires :
– Au nombre de deux de chaque côté, supérieures et
inférieures, elles se forment dans le hile pulmonaire et
s’abouchent à la face postérieure de l’atrium gauche
par un orifice avalvulé.
– A gauche comme à droite :
• La veine pulmonaire supérieure se porte en bas et
médialement, au-dessous et en avant de l'artère
pulmonaire.
• La veine pulmonaire inférieure se porte médialement,
presque horizontale. Elle se situe à la partie la plus inférieure
du pédicule, au bord supérieur du ligament triangulaire.
 Les vaisseaux bronchiques:
Ils ont une distribution et une disposition variables.
– Les artères bronchiques: Habituellement au nombre de deux,
elles peuvent être triples (deux gauches, une droite). Elles
naissent le plus souvent de la partie la plus proximale de l'aorte
thoracique descendante, mais peuvent également provenir de la
crosse aortique ou d'une artère intercostale.
• L'artère bronchique gauche, horizontale, rejoint presque
immédiatement la bronche principale gauche et chemine le plus
souvent à sa face postérieure.
• L'artère bronchique droite naît à gauche de la ligne médiane. Elle
croise la face postérieure de l'œsophage pour rejoindre la face
postérieure de la bronche principale droite.
• Les artères bronchiques donnent de nombreux rameaux aux organes
voisins, notamment l'artère bronchique droite pour l'œsophage.
Vue postérieure
– Les veines bronchiques :
Au nombre de deux de chaque côté, antérieure et
postérieure selon leur position par rapport à la
bronche
Elles se jettent :
• A droite dans la veine azygos.
• A gauche dans l'hémi-azygos accessoire.
 Les lymphatiques :
– On retrouve les ganglions des pédicules
pulmonaires, situés entre les éléments
bronchovasculaires.
– On les distingue en ganglions antérieurs,
postérieurs, supérieurs et inférieurs selon leur
disposition par rapport au tronc bronchique (cf le
médiastin).
– Les ganglions sont situés sur le trajet des
collecteurs
lymphatiques pulmonaires qui cheminent dans le
pédicule:
• A droite, trois collecteurs principaux qui se
drainent vers :
– La chaîne médiastinale antérieure droite, le long du
nerf phrénique droit.
– La chaîne latéro-trachéale droite, entre la
veine cave supérieure et la trachée.
– Les ganglions inter-trachéo-bronchiques.

• NB: On observe également deux collecteurs

accessoires, se drainant vers :
– Les ganglions médiastinaux postérieurs, le long de
l'œsophage.
– Les ganglions du ligament triangulaire du poumon.
• A gauche, trois collecteurs principaux qui se
drainent vers:
– La chaîne médiastinale antérieure gauche, en
avant de l’artère carotide gauche.
– La chaîne latéro-trachéale gauche (ou
récurentielle).
– Les ganglions inter-trachéo-bronchiques,
communs aux deux côtés, se drainant eux
même dans la chaîne latéro-trachéale droite.
– Accessoirement, deux collecteurs se drainant
dans :
» Les ganglions médiastinaux postérieurs.
» Les ganglions du ligament triangulaire du
poumon.
 Les nerfs :

Ils se disposent en deux plexus, antérieur et postérieur,

constitués par des rameaux pulmonaires du
sympathique et des pneumogastriques (vague ou X):
– Le contingent parasympathique se détache des
pneumogastriques entre la naissance des nerfs récurrents
en haut et le niveau des veines pulmonaires inférieures en
bas.
– Le contingent sympathique naît du ganglion cervico-
thoracique, des 2ème, 3ème et 4ème ganglions thoraciques
et des nerfs cardiaques.
 2- Groupement des éléments au sein
des pédicules
• Le pédicule pulmonaire droit :
Trois groupes topographiques distincts :
– Un groupe postérieur centré sur la bronche principale
droite, très postérieure, qui est accompagnée des
vaisseaux, nerfs et lymphatiques bronchiques.
– Un groupe antérieur, vasculaire, formé essentiellement de
la veine pulmonaire supérieure droite et de l'artère
pulmonaire droite qui lui est sus-jacente. Ces deux
éléments sont situés en avant de la bronche qui les
déborde légèrement en haut, et sont accompagnés
d'éléments lymphatiques.
– Un groupe inférieur formé par la veine pulmonaire
inférieure droite, sous-jacente à la bronche.
• Le pédicule pulmonaire gauche :
On peut également le diviser en trois groupes :
– Un groupe postérieur centré sur la bronche principale
gauche, qui est accompagnée sur sa face postérieure des
vaisseaux, lymphatiques et nerfs bronchiques.
– Un groupe antérieur, vasculaire, formé de l'artère
pulmonaire gauche en avant et au dessus de la bronche, et
de la veine pulmonaire supérieure gauche en dessous et
en avant de l'artère.
– Un groupe inférieur formé par la veine pulmonaire
inférieure gauche, basse et à distance des autres éléments.
3- Rapports des pédicules pulmonaires
• Le pédicule pulmonaire droit :
– Segment médiastinal :
• En avant, il répond à la veine cave supérieure, longée
sur son bord droit par le nerf phrénique droit et les
vaisseaux phréniques supérieurs droits. Il est accolé au
péricarde qui tapisse la terminaison de la veine cave
supérieure et des veines pulmonaires. Plus
latéralement, le pédicule répond à la plèvre médiastine
pré-hilaire. Il se projette sur le 3ème espace intercostal
droit.
• En haut, il répond à la crosse de l'azygos qui l'enjambe
et à la chaîne lymphatique latérotrachéale droite
contenue dans la loge latéro-trachéale droite (de
Baréty), ainsi qu'au ganglion de la crosse azygos.
• En arrière, il répond à la plèvre médiastine
rétro-hilaire, au dernier segment de la veine
azygos, et médialement au nerf
pneumogastrique droit.

• En bas, il est en rapport avec le ligament

triangulaire du poumon et surplombe l'atrium
droit.
– Segment hilaire :
Le pédicule pénètre le hile pulmonaire droit,
ovalaire, excavé, profond de 1,5 cm.
Le fond du hile est parcouru par les deux scissures.
Le pédicule répond à ce niveau aux lèvres de la
fossette hilaire tapissée par la plèvre qui s'invagine
dans les scissures.
Il se divise alors en pédicules lobaires supérieur,
moyen et inférieur pour les lobes correspondants.
• Le pédicule pulmonaire gauche :
– Segment médiastinal (plus court) :
• En avant, il répond à la portion ascendante de la crosse
aortique et au péricarde sur lequel descend le nerf
phrénique gauche dans un plan plus antérieur que le
droit. Il répond également à la plèvre médiastine pré-
hilaire et aux vaisseaux phréniques supérieurs gauches.
Il se projette au niveau du 3ème espace intercostal
gauche.
• En haut, il répond à la concavité inférieure de la crosse
aortique ainsi qu'au ligament artériel et à la loge de
Wrisberg avec son contenu. Il répond également au
nerf récurrent gauche qui passe sous la crosse aortique.
• En arrière, il est en rapport avec l'œsophage qui
recouvre en arrière le premier centimètre de la
bronche principale gauche, plus loin l'aorte thoracique
descendante et le canal thoracique. Il répond
également au nerf pneumo-gastrique gauche qui
devient pré-œsophagien, et à la plèvre rétro-hilaire qui
s'insinue entre l'aorte et l'œsophage.

• En bas, il répond au ligament triangulaire du poumon

et surplombe la partie initiale du ventricule gauche.
– Segment hilaire :
Le hile gauche est légèrement plus haut et plus
central que le droit. Son fond est parcouru par la
scissure oblique. Le pédicule pulmonaire gauche
se scinde alors en pédicules lobaires supérieur et
inférieur.
REMERCIEMENTS