CHAPITRE

1
Aspects techniques

A. Blum, P. Teixeira

PLAN DU CHAPITRE
■ Principes du scanner ostéo-articulaire
• Rappel des fondamentaux
• Scanner en super haute résolution
• Imagerie 3D et global illumination
• Scanner en double énergie
• Algorithmes de réduction des artefacts métalliques
• Scanner dynamique 4D
• Angioscanner
• Quelques notions de dosimétrie en scanner ostéo-articulaire
■ Principes de l’arthroscanner
■ Principes de l’IRM ostéo-articulaire
• Optimisation de la qualité de l’image : règles générales
• Exploration des articulations
• Bilan de tumeur
• IRM des implants métalliques
• IRM des nerfs
• IRM de la moelle osseuse
• Imagerie du cartilage
• IRM corps entier
• Autres séquences
■ Principes de l’arthro-IRM
• Arthro-IRM directes
• Arthro-IRM indirecte

Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

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2 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Principes du scanner ostéo-articulaire

Le scanner est un outil irremplaçable en pathologie ostéo-articulaire grâce notam-
ment à sa résolution spatiale élevée, aux nouveaux algorithmes qui réduisent les
artefacts métalliques et aux techniques de double énergie qui améliorent la carac-
térisation tissulaire. Sa rapidité d’exécution et la richesse des post-traitements qui
lui sont associés renforcent également ses performances.

Rappel des fondamentaux

Certaines règles basiques mais parfois oubliées doivent néanmoins être respectées
pour fournir un examen de qualité :
1) Positionner la région à étudier au plus près du centre du statif afin d’améliorer
la résolution spatiale et le rapport signal/bruit (RSB). Un scanner avec déplace-
ment latéral de la table peut être utile chez les patients larges et les polytraumatisés
(figures 1.1 et 1.2).
2) Positionner la région à étudier de façon à minimiser l’épaisseur des tissus traver-
sés et éviter les artefacts de durcissement du faisceau de rayons X (figures 1.2 à 1.4).
3) En cas de conflit mécanique, placer l’articulation en position de conflit.
4) Baisser le kilovoltage (kV) pour l’exploration des extrémités.
5) Optimiser la résolution spatiale pour l’analyse osseuse (petit champ de recons­
truction, petit foyer, algorithme de reconstruction « os », matrice ≥ 512X512,
coupes fines).

Figure 1.1. Positionnement de l’épaule au plus près du centre du statif grâce

notamment au déplacement latéral de la table (vue supérieure).
Le laser vertical matérialise le centre du statif. Ce centrage optimise la résolution spatiale
et le RSB. Noter également le positionnement du bras en légère rotation externe.
 Aspects techniques 3

b c
Figure 1.2. Positionnement de l’épaule pour la réalisation d’un arthroscanner.
a. Topogramme confirmant le bon positionnement de l’épaule gauche à étudier. L’épaule
gauche est abaissée et l’épaule controlatérale est surélevée (flèche courbe) de façon à
limiter l’épaisseur des tissus traversés et les artefacts de durcissement du faisceau de
rayons X. Noter également que l’axe de la glène est perpendiculaire au plan axial (trait
jaune) et que la tête humérale est en rotation latérale : la gouttière intertubérositaire
(flèche) se projette à la partie latérale de la tête humérale. b, c. Coupe axiale et MPR
coronale (dans le plan représenté par le trait blanc sur la coupe axiale) de bonne
qualité malgré une faible dose de rayons X. La rotation latérale de la tête humérale bien
objectivée par la position de la gouttière intertubérositaire (flèche blanche) permet de
bien étudier le tendon du long biceps dans toutes ses portions (têtes de flèche) sur la
MPR coronale. La rupture de l’infra-épineux est bien identifiée (flèche jaune).

6) Réaliser des reconstructions multiplanaires (multiplanar reconstruction ou

MPR) pertinentes et les mettre en valeur (figures 1.4 et 1.6).
7) Utiliser les algorithmes de réduction des artefacts métalliques (metal artifact
reduction ou MAR) pour analyser les tissus mous et l’os autour du métal, mais
garder les algorithmes conventionnels pour l’analyse des pièces métalliques (voir
plus loin).
8) Reconstruire en 3D pour l’analyse des lésions osseuses et vasculaires com-
plexes, si possible avec les techniques de global illumination qui rendent celles de
volume rendering technique (VRT) obsolètes (voir plus loin).
4 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

a b
Figure 1.3. Installation du coude pour un bilan de raideur.
a. Extension maximale. b. Flexion maximale. Noter le positionnement très spécifique
du coude en flexion afin de minimiser l’épaisseur des tissus traversés. Noter à chaque
fois le positionnement en supination.

9) Ne pas négliger l’analyse des parties molles en optimisant le RSB. Les algorithmes
de reconstruction itérative améliorent le RSB et parfois le rapport contraste/bruit.
Leurs nouvelles générations qui reposent sur l’intelligence artificielle supplantent
la reconstruction itérative hybride (RIH) et remplacent la reconstruction itérative
basée sur modèles (model-based iterative reconstruction ou MBIR), car elles amé-
liorent le RSB et fournissent des images bien acceptées avec un temps de recons-
truction très court (figure 1.7).

a b
Figure 1.4. MPR sagittales d’un scanner de coude en extension (a) et en flexion
(b) maximales chez un patient présentant une arthropathie hémophilique avec
une importante limitation d’amplitude articulaire.
Noter l’absence d’artefact de durcissement du faisceau de rayons X et la bonne
visibilité des ostéophytes butoirs (flèches). Noter également l’intérêt des MPR
sagittales pour étudier ces anomalies.
 Aspects techniques 5

a b
Figure 1.5. MPR sagittales tangentielles à la surface de la glène à réaliser dans le
cadre d’une instabilité de l’épaule.
a. Importante perte de substance osseuse (trait blanc). b. Pas de perte de couverture
osseuse mais présence d’une ossification périostée cicatricielle (flèche). Les
explications concernant les mesures sont données dans le chapitre 7.

a b
Figure 1.6. Descellement fémoral d’une prothèse totale de hanche gauche.
a. Radiographie standard. b. MPR frontale dans le grand axe du fémur. Cet axe doit
être respecté afin de bien localiser les anomalies. Noter la bonne visibilité du liseré à
l’interface ciment-os en zones 2 et 6 de Gruen (flèches).
6 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Qualité
d’image

A
IR

IA
MB
RIH

RPF

Rapidité
Figure 1.7. Représentation schématique des performances et des temps de
reconstruction obtenus avec les différents algorithmes.
IAA : algorithme faisant appel à l’intelligence artificielle ou à l’apprentissage profond ;
MBIR : model-based iterative reconstruction (reconstruction itérative fondée sur un
modèle) ; RIH : reconstruction itérative hybride ; RPF : rétroprojection filtrée.

Attention !
La qualité d’un examen ostéo-articulaire dépend grandement de la formation
des manipulateurs et du soin qu’ils apportent à l’examen.
Les trois piliers d’un scanner ostéo-articulaire réussi sont : le bon positionne-
ment du patient, l’optimisation de la résolution spatiale et des MPR pertinentes.

Scanner en super haute résolution

Les nouveaux scanners améliorent l’échantillonnage des données et permettent
des reconstructions d’image avec une matrice 1024 × 1024 (voire 2048 × 2048), ce
qui représente une véritable évolution qualitative pour les examens osseux avec
une nette amélioration de la résolution spatiale. Dans certains cas, la résolution
avec un grand champ de reconstruction est identique à celle que l’on obtenait
auparavant avec un petit champ et une matrice 512 × 512.
Les bénéfices sont encore plus marquants avec les scanners réalisant des coupes
ultrafines de 0,25 mm (figures 1.8 à 1.10).

a b

Figure 1.8. Fractures par insuffisance osseuse du tibia (flèche) et de la fibula

(tête de flèche) avec un scanner en super haute résolution (coupes de 0,25 mm
d’épaisseur, matrice 1024 x 1024).
a. Coupe axiale. b. MPR coronale. Noter la précision de l’analyse de la modification de
la structure et de l’architecture de l’os spongieux.
 Aspects techniques 7

a b

c
Figure 1.9. Ostéome ostéoïde de 8 mm de hauteur du fémur gauche chez
une femme de 31 ans exploré en super haute résolution (coupes de 0,25 mm
d’épaisseur, matrice 1024 × 1024).
a, b. Coupes axiales. c. Image MinIP (Minimum intensity Projection) dans le
plan sagittal. Noter la qualité de l’analyse de la réaction corticopériostée et la
démonstration d’une multitude de vaisseaux alimentant le nidus. Noter également
qu’une image MinIP de l’os n’a d’intérêt qu’avec des voxels particulièrement petits.
8 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Imagerie 3D et global illumination

L’imagerie 3D en médecine n’a pas de définition simple. Il s’agit d’une représen-
tation synthétique et sélective d’informations morphologiques, fonctionnelles,
voire conceptuelles, obtenues à partir d’une ou plusieurs acquisitions, provenant
d’une ou plusieurs modalités, de l’ensemble du volume étudié, faisant appel à des
processus cognitifs spécifiques impliquant la perception visuelle mais également
la construction cérébrale de l’image et des fonctions exécutives (interaction),
visant à simplifier et améliorer l’analyse d’informations complexes dans un but
diagnostique ou thérapeutique.
Le domaine ostéo-articulaire, où les contrastes entre les différents tissus sont sou-
vent importants et la morphologie des différentes structures est assez complexe,
se prête bien à ce mode de représentation. L’imagerie 3D est un outil diagnostique,
de communication, de planification thérapeutique et de contrôle qualité. C’est
un outil diagnostique, car il accélère et parfois améliore l’analyse de l’information.
C’est également un outil de communication explicite (car il met en avant l’infor-
mation pertinente) et implicite (car dans cette période de productivité excessive,
réaliser une imagerie 3D pertinente montre le soin que l’on apporte à l’examen et
la volonté d’en extraire une information utile). Rappelons enfin qu’une 3D de qua-
lité suppose un choix pertinent des paramètres d’acquisition et de reconstruction.
Les images 3D constituent ipso facto un outil de contrôle qualité des examens.
Si les techniques de rendu volumique (VRT) restent aujourd’hui largement uti-
lisées, elles sont qualitativement supplantées par les techniques de global illumi-
nation dont nous apprécions depuis des années les performances dans le cinéma
d’animation, les jeux vidéo, les simulateurs de vol, etc. La global illumination est
le terme générique de l’imagerie photoréaliste qui simule les principes réels de
l’éclairage d’un objet, en tenant compte de la totalité des rayons lumineux et

Figure 1.10. Contrôle après cure d’une pseudarthrose du scaphoïde avec un

scanner réalisé en super haute résolution montrant la bonne ostéo-intégration du
greffon.
Noter l’excellente visibilité des ponts osseux, des solutions de continuité résiduelles et
de l’atmosphère autour de la vis.
 Aspects techniques 9

de leur réflexion ainsi que des phénomènes d’ombrage. La perception de pro-

fondeur, l’analyse topographique, la caractérisation d’une texture s’en trouvent
améliorées (figures 1.11 et 1.12). Ses noms commerciaux sont Cinematic rendering®,
Global illumination reconstruction®, Volume illumination®.

a b
Figure 1.11. Comparaison du VRT et de la global illumination dans un cas de
traumatisme balistique avec une porte de sortie temporale droite.
(a) VRT. (b) Global illumination reconstruction. Noter la meilleure analyse de la
topographie des fragments grâce à l’imagerie photoréaliste.

a b c d
Figure 1.12. Ostéosarcome conventionnel de l’extrémité supérieure de l’humérus
droit.
a. Radiographie standard. b. MPR coronale dans l’axe de l’humérus. c. Global
illumination de la surface de l’os. d. Global illumination de la cavité médullaire. Noter
l’importance de réaliser des MPR dans l’axe de l’os pour une meilleure appréciation de
l’extension tumorale. Noter la qualité des reconstructions en global illumination qui
permettent d’identifier les modifications de la trame osseuse et la réaction périostée.
10 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Attention !
■ Une image 3D est un outil diagnostique.
■ La global illumination supplante qualitativement le VRT.

Scanner en double énergie

Le scanner en double énergie correspond à un mode d’acquisition et de recons-
truction des images fondé sur l’analyse de l’absorption des différents matériaux
à des niveaux énergétiques différents des rayons X (tableau 1.1). À basse énergie,
l’effet photo-électrique (EPE) prédomine. À haute énergie, l’effet Compton est
le plus important. Les éléments avec un numéro atomique Z élevé, comme
l’iode ou le calcium, subissent une atténuation par EPE plus importante à
basse énergie. Cette technique permet de reconstruire des images en simulant
un faisceau monochromatique de rayons X, ce qui réduit certains artefacts
(durcissement du faisceau, artefacts métalliques). Elle permet en théorie d’amé-
liorer le contraste des tissus mous en utilisant un faisceau monochromatique
de basse énergie. Outre ces reconstructions, les données recueillies permettent
de reconstruire différents types d’images : cartographie de l’iode, image sans
injection virtuelle, image sans calcium, image du numéro atomique effectif,
cartographie de l’acide urique.
Très séduisante en théorie, cette technique présente des résultats disparates en
raison de la variabilité des technologies employées, des morphotypes des patients
ou de la quantité et de la nature du métal présent dans la région d’intérêt.
Trois indications se dégagent actuellement : l’imagerie de la goutte et de la
pseudo-goutte, l’imagerie de la moelle osseuse et la réduction des artefacts.
Ainsi, si une masse des tissus mous, dont la densité sur un scanner conventionnel
varie entre 150 et 300 UH, est évocatrice d’un tophus, l’exploration en double

Tableau 1.1. Variation de densité des différents matériaux en fonction des

kilovolts (kV).
Matériaux Densité (UH) Variation UH quand kV ↓
Eau 0 =
Iode ↑↑
Os ↑
Acide urique 150–300 =
PCB et PPC > 450 ↑
PCB : microcristaux de phosphate de calcium basique ; PPC : microcristaux de pyrophosphate de calcium ; UH :
unités Hounsfield.
 Aspects techniques 11

a b
Figure 1.13. Scanner en double énergie montrant la caractérisation des tophus et
permettant une cartographie des lésions.
a. Caractérisation du tophus à partir d’une acquisition à basse énergie (80 kV)
et à haute énergie (135 kV) et la détermination de sa densité sur chacune de ces
acquisitions. b. Global illumination montrant les multiples tophus de l’avant-pied droit
ainsi que les érosions osseuses de l’articulation cunéo-premier métatarsien.

énergie permet de confirmer la présence d’acide urique et d’éliminer de l’hy-

droxyapatite. Ce type d’examen permet également de réaliser une cartographie
de l’acide urique pour en déterminer la charge et procéder à un suivi évolutif
(figure 1.13).
L’imagerie de la moelle osseuse vise principalement à détecter le remplacement
de la moelle osseuse normale par un autre processus (œdème, inflammation,
hémorragie, tumeur…). Elle repose sur l’analyse des images sans calcium.
La double énergie avec reconstruction monochromatique peut être utilisée pour
réduire les artefacts métalliques, seule ou en association avec les algorithmes de
réduction des artefacts métalliques, mais la tendance actuelle est d’utiliser ces
derniers sans la double énergie.
Au total, la double énergie est une technique séduisante mais dont les perfor-
mances sont variables et les indications encore réduites.
12 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Attention !
Une acquisition en double énergie peut être utile pour caractériser une
lésion suspecte de tophus goutteux.

Algorithmes de réduction des artefacts métalliques

Les algorithmes de réduction des artefacts métalliques (metal artifact reduc-
tion ou MAR) visent à compenser les projections manquantes qui surviennent
lorsque des objets hyperatténuants se situent sur le trajet des photons X.
Schématiquement, ils comportent cinq étapes :
■ extraction du métal dans les images ;

■ reconstruction d’un sinogramme sans le métal ;

■ interpolation des projections pour compenser les projections manquantes ;

■ reconstruction itérative des images sans métal ni artefact ;

■ addition des images du métal initialement soustrait.

Ils ne nécessitent qu’une seule acquisition (single energy metal artifact reduction)
mais certains l’associent à la double énergie.
Ces algorithmes améliorent l’analyse des tissus mous, mais également de l’os péri-
prothétique. En revanche, ils altèrent l’aspect des implants qui nécessitent pour
leur analyse une reconstruction avec les algorithmes habituels, un fenêtrage très
large et un niveau moyen de densité élevé (figures 1.14 et 1.15). Leur efficacité
dépend de la forme de l’implant et des matériaux utilisés.
Les algorithmes de reconstruction itérative fondée sur des modèles
(model-based iterative reconstruction ou MBIR) sont des algorithmes

Cotyle métallique
Insert en
sans ciment
polyéthylène
(metal back)

Tête en
céramique Tige sans
ciment

Figure 1.14. MPR coronale d’une prothèse totale de hanche à couple polyéthylène/
céramique.
Noter la bonne analyse des différents composants grâce à un fenêtrage large et à un
niveau de densité élevé.
 Aspects techniques 13

a b

c d e
Figure 1.15. Récidive tumorale précoce détectée au scanner après résection
large du fémur et reconstruction avec une mégaprothèse pour une tumeur
mésenchymateuse phosphaturiante.
a. Radiographie standard montrant la prothèse. b. Scanner réalisé avec une
injection IV de produit de contraste et l’algorithme MAR (metal artefact reduction)
montrant une petite récidive tumorale (flèche). c, d, e. Échographie, IRM et PET-scan
réalisés au décours montrant plus ou moins bien la même lésion (flèche).

particulièrement performants utilisés principalement pour réduire le bruit de

l’image et améliorer le rapport contraste/bruit. Leur intérêt ne s’arrête pas là.
En effet, lorsqu’une acquisition standard est réalisée sur une petite structure
métallique (vis de diamètre inférieur à 1,2 mm par exemple), peu de projections
sont altérées et, dans ce cas, ces algorithmes offrent une meilleure représenta-
tion du matériel et de l’os de voisinage. Ces algorithmes sont donc parfaitement
adaptés à la recherche d’une consolidation osseuse après mise en place d’une
petite vis (figure 1.16).

Attention !
Les algorithmes MAR réduisent les artefacts métalliques et améliorent
l’analyse des tissus mous, mais altèrent l’aspect des structures métalliques.
14 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

a b

c d
Figure 1.16. Contrôle après vissage d’un fragment ostéochondral du condyle
médial du fémur.
a, b. Coupe axiale et MPR frontale oblique avec un filtre dur et un algorithme de
reconstruction itérative hybride montrant un halo noir périmétallique d’origine
artefactielle altérant l’analyse osseuse (flèches). c, d. Coupe axiale et MPR frontale
oblique avec un algorithme de reconstruction itérative fondée sur un modèle (MBIR)
montrant la disparition quasi complète des artefacts.

Scanner dynamique 4D
Le scanner dynamique 4D, encore appelé scanner cinématique, a pour but d’étu-
dier une articulation ou un organe en mouvement. Ce type d’examen nécessite
un appareil muni d’un large système de détection afin que chaque acquisition
couvre l’ensemble du volume étudié sans mouvement de la table. Le volume
­couvert varie entre 4 et 16 cm en fonction de la région étudiée. Une phase est
acquise en un temps très court, correspondant à une rotation du statif, soit 0,35 s,
voire 0,27 s. Ces phases sont répétées au cours du temps, pendant l’accomplisse-
ment du mouvement avec un délai interphase prédéfini qui va conditionner la
 Aspects techniques 15

résolution temporelle mais également le nombre de phases et par conséquent

l’irradiation. Il est également possible de réaliser une acquisition continue et de
reconstruire les phases à des temps voulus afin d’améliorer la résolution tempo-
relle. Ce type d’acquisition est à réserver aux mouvements très courts pour des
raisons d’irradiation.
La visualisation des images en 2D ou en 3D au cours du temps correspond à l’ana-
lyse 4D (figure 1.17).
Le principal avantage du scanner 4D par rapport aux autres méthodes d’explora-
tion dynamique est de montrer en détail les relations entre les différentes struc-
tures osseuses pendant les mouvements. Le scanner 4D a donc un rôle complé-
mentaire à celui de l’échographie qui reste la méthode de première intention pour
évaluer les pathologies dynamiques des parties molles superficielles. Plusieurs
indications du scanner dynamique sont en cours d’évaluation mais, en pratique
clinique, nous pouvons retenir deux indications principales :
■ évaluation des conflits osseux intra- et péri-articulaires : poignet, conflit

fémoro-acétabulaire et conflit scapulothoracique ;

■ évaluation des instabilités articulaires : typiquement le cas des instabilités du

carpe, qui constituent actuellement la principale indication du scanner dyna-

mique ; instabilités fémoro-patellaires et sous-taliennes.
Une évaluation dynamique arthroscanographique peut également être réalisée.
Cette méthode évalue sous stress certains ligaments intra-articulaires (par exemple
le ligament scapholunaire) et permet de mieux détecter et comprendre les remanie-
ments cartilagineux en rapport avec les conflits osseux.
Le scanner 4D n’a pas vocation à être réalisé de façon systématique, mais il peut
permettre une confirmation diagnostique lorsque le bilan d’imagerie classique est
non concluant. Cette méthode facilite également la planification chirurgicale en
montrant précisément le conflit en 3D et, enfin, elle joue un rôle dans le pronostic
des instabilités scapholunaires.

UH

Temps (secondes)

Figure 1.17. Schéma démontrant la réalisation d’un scanner dynamique du poignet.

Plusieurs volumes sont acquis pendant le mouvement de déviation radio-ulnaire.
Chaque volume est acquis en 0,27 seconde (trait rouge) et l’intervalle de temps entre
chaque volume peut être librement choisi. UH : unités Hounsfield.
16 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Les évaluations dynamiques des articulations en scanner exigent des machines

performantes et une optimisation soigneuse du protocole d’acquisition pour éviter
une sur-irradiation : ces examens sont réalisables à ultra-basse dose avec une dose
effective équivalente à celle d’une exploration standard. La réalisation d’un scan-
ner dynamique nécessite également une formation spécifique et une préparation
de l’équipe médicale et paramédicale pour réaliser des examens optimisés. Les
manipulateurs doivent être en mesure d’expliquer au patient les principes de l’exa-
men et l’entraîner à la bonne réalisation de manœuvres. En général, un seul axe
de mouvement est évalué à la fois (par exemple déviation radio-ulnaire ou pro-
nosupination), mais il est possible de combiner différentes composantes (lancer
de fléchette pour l’analyse de la cinématique du carpe). Le patient doit réaliser un
mouvement contrôlé et synchronisé avec l’acquisition. L’installation du patient est
aussi primordiale pour éviter des mouvements parasites (figure 1.18).
Enfin, le post-traitement des données en scanner dynamique mérite aussi une
réflexion. Ce type d’acquisition génère plusieurs séries d’images (une pour chaque
volume de l’acquisition) et l’évaluation brute de ce grand nombre d’images
(entre 3000 et 5000 images par manœuvre) peut être dissuasive. Il est nécessaire
de pouvoir naviguer en temps réel au sein des images multiplanaires et des 3D
des différentes phases (figure 1.19). Des logiciels spécifiques permettent non seu-
lement ce type d’analyse, mais également une quantification des déplacements
osseux pour une utilisation clinique en routine.

Angioscanner
Les examens ostéo-articulaires peuvent comporter une exploration vasculaire. C’est
notamment le cas des conflits vasculaires (syndrome de l’artère poplitée piégée,
syndrome de la traversée thoracobrachiale) et des bilans de tumeurs pour lesquels
les rapports vasculaires doivent être définis pour planifier le traitement. Ces examens

a b
Figure 1.18. Installation du patient dans le scanner pour une acquisition
dynamique du poignet.
Notez ici la position neutre avec le coude bien tenu sur la table (flèche en a et b). Le
patient est ici installé débout à côté de la table du scanner, mais il peut également être
installé derrière le statif.
 Aspects techniques 17

Figure 1.19. Logiciel nécessaire pour analyser des données dynamiques en scanner.
Des images interactives en 3D (carré vert) et multiplanaires (carrés bleus) sont
disponibles pour la visualisation. Des commandes spécifiques permettent de faire
défiler les volumes de l’acquisition (rectangle rouge).

peuvent être conduits de façon traditionnelle mais la recherche des conflits suppose
la réalisation de manœuvres spécifiques visant à sensibiliser ­l’examen.
Pour les conflits vasculaires, l’examen doit comporter au minimum une acquisition
dans la position symptomatique, mais il n’est pas rare de devoir tester ­plusieurs
positions ou plusieurs manœuvres. Disposer d’un scanner à large système de
détection permet de réaliser l’examen avec ces différentes manœuvres en un
temps très court, avec une faible quantité de produit de contraste tout en assu-
rant un rehaussement satisfaisant des artères. Par exemple, il est possible d’explo-
rer un syndrome de la traversée thoracobrachiale avec environ 7 volumes en 10 s
pendant la phase artérielle, en demandant au patient d’effectuer une rotation de
la tête dont l’effet sur la compression vasculaire est variable selon le côté considéré
et l’amplitude de la rotation (figure 1.20).

*
a b c
Figure 1.20. Scanner dynamique chez un patient présentant un syndrome de la
traversée thoracobrachiale associé à une côte cervicale (flèche).
a. MPR sagittale lorsque la tête du patient est légèrement tournée vers la droite
montrant la compression de l’artère sous-clavière gauche (tête de flèche). b. 3D en
position neutre ne montrant aucune compression artérielle. c. 3D lorsque la tête du
patient est légèrement tournée vers la droite montrant la compression de l’artère
sous-clavière gauche (tête de flèche). Noter l’excroissance osseuse à la face supérieure
de la première côte (étoile) qui s’articule avec la côte cervicale et qui est responsable
de la compression vasculaire.
18 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Quelques notions de dosimétrie en scanner ostéo-

articulaire
L’amélioration des performances des appareils, les nouveaux algorithmes de
reconstruction et l’optimisation des protocoles d’acquisition ont permis une
réduction majeure de l’irradiation liée à un examen donné. Dans certains cas,
cette irradiation est de l’ordre de celle d’un bilan radiographique standard de la
même région anatomique.
Trois points majeurs sont à retenir :
■ pour une analyse osseuse pure, un RSB médiocre est tolérable ;

■ lorsque la région explorée est de faible épaisseur, les paramètres d’exposition

peuvent être réduits (et notamment les kilovolts), sans dégradation significative
de la qualité de l’image ;
■ les facteurs de conversion dosimétrique diffèrent grandement d’une région

anatomique à l’autre (tableau 1.2).

Les explorations dynamiques (4D) sont potentiellement plus irradiantes que
les explorations conventionnelles puisqu’elles reposent sur de multiples acqui-
sitions de la région étudiée. Elles sont néanmoins réalisables à ultra-basse dose
avec une dose effective équivalente à celle d’une exploration standard. Quoi
qu’il en soit, l’intérêt de ce type d’acquisition doit être bien pesé pour la hanche
et l’épaule.

Tableau 1.2. Facteurs de pondération tissulaire (k) des différentes régions

anatomiques permettant le calcul de la dose efficace à partir du produit dose
longueur (PDL).
Région anatomique Facteur de pondération tissulaire
(μSv/mGy.cm)
Épaule 6,52
Coude 0,48
Poignet et main 0,22
Hanche 7,31
Genou 0,44
Cheville et pied 0,23
Rachis cervical 3,08
Rachis dorsal 8,29
Rachis lombaire 11,26
Dose efficace = PDL × k.
Pour rappel, le facteur de pondération tissulaire de l’abdomen = 17.
 Aspects techniques 19

Principes de l’arthroscanner
L’arthroscanner n’est rien d’autre qu’un scanner réalisé après une opacifica-
tion articulaire. Les techniques de ponction, les règles d’asepsie, le type et la
quantité de produit de contraste utilisés ne présentent pas de spécificité par
rapport à une arthrographie conventionnelle qui constitue souvent le premier
temps de l’examen. Les techniques de guidage sont variées : repères anato-
miques (souvent suffisants pour un genou), échographie, scopie ou scanner
lui-même.
Les règles concernant l’installation du patient sont encore plus importantes que
pour un scanner simple, car il faut veiller au respect des plans anatomiques mais
également au remplissage des différentes portions de l’articulation. Il arrive encore
de voir des arthroscanners d’épaule en rotation interne, ce qui altère l’analyse
des tendons du long biceps et du subscapulaire. Plusieurs positions d’acquisition
peuvent s’avérer nécessaires soit pour corriger une exploration initiale insuffisante,
soit pour sensibiliser l’examen. Par exemple, une acquisition de l’épaule en rotation
externe améliore l’analyse de la portion horizontale du biceps et de la portion
supérieure du labrum (figure 1.21).
Enfin, une acquisition tardive (20 à 30 min) peut être indiquée pour objectiver le
passage de produit de contraste au sein d’une lésion kystique des parties molles
ou intra-osseuse, ce qui permet d’affirmer son origine dégénérative et par consé-
quent son caractère bénin (figure 1.22).

a b
Figure 1.21. Arthroscanner de l’épaule en légère rotation externe permettant une
bonne analyse du tendon du long biceps (TLB) (têtes de flèche) et du labrum.
MPR coronale (a) et sagittale (b) montrant un épaississement du TLB et d’importantes
érosions à la face inférieure de sa portion proximale (flèche) et une destruction de la
portion supérieure du labrum.
20 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

a b

c d
Figure 1.22. Arthroscanner avec coupes tardives dans un cas de kyste labral de
l’épaule.
a, b. Coupe axiale et MPR coronale montrant une rupture labrale postérosupérieure
mais également une masse d’allure kystique entre le labrum et la coiffe (flèches).
c, d. Coupe axiale et MPR coronale montrant l’opacification de la lésion sur
l’acquisition tardive permettant de confirmer le diagnostic de kyste labral.

Attention !
La position de l’articulation est cruciale pour obtenir un arthroscanner de
qualité.

Principes de l’IRM ostéo-articulaire

Les objectifs de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et par conséquent les
différentes séquences utilisées diffèrent selon les indications. Dans tous les cas, la
qualité de l’appareillage est cruciale et l’optimisation des protocoles est essentielle.
Heureusement, les IRM low cost dites ostéo-articulaires sont en train de disparaître.

Optimisation de la qualité de l’image : règles générales

L’IRM ostéo-articulaire comporte de nombreuses spécificités techniques qui
doivent être connues des radiologues. Même si ceux-ci ne programment pas les
 Aspects techniques 21

examens à la console, ils doivent en connaître les principes de base pour établir
conjointement avec l’équipe paramédicale des protocoles robustes et optimisés
et être en mesure de proposer d’autres options lorsqu’une exploration pose un
problème.
Les antennes et les protocoles d’acquisition doivent être adaptés à la région anato-
mique explorée en prenant en compte le morphotype du patient et d’éventuelles
difficultés à son installation. De façon générale, il faut optimiser la résolution spa-
tiale et le signal et par conséquent utiliser l’antenne et le champ d’exploration les
plus petits possible.
Les principaux paramètres dont on dispose pour optimiser les acquisitions en
IRM sont :
■ la taille du champ d’acquisition (field of view ou FOV) ;

■ la matrice ;

■ le nombre d’excitations (NEX) ;

■ l’épaisseur de la coupe et l’espacement entre les coupes ;

■ la bande passante (bandwidth ou BW) qui correspond aux fréquences consi-

dérées lors de l’analyse du signal ;

■ le train d’échos (echo train length ou ETL) qui correspond au nombre d’impul-

sions de 180° utilisées sur les séquences fast spin echo (FSE) et turbo spin echo (TSE).
L’accélération des acquisitions est un point fondamental et chaque constructeur
propose de nouvelles séquences dont le principe général est le sous-échantillon-
nage des données suivi d’une reconstruction visant à compenser cette insuffi-
sance de données. Si, à qualité d’image égale, les gains de temps actuels sont de
l’ordre de 30 %, on peut espérer des résultats plus importants à court terme.
À des fins didactiques, le signal peut être vu comme une somme d’argent. Une
machine avec des gradients performants, un champ magnétique principal
homogène et puissant (3 T) et des antennes à haute densité d’éléments pourront
générer beaucoup de signal. Avec ce gain en signal, il est possible d’acheter deux
choses : le temps (réduction du temps d’acquisition) et la résolution spatiale.

Attention !
Du point de vue diagnostique, une image bruitée mais avec une bonne réso-
lution spatiale est préférable à une image peu bruitée mais peu résolue.

L’optimisation d’une acquisition en IRM impose un compromis à l’origine de trois

scénarios classiques :
■ il est nécessaire d’améliorer le signal (en raison d’un RSB insuffisant). Il faut alors

échanger du temps ou de la résolution spatiale contre du signal. Si le patient est

coopérant et le flux d’examens le permet, on peut allonger la durée de l’acquisi-
tion pour gagner du signal, en augmentant le NEX, en réduisant la bande passante
ou encore en réduisant le facteur d’accélération. L’autre option est de dégrader la
22 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

résolution spatiale en réduisant la matrice d’acquisition ou en augmentant la FOV

ou l’épaisseur de coupe ;
■ le temps d’acquisition doit être réduit (en raison des artefacts de mouve-

ment ou parce que la zone à couvrir est trop importante). Pour cela, on peut
réduire le NEX ou augmenter la bande passante, l’ETL ou le facteur d’accélération,
ce qui entraîne une réduction du RSB. Une autre option est de réduire la matrice
d’acquisition (notamment dans le sens de la phase) ce qui dégradera la résolution
spatiale. Finalement, on peut également récolter tout simplement moins de don-
nées en augmentant l’intervalle entre les coupes;
■ la résolution spatiale doit être augmentée. Pour cela, il y a trois incontournables :

augmenter la matrice, réduire la FOV et l’épaisseur de coupe, ce qui requiert du

signal, autrement dit une bonne machine avec des antennes performantes !

Exploration des articulations

Pour explorer une articulation, le positionnement du patient est crucial et nous
recommandons de se référer au livre d’Éric Lévêque dont la lecture évitera bien
des déboires1.
L’exploration des articulations repose de façon générale sur la réalisation de quatre
séquences : une séquence pondérée T1 et trois séquences perpendiculaires en
2D FSE plus ou moins pondérées T2 avec suppression du signal de la graisse.
Lorsque la pondération T2 est faible (temps d’écho court), la séquence est sou-
vent appelée DP fat sat (densité de protons fat saturation).
Pour les acquisitions pondérées T2, le temps d’écho (TE) est un paramètre
important. Il doit rester entre 30 et 60 ms. Un TE trop élevé s’accompagne d’une
réduction du signal et ne permet pas toujours l’identification d’anomalies dis-
crètes. Les séquences à TE court sont néanmoins plus susceptibles aux artefacts
d’angle magique. Ces artefacts sont caractérisés par une augmentation du signal
au sein des structures avec une armature collagénique organisée (par exemple
tendons, ligaments, couches profondes du cartilage) lorsque le grand axe de
cette structure est orienté à environ 55° par rapport au champ magnétique
principal.

Attention !
L’axe du champ principal B0 correspond à l’axe du tunnel et l’artefact d’angle
magique concerne les structures collagéniques orientées à 55° par rapport
à cet axe.

1 Lévèque E. Techniques d’IRM ostéo-articulaire – Installation Réalisation Mode d’emploi. Montpellier :

Sauramps Médical ; 2010, 130 p.
 Aspects techniques 23

L’artefact d’angle magique peut être à l’origine de pièges diagnostiques pour l’éva-
luation des tendons. Les sites d’apparition des artefacts d’angle magique les plus
fréquents sont :
■ région sous-malléolaire de la cheville pour les tendons fléchisseurs et fibulaires ;

■ région du dos du pied pour les tendons extenseurs ;

■ région du dos de la main pour les tendons extenseurs ;

■ zone critique de la coiffe des rotateurs ;

■ appareil extenseur du genou (quand celui-ci est distendu) ;

■ tendon calcanéen ;

■ insertion distale du biceps brachial.

La suppression du signal de la graisse, fondamentale pour augmenter le contraste

entre les lésions et les tissus avoisinants, repose sur plusieurs méthodes. Les
séquences type fat saturation (fat sat ou FS) sont les plus répandues et utilisent
la fréquence de précession spécifique des protons graisseux pour les supprimer.
Ce type de suppression est le plus répandu car il est facilement associé à des
séquences spin echo (SE) classiques (une simple option dans la programmation de
la séquence). Cependant, en présence d’éléments qui altèrent l’homogénéité du
champ magnétique (métal, interfaces tissu–air, champ d’acquisition trop impor-
tant, patients corpulents, etc.), des défauts de saturation de la graisse peuvent
apparaître. Ils génèrent des zones d’hypersignal qui peuvent être à l’origine
d’erreurs d’interprétation même pour des radiologues expérimentés. Dans les cas
où une inhomogénéité du champ magnétique est attendue ou en cas de doute,
des séquences alternatives doivent être utilisées.
Les séquences STIR (short tau inversion recovery) utilisent le temps d’inversion pour
saturer la graisse permettant une saturation de la graisse homogène même en pré-
sence de perturbateurs du champ magnétique. Le STIR améliore également l’analyse
des tissus en regard des implants métalliques (voir plus loin). Les séquences STIR
ont néanmoins deux inconvénients importants : leur temps d’acquisition est plus
long avec une qualité d’image inférieure ; elles ne peuvent pas être pondérées en
T1 et donc ne peuvent pas être utilisées après l’injection du produit de contraste.
Les séquences de type Dixon utilisent le déplacement chimique pour supprimer la
graisse et générer des nouveaux contrastes. Ces séquences, désormais, peuvent être
réalisées avec un temps d’acquisition et une qualité d’image similaire aux séquences
SE et sont parfois utilisées en première intention. La suppression de la graisse est
homogène et quatre contrastes différents peuvent être générés : water only (équi-
valent du T2 fat sat) ; fat only (équivalent d’une pondération T1 sans saturation de
la graisse) ; in-phase (addition du signal de la graisse et de l’eau) ; opposed-phase ou
out-of-phase (soustraction du signal de la graisse et de l’eau). Les séquences Dixon
peuvent suffire comme acquisition unique dans certaines applications telle la
caractérisation des lésions osseuses focales du rachis. Enfin, ces séquences peuvent
24 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

être réalisées en pondération T1 (l’évaluation du rehaussement est donc possible)

et en 3D.
Des séquences 3D isotropes permettant la réalisation de MPR peuvent
dans certains cas se substituer aux trois séquences 2D FSE (figure 1.23). Ces
séquences sont idéales pour étudier des petites anomalies structurelles (par
exemple fissures superficielles du cartilage, petits ligaments du poignet et de la
cheville, corps étrangers intra-articulaires), mais elles offrent en général moins de
contraste que les séquences SE classiques.
Les mouvements volontaires et involontaires (respiration, clonus, etc.) sont fré-
quents pendant la réalisation des IRM ostéo-articulaires, en particulier avec cer-
taines antennes souples. Ceci peut entraîner une dégradation importante de la
qualité d’image par des artefacts de mouvement. Dans ces cas, des séquences
résistant aux mouvements (par exemple PROPELLER, BLADE, etc.) peuvent être
employées. Ces séquences utilisent un remplissage radial de l’espace K avec une

Fabella

Fascicule supérieur

LFF

AGIL

TP

LPF

Figure 1.23. Coupe sagittale du compartiment latéral du genou avec une

acquisition isotrope 3D FSE T2 montrant le hiatus poplité.
Noter la bonne visibilité des structures anatomiques. AGIL : artère géniculée
inférolatérale ; LFF : ligament fabellofibulaire ; LPF : ligament poplitéofibulaire ; TP :
tendon poplité.
 Aspects techniques 25

acquisition de données redondantes dans sa partie centrale (codage en pales

d’hélice). Elles réduisent les artefacts de mouvement mais peuvent en générer
d’autres. Ainsi, ces séquences génèrent plus de signal que les séquences classiques
au prix d’une augmentation du temps d’acquisition ou d’une dégradation de la
résolution spatiale et de quelques artefacts.

Attention !
Les séquences résistant aux mouvements augmentent de façon artificielle
les valeurs de TE d’environ 30–40 ms. La règle du TE entre 30–60 ms ne
s’applique donc pas à ce type de séquence.

Bilan de tumeur
L’évaluation d’une tumeur osseuse ou d’une masse des parties molles requiert
une exploration exhaustive. L’évaluation commence par des radiographies et/ou
un scanner pour évaluer les caractéristiques et les contours des lésions osseuses
et pour identifier des éventuelles calcifications des parties molles. L’imagerie a
deux objectifs dans l’exploration d’une tumeur ostéo-articulaire : caractérisation
et bilan d’extension (local et à distance).

Caractérisation lésionnelle et bilan d’extension local

L’acquisition doit être centrée sur la lésion pour avoir la meilleure qualité d’image
possible.
Pout toute lésion, le protocole d’acquisition doit contenir obligatoirement les
séquences suivantes :
■ T1 sans saturation de la graisse ;

■ T2 avec saturation de la graisse (certaines équipes préfèrent les acquisitions T2

sans saturation de la graisse) ;

■ T1 avec saturation de la graisse avec injection du produit de contraste.

Pour certains types de lésions, des acquisitions supplémentaires sont nécessaires :

■ pour les lésions des parties molles hypo-intenses en T2 : écho de gradient T2*

à la recherche de dépôts d’hémosidérine ;

■ pour les lésions non adipeuses spontanément hyperintenses en T1 : T1 avec

saturation de la graisse avant l’injection du produit de contraste, pour mieux évaluer

le rehaussement de la lésion. Alternativement, des séquences T1 Dixon peuvent être
utilisées car elles offrent avec une seule acquisition des images sans et avec satura-
tion de la graisse ;
■ pour les tumeurs des os longs avec des signes d’agressivité (BTI-RADS III, IV2),

réaliser une acquisition grand champ incluant l’ensemble de l’os pondérée en T1

avec saturation de la graisse post-contraste.

2 Classification Bone Tumor Imaging-Reporting And Data System.

26 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

En complément aux séquences morphologiques classiques, des techniques avan-

cées (ou fonctionnelles) peuvent améliorer la caractérisation de certaines tumeurs
dont le caractère bénin ou malin reste indéterminé après un bilan d’imagerie com-
plet. Les techniques fonctionnelles les plus utilisées en imagerie ostéo-articulaire
sont les suivantes : imagerie de perfusion, imagerie de diffusion, spectro-IRM.
L’imagerie de perfusion consiste à réaliser plusieurs acquisitions rapides sur
la même région anatomique afin de fournir une cartographie vasculaire, étudier
la perfusion des tumeurs, participer à leur caractérisation, améliorer la recherche
d’un envahissement vasculaire par le processus tumoral et détecter une éventuelle
récidive. Il est intéressant de noter que certaines tumeurs osseuses et des parties
molles présentent des caractéristiques perfusionnelles typiques. L’IRM de perfusion
peut être utile au suivi postopératoire des tumeurs. Elle permet de différencier les
résidus ou les récidives tumorales (qui présentent en principe un rehaussement
précoce) de la fibrose post-thérapeutique (qui se traduit le plus souvent par un
rehaussement progressif et tardif). En dehors de la pratique oncologique, l’IRM de
perfusion est également employée pour caractériser un pannus synovial ou appré-
cier la viabilité osseuse dans les ostéonécroses. En pratique clinique, les données
perfusionnelles peuvent être évaluées visuellement mais également de façon semi-
quantitative. Pour l’analyse visuelle, il suffit de comparer l’intensité et la vitesse du
rehaussement tumoral à celles de l’artère de référence. Les courbes de variation
du signal observé au cours du temps permettent l’extraction de paramètres semi-
quantitatifs. Le paramètre semi-quantitatif le plus robuste et reproductible est l’aire
sous la courbe de rehaussement (aussi appelée intégrale du rehaussement).

Attention !
Les valeurs d’aire sur la courbe ne peuvent pas être comparées d’un patient à
l’autre sans une normalisation des données. Les paramètres semi-quantitatifs
peuvent être comparés directement pour le suivi d’un même patient si le
protocole d’acquisition est strictement le même entre les différents examens.
Pour la comparaison interpatient, les valeurs doivent être normalisées par
rapport au muscle sain (aire sous la courbe tumorale/aire sous la courbe
musculaire).

L’imagerie de diffusion peut être utilisée en pratique clinique pour l’évalua-

tion des tumeurs des parties molles. Son application pour les tumeurs osseuses
reste pour l’instant dans le domaine de la recherche. Le coefficient de diffusion
apparent (apparent diffusion coefficient ou ADC) reflète la structure microsco-
pique de la tumeur, en particulier sa cellularité. L’augmentation de la cellularité
s’associe à une réduction de l’espace extracellulaire extravasculaire et la valeur
de l’ADC diminue. Cet indice est corrélé à l’agressivité tumorale et l’analyse des
 Aspects techniques 27

valeurs de l’ADC représente actuellement la meilleure méthode fonctionnelle

de caractérisation tumorale. La mesure (positionnement de la region of inte-
rest [ROI]) doit se faire sur la partie charnue de la tumeur, en comparaison
des séquences T1 avec saturation de la graisse après injection de produit de
contraste, pour éviter les mesures dans les zones de nécrose ou d’hémorragie
intratumorale (figure 1.24).

Attention !
L’analyse de l’ADC ne doit pas être utilisée avec les lésions myxoïdes car ces
lésions, bénignes ou malignes, génèrent toujours un ADC élevé.

a b
Figure 1.24. Imagerie de diffusion dans le cas d’un sarcome à cellules fusiformes du
bras avec technique de placement des ROI pour la mesure de l’ADC.
a. Image pondérée T1 après l’injection du produit de contraste montrant une masse
hétérogène (têtes de flèche) avec des zones de nécrose (étoiles). La zone viable de la
tumeur est délimitée par la ligne en pointillé. b. Cartographie ADC de la même lésion
(têtes de flèche) montrant les zones de nécrose tumorale avec un ADC augmenté
(étoiles) et la zone viable de la tumeur (ligne en pointillé). La ROI (ellipse noire) est
placée dans la zone viable de la tumeur.

La spectroscopie du proton peut être utile pour l’évaluation des tumeurs des
parties molles. Cette technique utilise le signal récolté à partir d’un volume d’inté-
rêt (voxel) pour approcher la composition biochimique du tissu en ­générant un
spectre avec l’ensemble des fréquences du voxel mesurées en parties par million
(ppm). En oncologie ostéo-articulaire, l’analyse porte uniquement sur la concentra-
tion de choline, un métabolite associé au taux de division cellulaire et qui résonne
à 3,2 ppm. Les tumeurs agressives ont tendance à exhiber un pic de choline. La prin-
cipale difficulté de cette technique est d’obtenir des spectres de bonne qualité. En
raison des inhomogénéités de champ magnétique rencontrées en imagerie ostéo-
articulaire, 10 à 15 % des spectres réalisés ne sont pas interprétables. Cette technique
n’est donc pas applicable pour des lésions périphériques de petite taille (le voxel doit
28 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

être de volume supérieur à 1 cm3). En pratique clinique, il est possible d’évaluer les
spectres tumoraux de façon qualitative. Un pic de choline oriente vers un processus
malin mais ce spectre n’est pas spécifique (figure 1.25).

Attention !
La présence d’un pic de choline n’est pas spécifique de malignité. Ce signe
doit être analysé en fonction de l’imagerie morphologique et des autres
paramètres fonctionnels.

Bilan d’extension à distance

Une suspicion de tumeur agressive ou maligne doit conduire à la réalisation
immédiate d’un scanner thoracique. Les autres explorations peuvent être réalisées
dans un deuxième temps (voir chapitre 3).

a 3,2 ppm b

c 3,2 ppm d
Figure 1.25. Exemples d’analyse subjective en spectroscopie du proton.
a, b. Spectre d’une métastase de l’avant-bras (tête de flèche). Un pic de choline est
identifié à la fréquence de 3,2 ppm (flèche). Le spectre doit être considéré comme
positif pour une lésion agressive. c, d. Spectre obtenu sur une réaction périostée
atypique (tête de flèche) de petite taille de la fibula. Noter l’aspect bruité de la ligne
de base liée à un faible RSB. Dans la fréquence de 3,2 ppm, aucun pic ne peut être
visualisé (flèche). Le spectre est donc ininterprétable.
 Aspects techniques 29

IRM des implants métalliques

L’IRM des implants métalliques est en passe de devenir une routine. De façon géné-
rale, il reste préférable d’utiliser une IRM 1,5 T moins sensible aux artefacts. Même si
elles sont souvent insuffisantes, les séquences conventionnelles peuvent être optimi-
sées et apporter des informations utiles. Les paramètres suivants sont recommandés :
■ pour la saturation de la graisse, utiliser des séquences STIR (meilleure évalua-

tion des tissus autour du métal) ou Dixon (meilleure qualité d’image globale, mais
plus d’artefacts au pourtour du métal) ;
■ augmenter la bande passante ;

■ augmenter la résolution spatiale (augmenter la matrice et réduire l’épaisseur

des coupes).
Des séquences spécifiques visant à réduire les artefacts métalliques ont été déve-
loppées. Ces séquences sont fondées sur l’application de trois techniques qui
peuvent être associées entre elles :
■ la bascule de l’angle de visualisation (view angle tilting ou VAT) ;

■ le codage des coupes pour la correction des artefacts métalliques (slice enco-

ding for metal artifact correction ou SEMAC) ;

■ la combinaison des acquisitions multiples variables (multi acquisition variable

resonance combination ou MAVRIC).

Ces séquences, portent des noms spécifiques selon chaque constructeur (STIR
CS-SEMAC ou MAVRIC SL, T2 STIR HyperMAVRIC, WARP, O-MAR, etc.). Elles
réduisent suffisamment les artefacts métalliques pour permettre une analyse de
l’interface implant–os, mais bien évidemment l’implant lui-même reste inanaly-
sable. Malheureusement, ces séquences sont longues (entre 7 et 10 min) et dif-
ficiles à optimiser, générant parfois des images de qualité sous-optimale. En pra-
tique, une séquence coronale et une séquence axiale sont réalisées. Des séquences
conventionnelles optimisées peuvent être ajoutées au protocole pour étudier les
tissus mous et les masses péri-articulaires.

IRM des nerfs

L’IRM des nerfs (MR neurography) associe plusieurs séquences visant à identifier les
nerfs, les anomalies et leur environnement. Elle comporte des séquences conven-
tionnelles mais également des séquences 3D quasi isotropiques STIR ou Dixon.
Ces séquences procurent aux nerfs un hypersignal relatif qui sera bien exploité
avec les reconstructions MIP (maximum intensity projection), en particulier pour
le plexus brachial. Les séquences conventionnelles, notamment en pondération
T2, font principalement appel aux séquences avec un codage en pales d’hélice qui
réduisent non seulement les artefacts de mouvement mais également les phé-
nomènes de flux, améliorant ainsi l’analyse des nerfs à proximité des vaisseaux
(figure 1.26).
30 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

a b
Figure 1.26. Exploration du bras chez un patient atteint de neurofibromatose de
type 1 montrant plusieurs tumeurs neurogènes.
Coupes coronale (a) et axiale (b), avec une séquence pondérée T2 et un codage en
pales d’hélice, montrant une tumeur en chapelet du nerf cutané médial de l’avant-bras
(flèches rouges) et du nerf radial (tête de flèche). Noter également la bonne visibilité
du nerf ulnaire (flèche blanche) et du nerf cutané médial de l’avant-bras (flèche jaune).

IRM de la moelle osseuse

L’analyse de la moelle osseuse repose traditionnellement sur les séquences SE T1
et FSE T2 avec fat sat ou STIR. Il est possible de leur substituer une séquence Dixon
qui, ainsi qu’il est noté plus haut, fournit quatre pondérations : water only (équiva-
lent du T2 fat sat) ; fat only (équivalent d’une pondération T1 sans saturation de
la graisse) ; in-phase ; opposed phase.

Imagerie du cartilage
Si l’arthroscanner reste supérieur à l’IRM dans la détection des ulcérations du carti-
lage, cette dernière offre l’avantage de mieux caractériser les anomalies profondes
de ce tissu. L’IRM peut fournir une évaluation morphologique et fonctionnelle
du cartilage hyalin, mais en raison de sa faible épaisseur, les facteurs de qualité de
l’image doivent être finement optimisés.
L’évaluation morphologique a pour but d’identifier les lésions structurelles du car-
tilage. Elle est fondée sur les séquences traditionnelles (T2 ou DP avec saturation
de la graisse) qui servent d’ailleurs de base aux différents scores qui ont été pro-
posés (whole-organ magnetic resonance imaging score ou WORMS, Boston leeds
osteoarthritis knee score ou BLOKS). Les séquences en écho de gradient 3D qui
génèrent un hypersignal net pour le cartilage sont peu performantes pour identi-
fier ses anomalies structurelles, mais elles en permettent une segmentation aisée
utilisable pour quantifier son volume. Avec le développement des techniques
 Aspects techniques 31

d’intelligence artificielle et d’apprentissage profond, ces séquences devraient pou-

voir s’appuyer sur une segmentation automatique du cartilage.
L’évaluation fonctionnelle du cartilage a fait l’objet d’une littérature très riche. Elle a
pour but de détecter les lésions cartilagineuses à un stade débutant et potentielle-
ment réversible, avant la survenue des anomalies structurelles irréversibles. Ces tech-
niques pourraient permettre une évaluation de l’efficacité des traitements ciblant le
cartilage et un suivi longitudinal des patients traités. Néanmoins, à l’heure actuelle,
l’impact de ces techniques reste faible, sans véritable consensus ni sur la méthode
à utiliser ni sur les critères diagnostiques à appliquer. Le T2 mapping et éventuel-
lement le dGEMRIC (delayed gadolinum-enhanced MRI of cartilage, qui évalue la
diffusion du produit de contraste injecté par voie veineuse dans le cartilage hyalin)
sont des séquences faciles à réaliser en routine clinique, en particulier au genou où
l’épaisseur du cartilage est relativement importante. Il existe deux indications :
■ identification des lésions cartilagineuses précoces. Il s’agit en pratique d’une

analyse subjective cherchant à identifier des variations anormales des valeurs de

T2 ou du dGEMRIC en comparaison au cartilage sain (figure 1.27) ;
■ suivi des mesures chez un même patient avant et après traitement de lésions

chondrales.
Il existe d’autres séquences permettant d’analyser différents composants du carti-
lage et des propriétés biochimiques du cartilage hyalin (T1ρ mapping, ultrashort
echo time et zero echo time imaging, imagerie du 23Na, imagerie du tenseur de
diffusion, glyco-amino-glycanes chemical exchange saturation transfer ou gagCEST,
etc.), mais ces techniques restent du domaine de la recherche.

a b
Figure 1.27. Évaluation subjective d’une cartographie T2 chez une jeune patiente
avec des douleurs antérieures du genou gauche.
a. Image axiale en T2 avec saturation de la graisse qui montre un cartilage patellaire
d’aspect normal (flèches). b. Cartographie T2 montrant une distribution homogène
des valeurs, basses dans les couches profondes (bleu foncé) et plus élevés dans les
couches superficielles (bleu clair). Un changement focal net de cette distribution de
valeurs de T2 peut être interprété comme pathologique.
32 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Attention !
Réaliser l’analyse fonctionnelle du cartilage chez des patients présentant une
chondropathie avancée avec des lésions structurelles, dans un but purement
diagnostique, n’a aucun sens.

IRM corps entier

L’IRM corps entier est un outil performant en pathologie tumorale ou non tumo-
rale. Elle joue un rôle dans le diagnostic des pathologies multifocales et permet
une évaluation de l’étendue de la gravité de la maladie et son suivi évolutif.
L’IRM corps entier fournit lors d’un seul examen une exploration de plusieurs
régions anatomiques avec un grand champ grâce à l’usage combiné de plusieurs
antennes multicanales. Les protocoles varient selon les équipes et les équipe-
ments. Une exploration de routine peut comporter un plan coronal T1, un plan
coronal STIR, un plan sagittal T1 ou STIR, une séquence axiale de diffusion. Une
séquence Dixon, peut remplacer les deux premières séquences.

Autres séquences
ZTE et CT-like
Certains tissus (couches profondes du cartilage, tendons, enthèses, os minéral)
sont mal explorés en IRM avec les séquences conventionnelles, en raison de leur
valeur de T2 très faible qui empêche tout recueil de leur signal. L’os, par exemple,
présente une valeur de T2 de 390 μs à 3T, en lien avec sa faible teneur en eau, eau
qui de plus est solidement fixée à la matrice collagénique.
De nouvelles séquences comblent cette lacune en fournissant des images qui
ressemblent à du scanner (CT-like MRI). Associées à une inversion de l’échelle
de gris, elles montrent l’os minéral (corticales osseuses, trabéculation) et les
calcifications.
Plusieurs techniques sont disponibles selon les constructeurs ou des sociétés indé-
pendantes : séquences avec un TE ultracourt dites UTE (PETRA), séquences à TE
proche de 0 dites ZTE (oZTEo), séquences en écho de gradient 3D pondérées T1
(3D FLASH, VIBE, LAVA, THRIVE, FRACTURE), imagerie de susceptibilité magné-
tique avec une séquence en écho de gradient 3D pondérée T2* (SWI), méthodes
d’intelligence artificielle exploitant les images d’une séquence en écho de gradient
3D multi-écho Dixon (synthetic CT, BoneMRI), séquences en écho de gradient
3D pondérées en densité de proton, en phase avec un codage radial dans le plan
et cartésien pour la sélection de coupe (StarVIBE, 3D-Bone). Ces séquences qui
durent quelques minutes, diffèrent par la qualité des images, le caractère isotrope
ou non des acquisitions, leur sensibilité aux mouvements ou aux objets métal-
liques, les contraintes techniques d’implantation mais également par les types de
structures (tissus) visualisées.
 Aspects techniques 33

Figure 1.28. Séquence CT-like en IRM et scanner d’un ostéome ostéoïde.

Reconstruction sagittale avec une séquence CT-like en IRM (oZTEo), acquise dans un
plan frontal (a) et reformation sagittale en scanner (b) montrant un nidus de 6 mm de
grand axe (flèche)

Malgré une qualité d’image inférieure à celle du scanner, plusieurs études montrent
qu’elles fournissent des résultats qui lui sont similaires dans de nombreux domaines
(analyse de la morphologie osseuse, mensurations, caractérisation tumorale, détec-
tion des anomalies structurales des rhumatismes inflammatoires). La place de ces
séquences doit être clarifiée mais leur essor paraît inéluctable (figure 1.28).
Imagerie synthétique
Avec l’imagerie synthétique, une acquisition unique génère plusieurs pondérations
et plusieurs contrastes. L’acquisition la plus répandue est commercialisée par GE
sous le nom de « MAGnetic resonance imaging Compilation » (MAGiC). Ce type
d’acquisition combiné à l’application d’outils de post-traitement spécifiques permet
une manipulation libre des paramètres TE, TR (temps de répétition) et IT (inversion
time). Autrement dit, une seule acquisition fournit les pondérations T1, T2, DP, STIR
avec une réduction du temps d’examen d’environ 20 % et un impact diagnostique
potentiel (par exemple différenciation de lésions tendineuses débutantes d’un
artefact d’angle magique). Par ailleurs, ces séquences génèrent des cartographies T2
et T1 qui pourraient faciliter l’application clinique des techniques fonctionnelles.
Actuellement, elles offrent une qualité d’image inférieure aux séquences conven-
tionnelles, mais des améliorations sont attendues à court terme. Les enjeux sont
importants car des séquences synthétiques 3D pourraient, en théorie, permettre la
réalisation d’une IRM ostéo-articulaire avec une seule acquisition donnant la pos-
sibilité de réaliser des reformations multiplanaires dans toutes les pondérations !
Nouvelles techniques d’accélération et IRM en temps réel
Les techniques d’accélération des acquisitions en IRM n’ont jamais été aussi per-
formantes. Des essais cliniques montrent qu’avec une amélioration des techniques
34 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

a b c d
Figure 1.29. IRM en temps réel avec une série d’images du poignet in vivo chez un
volontaire avec une séquence type RF-spoiled FLASH (Radiofrequency-spoiled Fast
Low-angle Single Shot) et une résolution temporelle de 20 images par seconde.

d’imagerie parallèle, le compress sensing et les reconstructions fondées sur l’appren-

tissage profond (deep learning reconstruction ou DLR) ou une combinaison des
trois, des facteurs d’accélération de 10 à 18 peuvent être atteints. Ces méthodes
innovantes d’accélération vont rapidement devenir le standard en IRM ostéo-
articulaire. Le Graal de l’accélération en IRM, l’IRM en temps réel, est maintenant
atteint. Ces nouvelles séquences vont, à n’en pas douter, profondément bouleverser
notre façon d’appréhender les pathologies ostéo-articulaires (figure 1.29).

Principes de l’arthro-IRM
Peu utilisée en France, l’arthro-IRM est une technique de référence pour explorer
les articulations dans de nombreux pays. Elle peut être indiquée en première inten-
tion, notamment chez les sportifs de haut niveau ou après un bilan traditionnel
en cas de discordance radio-clinique. On distingue principalement les arthro-IRM
directes avec injection intra-articulaire (IA) de produit de contraste et l’arthro-
IRM indirecte réalisée au décours d’une injection intraveineuse (IV) de chélate de
gadolinium (tableau 1.3).

Arthro-IRM directes
Ces techniques reposent sur l’injection IA de produit de contraste ou de sérum
physiologique dans le but de distendre l’articulation, souligner les structures

Tableau 1.3. Différentes techniques d’arthro-IRM.

Caractéristiques Injection IA de chélate Injection IA Injection IV de chélate
selon la technique de gadolinium de PCI de gadolinium
Distension de +++ +++ 0
l’articulation
Amélioration du +++ ++ +++
contraste
Couplage avec un Possible mais peu +++ Non
arthroscanner d’intérêt
IA : intra-articulaire ; IV : intraveineux ; PCI : produit de contraste iodé.
 Aspects techniques 35

articulaires et faciliter la détection des lésions articulaires, ligamentaires ou tendi-

neuses. Leurs performances peuvent être renforcées par l’utilisation de manœuvres
spécifiques ou d’une traction axiale du membre.
L’arthro-IRM directe au gadolinium (Gd) est la technique la plus utilisée.
Elle repose sur l’injection d’un chélate de gadolinium très dilué. L’Artirem®
(acide gadotérique) possède une autorisation de mise sur le marché (AMM)
pour cette indication : sa concentration est de 2,5 mmol/L, soit le 200e de
celle du Dotarem® (acide gadotérique) utilisé pour l’administration IV. Il est
également possible de prélever le produit de contraste d’un flacon de chélate
de gadolinium destiné à un usage IV et de réaliser la dilution adéquate dans du
sérum physiologique et/ou un produit de contraste iodé. Rappelons que l’utili-
sation hors AMM d’un produit est licite à condition d’en prévenir le patient et
de ne pas lui faire courir un risque accru.
Avec cette technique, les séquences pondérées T1 permettent d’identifier avec
certitude les zones s’imprégnant du produit de contraste et de les différencier
des zones liquidiennes non communicantes avec l’articulation. Les acquisitions
pondérées T2 avec fat sat restent indispensables pour analyser les structures
péri-articulaires.
L’arthro-IRM directe au produit de contraste iodé est une technique simple
puisqu’elle consiste en la réalisation d’une IRM standard après une arthrographie
standard. Elle est en général couplée à l’arthroscanner. Cette technique combinée
fournit ainsi le meilleur des deux mondes (par exemple distension capsulaire en
IRM avec des séquences conventionnelles et évaluation de la diffusion du pro-
duit de contraste en haute résolution en scanner). L’arthroscanner doit être réalisé
dans les 20 min suivant l’injection. En revanche, un délai de 1 h est acceptable
pour l’arthro-IRM (figure 1.30).

Arthro-IRM indirecte
L’arthro-IRM indirecte avec injection IV de chélate de gadolinium tire
bénéfice de la diffusion du produit de contraste dans la synoviale puis dans
le liquide articulaire, mais elle n’augmente pas la quantité de liquide IA. Le
rehaussement IA est optimal au bout de 15 à 30 min après l’injection. Le
délai est fonction de l’importance des mouvements de l’articulation mais
également de son degré d’inflammation. L’analyse repose sur les séquences
pondérées T1 avec fat sat.

Attention !
Il existe plusieurs techniques d’arthro-IRM.
Dans le service d’imagerie Guilloz (CHRU de Nancy), la technique recom-
mandée est celle de l’arthro-IRM directe au produit de contraste iodé cou-
plée à l’arthroscanner.
36 Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

b c

d e
Figure 1.30. Patiente de 47 ans adressée dans notre établissement pour une
analyse objective de l’épaule dans le cadre de la reconnaissance d’une maladie
professionnelle après des bilans d’imagerie discordants.
a. IRM antérieure. b, c. Arthroscanner et arthro-IRM (plan frontal) en un temps
avec un produit de contraste iodé permettant de tirer profit du meilleur des deux
mondes, montrant une rupture transfixiante du tendon du supra-épineux avec une
perforation punctiforme de la face bursale du tendon associée à de multiples clivages
intratendineux (flèche rouge), mieux caractérisés en arthroscanner. d, e. Mêmes
examens dans le plan sagittal montrant une tendinopathie œdémateuse du biceps
(flèche) mieux caractérisée en arthro-IRM.