HYPERCORTISOLISME

Physiopathologie – Diagnostic clinique et biologique

INTRODUCTION

Définition :
• Hypercortisolisme correspond à un dysfonctionnement surrénalien caractérisé par une
augmentation inappropriée de la sécrétion de cortisol endogène, avec perte du rythme
nycthéméral.

Intérêts :

• Prévalence :
o Pathologie rare en dehors de l’hypercortisolisme iatrogène.
o Prédominance féminine, pic incidence entre 25 et 40 ans.

• Urgence et Gravité :
o Pathologie grave car engage :
- Le pronostic vital à long terme ;
- Le pronostic fonctionnel (croissance, reproduction, vasculaire, psychiatrique) à
moyen terme.

Epidémiologie :

• Fréquence :

• FDR :

Physiopathologie :

• A l’état normal :
- Sécrétion ACTH : pulsatile et suit un rythme nycthéméral ;
- Sécrétion de cortisol est réglée par ACTH, donc suit également un rythme nycthéméral.
- Cortisol a un effet rétrocontrôle négatif sur la sécrétion d’ACTH.

• Les lésions :
- Hypercortisolisme ACTH indépendant : Sécrétion surrénalienne autonome d’où
hypercortisolisme avec rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire.
- Hypercortisolisme ACTH dépendant : Sécrétion excessive et inappropriée d’ACTH d’où
stimulation des surrénales.

• Les conséquences :
→ HYPERCORTISOLISME d’où actions du cortisol décuplées :
- Métabolisme des glucides : Hyperglycémie par augmentation de néoglucogenèse et
absorption intestinale de glucose.
- Métabolisme des lipides : Hyperlipémies et anomalie de répartition des graisses.
- Métabolisme des protides : Fonte musculaire et atrophie cutanée.
- Sur la diurèse : Rétention hydrosodée d’où OMI

Anatomie pathologie :
SIGNES

TDD : HYPERCORTISOLISME ACTH INDEPENDANT COMPLET SYMPTOMATIQUE DE LA FEMME

CDD :
- Anomalies morphologiques :
• Prise de poids,
• Mauvaise cicatrisation cutanée,
• Erythrose faciale,
• Ecchymose au moindre coup,
- Fracture pathologique,
- Fatigabilité et HTA,
- Troubles gonadiques :
• Spanioménorrhées,
• Aménorrhées secondaires,
• Baisse de la libido
- Troubles psychiatriques :
• Irritabilité,
• Anxiété.
- Signes biologiques :
• Intolérance aux hydrates de carbones,
• Hyperleucocytose à PNN avec lymphopénie relative.
• Troubles ioniques.

ATCD :
- HTA
- Diabète
- Poids antérieurs
- Photos antérieures si possibles

Examen physique :

1.1.1.1 Signes généraux :

- Asthénie.
- HTA modérée
- Surcharge pondérale (IMC 25)
- Diurèse diminuée.

1.1.1.2 Signes physiques :

- Erythrose faciale,
- Faciès cushinoïde avec obésité facio-tronculaire (Visage bouffi, creux sus claviculaires comblés,
accumulation adipeuse au niveau de la nuque : « Bosse de bison »)
- Amyotrophie au niveau des ceintures, sangle abdominale et face antérieure des cuisse (Signe du
tabouret)
- Atrophie cutanée et sous cutanée
- Fragilité cutanéo-capillaire
- Vergetures pourpres, larges et horizontales.
- OMI blanc, mou, prenant le godet, indolores.
- Signes de virilisation :
• Hypertrophie clitoridienne
• Acné
• Hirsutisme
• Séborrhées
• Folliculites.
Examens paracliniques :

→ Pour le diagnostic positif :

- Cortisolémie de 08 heures  40 ng/ml
- Cortisolémie vespérale proche de celle de 08 heures (Rupture nycthémérale)
NB : Existence de circonstances d’interaction de mesure (Grossesse,
Oestroprogestatif) : Cortisol salivaire à doser.
- Cortisol Libre Urinaire (CLU) 10 µg/24h
- 17-Hydroxy-Corticostéroïdes  4 mg/24h
- Test de freination au DEXAMETHASONE

→ Pour le retentissement :
- Hyperglycémie
- Troubles ioniques : ↑Na+, ↓K+
- Calciurie
- Hémocultures
- Radiographie osseuse : Ostéoporose, Fracture pathologique, Tassement vertébral…

→ Pour le diagnostic étiologique :

- Biologie :
• Dosage de l’ACTH :
➢ Si basse : Hypercortisolisme ACTH indépendant
➢ Si élevée : Hypercortisolisme ACTH dépendant.
• Dosage des précurseurs du cortisol (Di Hydro Epi Androstènedione, ∆4 Androstènedione,
Testostérone)
➢ Si élevée : Tumeurs surrénaliennes
• Pour faire la distinction entre sécrétion hypophysaire ou sécrétion ectopique :
❖ Dosage de la lipotropine hormone (LPH)
➢ Sécrétion ectopique si LPH/ACTH  5
❖ Test de freination à dose forte :
➢ Test à la METOPIRONE
➢ Epreuve à la lysine et test au CRH

- Imageries :
• Radiographie du crâne : Aspect en double contour de la selle turcique,
• IRM hypophysaire avec injection de GADOLINIUM : Adénome hypophysaire visible sur la
séquence T1 sous forme d’image hypointense, avec prise de contraste.
• Cathétérisme du sinus pétreux inférieur
• Echographie abdominale : Tumeur surrénalienne
• TDM abdominale : Masse surrénalienne  10 cm, hétérogène, à limites irrégulières
• IRM surrénalienne : Envahissement du voisinage
• TDM thoraco-abdomino-pelvienne : Petites tumeurs sécrétantes, carcinoïdes
• Scintigraphie à l’OCTREOTID marquée à l’INDIUM 121 localise les tumeurs endocrines.

Evolution :

→ Sans traitement :
- Pas de guérison spontanée
- Evolution vers les complications :
• Complications vasculaires : Hémorragies, Thromboses
• Complications cérébrales : Syndrome tumoral, AVC…
• Accès hypertensifs
• Cachexie ???
• Diabète secondaire
• Infections
• Troubles psychiatriques graves
• Fracture pathologique sur os ostéoporotique
→ Sous traitement :
- Dépend du traitement de la cause.
- Pronostic sombre pour le Corticosurrénalome et le syndrome paranéoplasique.

FORMES CLINIQUES :

Selon le terrain :

• Chez la femme : TDD.

• Chez l’homme : Troubles gonadiques : Baisse de la libido et impuissance

• Grossesse : Diagnostic difficile car état physiologique interfère sur le dosage de la cortisolémie

• Chez l’enfant :
- Retard statural
- Arrêt de la croissance
- Obésité
- Signes d’androgénie

Selon la symptomatologie :

• Forme complète : TDD.

• Forme incomplète et frustre : Ostéoporose majeure / Troubles psychiatriques au premier plan.

Selon l’étiologie :
• Syndrome de Cushing :
o Hyperplasie bilatérale des surrénales secondaire à un adénome hypophysaire
o Diagnostic : Imageries d’hypophyse et des surrénales
• Hypercortisolisme sur syndrome paranéoplasique :
o Cancer : Broncho-pulmonaires, Pancréas, Thymus.
• Adénome cortisolique :
o Prédominance féminine
o Diagnostic : Echo et/ou TDM abdo : Petits adénomes de 2 à 4 cm.
• Corticosurrénalome :
o Hypercortisolisme rapide avec AEG et symptomatologie abdominale
o Diagnostic : TDM et IRM surrénalienne
• Hyperplasie surrénalienne :
o Imageries : Nodules bilatérales des surrénales.

DIAGNOSTIC

1) DIAGNOSTIC POSITIF :
→ Suspecté devant un faisceau d’arguments clinico-biologique :
- Modification morphologique, gonadique et psychiques.
- Signes biologiques d’intolérance aux hydrates de carbone et troubles ioniques.
→ Confirmé par la biologie :
- Elévation de la cortisolémie et 08 heures et vespérale, et le cortisol libre urinaire.
- Test de freination faible au DEXAMETHASONE
 2) DIAGNOSTIC DE GRAVITE :

1.1.2 Selon l’étiologie :

- Corticosurrénalome
- Syndrome paranéoplasique

1.1.3 Selon les complications :

- Complications vasculaires : Hémorragies, Thromboses
- Complications cérébrales : Syndrome tumoral, AVC…
- Accès hypertensifs
- Cachexie ???
- Diabète secondaire
- Infections
- Troubles psychiatriques graves
- Fracture pathologique sur os ostéoporotique

3) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Obésité simple
- Hypercortisolisme iatrogène : Corticothérapie
- Hypercortisolisme non pathologique :
• Grossesse (Troisième trimestre)
• Dépression endogène sévères
• Alcoolisme
• Anorexie mentale
• Toute situation de stress (Chirurgie, Maladie aiguë ou chronique, Brûlures…)

4) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
- Hypercortisolisme ACTH dépendant :
• Maladie de Cushing
• Sécrétion ectopique d’ACTH ou CRH (Syndrome néoplasique)
- Hypercortisolisme ACTH indépendant :
• Adénome cortisolique
• Corticosurrénalome
• Hyperplasie surrénalienne.

TRAITEMENT

1) Buts :
- Guérir le patient
- Soulager les signes
- Eviter et traiter les complications

2) Moyens :

Moyens non médicamenteux :

Moyens médicamenteux :
- Chimiothérapie par Op ‘DD (ou MITOTANE)
- Traitement anti-cortisolique :
• Aminoglutéthimide
• Métopirone
• Kétoconazole
- Traitement hormonal substitutif
Moyens chirurgicaux :
- Adénectomie hypophysaire par voie transsphénoïdal
- Hémi hypophysectomie
- Coeliochirurgie
- Surrénalectomie totale unilatérale
- Surrénalectomie élargie avec dissection du pédicule rénal, voire nephrectomie
- Surrénalectomie bilatérale totale.
- Exérèse chirurgicale de tumeurs (autres qu’hypophysaire ou surrénalienne)

Autres moyens :
- Radiothérapie conventionnelle hypophysaire

Traitement adjuvant :
- Traitement des complications
- Entretien psychiatrique
- Antibiothérapie
- Correction hydroélectrolytique
- Réanimation nutritionnelle ???
- Antihémorragique si hémorragie
- Antithrombotique si thrombose
- Traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie de tumeur

1.2 Indications

1.2.1 Dans tous les cas :

- Traitement médicamenteux : Chimiothérapie ou Anti-cortisolique
- Traitement adjuvant selon les complications

1.2.2 Maladie de Cushing :

- Adénectomie hypophysaire transsphénoïdal
- Si adénome non visible : hémi hypophysectomie
- Radiothérapie conventionnelle hypophysaire

1.2.3 Sécrétion ectopique d’ACTH/CRH :

- Exérèse chirurgicale de la tumeur si possible
- Traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie de tumeur causale

1.2.4 Adénome cortisolique :

- Coeliochirurgie pour tumorectomie
- Traitement hormonal glucocorticoïdes substitutif transitoire

1.2.5 Corticosurrénalome :
- Surrénalectomie élargie voire néphrectomie
- Chimiothérapie
- Traitement hormonal substitutif par gluco et minéralocorticoïdes

1.2.6 Hyperplasie surrénalienne :

- Surrénalectomie bilatérale totale
- Traitement hormonal substitutif à vie
 1.3 Surveillance

1.3.1 Clinique :
- Apparition d’effets secondaires de l’Op’DDD :
• Anorexie
• Troubles du transit digestif
• Somnolence et rash cutanées
- Apparition de signes d’insuffisance surrénalienne
- Apparition d’effets secondaires à la radiothérapie :
• Insuffisance antéhypophysaire
• Nécrose du nerf optique
• Nécrose radique
• Artérite radique

1.3.2 Paraclinique :
- Effets indésirables de l’Op’DDD :
• PAL et GGT
• Uricémie
• Bilan lipidique
- Recherche de récidives par bilans hormonaux et imageries pour le corticosurrénalime et la maladie de
Cushing.
- Effes indésirables des anticortisoliques : Cholestase et Cytolyse hépatique

1.4 Résultats
- Maladie de Cushing :
• Microadénome : Guérison 90%
• Macroadénome : Guérison 50%
- Secrétion ectopique : Pronostic sombre
- Adénome surrénalien : Très bon pronostic
- Corticosurrénalome : Pronostic sombre
- Hyperplasie surrénalienne : Très bon pronostic.

CONCLUSION :
Bien que rare, c’est une pathologie grave.
Atteint surtout les femmes de 25 à 40 ans.
Suspecté devant un faisceau d’arguments clinico-biologique et confirmé par le dosage de la cortisolémie
de 08h et vespérale, et le cortisol libre urinaire.
2 groupes d’étiologies : Hypercortisolisme ACTH dépendant et Hypercortisolisme ACTH indépendant.
Traitement : Chimiothérapie par Op’DDD est toujours indiquée avant tout acte chirurgical.