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Le RAP (Recueillir, Analyser,

Proposer) une démarche
pédagogique
L. POURREYRON,
JC. DURAND, J. MARGERIT
Chirurgiens-dentistes

C
L’enseignement théorique
et clinique est-il en adéquation et article a pour but de
avec les besoins de santé ? présenter une démarche
initiée au sein du Centre
Quelle approche les autres pays
Hospitalo-Universitaire de
notamment européens ont-ils
Montpellier, afin de familia-
de la pédagogie ? riser les étudiants à la notion de traite-
Comment motiver les étudiants à ment global.
une approche globale des patients ? Nous constations que nos étudiants
avaient des difficultés à établir un dia-
gnostic et un plan de traitement cohé-
rents.
Pour nous guider, hormis la connais-
sance d’approches similaires dans
d’autres universités, nous avons réalisé
une recherche bibliographique (assuré-

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Le RAP - L. Pourreyron et coll.

ment imparfaite mais représentative) afin • les contingences de santé publique.

de recenser celles d’autres pays. Appréhender les besoins de santé de la
population concernée et y répondre de
LA LITTÉRATURE manière pragmatique, efficace,
ET LES « GUIDELINES » • la communication orale et écrite avec
Dans la littérature, peu d’articles traitent l’équipe soignante, les confrères réfé-
précisément ce sujet. Nous avons retenu rents, le patient. Le concept d’équipe au
également les articles abordant les démar- sein duquel le dentiste traitant occupe
ches pédagogiques. une place prépondérante de décideur et
La tendance actuelle est d’évaluer les de responsable est très développé,
besoins de santé des populations concer- • le diagnostic et le plan de traitement.
nées, afin de former des praticiens suscep- Recueillir lors de la consultation initiale tous
tibles d’y répondre, par la prévention des les éléments nécessaires à l’établissement
pathologies et leurs traitements curatifs. du diagnostic (anamnèse, examen clinique
Les aspects politiques de santé nationale, très détaillé, radios, modèles d’étude). Ils
culturels et socio-économiques sont égale- mettent l’accent sur l’ordonnancement du
ment des composantes importantes (1). plan de traitement, de sa définition à sa
Des guides concernant les connaissan- réalisation, mais aussi sur la prévention.
ces et compétences de base de l’étudiant Cette dernière est envisagée de manière
existent tant aux USA qu’en Europe. Ils plus ou moins prégnante selon les pays,
sont plus ou moins détaillés, issus des certains privilégiant le volet curatif,
pouvoirs politiques ou d’organismes pro- • le traitement. Il s’articule autour :
fessionnels. Ils constituent une charpente - de l’information et l’éducation du
pour l’établissement des programmes patient,
d’enseignement au sein des différentes - de la mise en œuvre de procédures de
facultés. Malgré des particularités séman- prévention,
tiques et des objectifs plus ou moins - de la gestion de la peur et de la douleur,
ambitieux, ils ne présentent pas sur le - du traitement de toutes les atteintes
fond de dissemblances flagrantes. Ce buccales en respectant fonction et esthé-
sont des standards non exhaustifs ou limi- tique,
tatifs. Ils définissent un socle minimal de - de la gestion des complications,
compétences, un guide de bonnes prati- • l’évaluation objective des étudiants. Elle
ques, permettant au praticien de soigner est basée sur le raisonnement scientifique
convenablement son patient. Chaque uni- et la conduite du plan de traitement mais
versité garde la liberté d’adapter ses pro- elle préconise de surcroît une dimension
grammes éducatifs et pédagogiques en élargie à l’analyse littéraire de cas clini-
fonction des particularités géographiques ques et à l’appréciation de cas traités par
de la population intéressée, d’éléments leurs condisciples. Ils sont aussi formés
socioculturels, de la politique de santé et à l’analyse critique des nouvelles proposi-
d’éducation nationales mais aussi de « sa tions thérapeutiques,
propre philosophie » d’enseignement. Les • l’équipement des universités d’outils
institutions peuvent parfaitement dispen- modernes et réactifs comme les ensei-
ser des formations de niveau supérieur ou gnements par internet, l’enseignement à
spécialisées aux étudiants désireux d’ac- distance, les conférences et les retrans-
quérir des compétences plus affinées ou missions d’interventions médicales ou
spécifiques. chirurgicales.
Ces guides (2, 3, 4, 5, 6, 11) établissent Des projets d’uniformisation existent
des recommandations concernant : mais l’application de ces recommanda-
• les questions éthiques et juridiques ; le tions reste difficile et parcellaire, pour
respect du secret médical, des raisons évoquées précédemment
• les problèmes de sécurité. Envers les (politiques, budgétaires, socio-économi-
processus infectieux, les contraintes liées ques…). Un exemple, en France les hygié-
à l’utilisation d’appareils de radiographie, nistes n’ont aucune légitimité.

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Quelques articles sont issus des pays nor- INITIATIVE

diques. Ils ont une vraie culture de l’évalua- MONTPELLIÉRENNE
tion et de la prophylaxie. Ils enquêtent sur Nous avons constaté dans notre vacation
la santé de leur population et essaient de hospitalière, que les étudiants venaient
palier les problèmes tant par des stratégies nous solliciter d’un lapidaire : « j’ai un
de prévention, médicales, qu’éducatives. Ils patient de prothèse » !
adaptent leurs stratégies aux problèmes. Nous réalisions la démarche du diagnostic et
En Finlande (2), la prise de conscience de du plan de traitement, étapes au cours des-
repenser l’enseignement de l’odontologie quelles ils étaient totalement passifs. Lors-
découle du constat que les pathologies que nous leur demandions d’assumer ces
ont évolué, moins de caries mais plus de phases en leur faisant valoir l’intérêt, notam-
maladies parodontales, nécessitant un ment pour leur exercice futur, ils étaient
changement de paradigme Des restric- certes de bonne volonté mais le résultat de
tions budgétaires renforcent la notion de leurs investigations était décevant.
coût/bénéfice/risque. Pour comprendre la raison de cette faille,
Un des objectifs de cette réforme est il faut appréhender l’organisation de nos
de consolider les liens entre les discipli- facultés et nos centres hospitaliers, pas
nes dites paramédicales et médicales seulement l’odontologie mais plus géné-
afin d’optimiser une approche globale du ralement les disciplines médicales.
patient replacé dans un contexte socio- L’enseignement est scindé au niveau
économique théorique en différentes disciplines, sec-
Cette nouvelle orientation pédagogique tions, unités fonctionnelles… et la prati-
vise à mettre en phase les enseigne- que hospitalière se calque globalement
ments précliniques et cliniques. Elle se sur ce schéma théorique. Il n’existe pas
concrétise sous la forme d’un enseigne- ou peu d’enseignement pluridisciplinaire
ment didactique centré sur l’approche centré sur le malade/patient qui œuvrerait
globale du patient, interdisciplinaire, dis- en toute collégialité à la résolution de ses
pensé sous formes de séminaires. Elle pathologies. Le patient se réduit à une
sous-entend une réorganisation des com- série d’organes, de symptômes, de systè-
pétences de chacun des enseignants. Les mes, à des comptes rendus de radiologie
apprenants assimilent la notion d’équipe ou de laboratoire, il n’est guère envisagé
soignante (médicale ou non) planifiant le dans sa globalité « d’être souffrant ». Nous
plan de traitement. Ils doivent acquérir les ne pouvons reprocher à nos étudiants cet
fondamentaux de la dentisterie basée sur état de fait tout à fait justifié d’un point de
des preuves, lesquels leur permettront de vue administratif, néanmoins nous pou-
se forger un raisonnement scientifique, de vons contribuer à le rendre moins brutal.
valider des schémas de soins leur permet- De surcroît, nous formons des étudiants
tant de s’adapter à toutes les situations, qui, pour la majorité, auront un exercice
de soigner avec la même expertise tou- libéral. C’est-à-dire qu’ils seront amenés
tes les couches de la population valide ou dans une relation privilégiée à prendre en
non. Ils sont ensuite évalués sur ce volet charge globalement des patients.
spécifique. Ils doivent acquérir des com- Il existe de multiples raisons à ce schéma
pétences et non des savoirs. fonctionnel, toutes honorables. Parmi
Malgré un travail gigantesque réalisé dans elles notre exercice omnipratique est une
ce sens, cette pluridisciplinarité s’est mosaïque constituée de plusieurs domai-
heurtée à des contingences politiques nes. Ces dernièrs sont de plus en plus
et budgétaires qui l’ont très largement “pointus” du fait de la recherche fonda-
appauvrie. mentale qui ne cesse de progresser, inva-
En France, des praticiens de renom, tels lidant la certitude scientifique d’hier. La
Claude Valentin (8, 9, 10), ont travaillé plupart des facultés disposent aujourd’hui
sur l’approche globale du patient consi- de laboratoires de recherche très perfor-
déré comme un être souffrant et non plus mants qui font avancer la connaissance
comme une entité dentaire. de plus en plus rapidement. De plus les

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échanges sont mondiaux et les informa- gnants qui amenèrent des suggestions
tions circulent très rapidement. Les indus- intéressantes, à réaliser une fiche que nous
triels en partenariat bien souvent avec nos distribuons aux étudiants, en début de leur
facultés développent des biomatériaux et cursus clinique. C’est un guide qui recense
des matériels de plus en plus performants un ensemble de données à prendre en
dont la maîtrise permet la réalisation d’ac- considération afin d’établir un diagnostic,
tes sophistiqués dans le respect de la bio- un plan de traitement et un pronostic.
logie des patients. Nous leur demandons de tenir un cahier
Le rôle d’un formateur est d’apporter sur lequel, par patient, ils collectent en
aux élèves la quintessence des données s’appuyant sur cette fiche, les différentes
actuelles, ce qui sous-entend une exper- données, le diagnostic et les étapes (clini-
tise et un travail de bibliographie sans que et de laboratoire) de réalisation du pro-
cesse renouvelé. Cela est possible pour jet thérapeutique choisi, en accord avec le
des sujets ciblés, parfaitement impossible patient. Les étudiants nous présentent
pour la globalité des sujets de dentisterie, ensuite la synthèse de leurs réflexions et
nous ne pouvons tout maîtriser ! nous polémiquons en reprenant point par
De plus, mais cela évolue, les enseignants point le cheminement de leur approche.
titulaires exercent encore pour grande part Nous souhaitions qu’ils fassent un compte
à temps partiel aidés par des assistants rendu de chaque séance afin de mettre
au turnover fixé à 4 ans au maximum. Ces en adéquation ce qu’ils avaient projeté de
quelques propos illustrent la difficulté d’un faire et ce qu’ils avaient réellement effec-
enseignement multidisciplinaire. tué afin de dégager une réflexion supplé-
De nombreuses facultés ont tenté l’ex- mentaire sur la difficulté de nos actes que
périence. Des projets globaux ou plus leur enthousiasme sous estime parfois.
modestes, tant au niveau universitaire Cela nous semblait être une auto-évalua-
qu’hospitalier ont vu le jour, certains après tion source de connaissance personnelle,
un enthousiasme initial se sont au fur et à donc de perfectionnement.
mesure étiolés, d’autres perdurent. Cette organisation de travail est plus
Aujourd’hui le concept de la dentisterie détaillée dans un cours.
globale, débarrassée de son contexte Cette progression intellectuelle et sa
mercantile, est celui qui prévaut. transcription écrite leur permettent de se
C’est ce que nous avons modestement poser pour considérer et envisager des
tenté de faire, du moins dans une démar- éléments de diagnostic qui leur auraient
che pédagogique. échappé. Ils analysent les différentes
solutions prothétiques, envisageant un
Nous voulions amener nos étudiants à éla- contexte plus global que la présence de la
borer une réflexion, à envisager toutes les dent ou son absence. Ils essaient d’orga-
possibilités thérapeutiques, même si nous niser leur temps de travail et espérons-le,
savions pertinemment que peu seraient leur plateau technique de façon plus ergo-
mises en œuvre et encore partiellement. nomique. Ils ont une meilleure vision du
Nous voulions proposer à chaque patient déroulement et de l’enchaînement des
une solution thérapeutique individualisée, différentes phases de la thérapeutique.
non standardisée, correspondant à ses Et ça marche ! Ils s’investissent avec
besoins voire à ses attentes. enthousiasme et intelligence, avec toute-
Nos étudiants ont de très nombreuses fois un bémol concernant le compte rendu
connaissances dans toutes les disciplines des séances, certes très chronophage.
de l’odontologie mais ils n’arrivent pas à Comme il nous fallait trouver un acronyme
les connecter dans le cadre d’une réflexion percutant, nous avons proposé le RAP qui
globale. Ils échouent à jeter des passerelles fut retenu avec enthousiasme : R pour
entre les différentes matières enseignées reconnaître, A pour analyser, P pour pro-
et à les organiser face à leur patient. poser.
Ces constatations nous ont conduits, Nous n’avons pas la prétention d’avoir fait
après concertation avec d’autres ensei- une fiche idéale, nous voulions qu’elle

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Tableau 1
RAP
RECUEILLIR
Motif de la Examen clinique Radios (status, Esthétique Empreintes et
consultation panoramique) moulages (en
articulateur)

• Ecoute attentive • Schéma dentaire • Traitements • Alignement des • Evaluation

et empathique • Dents cariées endodontiques : collets de l’occlusion
• Dossier médical reconstruites - images radio-claires • Examen du sourire • Adaptation des
• Histoire familiale… • Test de vitalité des apicales • Forme reconstructions
dents « douteuses » - longueur des racines • Couleur foulées ou des
• Examen des - furcation par rapport prothèses
prothèses à la crête osseuse • Reconstructions
• Etat parodontal - proximités radiculaires par wax-up
• Examen de - caries internes - montage directeur
l’occlusion • Adaptation des - set-up.
• Examen articulaire prothèses

ANALYSER (déterminer l’élément le plus faible)

Risque carieux Risque endodontique Risque parodontal Risque iatrogène Risque de
(prothétique) perte de dents
(prothétique)

• Alimentation • Biopulpectomie, • Maladie parodontale ? • Adaptation • Fractures…

• Passé familial • Reprise de • Risque iatrogène marginale
• Hygiène traitement • Réalisation des
provisoires

PROPOSER
Résolution du risque Résolution du risque Résolution du risque Résolution du Résolution
carieux endodontique parodontal risque iatrogène du risque de
(prothétique) perte de dents
(prothétique)

• Refaire les • Biopulpectomie • Rétablir l’hygiène et la • Ôter les anciennes • Confection

reconstructions • Reprendre les santé parodontale prothèses des prothèses
iatrogènes ou non traitements • Rétablir l’esthétique • Réalisation provisoires,
étanches endodontiques. gingivale des provisoires • Confection des
• Hygiène locale et • Chirurgie, avulsions, prothèses d’usage
générale • Mise en nourrice des
implants
• Réevaluation à 3 mois
(après traitement paro)

MAINTENANCE

n’occupe qu’une page au format A4. Tou- tiser leur démarche clinique et de lais-
tes les suggestions seront les bienve- ser une trace écrite ou informatique de
nues… Pourquoi pas envisager une fiche cette dernière, rendue indispensable par
interuniversitaire ? le nombre croissant de nos obligations
Ce canevas pourrait être proposé à nos en matière de tenue du dossier de nos
confrères de pratique libérale (ceux du patients (tableau 1).
moins qui le souhaitent) afin de synthé-

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Le RAP - L. Pourreyron et coll.

CONCLUSION Les enseignants seraient les praticiens

Notre modeste approche, certes lacu- référents des étudiants. Cela sous-entend
naire, a pour objectif de familiariser nos des temps de réflexion, de concertation,
étudiants à une odontologie globale. de réunions, une collégialité des diverses
L’idéal, comme le soulignent les articles formations, ne plus penser en termes de
de notre bibliographie, est d’évaluer les spécialités. Le malade/patient dans sa
besoins de santé bucco-dentaire de la globalité doit être au cœur de la probléma-
population, d’y répondre de manière cir- tique, avec une prise en charge éducative
constanciée, tout en organisant une politi- et prophylactique, médicale, curative, des
que de prophylaxie dédiée. Pour répondre maladies bucco-dentaires et ce, depuis
à ces objectifs, les praticiens doivent être son accueil jusqu’à la fin du traitement.
formés, informés et réactifs, bénéficiant C’est un travail titanesque en termes de
d’un enseignement adapté, évolutif. La conceptualisation et de mise en œuvre qui
formation théorique doit rester un cadre bousculerait tout l’organigramme institu-
flexible. Elle doit s’appuyer sur un socle tionnel et les modèles d’apprentissage.
minimal de compétences mais développer L’évaluation des étudiants devrait être
parallèlement la connaissance et l’appren- qualitative et quantitative, élément fort de
tissage de concepts plus sophistiqués. la validation de leur stage clinique.
Il ne doit en aucun cas être galvaudé et Il est de nos jours impensable de refon-
nivelé par le bas. dre les enseignements médicaux afin
La prise en charge globale des patients, de les harmoniser et de les mettre en
psychologique, prophylactique, médicale congruence. C’est la raison pour laquelle,
et curative impose une formation préclini- en respectant la trame institutionnelle, les
que et clinique congruentes, facilitantes initiatives se développent pour promouvoir
pour les étudiants. Elle doit répondre aux une approche globale. Il est regrettable de
données acquises de la science et respec- ne pas les mutualiser.
ter les lois, réglementations et normes qui
régissent notre profession. Nos remerciements à tous nos confrères
Elle ne peut être mise en œuvre que par qui nous ont aidés de leurs suggestions
une équipe pluridisciplinaire orchestrant et remarques judicieuses à l’élaboration
tant les volets théoriques que cliniques. de cette fiche.

auto-évaluation

1. L’organisation de la santé est-elle déterminée par la politique ?

n Vrai n Faux

2. Existe-il des recommandations de santé publique, des guides

de bonnes pratiques, pour l’organisation de l’enseignement des
étudiants en odontologie en France ? n Vrai n Faux

3. Enseigne-t-on une approche globale du patient en tant qu’être

souffrant ? n Vrai n Faux

4. Existe-t-il une approche prophylactique des problèmes

de santé ? n Vrai n Faux

5. Les besoins de santé des populations sont-ils pris en compte

dans l’organisation des études médicales ? n Vrai n Faux

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 Recherche

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COORDONNEES des auteurs :

Laurence POURREYRON, Jean-Cédric DURAND, Jacques MARGERIT
Service de prothèses, UFR d’Odontologie 545 avenue du Pr JL. Viala 34193 Montpellier Cedex

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