Candida Et Candidoses
Candida Et Candidoses
Candida Et Candidoses
Ammour
I)Définition:
Les candidoses sont des mycoses
cosmopolites provoquées par des
champignons levuriformes (levures)
commensaux appartenant au genre Candida
l’espèce la plus courante est
Candida albicans.
les aspects cliniques sont nombreux et de
gravité variable.
I II)Agent pathogène:
Le genre Candida compte actuellement 166
espèces, c’est un genre artificiel un peu «
fourre-tout »,assez difficile à définir. Il regroupe
en effet des levures non pigmentées, non
capsulées, à bourgeonnement polaire ou
bipolaire, à paroi globalement bilamellaire
renfermant des -glucanes, avec production ou
non de mycélium ou de pseudomycélium,
dépourvues d’activité uréase, incapables
d’assimiler l’inositol mais capables de fermenter
les sucres.
Les espèces anciennement classées dans le
genre Torulopsis et incapables de
filamentation telles que C.glabrata, ont
même été reclassées en 1978 dans le genre
Candida. Il en résulte un important
polymorphisme : génétique, phénotypique,
antigénique.
Classification:
Selon la reproduction sexuée:
Règne : Champignons
Division: Fungi perfecti
Phylum: Ascomycètes
Classe : Saccharomycètes
Ordre : Saccharomycétales
Genre : Candida
Espèces: C.albicans, C.parapsilosis…….
Selon la reproduction asexuée:
Règne : Champignons
Division : Fungi imperfecti
Phylum : Deuteromycotina
Classe : Blastomycètes
Ordre : Cryptococcales
Famille : Cryptococcaceae
Genre : Candida
Espèces : C.albicans, C.glabrata,
C.parapsilosis..
Candida albicans: espèce la plus fréquente
icommensale des muqueuses digestives et génitales.
iSignification pathologique sur la peau
I Candida non albicans:
4 espèces les plus fréquentes:
C.glabrata: écologie proche de celle de C.albicans
C.parapsilosis: levure fréquente de la peau mais
pas du tube digestif.
C.tropicalis: milieu extérieur( le sol, l’eau, les
céréales)
C.krusei: milieu extérieur, peut se retrouver
accidentellement dans le tube digestif suite à son
ingestion.
III)Principaux mécanismes de
résistance à l’infection fongique:
III-1)
facteurs mécaniques:
ils sont représentés par la peau et les
muqueuses. Toute rupture de continuité à ce
niveau( KT, ulcérations, excoriations ou
fissurations provoquées par une macération
cutanée) va favoriser la pénétration des
levures.
III-2)rôle
du système immunitaire:
L’analyse des manifestations cliniques
observées au cours des différents déficits
immunitaires a montré le rôle modeste de
l’immunité humorale et le rôle de l’immunité
cellulaire et des phagocytes ( polynucléaires,
macrophages) jouent en effet un rôle essentiel
pour éviter la dissémination de l’infection. Ceci
explique la fréquence des candidoses
systémiques c’est-à-dire généralisées, chez les
neutropéniques ou chez les patients qui
présentent des défauts de phagocytose.
les lymphocytes T interviennent dans la
défense au niveau des muqueuses comme le
montre la fréquence des candidoses
digestives sévères chez les patients atteints
de sida.
IV)Physiopathologie et clinique:
*IV-1)Origine de l’infection:
L’infection est presque toujours d’origine
endogène, à partir des levures commensales.
*IV-2)Physiopathologie et principaux aspects
cliniques:
Levures opportunistes: elles passent de l’état
commensal à l’état pathogène sous l’effet de
facteurs favorisants (= facteurs de risque).
Les aspects cliniques des candidoses sont
nombreux et variés, classés en deux
groupes, les candidoses superficielles et les
candidoses profondes, qui diffèrent par leur
localisations, leur gravité, leurs facteurs de
risque et les espèces en cause.
Candidoses superficielles Candidoses profondes
Photo D. Grigoriu
- perlèche:fissuration bilatérale de la
commissure des lèvres gênant l’ouverture de
la bouche.
souvent associée à une atteinte buccale
interne.
Photo D. Grigoriu
O Balanite:
elle est rare, c’est une IST.
signes cliniques: érythème prurigineux de la muqueuse du gland,
sans ulcération, avec ou sans enduit blanchâtre dans le sillon
balano-préputial. elle doit faire rechercher un diabète ou une
infection chez le partenaire.
prélèvement: frottis des dépôts blanchâtres.
Photo M. Miégeville
V-1-A) prélèvements:
- tous les échantillons biologiques doivent être prélevés dans des récipients stériles être acheminés
rapidement au laboratoire. Le prélèvement doit être accompagné d’un minimum de renseignements
cliniques.
peau: les squames sont prélevées par grattage avec un bistouri ou un vaccinostyle. Le prélèvement
doit être fait à la limite de la zone saine et la zone malade et le produit pathologique déposé dans
une boite stérile.
ongles: il faut découper à la pince la partie décollée de l’ongle puis gratter la partie friable à la
limite de la zone saine et zone malade.
en cas de périonyxis , il suffit de presser le bourrelet érythémateux et de prélever les sérosités à
l’écouvillon. Les muqueuses sont frottées avec deux écouvillons stériles humidifiés à l’eau distillée
( un pour l’examen direct et l’autre pour la culture.
-dans tous les cas, les prélèvements sont réalisés avant l’utilisation d’un traitement antifongique.
-si plusieurs sites doivent être prélevés chez le même patient, les produits pathologiques seront
individualisés dans des récipients séparés.
urines
selles
V-1-B) Examen direct:
-il est réalisé de façon différente selon le type de prélèvement.
-les prélèvements solides nécessitent un éclaircissement avant
l’examen. Le réactif utilisé comme éclaircissant est représenté
par la potasse à 10, 20, 30% ou le chloralactophénol.
L’éclaircissement consiste à mettre une goutte du réactif avec
le produit pathologique sur une lame porte objet, recouvrir
d’une lamelle, chauffer légèrement au dessus d’une flamme
puis examiner au microscope.
-les écouvillons sont remis en suspension dans de l’eau
distillée ou un colorant tel que le bleu Coton qui sera
examiné.
-l’examen direct peut être négatif ou montrer des levures
rondes ou ovalaires de 6 à 8m de taille , bourgeonnantes ou
pas, avec ou sans pseudomycélium et ou vrai mycélium.
V-1-C)Mise en culture:
-le milieu d’isolement utilisé en mycologie est le milieu de Sabouraud
additionnée d’antibiotiques:
Sabouraud additionné de Chlamphénicol
Sabouraud additionné d’actidione
Sabouraud additionné de chloramphénicol et d’actidione.
-Les milieux sont ensemencés par inondation de la pente pour les produits
pathologiques liquides et par dépôt en plusieurs points sur la pente de la
gélose pour les prélèvements solides.
On incube à 25-27°C . La durée d’incubation est de 24 à 48 heures.
-les Candida poussent sous forme de colonies glabres, lisses, humides,
blanchâtres crémeuses et dont l’examen microscopique révèle des levures
du genre Candida qu’il faudra identifier.
Photo V. Lavarde
Colonies de C. albicans
sur milieu de Sabouraud
V-1-D) Identification de l’espèce:
-elle passe par plusieurs étapes et il sera judicieux de
commencer par l’identification de Candida albicans qui ne
nécessite que des moyens peu couteux et d’autant plus qu’elle
est l’espèce la plus fréquente.
Test de blastèse ou de filamentation: c’est un test rapide qui
permet l’identification de Candida albicans en 3 à 4 heures.
L’espèce albicans a la capacité de pousser un tube germinatif
dans du sérum incubé à 37°C pendant 3 à 4 heures.
Repiquage sur milieu P.C.B ou Rice cream:
-le P.C.B est un milieu à base de pulpes de pomme de terre, pulpe de carotte et bile
alors que le Rice cream est à base de crème de riz. Sur ces milieux toutes les
espèces de Candida donnent des blastospores et un pseudomycélium à
l’exception de Candida glabrata qui ne filamente pas.
- L’espèce albicans donne en plus des blastospores et du pseudomycélium, des
chlamydospores. Les chlamydospores se présentent sous forme de grosses spores
de 6 à 12m de diamètre à paroi épaisse, double contour, terminales et
représentent la forme de résistance.
Photo Pfizer
Chlamydospores de C. albicans Pseudomycelium de C.sp.
sur milieu R.A.T. Sur milieu R.A.T.
L’identification précise de l’espèce en cause va reposer sur des tests
physiologiques qui permettent de tester la capacité des levures à se
développer en différents sucres ou à fermenter différents sucres.
Des galeries miniaturisées et standardisées sont actuellement
commercialisées pour l’étude de l’assimilation des hydrates de carbone
(Api Candida, Api 20C Aux et ID 32 C, bioMérieux ; Auxacolor, Bio-
Rad)….
les Candida étant des commensaux de la peau et des muqueuses, la mise en évidence de
Candida au niveau d’un prélèvement des muqueuses n’est pas nécessairement
synonyme d’une candidose maladie. Différents critères sont pris en compte pour
interpréter cet examen:
-la présence de lésions cliniques
-le terrain et l’existence éventuelle de facteurs de risque.
- l’abondance des levures à l’examen direct réalisé à l’arrivée des prélèvements au
laboratoire (ce critère n’est pas absolu. Il dépend en particulier du soin qui a été
apporté au prélèvement.
-la présence en plus de levures bourgeonnantes, de filaments ou de pseudo-filaments
mycéliens à l’examen direct. On sait en effet que la capacité de se développer sous
cette forme de filaments ou de pseudo-filaments correspond chez certains Candida à
un passage de la phase commensale à la phase pathogène. Toutefois, ce critère n’est
pas absolu.
-un développement important en culture, avec un très grand nombre de colonies sur
les tubes de culture est également un critère pathogénique. Mais la encore, il n’est
pas absolu, et ce d’autant que la standardisation de l’examen mycologique pour
quantifier le développement des levures est difficile.
- la nature de l’espèce isolée.
- enfin, la réponse à un éventuel traitement antifongique épreuve est également un
critère qui viendra rétrospectivement conforter une hypothèse fongique.
V-2) Diagnostic des candidoses
profondes:
Diagnostic direct:
V-2-A) Prélèvements:
-hémocultures: devant toute suspicion de septicémie à Candida, il
est nécessaire de prescrire des hémocultures.
il est préférable d’utiliser un système de lecture automatisée’ basée
sur la mesure DU co2 libéré au cours de la croissance du
champignon comme le système Bactec (Becton Dickinson) ou
BacT/ALERT de bioMérieux.
Le milieu spécifique pour champignon Bactec Fungal Medium
montre une légère supériorité sur le milieu BacT/ALERT mais au
prix d’un prélèvement supplémentaire pour l’identification des
autres germes.
cependant, la détection des levures dans le sang reste très difficile;
il existe un grand nombre de faux négatifs (environ 60%).
-Biopsies des tissus profonds:
-Examen anatomopathologique:
les structures fongiques sont mieux vues à l’acide périodique de Schiff (PAS) et
aux colorations spécifiques à l’argent (Gomori Grocott).
histologie permet de démontrer le caractère invasif d’une candidose profonde.
la cultures permet d’identifier l’espèce ( les biopsies seront découpées au
bistouri ou broyées eau distillée stérile à l’aide d’un Potter).
Malheureusement chez les patients fragilisés et qui présentent souvent des
troubles de coagulation, la réalisation de biopsie à titre diagnostic n’est pas
possible.
-Liquides biologiques normalement stériles:
présence de Candida dans le liquide
céphalo-rachidien, dans un liquide de
ponction articulaire en cas de tableau
d’arthrite, prélèvement éventuel des milieux
de l’œil en cas de symptomatologie oculaire
est un argument qui permet d’affirmer la
candidose.
-KT: l’isolement en culture de Candida au
niveau d’un KT dans le cadre d’un syndrome
septicémique permettra d’affirmer
l’existence d’une candidose.
V-2-B)Culture:
Milieux: SC, SA, SAC.
Incubation: 37°C( prélèvements profonds)
V-2-C) Identification:
l’identification des levures s’effectue à l’aide se critères
phénotypiques tels que la production de filaments, des
chlamydospores et l’assimilation ou la fermentation de
certains sucres à l’aide de galeries (API AUX 20C ou 32C,
bioMérieux). Ces techniques obligent à travailler sur colonies
isolées et nécessitent généralement 24 heures au minimum
après l’isolement pour une identification au niveau de
l’espèce
Des progrès importants ont été réalisés par la mise à disposition des
chromogènes qui colorent les colonies fongiques suivant l’espèce.
L’identification des levures en particulier Candida albicans, est alors possible
dés la visualisation de la colonie, sans nécessité de la repiquer (CHROMagar
Candida, Chromagar Paris, Candida ID, bioMérieux). Ainsi l’identification est-
elle rendue avec un gain de 24 à 48 heures.
Il existe également des tests l’identification rapide pour Candida albicans,
Candida krusei (BichroLatex Fumouse, Fumouse) et pour Candida glabrata
(Glabrata RTT Fumouse) qui sont pratiqués sur des colonies isolées, permettent
de gagner au moins 24 heures pour l’identification. Ces tests sont des tests
d’agglutination ou de réaction enzymatique de réalisation simple et rapide.
V-2-D)Etude de la sensibilité aux
antifongiques :
Elle est réalisée sur toute levure provenant d’un patient immudéprimé. En dehors de
ce contexte, l’étude de la sensibilité aux antifongiques n’est réalisée de manière
systématique que sur des isolats obtenus d’un site profond normalement stérile.
A coté des techniques classiques par diffusion en gélose (disques d’antifongiques,
Bio-radR ; tablettes NeosensitabsR ; Rosco) qui ne sont plus guère utilisées
aujourd’hui, de nombreux tests sont développés ces au cours de ces dernières années
pour la réalisation de l’antifongigramme tels que les galeries ATB Fungus
2R(bioMerieux), FungitestR(Bio-Rad), FungitotalR(International Microbio) et
FungifastR ES Twin(International Microbio). Toutefois, la détermination des
concentrations minimales inhibitrices à l’aide des bandelettes E-testR(AB Biodisk)
est la technique qui se rapproche le plus de la méthode de référence élaborée par le
National comitee for clinical laboratory stantars(NCCLS) aux Etats-Unis.
Actuellement, seules ont été validées les concentrations critiques vis-à-vis du
fluconazole, de l’itraconazole et la flucytosine. Les seules résistances connues avec
une fréquence non négligeable sont celles concernant la résistance à la 5-
flurocytosine et au fluconazole.
C. albicans reste l’espèce la plus sensible au fluconazole, suivi de C. tropicalis puis
de C. glabrata, résistante pour 20% des isolats et de C. krusei qui est génétiquement
résistante.
Ainsi, une identification précise de l’espèce fongique permet de prévoir sa sensibilité
aux azolés.
V-2-E) Techniques de biologie moléculaire :
Ces techniques ne sont pas standardisées ni
disponibles en routine. Pour la détection, la
PCR en temps réel semble prometteuse. Les
méthodes moléculaires d’identification et de
typage sont réalisées par des centres
spécialisés.
V-2-F) Suivi régulier de la colonisation des
muqueuses:
-Sites ouverts susceptibles d’être colonisés ou contaminés
(bouche, intestin, urines, voies aériennes)
-La colonisation est un préalable à toute invasion
: facteur de risque majeur d’infection.
-colonisation de plusieurs sites périphériques:
facteur de risque indépendant de candidose invasive.
-difficultés de mise en œuvre.
Diagnostic indirect:
Détection d’anticorps spécifiques:
-le dépistage d’une candidose systémique doit associer deux techniques parmi les
suivantes: éléctrosynérèse, hémagglutination indirecte, ELISA, IFI. Si un des
tests est positif, les tests de confirmation coéléctosynérèse,
immunoélectrophorèse(technique de référence) sont à réaliser.
L’immunofluorescence indirecte est facile à réaliser et
sensible. La lecture est le point délicat.
Les techniques d’hémagglutination indirecte , utilisant des
antigènes solubles de Candida sont simples à pratiquer et
rapides
Les techniques d’immunoprécipitation sont d’interprétation
difficile . La mise en évidence de trois arcs de précipitation
peut être le témoin d’une infection fongique.
Un test immunoenzymatique est mis au point permettant la
détection dans le sérum d’anticorps antimannanes, antigènes
prépondérants de la paroi des levures. Ce réactif standardisé
est commercialisé ( Biorad Platelia Candida Ac).
Difficultés de distinguer entre patients infectés ou colonisés.
Faible réponse anticorps chez les patients immunodéprimés.
En pratique, le suivi sérologique des patients à risque est
nécessaire au rythme minimum d’un examen par semaine. ELISA
est à préconiser car c’est une méthode sensible et quantitative.
Une séroconversion ou une élévation significative du titre des
anticorps sur deux prélèvements successifs sont un argument en
faveur d’une colonisation par les levures, phase précédant
l’infection.
Détection de molécules fongiques circulantes:
Parmi les tests proposés pour le diagnostic des candidoses
figurent la détection de protéines (énolase), de métabolites
(arabitinol) ou de polyosides (glycanne, mannane).
Une recherche prometteuse est la détection de -1-3glucane
(présent aussi bien chez les champignons filamenteux que
chez les levures).
Actuellement, les évaluations se focalisent sur le détection de mannane (antigène
pariétal majeur quantitativement et qualitativement) à l’aide d’un anticorps
monoclonal anti-EB-CA1, deux tests sont commercialisés.
- Pastorex Candida (Biorad):ce test basé sur l’agglutination sur lame de
particules de latex sensibilisés par un Ac monoclonal, présente une excellente
spécificité (proche de 100%), mais sa sensibilité est médiocre (de l’ordre de
30%).
100°C
Platelia® Candida Platelia® Candida
antigène anticorps
Définitions des mycoses invasives
EORTC en 2002
Patients atteints de cancer ou receveurs de
cellules souches hématopoïétiques
Infection prouvée
Infection probable
Infection possible