LES PLEURESIES DE L’ENFANT

Comendant Ion
M1501
Qu'est-ce que c'est ?
• Une pleurésie est un épanchement
liquidien dans la cavité pleurale.
• L’ épanchement pleural est défini
par la présence, dans l’espace
pleural d’une quantité anormale de
liquide qui selon sa composition
chimique est rangé dans le groupe
des transsudats ou des exsudats.
• Une pleurésie exsudative est le plus souvent due à une infection par une
bactérie, ou à un cancer, soit de la plèvre elle-même (mésothéliome), soit
d'un autre endroit du corps, par métastase.Le liquide peut être clair
(pleurésie sérofibrineuse), hémorragique, purulent (empyème ou
pyothorax) ou, très rarement, chyleux (chylothorax).
• Une pleurésie transsudative peut être causée par une insuffisance cardiaque
gauche, une cirrhose hépatique ou une insuffisance rénale terminale. Elle
peut aussi être liée à une dénutrition majeure.
ANATOMO-PHYSIOLOGIE
• La cavité pleurale est l'espace virtuel qui existe entre les deux feuillets de la
plèvre. L'un des feuillet adhère au poumon et l'autre à la face interne du
gril costal. En temps normal, ces deux feuillets sont accolés. En cas
d'épanchement, les deux feuillets se décollent et délimitent une cavité.
• L’espace pleural mesure approximativement 10 à 20 g de largeur entre le
mésothelium pariétal et viscéral.
• A l’état normal, le volume du liquide pleural est de 0,1 à 0,2 ml /kg de poids.
Il s’agit d’un liquide clair dont la concentration en protéines est < à 15 g/dl, il
contient en moyenne 1500 cellules/µl à prédominance lymphocytaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
• Dans les conditions normales, le liquide pleural est formé par simple
filtration à partir de l’endothélium de micro - vaisseaux pleuraux
d’origine systémique.
• La plèvre pariétale apparaît être le site d’entrée et de sortie du
liquide, bien qu’il puisse également y être entré par quelques
capillaires systémiques trouvés à la hauteur de la plèvre viscérale.
• Dans les cas pathologiques l’équilibre entre les débits d’entrée et de
sortie est perturbé. Le flux de formation peut être augmenté ou celui
de résorption diminué, les deux conditions pouvant être associées.
• On parle de transsudat lorsque la formation du liquide résulte d’un déséquilibre dans
les pressions hydrostatiques et/ou osmotiques régnant entre la cavité pleurale et la
micro-circulation de la séreuse pleurale.
• Le terme d’exsudat se rapporte à un liquide formé par une séreuse pleurale altérée
par un processus pathologique telle une inflammation, une ischémie ou une
infiltration néoplasique.
Plusieurs mécanismes, généralement intriqués, peuvent contribuer
à l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale :
• l’augmentation de la pression hydrostatique dans la microcirculation
pleurale; elle est directement corrélée à l’élévation de la pression dans les
capillaires pulmonaires telle que l’on peut l’observer au cours de
l’insuffisance cardiaque congestive.
• La diminution de la pression oncotique dans la microcirculation pleurale:
situation rencontrée en cas de diminution de la concentration en albumine
sérique.
• La diminution de la pression dans l’espace pleural augmentant le transfert de
liquide vers l’espace pleural liée par exemple, à l’existence d’une atélectasie.
L’existence d’un pneumothorax associé diminue la circulation du liquide dans
l’espace pleural et le drainage lymphatique.
• l’augmentation de la perméabilité des vaisseaux de la
microcirculation pleurale observée au cours de tous les processus
inflammatoire quel qu’en soit l’étiologie.
• l’altération du drainage lymphatique à différents niveaux, liée à un
processus fibreux ou tumoral.
• les mouvements de liquide depuis l’espace péritonéal ; tous les états
pathologiques qui aboutissent à la constitution d’une ascite peuvent
s’accompagner d’un épanchement pleural par passage
transdiaphragmatique à travers de petits orifices ou par le système
lymphatique.
Causes et facteurs de risque
• Toutes les affections aiguës pulmonaires peuvent entraîner un épanchement pleural.
• Les infections virales (grippe, adénovirose, rougeole, varicelle etc.), les pneumonies à
pneumocoques, les infections pulmonaires à Mycoplasmes, les maladies du
collagène (maladie de Still, LED, RAA etc.) , les tumeurs intrathoraciques (maladie de
Hodgkin, lymphosarcome, leucose, etc.) peuvent provoquer une pleurésie sérofibrineuse
tout comme la tuberculose.
• Les pleurésies purulentes succèdent toujours à un foyer bactérien pulmonaire. Dans ce cas,
l'épanchement est purulent. Elles se voient surtout dans la staphylococcie pleuro-
pulmonaire du nourrisson.
SYMPTOMATOLOGIE
• Les symptômes les plus fréquents sont:

En cas de pleurésie, la douleur thoracique,

peut être très vive, aggravée par la toux,
l’éternuement, et l’inspirat i o n . Le malade
adopte souvent une position antalgique en se
courbant sur le coté enflammé ou en
incurvant la colonne vertébrale du côté de la
pleurésie de façon à limiter l’amplitude des la fièvre 75%
la toux 54%
mouvements respiratoires la douleur thoracique28%
associée aux deux précédentes

La dyspnée reste le symptôme cardinal chez l’adulte qui est plus ou moins marquée
selon l’abondance de l’épanchement.
Certains symptômes sont fréquents :
• Des douleurs thoraciques déclenchées
par une inspiration profonde, la toux et
les mouvements respiratoires ("point
de côté"). Ces douleurs sont parfois
ressenties dans l'abdomen ou dans les
épaules ;
• Une toux sèche et quinteuse ;
• Une fièvre ;
• Une respiration superficielle due à la
douleur et à la compression par
l'épanchement.
A l’examen physique
• La respiration est superficielle et rapide.
• L’inspection révèle une diminution de l’ampliation
thoracique du côté de l’épanchement et un effacement
des espaces intercostaux chez les sujets maigres.
• La transmission des vibrations vocales est atténuée ou
nulle.
• La percussion met en évidence une matité qui en
l’absence de symphyse pleurale décrit une courbe
parabolique dont le sommet se situe sur la ligne axillaire
postérieure « ligne de Damoiseau». Cette limite devient
plus horizontale lorsque l’épanchement augmente.
• L’auscultation peut dévoiler un frottement pleural qui
est plus fréquent en cas de pleurésie inflammatoire. Le
murmure vésiculaire est lointain - il peut être remplacé
par un souffle dans sa partie supérieure « souffle
pleural» et être renforcé du côté sain .
METHODES D’INVESTIGATION
1- La radiographie pulmonaire
• Trois clichés sont à demander : face, profil et décubitus latéral.
• Il peut s’agir d’une simple surélévation de la coupole diaphragmatique, d’un comblement
du cul-de-sac costo-diaphragmatique ou d’une simple ligne bordante si l’épanchement
est de faible abondance.
• La RX montre une opacité homogène, non systématisée comblant la partie inféro-externe
d’un hemithorax et dont la limite supérieure est concave en haut et en dehors si
l’épanchement est de moyenne abondance.
• Si l’épanchement est de grande abondance, il donne l’image d’un hemithorax opaque
dense et homogène difficile à différencier d’une atélectasie totale unilatérale.
• La pleurésie peut être enkystée donnant l’image d’une opacité pleurale non mobilisable
sur les incidences positionnées
2 - Ponction pleurale

• La ponction pleurale répond à une indication thérapeutique quand un épanchement

volumineux perturbe la mécanique ventilatoire et provoque une dyspnée. Mais elle
répond le plus souvent à des indications diagnostiques car elle permet de retirer du
liquide destiné à des analyses biochimiques, cytologiques et bactériologiques
• Aspect macroscopique du liquide : permet de définir 6 aspects:
* Citrin, transparent, caractéristique des transsudats,
* Jaune foncé, louche, caractéristique des exsudats,
* Sérohémorragique indiquant la présence de globule rouge. Un tel liquide
ne coagule pas dans la seringue et son hématocrite est de l’ordre de
quelque pour cent seulement,
* Hémorragique ou hémothorax qui est une accumulation de sang dans la
cavité pleurale. l’hématocrite est supérieur à 20 %,
* Purulent ou empyème,
* Laiteux : liquide fluide blanchâtre s’observant en cas de chylothorax ou de
pseudo-chylothorax
Numération et différenciation cellulaire

• La numération du chiffre absolu de globules blancs est en général de peu

d’utilité.
• La différenciation cellulaire présente un plus grand intérêt diagnostic.
• L’ abondance des polynucléaires signe un processus aigu, tandis que la
prédominance de cellules lymphocytaires se trouve dans la tuberculose, les
néoplasies, et tout processus aigu spontanément résolutif.
• Une éosinophilie pleurale se retrouve en cas d’accumulation de sang dans
l’espace pleural.
• Les épanchements asbéstosiques bénins et ceux d’origine médicamenteuse
sont fréquemment à éosinophiles
• Cytologie pleurale
Particulièrement utile pour l’établissement diagnostique d’épanchement pleural
malin, puisque le diagnostic peut être établit dans 40 à 90 % des cas.
• Bactériologie:
Les exsudats pleuraux dev raient subir un examen bactériologique à la recherche de
bactéries de mycobactéries ou de champignons par des examens directs et les
cultures.
Les techniques immunologiques peuvent mettre en évidence les antigènes bactériens.
• pH du liquide
La transformation d’un épanchement para-pneumonique en empyème s’accompagne
d’une baisse du PH. On considère que si le PH est inférieur à 7, l’épanchement mérite
être drainé.
A noter que la détermination du PH doit obéir aux mêmes règles d’anaérobiose que
pour l’analyse du sang.
Dosages biochimiques
• Le dosage des protides permet de séparer schématiquement un exsudat
d’un transsudat, ainsi on parle d’exsudat pour un taux de protides > 30g/1.
• La diminution du taux de glucose en dessous de 4 mmol/l réduit les
possibilités diagnostique à 4: épanchement parapneumonique,
épanchement malin,pleurésie tuberculeuse ou épanchement rhumatoïde.
• L’ élévation des LDH est un indicateur du degré de l’inflammation, il permet
également de différencier un transsudat d’un exsudat en se basant sur le
rapport LDH pleural/ LDH sérique
• Une amylopleurie élevée se retrouve en cas de perforation œsophagienne,
pancréatite ou affection maligne.
• L’élévation du taux de triglycérides se voit en cas de chylothorax.
• Le taux d’adénosine désaminase est réputé élevé en cas de pleurésie
tuberculeuse, mais il est non spécifique.
3 - Autres investigations
• L’échographie permet d’affirmer l’épanchement et de le localiser.
Indispensable dans tout épanchement enkysté quand la ponction a
été blanche
• La ponction biopsie pleurale est utile pour établir le diagnostic d’épanchement
tuberculeux ou malin. Chez l’enfant, la biopsie pleurale à l’aiguille n’est pas
commode, elle nécessite une pleuroscopie souvent mal acceptée et difficile.
• La bronchoscopie est indiquée chez l’adulte en cas d’image radiologique suspecte
et/ou hémoptysie alors que chez l’enfant certains auteurs la réservent aux
suspicions de syndrome d’inhalation, de tuberculose, de tumeur et chez les enfants
immunodéprimés.
• La biopsie chirurgicale de la plèvre est réservée à une pleurésie persistante
d’origine incertaine chez un sujet dont on est sûr que le diagnostic apportera un
élément déterminant pour le traitement de sa maladie et contribuera à améliorer
son pronostic
Traitement
• Le traitement contre la toux soulage la douleur.
• Le traitement de la maladie causale est le geste principal notamment
lorsqu'il s'agit d'une pleurésie purulente (antibiotiques) ou tuberculeuse
(corticothérapie et traitement anti-tuberculeux).
• L'aspiration du liquide par ponctions répétées ou drainage continu peut
soulager l'enfant. Elle n'est pas indispensable.
Le drainage thoracique :
• Aspects techniques du drainage : Les drains utilisés sont généralement de gros
calibre (16 à 24 FG) bien que plusieurs séries récentes plaident pour
l’utilisation de petits drains (10 à 12 FG) en queue-de-cochon. Ceux-ci étaient
mieux tolérés sur le plan clinique (douleur) et, en association avec des
injections intrapleurales de fibrinolytiques, sembleraient tout aussi efficaces.
Pour d’autres, ces cathéters sont totalement inefficaces dans les empyèmes de
l’enfant.
• La pose peut s’effectuer sous anesthésie locale associée ou non à une
sédation. Une anesthésie générale de courte durée est parfois
recommandée, notamment pour les enfants de moins de 4 ans. Il est
également possible de réaliser un bloc costal (lidocaïne ou bupivacaïne)
qui peut être laissé en place toute la durée du drainage, permettant alors
un contrôle optimal de la douleur.