1-Les Anemies PR A.jeaidi
1-Les Anemies PR A.jeaidi
1-Les Anemies PR A.jeaidi
Pr A.JEAIDI
FEVRIER 2019
1
I- Introduction
L’anémie est la modification hématologique la
plus fréquente en pathologie
Elle représente environ la moitié des anomalies
constatées sur un hémogramme
L’érythropoïése et la physiologie du GR sont
des pré-requis indispensable:
- à la compréhension de la physiopathologie
des anémies
- au diagnostic des anémies
2
RAPPELS
Erythropoïèse: processus par lequel l'organisme assure la
production des hématies ou globules rouges (GR)
- 200 milliards de GR/ jour produits par la moelle osseuse
- Compense les pertes physiologiques (= hémolyse physiologique)
- Les GR du sang contiennent l'hémoglobine (Hb),maintenue à une
valeur stable tout au long de leur vie(120 jours).
- Rôle de l’Hb : fixer l'oxygène au niveau des poumons et le
transporter vers les tissus.
3
RAPPELS: ERYTHROPOIESE
4
RAPPELS: ERYTHROPOIESE
5
RAPPELS: Eléments nécessaires à la production des GR
6
Rappel : structure de l’Hb
4 groupements d’hémes
4 chaines de globines
Les différences entre les Hb
portent sur les séquences des
chaînes peptidiques de la
globine.
L’hème est identique dans
toutes les Hb.
Homme: Hb<13g/dl
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I- Introduction
Éliminer une fausse anémie:
Volume plasmatique
Volume globulaire
↓ ↓ ↓
Taux d’Hb/100ml: normal Anémie vraie Fausse anémie
par hémodilution
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I- Introduction
Éliminer une fausse anémie
Attention: Fausses anémies par hémodilution
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III- Physiopathologie:
En situation physiologique :
Équilibre entre l’hémolyse physiologique et l’érythropoïése.
En situation pathologique:
Rupture de cet équilibre anémie
L’anémie peut résulter de deux mécanismes:
Anémies de causes périphériques par pertes
12
III- Physiopathologie:
1-pertes exagérées:
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III- Physiopathologie:
2-hémolyse:
Hyperhémolyse ou excès de destruction: raccourcissement de
la durée de vie des GR, l’hémolyse peut être:
soit intratissulaire dans les macrophages
soit intravasculaire ( hémolyse dans la circulation )
15
III- Physiopathologie
3-défaut de production des GR: Arégénératives
Insuffisance médullaire globale (insuffisance de production de
toutes les lignées médullaires ):
par envahissement médullaire : leucémie ,lymphome , cancer ,
fibrose médullaire.
par aplasie médullaire(acquise ,constitutionnelle )
Syndromes myélodysplasiques
Érythroblastopénie isolée (constitutionnelle ou acquise )
Trouble de synthèse de l’ADN: carence en vitamines: B12, folates
Troubles de synthèse de L’Hb :carence en fer ou trouble de
l’utilisation du fer dans les anémies inflammatoires
Autres pathologies:
troubles endocriniens(thyroidien,hypophysaire),hépatopathies. 16
IV- Paramétres biologiques d’une anémie
1-Paramétres érythrocytaires de l’adulte
17
IV- Paramétres biologiques d’une anémie
1-Paramétres de l’adulte (suite):
IDR : indice de distribution des GR (RDW)
coefficient de variation du volume des GR qui mesure
l’hétérogénéité de la population érythrocytaire :
IDR = 12-14% ( > 15% anisocytose)
Anémie Anémie
régénérative arégénérative
> 120 000/mm3 < 120 000/mm3 18
IV- Paramétres biologiques d’une anémie
2-frottis sanguin :
Anomalies morphologiques des GR
Taille : anisocytose ,microcytose ,macrocytose
Forme : poïkilocytose , (sphérocytes, drépanocytes
stomatocytes,elliptocytes , schizocytes)
Coloration :hypochromie
Inclusions: corps de Heinz
19
Frottis sanguin:GR normaux
V-Diagnostic étiologique des anémies
Devant une Anémie , selon le le VGM et la CCMH
On distingue trois situations :
Anémie hypochrome microcytaire.
Anémie normochrome normocytaire .
Anémie normochrome macrocytaire .
20
Orientation diagnostique devant une
anémie en fonction du VGM et du CCMH
Anémie
VGM-CCMH
VGM <80fl VGM > 100 fl
CCMH < 32g/dl CCMH normal
Hypochrome Normochrome
microcytaire VGM normal macrocytaire
CCMH normal
Normochrome
normocytaire
21
A- Les anémies hypochromes
microcytaires
22
1-mécanisme:
Diminution de synthèse d’Hb au niveau des érythroblastes
23
2- Etiologie des anémies microcytaires
anémies ferriprives.
Cause:
Carence d’apport:
Malabsorption: rare
25
Exploration du métabolisme du fer
Fer sérique : 12 – 30 μmol/l
Ferritine (protéine de réserve du fer) : Homme: 30-280 μg/l
Femme: 20 -120 μg/l
27
Traitement des anémies férriprives
28
Les anémies inflammatoires
Etiologie:
état inflammatoire chronique : Affection avec syndrome
inflammatoire prolongé : infections chroniques, néoplasies,
maladies inflammatoires diverses …
Physiopathologie:
- Séquestration du fer dans les macrophages (moelle)
- Diminution de la synthèse de la transferrine
- Défaut d’utilisation du fer par les érythroblastes au cours de
l’érythropoïèse
Traitement:
Traitement de la pathologie causale
29
Les anémies inflammatoires
Diagnostic:
Anémie de profondeur variable, normochrome normocytaire au
début puis hypochrome microcytaire au long cours
VGM entre 70 - 80 fl
IDR normal
Ferritinémie normale ou augmentée
Fer sérique bas
Transferrine basse
CSS normale
Thrombocytose et hyperleucocytose à polynucléaires fréquentes
Marqueurs de l’inflammation augmentés : vitesse de
sédimentation, fibrinogéne, CRP. 30
Les syndromes thalassémiques
- Les syndromes thalassémiques( maladies héréditaires) sont des
anomalies quantitatives constitutionnelles de l’Hb
- Caractérisées par la diminution ou l’absence de synthèse d'une
ou plusieurs chaînes de globine α ou β .
- Elles aboutissent à une baisse de production de l’ Hb normale.
Épidémiologie:
Les β-thalassémies sont plus fréquentes que les α thalassémies
Les β-thalassémies sont :pourtour méditerranéen (Grèce, Italie du
Sud, Sicile, Sardaigne, Afrique du Nord), Asie du Sud Est, Moyen
Orient
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Les β-thalassémies:Génétique
La cliniques est fonction du nombre de chaînes de globine mutées
(200 mutations différentes sur le gène β), allant des formes
inapparentes à l’ anémie très sévère.
un seul gène β sur chaque chromosome 11: l’inactivation totale ou
partielle d’un ou des 2 gènes β aboutit aux divers phénotypes.
Homozygote: rares
Thalassémies majeurs: Maladie de Cooley
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Les β-thalassémies: Diagnostic
L’éléctrophorése de l’Hb = diagnostic de certitude
β -thalassémies majeures:
Anémie profonde :Hypochromie, microcytose, anisocytose
Absence totale ou importante de l’Hb A
β0 thalassémie : Hb A = 0 %
β+ thalassémie : Hb A = 5 - 45 %
Présence majeure de l’Hb F
Hb A2 normale ou augmentée
34
Les β-thalassémies:Diagnostic
β –thalassémies intermédiaires:
Découverte fortuite ou à la suite d’une enquête familiale.
Anémie Absente ou modérée hypochrome microcytaire
Pseudopolyglobulie
Taux élevée d’Hb F
Taux bas d’Hb A = 5 - 45 %
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Les β-thalassémies: Traitement
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Les anémies sidéroblastiques
Groupe hétérogène d'anémies:
Constitutionnelles: rares
Acquises: plus fréquemment observées
ont en commun l’existence de sidéroblastes = érythroblastes
médullaires contenant un excès de granules contenant du fer
(= sidéroblastes après coloration de Perls).
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Les anémies sidéroblastiques
Physiopathologie
accumulation de fer dans les mitochondries des érythroblastes.
Aspect en « couronne » autour du noyau (granules bleu de Prusse
après coloration de Perls).
accumulation liée à une anomalie de la synthèse de l’hème ou à
l’une des fonctions de transport du fer dans la mitochondrie
L’érythropoïèse est inefficace :
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Les anémies sidéroblastiques:
1.Anémies sidéroblastiques congénitales :très rares
- il existe plusieurs anémies sidéroblastiques congénitales
- La plus fréquente : anémie sidéroblastique congénitale liée à l’X
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Diagnostic:
Anémie hypochrome microcytaire
Taux de réticulocytes normale ou peu augmentée)
Myélogramme:
- hyperplasie érythroblastique
- Coloration de Perls : présence de sidéroblastes (grains de fer
en couronne autour du noyau
40
Conduite pratique devant une anémie microcytaire :
(en dehors de la grossesse et l’enfant moins de 6 mois)
- pas d’indication à doser le fer sérique seul
- dosage de la ferritine sérique : une valeur inférieure à la normale
affirme la carence martiale.
- bilan inflammatoire : CRP, fibrinogène, indispensables en cas
d’état inflammatoire pour interpréter la valeur de la ferritinémie.
- Si bilan martial et bilan inflammatoire normaux: réaliser
- une électrophorèse de l’Hb
- une étude de la morphologie des GR sur frottis.
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B-Anémies normochromes
normocytaires régénératives
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Orientation diagnostique devant une anémie
normochrome normocytaire
Anémie normochrome
normocytaire
Réticulocytes <120000/mm³
>120000/mm³
Myélogramme
Hémorragie
Hémolyse
Normal Anormal
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2-Les anémies hémolytiques
L’hyperhémolyse est souvent intratissulaire, parfois intravasculaire.
Deux tableaux cliniques :
- Hémolyse chronique :pâleur, ictère, splénomégalie
- Hémolyse aiguë :douleur lombaire ou abdominale , choc
et hémoglobinurie.
Critéres biologiques:
Anémie normochrome normocytaire ,régénérative
Signes biologiques d’hémolyse
- bilirubine libre(BNC) augmentée
- Augmentation des LDH (lyse cellulaire).
- Haptoglobine diminuée 46
a-Les anémies hémolytiques corpusculaires
47
Anémies hémolytiques corpusculaires
Par anomalies de la membrane du GR:
Sphérocytose héréditaire
Elliptocytose héréditaire
Acanthocytose héréditaire
Stomatocytose
48
Les anémies hémolytiques corpusculaires
Par anomalie de la membrane du GR:
A- La sphérocytose héréditaire : Minkowski-Chauffard
- anémie hémolytique constitutionnelle ( présence de GR de forme
sphérique sur le frottis sanguin)
- Epidémiologie:
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La sphérocytose héréditaire de Minkowski-
Chauffard:Diagnostic
Anémie normochrome normocytaire modérée voire absente
regénérative (regénération médullaire)
CCMH souvent élevée : 35 – 42 g/dL
Frottis sanguin: présence de sphérocytes (GR sans zone claire
centrale) 5 à10% des GR. sphérocytes
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Les anémies hémolytiques corpusculaires
par anomalie de l’hémoglobine:
Drépanocytose:
Définition
- Hémoglobinopathie par mutation du géne de la β- globine
(substitution d’une glutamine par la valine en position 6 de la
chaine β)
- production d’une Hb S qualitativement anormale
-Transmission en mode autosomique récessif.
Epidémiologie:
- fréquente en Afrique et Antilles , Arabie saoudite et en Inde
- En moindre proportion autour du bassin Méditerranéen
53
Drépanocytose-clinique
Les hétérozygotes AS (ou trait drépanocytaire) : asymptomatiques.
Les homozygotes SS peuvent présenter le tableau clinique de
syndrome drépanocytaire majeur: Crise drépanocytaire
54
Drépanocytose:Physiopathologie
- Hypoxie
- inflammation , infection(cytokines)
polymérisation de l’HbS
- cristallisation de l’HbS
- déshydratation,
- stress cellulaire oxydatif.
- GR en faucille (= drépanocyte) : rigides
- - vaso-occlusion: obstruction de veinules post capillaires,
- - ischémies: dans divers organes (douleur aiguë ; syndrome
pulmonaire aigu, hyposplénisme, ostéonécrose, néphropathie) 55
Drépanocytose:Diagnostic biologique
hématopoïétiques
58
Les anémies hémolytiques corpusculaires
Hémoglobinose C
Hémoglobinose D ; E
Hémoglobines instables
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Anémies hémolytiques corpusculaires
par déficits enzymatiques
60
Anémies hémolytiques corpusculaires par déficit
enzymatique en G6PD
Épidémiologie:
enzymopathie la plus fréquente, 400 millions dans le monde.
fréquente dans les pays méditerranéens, en Afrique et en
Asie tropicales.
Génétique:
Le gène de la G6PD est localisé au niveau du chromosome X
le déficit s'exprime chez les individus portant un gène variant:
- chez les hommes plus de 90%(homozygotes et hétérozygotes)
- chez les femmes homozygotes ( moins de10%)
Clinique:
Anémie aigue
L’hémolyse survient 1 à 3 jours après l’exposition à l’agent oxydant61
Rappel physiologique
- Les GR (120 jours) transport de l'oxygène vers les tissus.
- Voie des pentoses assure la production de NADPH (cofacteur de la
glutathion réductase)
- Régénération du glutathion réduit qui protége l’Hb contre
l'oxydation et de la dégradation.
62
Physiopathologie de l'hémolyse dans le
déficit en G6PD
- Facteur déclenchant l’hémolyse: GR avec déficit en G6PD sont
exposés à une oxydation
Corps de heinz
- perte rapide de leur capital en glutathion réduit.
- L’ Hb oxydée se transforme en sulf-Hb ou en met-Hb :formation de
corps de Heinz: précipités collées à la membrane GR( rigide)
-Phagocytose des GR par les macrophages .
- hémolyse extravasculaire et/ou intravasculaire
- hémoglobinurie.
63
Diagnostic biologique du Déficit enzymatique en G6PD
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Diagnostic biologique du Déficit enzymatique en G6PD
Près de quatre cents variants .
classification OMS des variants en fonction de:
- l'intensité du déficit enzymatique
- la sévérité de l'hémolyse.
Variants de classe I déficit sévère < 10 % de la normale
hémolyse chronique.
Variants de classe II déficit sévère (10% à 20 %)
hémolyse intermittente
Variants de classe III déficit modéré (10 à 60% )
hémolyse suite à un stress oxydatif.
Variants de classe IV ni déficit ni hémolyse
intérêt biologique 65
Agents responsables de la crise aiguë hémolytique
médicaments oxydants
antipaludéens (quinine et dérivés)
Sulfamides et sulfones
Nombreux anti infectieux (sulfamides, quinolones, nitrofurantoïnes ..)
Divers composants comme: vitamine C, analgésiques antipyrétiques,
toxiques (naphtaline, nitrates…)
Les fèves
66
Déficit enzymatique en G6PD:Traitement
hémolysants
La consommation de fèves est également interdite.
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Anémies hémolytiques extra-corpusculaires
Etiologie
Hémolyse d’origine immunologique
68
Anémies hémolytiques extra-corpusculaires
Etiologie(suite)
Hémolyse d’origine non-immunologique
- Anémies Hémolytiques mécaniques
- -Etiologies:
- micro-angiopathies thrombotiques,
- hémolyse mécanique sur valve, circulation extracorporelle…
- - sont associées à la présence de schizocytes sur frottis sanguin.
Hémolyse d’origine infectieuse : paludisme, septicémies
constitue une urgence diagnostique
Hémolyse d’origine toxique:
contexte souvent évocateur : venins de serpent,
champignons vénéneux, saturnisme, hydrogène arsénié…
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Anémies hémolytiques extra-corpusculaires
Etiologie(suite)
Hémolyse d’origine non-immunologique:( suite)
HPN:Hémoglobinurie paroxystique nocturne ou maladie de
Marchiafava-Micheli
Epidémiologie: rare
Mécanisme:
pathologie clonale de la cellule souche hématopoïétique
- blocage de la synthèse des molécules d’ancrage de
glycophophatidylinositol (GPI),le CD55 et le CD59
- CD55 et CD59: protéines régulatrices de l’action du complément
- GR de sensibilité accrue à l’action lytiquedu complément :
hémolyse intravasculaire chronique
Clinique: Triade hémolyse ,trhrombose, insuffisance médullaire
70
Anémies hémolytiques extracorpusculaires-
Diagnostic biologique
Examens indispensables:
Hémogramme
Frottis sanguin
Bilan d’hémolyse
Diagnostic orienté par le contexte évocateur:
En cas de fièvre: réalisation systématique des tests suivants:
Immunologique :Test direct à l’antiglobuline TDA (Coombs direct)
Infectieux: Hémocultures(septicémies)
Goutte épaisse(paludisme)
Les hémolyses mécaniques: Schizocyte
présence de schizocytes sur le frottis sanguin.
71
72
Anémies normochromes normocytaires
ou macrocytaires arégénératives
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Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives
Introduction:
Ce type d’anémie est retrouvé dans deux grands groupes de
maladies:
Maladies non hématologiques
Maladies hématologiques
l’anémie est le plus souvent d’origine centrale: l’érythropoïése
ne produit pas assez de GR pour compenser l‘anémie
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Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives
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Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives
Maladies hématologiques :
Association à des anomalies quantitatives et/ou qualitatives des
leucocytes (formule leucocytaire) et des plaquettes
- carences en vitamine B12 ou en folates
- aplasie médullaire
- syndromes myélodysplasiques
- Envahissement médullaire :
- leucémie, lymphome, myélofibrose, cancer
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Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives
Démarche étiologique:
3- Maladies hématologiques:
explorations approfondies
77
Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives
Devant toute anémie macrocytaire ,il faut compléter par un frottis
sanguin:
Présence d’hématies de grandes tailles, souvent denses ou ovalaires
Éliminer une fausse macrocytose:
- Artéfactuelle:
Carences d’apports :
Dénutrition vieillard
Malnutrition
Malabsorption :
Maladie coeliaque
Résection jéjunale
Insuffisance pancréatique
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L’ anémie mégaloblastique
Diagnostic biologique
Hémogramme –Frottis sanguin
Leucopénie: 2000-3000/mm³
Parfois bicytopénie,pancytopénie
Lignée érythrocytaire
- thrombopénie, macroplaquettes 84
Les anémies mégaloblastiques
Diagnostic biologique:
Myélogramme :Au Faible grossissement: aspect de moelle bleue
au frottis ( nombre élevé de mégaloblastes basophiles)
Lignée érythroblastique: Hyperplasique
Dysérythropoïèse marquée :
- gigantisme des érythroblastes, mégaloblastes (=érythroblastes de
grande taille)
- asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique).
- corps de Howell Jolly isolés ou multiples
La lignée granuleuse: Hypoplasique
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mégaloblaste
PNN hypersegmentés
Métamyélocyte géant
Taux LDH
Taux bilirubine libre
Dosage de la vit B12 et l’acide folique
Test de Shilling
Bilan immunologique:
Fibroscopie gastrique
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Les anémies mégaloblastiques - Diagnostic
Test de shilling
Etape1: saturation en transcobalamines par injection de vit B12.
Interprétation:
sujet normal:
Fixation B12*/ FI
Elimination urinaire importante (organisme saturé)
Radioactivité urinaire/ 24H > 10% / radioactivité ingérée
Bilan immunologique
Ac anti-cellules pariétales
Ac anti FI:
Fibroscopie gastrique
Atrophie gastrique
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Anémie mégaloblastique- Traitement
carences vitaminiques:
• La vitamine B12 dose 1000µg tous en IM À vie pour anémie
de Biermer
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