Fibrome Utérin

FIBROMES
UTÉRINS
DR ZOUAOUI HADJIRA
MAITRE ASSISSTANTE EN
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
OBJECTIFS :
1. C’EST QUOI? DEFINIR

2. POURQUOI? INTERET DE LA QUESTION
3. COMMENT? PHYSIOPATH
4. DIAGNOSTIC?
5. TRAITEMENT?
PLAN :
1. Introduction
2. Epidemiologie
3. Rappel
4. Physiopathologie
5. Anatomopathologie
6. Etiopathogenie
7. Diagnostic :
• Clinique
• Para clinique
• Diagnostic positif
• Formes cliniques
8. Classification
9. Diagnostic differenciel
10. Diagnostic etiologique
11. Pronostic
12. Surveillance
13. Prise en charge :
• Traitement curatif
• Traitement preventif
14. Conclusion
INTRODUCTION :
• Definition :
Tumeur bénigne du myomètre (fibrome ou myome ou
léiomyomes) qui se développe à partir des cellules musculaires lisses et
de tissu fibreux de l’utérus
• Interet de la question:
Freqence
Gravité
Difficultés diagnostic
Progrés thérapeutiques
Interet médico légale
EPIDEMIOLOGIE :
• 20 ~ 50 % des femmes après 35 ans = très fréquent

ETIOPATHOGENIE :
• Prédisposition familiale et ethnique (♀ noires  Fibromes sont 2 ~ 3 x

+ fréquents)
• N’existent pas avant puberté et régressent après la ménopause (sauf
si ttt oestrogénique, dégénérescence sarcomateuse, ou tumeur
sécrétante ovarienne),
• Age de découverte : en général 30 ~ 50 ans
• FDR essentiel est l’hyperoestrogénie : obèse et insuffisant lutéal
• Apparition des fibromes n’est PAS favorisée par grossesse /
multiparité / prise de pilules oestroprogestatives
CLINIQUE :
• CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Ménorragies (règles abondantes + prolongés avec caillots) > métrorragies,
ménométrorragies (par hyperplasie endomètriale associée)
• Pesanteur pelvienne, douleurs pelviennes
• Compression d’organe de voisinage :

- Trbles urinaires (pollakiurie, dysurie, aggravat°d’une incontinence, rarement rétention
aiguë): fibrome ant et post
- Rarement compression urétérale (par un fibrome inclus ds le ligament large, entraînant
hydronéphrose)
- Constipation, épreinte, ténesme (fibrome post)
• Augmentation du volume de l’abdomen (parfois isolée)
• Leucorrhées
• Complications
CLINIQUE :
• Etat général : Apyrexie ; si fièvre => évoquer une nécrobiose

• Inspection et palpation abdo
• Peut être normal ou repérer une masse dure à contours arrondis voussure
suspubienne
• Spéculum
• Col, frottis (systématique), déviation du col ?
• Saignement ou leucorrhée d’origine endo-utérine ?
• Parfois fibrome pédiculé sous muqueux accouché par le col (rare)
• Permet d’apprécier accessibilité à éventuelle chirurgie par voie vaginale
• TV (vessie vide, combiné à palpation abdo TR)

• Peu contributif si obèse ou si utérus non déformé (petite taille, localisation…)
• Typiquement : Utérus augmenté de volume avec une masse solidaire du corps,
ferme, lisse, indolore et bien limitée sans sillon de séparation (sauf myome
pédiculisé)
PARA-CLINIQUE :
• Echographie pelvienne : examen de 1ère intention, par voie abdo et vaginale

• Utérus (position, dimensions, contours, myomètre, cavité, endomètre), ovaires, annexes,
Douglas
• En général, utérus fibromateux => Augmenté de taille (hauteur > 8 cm, largeur > 6 cm,
épaisseur > 4 cm)
• Myomes :
- Soit hyperechogène : composante conjonctive dense ; soit hypoéchogène : composante
oedemateuse majoritaire
- Forme arrondie avec pseudocapsule  remaniement central
- Nbre, taille, type (interstitiel ou intramural le + fréquent, sous-muqueux, sous-séreux),
sessile ou pédiculé.
- Localisation
• soit ant ou post
• soit fundique surtt, isthmique, cornual ou latéral)
• Différents types de fibromes svt associés
PARA-CLINIQUE :
• Hystéroscopie diagnostique avec curtage biopsique
• Examen de référence pour l’exploration des saignements anormaux : permet
d’éliminer un cancer de l’endomètre
• Permet de voir fibromes interstitiels et sous-muqueux (bombement de la
muqueuse, déformation de la cavité)
• Recherche si obstruction ostium utérinum ou du défilé cervico-isthmique
• Hystérosalpingographie
• Réalisée en phase folliculaire (1ière partie du cycle), en dhs d’une grossesse,
d’une infect° et de la période hémorragiq
- Cavité utérine augmentée de taille, déformée (F. interstitiel, F. sous séreux)
- Lacune endocavitaire à bords réguliers (F interstitiel, F sous muqueux) avec
possible ballonisation de l’utérus
- Signes de compression ou d'étirement des trompes
• Aucun des 2 examens précédents n’est réalisable en cas de fibrome accouché

par le col.
IRM
Examen le + sensible pour le diagnostic et la localisation des fibromes

Indiqué si conditions anatomiques limitent les performances de l’échographie ou si
masse latéro-utérine non identifiée en écho (kyste ovarien suspect / fibrome
compliqué)
Echo rénale / UIV si suspiscion compression urétérale
Biologie
NFS, Bilan martial : bilan du retentissement

± iono, créatininémie
Groupage Abo-Rh, RAI, bilan d’hémostase

CLASSIFICATION :
3 - types de fibromes :
 Sous muqueux 0 ,1,2
 Interstitiel ou intra mural 3,4,5a
 Sous séreux 5b, 6 7

DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL :
• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant masse pelvienne / augmentation du volume utérin
Tumeur ovarienne (bénigne ou maligne) : intérêt de l'échographie

GEU ou Grossesse  : échographie, ßhCG si doute, grossesse et fibrome peuvent être associés !!
Adénomyose (endométriose interne)
Cancer de l'endomètre : hystéroscopie avec biopsies si doute
Devant des saignements anormaux
GEU
FCS
Cancer ovaire / endomètre / col
Devant des douleurs pelviennes fébriles (Dc différentiel de la nécrobiose aseptique)
infection utéro-annexielle
• EVOLUTION CLINIQUE
Quiescence, le + souvent : fibromes restent stables et asymptomatiques
Croissance (influencée par environnement hormonal)
Involution après la ménopause (en l’absence de ttt oestrogénique ou de
dégénérescence sarcomateuse)
Complications
Récidive (même si exérèse complète du fibrome, seule l’hystérectomie totale
prévient tte récidive)
CHANGEMENTS DEGENERATIFS AU SEIN DES FIBROMES
Œdème secondaire à obstruction veineuse partielle : ramollissement,
dissociation des fibres musculaires, aspect de pseudokyste
Nécrobiose : si focale => évolution vers la fibrose, si importante => magma
nécrotique
Dégénérescence
- Hyaline / mucoïde / myxomateuse par ischémie : matériel acellulaire, œdème,
nécrose centrale
- Graisseuse
- Calcification : stade ultime de la dégénérescence graisseuse/ de la nécrobiose.
Fibrome calcifié visible sur ASPQ
- Maligne sarcomateuse : exceptionnelle (0,5%)Q = quasi-nulQ
COMPLICATIONS
Hémorragies
Surtt fibrome sous muqueux
En rapport avec l'hyperplasie endométriale qui accompagne le fibrome
Peuvent être responsable d’anémie ferriprive sévère et d’une gêne
socioprofessionnelle
Traitement par progestatif et antifibrinolytiques (Exacyl, Dycinone) si peu
abondantes voire curetage hémostatique si + importantes
COMPRESSION
Urétérale (rare) : fibrome lat

Vésicale (pollakiurie, dysurie) : fibrome ant et post
Rectale (pesanteur, épreintes, faux besoins) : fibrome post
Vasculaire (rare)
Nerveuse (rare)
Torsion d'un fibrome pédiculisé sous-séreux

avec douleurs abdominales brutales, défense et vomissements
nécessitant une intervention en urgence
Parfois crises douloureuses intermittentes
Nécrobiose aseptique par thrombose du pédicule nourricier

Fièvre à 38°5 + douleurs pelviennes aigues paroxystiques (+ pertes noirâtres
seulement si sous muqueux)
Diagnostic échographique
Favorisé par la grossesse et ttt par oestrogène
Traitement par anti-inflammatoires et antalgiques
« Infertilité » : responsabilité des fibromes est controversée

Complications obstétricales : augmentation du risque de Grossesse
- 1ier trimestre : FCS précoce, MTR du 1ier trimestre, diagnostic de grossesse jeune
peut être gêné par un fibrome
- 2ième trimestre : Risque accru de nécrobiose aseptique ou de torsion s’il est
pédiculisé
- 3ième trimestre : Placenta praevia, HRP, MAP
- Favoriserait les RCIU

- Travail
- Dystocie dynamique (mv contractilité utérine)
- Dystocie mécanique (Obstacle praevia, mv accomodation fœtale, mv présentation)
- Délivrance
-Risque accrue d’hgie de la délivrance : par rétention placentaire et/ou inertie
utérine
Récidive après myomectomie

Polyglobulie vraie
Dégénérescence sarcomateuse (exceptionnelle) : 0.5 % à évoquer sur une
augmentation rapide du volume utérin
TRAITEMENT CURATIF :
INDICATIONS EN FONCTION
• Symptomato et gravité
• Caractéristiques des myomes : nb, taille, type, localisation, évolutivité
• Age et statut hormonal
• Parité et désir d’enfant
• Existence d’une stérilité
• Existence d’une pathologie associée gynécologique (endométriose)
• Terrain : ATCD chir, CI à AG ou à certaines voies d’abord chirurgicales
• interrogatoire, clinique, écho, hystéroscopie, Hb
TRAITEMENT :
ABSTENTION
• Si asymptomatique, petite taille, sans troubles du cycle

• Surveillance clinique et échographique
TRAITEMENT :
• MEDICAL
• Si ménorragies isolées, à visée symptomatique pour « passer un cap difficile » et éviter complications
/ différer intervention
• But = corriger l’hyperoestrogénie relative
• Permet de réduire taille des fibromes et  symptomatologie (mais ne fait pas disparaître les fibromes)
• Peut servir à préparer une chirurgie (aide à corriger anémie, diminue saignement, réduction de
volume des fibromes)
• Progestatifs
• En discontinu du 05e au 25e jour du cycle
• Efficace sur les symptômes surtout
• Effet inconstant sur la réduction de volume des fibromes
• Agoniste de la LH-RH (Décapeptyl LP, Enantone LP) : castration médicale ou ménopause
thérapeutique
• Principal ttt médical des fibromes actuellement
• Ttt limité à 3 mois, réservé aux fibromes responsables d’une anémie et pour préparer une chirugie
• Efficace sur la réduction de volume + sur les phénomènes hémorragiques
• Effets secondaires : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles de la libido (+ ostéoporose si
utilisation prolongée)
TRAITEMENT CURATIF :
CHIRURGICAL
• Seulement si symptomatique avec lésion associée ou
complications ou résistance au traitement médical
• Ttt conservateur : myomectomies

• En 1ère intention si Femme en âge de procréer pour préserver
fertilité ou pour éviter le traumatisme psychologique d’une
hystérectomie
• par résection hystéroscopique, par coelioscopie, par voie
vaginale ou par laparotomie
• (en cours d’évaluation : coagulation par laser, embolisation
artérielle)
• intervention très adhésiogène peut retentir sur fertilité
• utérus cicatricel ms faible risque de rupture lors de grossesse
ultérieure
Ttt radical : hystérectomie
Totale ou subtotale (laisse le col en place)
Associé ou non à annexectomie (trompes + ovaires si ♀ménopausée ou si
anomalie macroscopique perop)
-Femme < 45 ans ne désirant plus de grossesse : Hysterectomie interannexielle

-Femme > 47 ans : Recommander l’hysterectomie totale avec annexectomie
bilat
-Par laparo, par voie vaginale ou coelio
Cas particulier des fibromes intracavitaires

Résistant au ttt médical par progestatif
Indication fréquente d’un ttt chirurgical

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1. C’EST QUOI? DEFINIR

• 20 ~ 50 % des femmes après 35 ans = très fréquent

• Prédisposition familiale et ethnique (♀ noires  Fibromes sont 2 ~ 3 x

• Pesanteur pelvienne, douleurs pelviennes

• Compression d’organe de voisinage :

• Augmentation du volume de l’abdomen (parfois isolée)

• Etat général : Apyrexie ; si fièvre => évoquer une nécrobiose

• TV (vessie vide, combiné à palpation abdo TR)

• Echographie pelvienne : examen de 1ère intention, par voie abdo et vaginale

• Aucun des 2 examens précédents n’est réalisable en cas de fibrome accouché

Examen le + sensible pour le diagnostic et la localisation des fibromes

Echo rénale / UIV si suspiscion compression urétérale

NFS, Bilan martial : bilan du retentissement

Groupage Abo-Rh, RAI, bilan d’hémostase

 Sous muqueux 0 ,1,2

 Interstitiel ou intra mural 3,4,5a

 Sous séreux 5b, 6 7

Devant masse pelvienne / augmentation du volume utérin

Tumeur ovarienne (bénigne ou maligne) : intérêt de l'échographie

Devant des saignements anormaux

Devant des douleurs pelviennes fébriles (Dc différentiel de la nécrobiose aseptique)

Urétérale (rare) : fibrome lat

Torsion d'un fibrome pédiculisé sous-séreux

Nécrobiose aseptique par thrombose du pédicule nourricier

« Infertilité » : responsabilité des fibromes est controversée

- Favoriserait les RCIU

Récidive après myomectomie

• Si asymptomatique, petite taille, sans troubles du cycle

• Ttt conservateur : myomectomies

-Femme < 45 ans ne désirant plus de grossesse : Hysterectomie interannexielle

Cas particulier des fibromes intracavitaires

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