Perforation ventriculaire droite tardive par sonde de pacemaker ; à-

propos d’un cas

INTRODUCTION IMAGERIE
.
Le nombre de pacemakers implantés s’est accru au cours des années. Il est important de
rester vigilant vis-à-vis des complications potentielles de ces dispositifs. On estime le
risque entre 3 % et 7,5 % ; les plus fréquentes complications comprennent le
pneumothorax (< 4 %), un déplacement de sonde (< 5 %) ou une perforation myocardique
(< 1 %).

Ce cas clinique rapporte une perforation myocardique tardive du ventricule droit par la
sonde ventriculaire du pacemaker, avec un épanchement péricardique, ayant nécessité
une repositionnement de la sonde ventriculaire .

Ce cas présente un intérêt particulier, car il illustre une complication rare, mais
potentiellement grave, du pacemaker. De plus, cet événement était inattendu dans le suivi
clinique du patient.
FIGURE 01 : la sonde de stimulation perfore la
paroi cardiaque

OBSERVATION CLINIQUE Discussion

Le patient B.A de 86 ans est connue pour une fibrillation atriale (FA) persistante consulte Les complications observées les plus fréquentes sont : le pneumothorax, les
aux bloc des urgences cardiologique pour syncope avec traumatisme faciale avec une infections, une dysfonction d’une sonde en termes de stimulation ou de détection,
réponse ventriculaire lente (30-40 bpm) les thromboses veineuses (dont le plus souvent la veine sous-clavière); le syndrome
de Twiddler (déplacement de sonde intentionnelle), et la perforation du myocarde.
On note parmi ses facteurs de risque cardiovasculaire : une hypertension artérielle.
En ce qui concerne les antécédents médico-chirurgicaux : une hypothyroïdie . Le Cette dernière par une sonde du pacemaker est une complication rare, mais dont les
traitement du patient comprend du Sintrom 4 mg 1/2 CP/J, losartan 100/25 mg 1 x/J, conséquences peuvent être graves en termes de morbi-mortalité
thyroxine 75 μg 1 x/J . Elle peut toucher la majorité des parties du cœur qui sont en contact avec les sondes.
Le plus souvent, c’est au niveau de l’apex du ventricule droit que les perforations
Il est décidé d’implanter un pacemaker mono chambre programmé en mode VVIR . La sont observées ; ce site est en effet plus mince, comparé au septum interventriculaire
radiographie de thorax réalisée le lendemain de la mise en place du dispositif est normale qui est également un site alternatif d’implantation de la sonde ventriculaire.
et montre la sondes bien en place. Un contrôle du pacemaker est également réalisé le
lendemain de l’intervention ; les seuils de stimulation sont à 0,5 V, ce qui est tout à fait Les perforations myocardiques peuvent être catégorisé en aiguës (peropératoire ou
satisfaisant. dans les 24 heures qui suivent l’intervention), subaigües (durant le premier mois qui
suit l’implantation) et en perforation chroniques ou retardées (au-delà du premier
Trois mois après l’implantation du pacemaker, le patiente est revue en consultation pour mois post-implantation). La majorité des perforations sont subaiguës et les plus
un contrôle. Le seuil ventriculaire de stimulation est élevé (3,8 V) justifiant la réalisation rares sont les formes retardées ou chroniques.
d’une radiographie du thorax pour exclure tout déplacement de la sonde. L’échographie
ne montre pas d’épanchement péricardique et pas de signe de transfixion de cette sonde La clinique est parfois peu spécifique avec des symptômes tels qu’une fatigue ou
ventriculaire. Le cardiologue traitant propose de ne pas intervenir sur la sonde, vu l’âge et une majoration de dyspnée. Les plaintes les plus fréquemment décrites sont la
l’état de la patiente et le faible taux de stimulation ventriculaire (< 5 %). douleur thoracique, la dyspnée, la stimulation diaphragmatique, le hoquet, la
syncope et la douleur abdominale. Le diagnostic est souvent fait de manière
Au quatrième mois, le patient est revue une nouvelle fois, avec des paramètres fortuite . La radiographie du thorax permet souvent le diagnostic, avec projection
semblables : seuil de stimulation ventriculaire toujours élevé mais stable (3,5 V), absence d’une sonde hors de la silhouette cardiaque . L’échographie n’est pas souvent utile ;
de complications. Poursuite de l’abstention thérapeutique. Il ne faut donc pas être faussement rassuré par un examen échocardiographie post-
implantation normal.
Sept mois après l’implantation, le patiente arrive en Salle d’urgences avec des douleurs
épigastriques et hoquet . il sera hospitalisée dans le Service de cardiologie . Il n'y a pas de différence significative entre le risque de perforation par la sonde
atriale ou par la sonde ventriculaire.
L’examen clinique est sans particularité , l’ECG montre un rythme électro-stimulé a 60 Les risques de perforation peuvent être classés en trois catégories : les risques liés
bpm ; le seuil de stimulation ventriculaire est encore plus élevé (5,4 V) faisant soupçonner aux sondes moins fréquents car les sondes sont plus fines et plus flexibles ; la
un déplacement de la sonde . perforation sera également plus fréquente en cas de fixation active (sonde à vis) par
rapport à une fixation passive (sonde à barbillon). En second lieu, concernant les
Une échographie transthoracique du cœur montre un épanchement péricardique performances chirurgicales, les médecins qui réalisent moins de 50 procédures par
circonférentiel de maximum 5 mm ; Le trajet de la sonde ne peut pas être étudié . an ont un risque de complications plus élevé. Enfin, les facteurs de risque liés aux
patients sont l’âge élevé (> 80 ans), le genre féminin et un poids faible (BMI bas) ;
Le scanner thoracique objective une sonde de stimulation perfore la paroi cardiaque ; on retrouve également toutes les conditions qui influencent l’état du myocarde
refoule le diaphragme et ce place dans l’espace épigastrique (figure 1). (pression ventriculaire droite, position anatomique, séquelle d’infarctus ou autre
atteinte, médicaments).
Une prise en charge chirurgicale par repositionnement de la sonde ventriculaire dans le
septum ventriculaire. Le positionnement de la sonde ventriculaire en position septale est aussi efficient
qu’en position apicale, en ce qui concerne la stimulation, le seuil et l’impédance.
Nous notons une absence de complication durant l’intervention. Le contrôle radiologique C’est également un site de placement de sonde qui donne ces très rares
et le contrôle du pacemaker à 24 heures sont rassurants. complications .
CONCLUSION
Notre patient de 86 ans a souffert d’une perforation ventriculaire droite par la sonde de son
pacemaker, de manière retardée et peu symptomatique . Il est possible que la sonde
ventriculaire ait été implantée initialement un peu trop profondément, comme l’attestent
les seuils de stimulation ventriculaires assez élevés après un suivi court. Fort heureusement,
le diagnostic a été posé rapidement, et le patient a été traitée efficacement et n’a aucune REFERENCES
séquelle après un suivi de six mois.
Vanezis, A., Prasad, R., Andrews, R. Pacemaker leads and cardiac perforation. J Royal Soc Med Open, 2017, 8, 1-3.
Rajkumar, C.A., Claridge, S., Jackson, T., et al. Diagnosis and management of iatrogenic cardiac perforation caused by
C’est donc essentiellement grâce à la bonne connaissance de cette pathologie que le pacemaker and defibrillator leads. Europace, 2017, 19, 1031-1037
Mairesse, G., Le Polain de Waroux, J., et al. Quality assessment in Belgian arrhythmology : the Belgian heart rhythm association
clinicien réussit à évoquer ce diagnostic, confirmé secondairement par une analyse des (BeHRA) databases. Acta Cardiol, 2019, 74, 1
performances du pacemaker, d’une échographie cardiaque ou encore d’un scanner.