Vol Alitalia 404
| Vol Alitalia 404 | |||
 I-ATJA, le Douglas DC-9 d'Alitalia impliqué dans l'accident, ici à l'aéroport de Paris-Charles de Gaulle en août 1990. | |||
| Caractéristiques de l'accident | |||
|---|---|---|---|
| Date | |||
| Type | Impact sans perte de contrôle | ||
| Causes | Dysfonctionnement d'instruments de bord (Altimètre), erreur de pilotage, mauvaise coordination de l'équipage dans le cockpit | ||
| Site | Prés de Weiach, dans le canton de Zurich, en Suisse | ||
| Coordonnées | 47° 32′ 50″ nord, 8° 26′ 51″ est | ||
| Caractéristiques de l'appareil | |||
| Type d'appareil | Douglas DC-9-32 | ||
| Compagnie | Alitalia | ||
| No d'identification | I-ATJA | ||
| Lieu d'origine | Aéroport de Milan-Linate, Italie | ||
| Lieu de destination | Aéroport international de Zurich, Suisse | ||
| Phase | Approche | ||
| Passagers | 40 | ||
| Équipage | 6 | ||
| Morts | 46 (tous) | ||
| Survivants | 0 | ||
| Géolocalisation sur la carte : Suisse
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Le vol Alitalia 404 est un vol régulier, parti de l'aéroport de Milan-Linate à destination de l'aéroport international de Zurich, qui s'est écrasé le à 19 h 11 UTC à proximité de Weiach, commune du canton de Zurich en Suisse.
Pendant la phase d'approche, le Douglas DC-9 effectuant le vol s'est écrasé sur le flanc du Stadlerberg (de), à environ 8 km de la piste de l'aéroport de Zurich, ne laissant aucun survivant parmi les 46 personnes à bord[1].
Cet accident est dû à la panne d'un des récepteurs ILS de l'avion, ayant entraîné une mauvaise évaluation du plan de descente par le commandant de bord, assorti du non respect des procédures d'approche et d'une mauvaise gestion des ressources de l'équipage (CRM) dans le cockpit.
Avion et équipage
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L'appareil impliqué, un Douglas DC-9-32 immatriculé I-ATJA et construit en 1974 (numéro de série 47641), avait environ 16 ans au moment de l'accident et cumulé 33 886 heures de vol. Il a été livré dans un premier temps à Aero Trasporti Italiani, une filiale d'Alitalia, et a été transféré à Alitalia en octobre 1988. Selon les enquêteurs, l'avion cumulé plus de 43 400 cycles de vol (décollages/atterrissages) et ils ont également déclaré que l'avion avait été inspecté seulement 10 jours avant l'accident.
Le commandant de bord est Raffaele Liberti (47 ans), un pilote vétéran d'Alitalia, il travaille pour la compagnie aérienne depuis 20 ans et compte plus de 10 000 heures de vol à son actif. Le copilote, alors pilote aux commandes, est Massimo De Fraia (28 ans), qui a rejoint Alitalia en 1989 et est beaucoup moins expérimenté que le commandant.
Dynamique de l'accident
[modifier | modifier le code]Lors de l'approche pour la piste 14, l'affichage de l'ILS du commandant de bord indiquait à tort que l'avion était sur le plan de descente nominal, en raison d'un récepteur défectueux, indiquant à tort que l'avion était environ 1 000 pieds plus haut qu'il ne l'était réellement, sans qu'une alarme ne le prévienne de l'erreur, ce qui l'a incité à descendre beaucoup trop bas, alors que la procédure lui imposait de maintenir 4 000 pieds jusqu'au point d'approche finale.
Le récepteur ILS du copilote fonctionnait correctement et celui-ci a remis les gaz. Mais le commandant de bord a décidé de l'ignorer et de stopper la manœuvre amorcée par le copilote.
Peu de temps après (à 19 h 11 UTC) l'avion a heurté une montagne, le Stadlerberg (de), à 1 660 pieds QNH (510 mètres d'altitude). Le premier impact a eu lieu avec des arbres du côté droit de l'avion, provoquant l'arrachement de plusieurs pièces essentielles de l'appareil, telles que les volets et l'extrémité de l'aile droite. En conséquence, le DC-9 a commencé à prendre du roulis vers la droite, pour finalement percuter la montagne en étant pratiquement sur le dos. Les 40 passagers et les six membres d'équipage ont tous péri dans l'accident[2].
Victimes
[modifier | modifier le code]L'avion transportait 40 passagers et 6 membres d'équipage. Les membres de l'équipage étaient composés de deux pilotes et de quatre agents de bord, tous de nationalité italienne. Deux responsables japonais d'Oki Electric Industry étaient également à bord et de nombreux autres passagers étaient des ouvriers rentrant chez eux après avoir travaillé dans la zone industrielle de Milan. Parmi les passagers à bord se trouvait notamment l'acteur italien Roberto Mariano.
| Nationalité | Passagers | Équipage | Total |
|---|---|---|---|
 Suisse |
26 | 0 | 26 |
 Italie |
6 | 6 | 12 |
 États-Unis |
6 | 0 | 6 |
 Japon |
2 | 0 | 2 |
| Total | 40 | 6 | 46 |
Enquête
[modifier | modifier le code]Après investigations, les enquêteurs suisse, assisté du Conseil national de la sécurité des transports (NTSB), ont conclu que l'accident du vol 404 a été causé par un court-circuit dans le réseau électrique de l'appareil, qui a entraîné une défaillance du système de navigation, qui n'a alors pas affiché la bonne altitude et impliquant également la non-activation de l'avertisseur de proximité du sol (GPWS) à l'approche du relief. Le dysfonctionnement est passé inaperçu auprès de l’équipage, qui pensait probablement être sur la bonne trajectoire de vol jusqu’à l’impact avec les arbres.
Les autorités suisses ont également identifié comme facteurs contributifs à l'accident la gestion des ressources de l'équipage inadéquate de la part des pilotes, et notamment du commandant de bord, qui a refusé une proposition de remise des gaz, pourtant répétée à plusieurs reprises par son collègue, ainsi que l'absence d'éclairage sur le Stadlerberg et un problème connu d'erreurs de lecture de l'altimètre de l'appareil, dit à tambour et aiguille, présent à bord des vieux avions de lignes, notamment des DC-9.
Conséquences
[modifier | modifier le code]Après avoir étudié la chaîne des événements qui ont mené à l'accident, plusieurs changements majeurs ont été apportés après le crash du vol 404 :
- Instauration de nouvelles règles pour la communication entre le pilote et le copilote lors de l'atterrissage, afin d'éviter une mauvaise lecture des altimètres.
- Interdiction d'interrompre toute remise de gaz une fois qu'elle est démarrée.
- Ajout de balises lumineuses au sommet du Stadlerberg, qui indiquent aux avion la présence de la montagne.
- Révision du manuel de formation de McDonnell Douglas pour ajouter des informations sur la possibilité de panne du système de navigation.
De plus, plusieurs recommandations ont été formulées afin d'éviter des accidents similaires :
- Suppression des équipements de navigation qui ne surveille pas le signal transmit au pilote.
- Suppression des altimètre à tambour et aiguille à bord de tous les avions de ligne. Les autorités ont demandé que cette recommandation soit mise en œuvre avec effet immédiat.
- Vérification du bon fonctionnement du GPWS, même en cas de panne du système de navigation.
Médias
[modifier | modifier le code]L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Inclinaison fatale » (saison 17 - épisode 8).
Notes et références
[modifier | modifier le code]- (en) 46 Die in Crash of Alitalia Plane In Mountainous Area Near Zurich. Reuters, The New York Times. November 15, 1990.
- (it) Alessandro Sallusti, « In diretta la tragedia di Zurigo « Riattaccata, andiamo via » : dalla voce dei piloti lo schianto del DC9 Alitalia », sur Corriere.it, Corriere della Sera, (consulté le ), p. 18
Liens externes
[modifier | modifier le code]- (en)[PDF] Final report on the accident by the official commission (Archive) - Federal Aircraft Accident Investigation Commission]
- (de)[PDF] Final report on the accident by the official commission (Archive) - EidgenössischenFlugunfall-Untersuchungskommission : Version originale en allemand : Pages 53-57/57 - Résumé en français : Document PDF p. 53-57 / 154. )
- (en) « ASN Aircraft accident McDonnell Douglas DC-9-32 I-ATJA Stadlerberg », sur aviation-safety.net (consulté le )
