REPUBLIKINDONESIA

PETUNJUKPENGUSULANKEGIATAN YANGDIBIAYAIDARI PINJAMANDAN/ATAUHIBAHLUARNEGERI 20102014

KEMENTERIANNEGARAPERENCANAANPEMBANGUNANNASIONAL/ BADANPERENCANAANPEMBANGUNANNASIONAL 2010

KataPengantar
Untuk meningkatkan efektifitas pemanfaatan pinjaman/hibah luar negeri (PHLN), perencanaan kegiatan yang akan dibiayai dengan PHLN dilakukan sesuai mekanismesebagaimanadiaturdalamPeraturanPemerintahNomor2/2006tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan/atau Penerimaan Hibah serta Penerusan Pinjaman dan/atau Hibah Luar Negeri dan Peraturan Menteri Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Nomor PER.005/M.PPN/06/2006tentangTataCaraPerencanaandanPengajuanUsulanserta Penilaian Kegiatan yang Dibiayai dari Pinjaman dan/atau Hibah Luar Negeri. Berdasarkan peraturan tersebut, Kementerian Negara/Lembaga/Pemerintah Daerah/BUMN dapat mengajukan usulan kegiatan yang akan dibiayai dengan PHLN.UsulankegiatanPHLNtersebutselajutnyaakandicantumkandalamDaftar RencanaPinjamandan/atauHibahLuarNegeri(DRPHLNJM)20102014. Dalam rangka penyusunan DRPHLNJM 2010 2014, disusunlah Petunjuk PengusulanKegiatanyangDibiayaidariPinjamandan/atauHibahLuarNegeriyang merupakan penyempurnaan dari petunjuk pengusulan kegiatan yang dibiayai dari PHLN tahun 2006. Hal ini mengingat acuan RPJM Nasional yang berlaku saat ini adalahRPJMNasional20102014. Jakarta,Januari2010 DeputiBidangPendanaanPembangunan KementerianNegaraPerencanaanPembangunanNasional/ BadanPerencanaanPembangunanNasional LukitaDinarsyahTuwo

DAFTARISI
KATAPENGANTAR............................................................................................................. i

I.

UMUM............................................................................................................................. 1 A. Kriteriaumum......................................................................................................... 1 B. Persyaratanumum.................................................................................................. 2

II. TATACARAPENGUSULAN ..................................................................................... 3

III. USULANKEGIATANPHLN ...................................................................................... 3 A. KementerianNegara/Lembaga ............................................................................. 3 B. PemerintahDaerah ................................................................................................. 5 C. BadanUsahaMilikNegara.................................................................................... 6

LAMPIRAN
FormatDokumenStudiKelayakanKegiatan ................................................................... 11 FormatDokumenKerangkaAcuanKerja........................................................................ 13 FormatDaftarIsianPengusulanKegiatan ........................................................................ 14 FormulirDIPK....................................................................................................................... 19 SuratPengantarUsulanKegiatan....................................................................................... 25

iii

PETUNJUK PENGUSULANKEGIATANYANGDIBIAYAIDARIPINJAMAN DAN/ATAUHIBAHLUARNEGERI

I.

UMUM
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 002 tahun 2006 dan Peraturan Menteri Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Bappenas No. 005 tahun 2006, Menteri Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Bappenas akan menyusun Daftar Rencana Pinjaman dan/atau Hibah Luar Negeri Jangka Menengah (DRPHLNJM) 20102014 dengan berpedoman pada RPJMNasional20102014. Petunjuk pengusulan ini merupakan penyempurnaan dari petunjuk pengusulan kegiatan yang dibiayai dari PHLN tahun 2006, mengingat acuan RPJMNasionalyangberlakusaatiniadalahRPJMNasional20102014. Dalam rangka penyusunan DRPHLNJM 20102014 instansi pengusul dapat mengajukan usulan kegiatan yang akan dibiayai dengan PHLN dengan memperhatikankriteriadanpersyaratanberikutini. A. Kriteriaumum KriteriaumumuntuksetiapusulankegiatanPHLN,adalah: 1. 2. 3. 4. 5. KegiatansesuaidenganarahandansasaranRPJM; Kegiatan dalam rangka pencapaian sasaran program yang merupakan prioritaspembangunannasional; Kegiatanharusmempertimbangkankemampuanpelaksanaan; Kegiatan yang secara teknis dan pembiayaan lebih efisien untuk dibiayaidaripinjamandan/atauhibahluarnegeri;dan Hasilkegiatandapatdioperasikanolehsumberdayadalamnegeridan dapatdiperluasuntukkegiatanlainnya.

 B. Persyaratanumum KelengkapandokumenuntuksetiapusulankegiatanPHLN: 1. DokumenStudiKelayakanKegiatan(DSKK) Studi Kelayakan Kegiatan adalah suatu rangkaian penelitian/analisis yang dilakukan dengan kriteria dan metode tertentu dengan tujuan untukmendapatkangambaranpenilaianatasusulankegiatansehingga layak untuk dilaksanakan. Adapun informasi minimum yang harus terdapatdidalamdokumeninidapatdilihatpadaLampiran1. 2. KerangkaAcuanKerja(KAK) Kerangka Acuan Kerja adalah dokumen yang berisi rancangan pelaksanaan kegiatan dan ketentuanketentuan serta arahan dalam melaksanakan kegiatan termasuk gambaran mengenai informasi bentuk kegiatan yang akan dikerjakan. Adapun informasi minimum yang harus terdapat di dalam dokumen ini dapat dilihat pada Lampiran2. 3. DaftarIsianPengusulanKegiatan(DIPK) DaftarIsianPengusulanKegiatan(DIPK)berisikanringkasaninformasi pentingdariDokumenStudiKelayakanKegiatandanKerangkaAcuan Kerja.AdapunformatdokumeninidapatdilihatpadaLampiran3. KhususuntukpengisianDIPKinimenggunakanSistemAplikasiDIPK yangterdapatdalamcakramdigital(CD). Persyaratan usulan kegiatan disampaikan dalam bentuk cetakan dan elektronik(hardcopydansoftcopy).

II.

TATACARAPENGUSULAN
Pengusulan kegiatan yang dibiayai dengan PHLN dapat dilakukan oleh kementerian negara (departemen dan nondepartemen), lembaga pemerintahan nondepartemen (selanjutnya disebut lembaga), Pemerintah Daerah(Pemda),danBadanUsahaMilikNegara(BUMN). UsulankegiatanPHLNtersebutdisampaikankepada: MenteriNegaraPerencanaanPembangunanNasional/ KepalaBappenas Jl.TamanSuropatiNo.2JakartaPusat10310

melaluisuratyangditandatanganioleh: 1. 2. 3. MenteriuntukusulanyangberasaldariKementerianNegara; PimpinanLembagauntukusulanyangberasaldariLembaga; Gubernur/Bupati/WalikotauntukusulanyangberasaldariPemerintah Daerah;atau 4. DireksiuntukusulanyangberasaldariBUMN.

III. USULANKEGIATANPHLN
A. KementerianNegara/Lembaga KegiatanyangdapatdiusulkanolehKementerianNegara/Lembagaadalah: 1. Kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Kementerian

Negara/Lembaga, dalam rangka tugas pokok dan fungsi Kementerian Negara/Lembagatersebut. Untuk usulan ini tidak ada kriteria khusus dan persyaratan khusus yangharusdipenuhi.

 2. Kegiatan yang sebagian/seluruhnya akan diterushibahkan kepada Pemda; Untuk usulan kegiatan ini harus melampirkan Surat Persetujuan Pemda calon penerima penerusan hibah, dan memenuhi kriteria khusussebagaiberikut: a. Kegiatan yang diusulkan merupakan urusan Pemda, yang diprioritaskanuntukPemdayangmemilikikapasitasfiskalrendah; b. Kegiatan memberi manfaat langsung bagi masyarakat suatu Pemdadan/ataumasyarakatpadaPemdalain; c. Pemda harus ikut menanggung sebagian biaya pelaksanaan kegiatan apabila kegiatan tersebut hanya memberikan manfaat langsungbagimasyarakatdidaerahpenerimapenerusanhibah; d. e. KegiatanpendukungmerupakankewajibanPemda;dan Kegiatan yang diusulkan merupakan bidang tugas Kementerian Negara/Lembagapengusul. 3. Kegiatan yang diinisiasi untuk sebagian/seluruhnya

diteruspinjamkankepadaPemda; Untuk usulan kegiatan ini harus melampirkan (1) Surat Persetujuan dariPemdadan(2)SuratPersetujuanDPRDcalonpenerimapenerusan pinjaman,sertamemenuhikriteriakhusussebagaiberikut: a. kegiatan investasi untuk prasarana dan/atau sarana yang menghasilkanpenerimaanpadaAPBDPemda,yangdiperolehdari pungutanataspenggunaanprasaranadan/atausaranatersebut b. c. KegiatanmerupakanurusanPemda; Kegiatan memberi manfaat langsung bagi pelayanan masyarakat daerahsetempat;

 d. Pemda mempunyai kemampuan fiskal untuk memenuhi kewajibanpembayarankembalipinjaman; e. f. kegiatandilaksanakanolehlebihdarisatuPemda;dan kegiatan dalam bidang tugas Kementerian Negara/Lembaga pengusul. 4. Kegiatan yang sebagian/seluruhnya akan diterushibahkan atau sebagaipenyertaanmodalkepadaBUMN. Untukusulankegiataniniharusmelampirkan(1)Surat Persetujuan

Direktur Utama BUMN, dan (2) Surat persetujuan Menteri yang bertanggung jawab di bidang pembinaan BUMN, serta memenuhi kriteriakhusussebagaiberikut: a. HasildarikegiatanPHLNyangdiusulkandapatdigunakanuntuk memperluas dan meningkatkan pelayanan yang disediakan BUMN; b. BUMN tidak memiliki sumber daya yang memadai untuk mencapai sasaran program pembangunan nasional, yang dinilai berdasarkanlaporankeuanganBUMN; c. KegiatanyangdiusulkanberadadalambidangtugasKementerian Negara/Lembagapengusul. B. PemerintahDaerah KegiatanyangdapatdiusulkanPemdaadalah: 1. Kegiatan yang dibiayai dari pinjaman luar negeri untuk penerusan pinjaman; UntukusulankegiataniniharusmelampirkanSuratPersetujuanDPRD calon penerima penerusan pinjaman, dan memenuhi kriteria khusus sebagaiberikut:

 a. Kegiatan yang diusulkan merupakan kegiatan investasi untuk prasarana dan/atau sarana yang menghasilkan penerimaan pada APBD Pemda, yang diperoleh dari pungutan atas penggunaan prasaranadan/atausaranatersebut; b. c. kegiatantersebutmerupakanurusanPemda; kegiatanyangdiusulkanadalahdalamrangkapencapaiansasaran programyangmerupakanprioritasRencanaPembangunanJangka MenengahDaerahdansejalandenganprogramRPJM; d. hasil dari kegiatan PHLN yang diusulkan dapat memberikan manfaat langsung bagi pelayanan masyarakat daerah setempat; dan e. Pemda mempunyai kemampuan fiskal untuk memenuhi kewajibanpembayarankembalipinjaman. 2. Kegiatanyangdibiayaidarihibahluarnegeriuntukpenerusanhibah. Untuk usulan kegiatan ini harus memenuhi kriteria khusus sebagai berikut: a. Kegiatan tersebut untuk menunjang peningkatan fungsi

pemerintahan; b. Kegiatan tersebut untuk meningkatkan pemberian layanan dasar umum;dan c. C. BadanUsahaMilikNegara BUMNdapatmengajukanusulankegiatanyangdidanaidaripinjamanluar negeri untuk kegiatan yang dibayai dari penerusan pinjaman melalui pemerintah. Pengajuan usulan kegiatan tersebut harus melampirkan Surat KegiatantersebutuntukpemberdayaanaparaturPemda.

 PersetujuanMenteriyangbertanggungjawabdibidangpembinaanBUMN, danmemenuhikriteriakhusussebagaiberikut: a. Kegiatan investasi untuk memperluas dan meningkatkan pelayanan sertameningkatkanpenerimaanBUMN; b. BUMN mempunyai proyeksi kemampuan keuangan untuk memenuhi kewajiban pembayaran kembali pinjaman, yang dinilai berdasarkan laporankeuanganBUMN. Setiap usulan kegiatan PHLN harus dilengkapi dengan seluruh dokumen persyaratan. Hanya usulan yang memenuhi kelengkapan dokumen persyaratan yangakandiproseslebihlanjut.

LAMPIRAN

Lampiran1:

FormatDokumenStudiKelayakanKegiatan
DokumenStudiKelayakanKegiatanminimalberisiinformasisebagaiberikut: 1. LatarBelakang Latarbelakangmenggambarkantentangperlunyasuatukegiatandilaksanakan, dansasaranyangakandicapaidarikegiatanyangakandilaksanakan.Selainitu, juga diperlukan penjelasan mengenai alasan yang mendukung (justification) pelaksanaandarikegiatanyangdiusulkan. 2. Manfaatyangdiharapkan Manfaat langsung maupun tidak langsung dari pelaksanaan kegiatan yang diusulkanharusdisajikansecarakualitatifdankuantitatif. 3. Analisiskelayakan 3.1. Kelayakanteknis Kelayakan teknis memberikan gambaran kondisi teknis dari rencana kegiatanyangmemperhitungkanunsurketeknikan(engineering)dannon keteknikan(misalnya:ketersediaanmaterialdankemudahanpelaksanaan) sehinggasuatukegiatandapatdilaksanakan 3.2. Kelayakanekonomi Kelayakan ekonomi memberikan gambaran atas efisiensi penggunaan sumber daya (input) dengan manfaat (outcomes) yang diperoleh dalam pelaksanaan rencana kegiatan. Kajian kelayakan ekonomi berisi analisis secarakuantitatifperkiraanhasildarikegiatanyangdiusulkan 3.3. Kelayakanfinansial Kelayakan finansial memberikan gambaran aspek finansial atas penggunaansumberdaya(input)denganhasil(output)yangdiperolehdari pelaksanaanrencanakegiatan,yangdiperhitungkandenganmenggunakan hargapasar.Dalampenyajiankelayakanfinansialdapatdipakaiindikator

11

Lampiran

indikator yang lazim dipergunakan, seperti pengembalian atas investasi (ROI),tingkatbungapengembalianinvestasi(IRR),danlainsebagainya. 3.4. Dampaksosialdanlingkungan Dampak sosial dan lingkungan memberikan gambaran mengenai dampak sosial dan lingkungan yang mungkin timbul, baik positif maupun negatif, akibatpelaksanaankegiatanyangdiusulkan. 4. Kebutuhandana Memberikan gambaran besarnya dana yang dibutuhkan untuk melaksanakan seluruhkegiatan.

12

Lampiran2

FormatDokumenKerangkaAcuanKerja
DokumenKerangkaAcuanKerjaminimalberisiinformasisebagaiberikut: 1. RuangLingkupKegiatan Ruang lingkup kegiatan menjelaskan bagianbagian kegiatan yang akan dilaksanakan. Lingkup kegiatan perlu diuraikan dari kegiatan umum ke kegiatanyanglebihrincitermasuklokasikegiatansehinggadapatmenjelaskan apasajayangakandilakukandalampelaksanaankegiatanyangdiusulkan. 2. Rencanapelaksanaankegiatan Rencana pelaksanaan kegiatan mencakup metode pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. Metode pelaksanaan kegiatan merupakanteknikteknikyangakandipergunakandalampelaksanaankegiatan sehingga kegiatan tersebut dapat menghasilkan sesuatu yang sesuai dengan tujuan pelaksanaan kegiatan. Sedangkan jadwal pelaksanaan kegiatan menjelaskanrencanawaktupelaksanaankegiatanyangberisialokasiwaktudan sumber daya yang diperlukan serta keluaran yang akan dihasilkan pada tiap tahappelaksanaankegiatan. 3. Manajemendanorganisasipelaksanaankegiatan Bagian ini menjelaskan mengenai manajemen dan organisasi pelaksanaan kegiatan, antara lain berisi penjelasan mengenai struktur organisasi danpihak pihak yang bertanggung jawab serta bentuk tanggung jawab dari para pihak tersebutdalampelaksanaankegiatan. 4. Kebutuhandana,sumberpendanaandanjadwalpembiayaan Bagian ini menjelaskan besarnya dana yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan, serta menjelaskan sumber dan jenis pendanaan yang akan dipergunakan dalam melaksanakan kegiatan tersebut dalam bentuk pinjaman, hibah, dana pendamping dari porsi APBN, APBD, maupun dari dana operasional BUMN. Selain itu dijelaskan pula mengenai jadwal rencana pembiayaankegiatan(disbursementplan)

13

Lampiran3

FormatDaftarIsianPengusulanKegiatan
DaftarIsianPengusulanKegiatanberisiinformasisebagaiberikut: I. InformasiUmum 1. JudulKegiatan Judul kegiatan harus menggambarkan kegiatan yang diusulkan secara singkat,jelasdanpadat. 2. BentukKegiatan Terdapat dua pilihan bentuk kegiatan, yaitu Bantuan Proyek (Project Assistance/PA)danBantuanTeknik(TechnicalAssistance/TA). Bantuan Proyek (PA) adalah suatu kegiatan pembangunan yang memanfaatkan berbagai sumber daya luar negeri dengan kegiatan utama meningkatkanasetfisikinstansipengusulataumasyarakat. Bantuan Teknik (TA) adalah suatu rencana kegiatan yang menggunakan sumber daya luar negeri yang diarahkan untuk meningkatkan kapasitas/kemampuan sumber daya manusia dan sistem manajemen pemerintahan melaluipemanfaatantenagaahli,pendidikandanpelatihan, penelitian,maupunlokakaryaatauseminar. 3. InstansiPenanggungJawab Instansi penanggung jawab adalah instansi yang bertanggung jawab atas kegiatanpinjamandan/atauhibahluarnegeriyangterdiridariKementerian Negara/Lembaga,PemdaatauBUMN. 4. InstansiPelaksana Instansi pelaksana adalah instansi yang bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ruang lingkup kewenangan instansi yang bersangkutan. Instansi pelaksana ini dapat dicantumkan sampai ke tingkatunitkerjayangakanmengelolakegiatanPHLNyangdiusulkan.

14

Lampiran

5.

DurasiPelaksanaan Durasi pelaksanaan berisi informasi rencana waktu pelaksanaan kegiatan dalamsatuanbulan.

6.

ProyeksiTahunPertamaPelaksanaan Proyeksi tahun pertama pelaksanaan merupakan perkiraan tahun pertama waktudimulainyakegiatan.

II. InformasiPembiayaan Dalam penyusunan perhitungan pembiayaan bagi usulan kegiatan ini, digunakan matauangUS$sesuaiasumsinilaitukardalamAPBNberjalan. 7. NilaiPembiayaan Nilai pembiayaan menjelaskan rincian nilai pembiayaan dari kategori kegiatan: a. b. c. d. e. 8. SebaranPHLNPerLokasiKegiatan Lokasi pelaksanaan kegiatan diidentifikasikan sebagai pusat, nasional, ataupunspesifikdiwilayahpropinsiataukabupaten/kotatertentu. Diidentifikasijugasebaranrencanapembiayaanuntuktiaptiaplokasi. 9. RencanaPengeluaranPembiayaan Rencanapengeluaranpembiayaanmerupakanperkiraanpenggunaanbiaya pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh tiaptiap instansi pelaksana selamakurunwaktupelaksanaankegiatan. Jasakonsultan; Pekerjaankonstruksi; Pengadaanbarangdanperalatan; Pelatihandanpendidikan; Kategori lainnya, untuk kategori kegiatan yang tidak dapat digolongkankedalamkeempatkategoridiatas.

15

Lampiran

III. Justifikasi 10. LatarBelakangKegiatan Latar belakang merupakan ringkasan dari latar belakang yang terdapat dalamDSKK.Bagianinidiuraikanmaksimaldalam250kata. 11. RuangLingkupKegiatan Ruanglingkupkegiatanmerupakanringkasandariruanglingkupkegiatan yangterdapatdalamKAK.Bagianinidiuraikanmaksimaldalam250kata. 12. PrioritasdalamRPJM20102014 Bagian ini memuat rujukan bidang pembangunan, prioritas bidang dan fokusprioritasdarikegiatanyangdiusulkanuntukdibiayaidaripinjaman dan/atauhibahluarnegeri,sesuaidenganRPJM20102014. Bidangpembangunantersebutyaitu: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Bidangpembangunansosialbudayadankehidupanberagama Bidangekonomi Bidangilmupengetahuandanteknologi Bidangsaranadanprasarana Bidangpolitik Bidangpertahanandankeamanan Bidanghukumdanaparatur Bidangwilayahdantataruang Bidangsumberdayaalamdanlingkunganhidup PengarusutamaandanLintasbidang SistemPendukungManajemenPembangunanNasional.

Untukhuruf(j)PengarusutamaandanLintasBidangsertahuruf(k)Sistem Pendukung Manajemen Pembangunan Nasional, dapat menggunakan prioritasbidangdanfokusprioritaspadaBidangPembangunanlainnya.

16

Lampiran

13. Sasaran BagianinimenggambarkanoutcomedanoutputdariusulankegiatanPHLN. Outcome ditujukan untuk melihat keterkaitan antara usulan kegiatan dengan fokus prioritas sebagaimana tercantum dalam RPJM Nasional 20101014.Adapunoutputdarikegiatandisajikanbesertaindikatorkeluaran (indikatoroutput)yangterukur,misalnya: JudulKegiatan: PembangunanjalurkeretaapiantarakotaAdankotaB Output : Tersedianya 300 km jalur kereta api double track antara kotaAdanKotaB Outcome: Tersedianya transportasi massal yang memadai antara kotaAdankotaB 14. Sudahtercantumdalamdokumenperencanaansebelumnya Berisi informasi apakah kegiatan yang diusulkan sudah pernah masuk dalam dokumen perencanaan sebelumnya baik DRPHLNJM 20062009, RevisiI,RevisiIImaupunRevisiIII. 15. Keterkaitandengankegiatanlain Menjelaskantentangketerkaitankegiatanyangdiusulkandengankegiatan lain yang sudah/sedang/akan dilaksanakan. Kegiatan yang terkait tersebut dapat berasal dari dalam maupun dari luar lingkungan instansi pengusul kegiatan. 16. RingkasanStudiKelayakanKegiatan Bagian ini berisi ringkasan aspek teknis, finansial, ekonomi maupun dampaksosialdanlingkungandariDSKK.

17

Lampiran

IV. DokumenYangDilampirkan 17. Persyaratanumum Berisi informasi mengenai ketersediaan dokumen yang termasuk dalam PersyaratanUmum,yangdiperlukandalampengusulankegiatan. 18. Persyaratankhusus Berisi informasi mengenai ketersediaan dokumen yang dibutuhkan untuk pengusulanyangberasaldariPemerintahDaerahmaupunBUMN.

18

Lampiran4

FormulirDIPK

19

Lampiran II. Pembiayaan

Dalampenyusunanperhitunganpembiayaanbagiusulankegiatanini,digunakanmatauang US$sesuaiasumsinilaitukardalamAPBNberjalan. 7. NilaiPembiayaan Pembiayaan(USD) KategoriKegiatan*) 1. 2. Dst. Pinjaman Hibah Dana Pendamping TotalBiaya (USD)

TOTAL *)KategoriKegiatan: A.JasaKonsultan B.PekerjaanKonstruksi C.PengadaanBarangdanPeralatan D.PelatihandanPendidikan Selainyangdiatas(sebutkan) 8. LokasiKegiatan Lokasi Prop. TOTAL Kota/Kab

Instansi Pelaksana 1. 2. Dst. 9.

Pembiayaan(USD) Pinjaman Hibah Dana Pendamping

TotalBiaya (USD)

RencanaPengeluaranPembiayaan TotalBiaya(USD) TahunRencanaPengeluaranPembiayaan 1 2 3 4 5

InstansiPelaksana 1. 2. Dst.

TOTAL

20

Lampiran

III.

Justifikasi

10. LatarBelakangKegiatan/ProjectBackground(Maksimal250Kata) DalamBahasaIndonesia: DalamBahasaInggris:

11. RuangLingkupKegiatan/ScopeofWork(Maksimal250Kata) DalamBahasaIndonesia: DalamBahasaInggris:

21

Lampiran

12. PrioritasdalamRPJM20102014 BidangPembangunan*): *)BidangPembangunan: 1).BidangPembangunanSosialBudayadanKehidupanBeragama; 2).BidangEkonomi; 3).BidangIlmuPengetahuandanTeknologi; 4).BidangSasarandanPrasarana; 5).BidangPolitik; 6).BidangPertahanandanKeamanan; 7).BidangHukumdanAparatur; 8).BidangWilayahdanTataRuang; 9).BidangSumberDayaAlamdanLingkunganHidup; 10).PengarustamaandanLintasBidang; 11).SistemPendukungManajemenPembangunanNasional. PrioritasBidang: FokusPrioritasBidang:

13. Sasaran a. Sasaran(Outcomes):

DalamBahasaIndonesia: 1. 2. 3. Dst. DalamBahasaInggris: 1. 2. 3. Dst. b. Sasaran(Output)dilengkapidenganindikatoroutput: DalamBahasaIndonesia: 1. 2. 3. Dst. DalamBahasaInggris: 1. 2. 3. Dst.

22

Lampiran 14. Sudahtercantumdalamdokumenperencanaansebelumnya DRPHLNJM20062009 DRPHLNJM20062009RevisiI Kode: Kode:

DRPHLNJM20062009RevisiII

Kode:

DRPHLNJM20062009RevisiIII

Kode:

DRPPHLN2007

Kode:

DRPPHLN2008

Kode:

DRPPHLN2009

Kode:

15. KeterkaitanDenganKegiatanLain JudulKegiatan 1. 2. Dst. Instansi Pelaksana Sumber Dana Tahun Pelaksanaan Keterangan*)

*)Penjelasanketerkaitandengankegiatanyangdiusulkan 16. RingkasanStudiKelayakanKegiatan(masingmasingmaksimal250kata) 1. KelayakanTeknis: 2. KelayakanFinansial: 3. KelayakanEkonomi: 4. DampakSosialdanLingkungan:

23

Lampiran IV.

DokumentasiYangDilampirkan

17. PersyaratanUmum KerangkaAcuanKerja DokumenStudiKelayakanKegiatan 18. PersyaratanKhusus a. PemerintahDaerah SuratPersetujuanDPRD b. BUMN SuratPersetujuanMenteriyangbertanggungjawabdibidangpembinaanBUMN Menteri/PimpinanLembaga/KepalaDaerah/Direksi*) (TandaTangan&Stempel) (Nama) *)Coretyangtidakperlu

24

Lampiran5:

SuratPengantarUsulanKegiatan
(CONTOH)

KOPSURAT
(namatempat),(tanggal) Nomor : Lampiran : DokumenPersyaratanKegiatanyangDiusulkan Kinerja Pelaksanaan Kegiatan yang Dibiayai PHLN yang sedang Berjalan Perihal :PengusulanKegiatanyangdibiayaiPHLN KepadaYth. MenteriNegaraPPN/KepalaBappenas DiJakarta SesuaidenganPeraturanPemerintahNo.2/2006,danPeraturanMenegPPN/Kepala Bappenas No.PER.005/M.PPN/6/2006, bersama ini disampaikan usulan kegiatan (nama instansi) untuk dapat dicantumkan dalam Daftar Rencana Pinjaman/Hibah LuarNegeriJangkaMenengah(DRPHLNJM/BlueBook). Kegiatanyangdiusulkanterdiridari: a. Bantuan Proyek sejumlah (jumlah) kegiatan dengan perkiraan pendanaan sebesarUS$(nilaipendanaan),dan Bantuan Teknik sejumlah (jumlah) kegiatan dengan perkiraan pendanaan sebesarUS$(nilaipendanaan),

b.

denganperinciandanpersyaratansebagaimanaterlampir. Penyampaianusulantersebuttelahmemperhatikan(a)arahandansasaranRPJM,(b) kinerjapelaksanaankegiatanyangdibiayaiPHLNselamaini(ongoingprojects),dan (c)kemampuanpelaksanaankegiatantermasukpenyediaandanapendamping.

25

Lampiran

Untuk melengkapi usulan tersebut, terlampir disampaikan kinerja pelaksanaan kegiatanyangdibiayaiPHLNyangsedangberjalan(ongoingprojects). Demikianatasperhatiandankerjasamanyadiucapkanterimakasih. Menteri/PimpinanLembaga/KepalaDaerah/Direksi*)(namainstansipengusulkegiatan)
(TandaTangan)

(................................)
*)

coretyangtidakperlu

26