EKSTUBASI

PROSEDUR TETAP PENGERTIAN Ekstubasi adalah tindakan pencabutan pipa endoktrakea. Ekstubasi dilakukan pada saat yang tepat bagi pasien untuk menghindari terjadinya reintubasi dan komplikasi lain. 1. Minimalisasi komplikasi yang mungkin timbul. 2. Pemantauan dini komplikasi dan penatalaksanaan segera dari komplikasi yang timbul. 3. Keamanan dan kenyamanan pasien terjamin selama pelaksanaan prosedur. 1. Tindakan ekstubasi membutuhkan tenaga terlatih, asisten, obat obatan dan monitoring yang sama dengan standard intubasi endotrakea terdahulu. 2. Sebaiknya dilakukan pada pagi atau siang hari. 3. Keputusan ekstubasi dilakukan oleh konsultan ICU atau residen ICU yang telah dinyatakan mampu untuk mengambil keputusan tersebut. 4. Kriteria ekstubasi : a. Kesadaran yang adekuat untuk mempertahankan reflex protektif jalan nafas dan refleks batuk untuk mempertahankan jalan nafas . b. Cadangan paru yang adekuat : Laju paru < 30 kali / menit FVC > 15 ml/kg PaO2 / FiO2 > 200 c. Pada pasien pasca pembedahan jalan nafas atas atau edema jalan nafas atas, edema jalan nafas telah minimal atau ditandai dengan adanya kebocoran udara yang adekuat setelah cuff pipa endotrakea dikosongkan. d. Pasien bedah plastic atau THT bila memungkinkan dibicarakan terlebih dahulu dengan dokter bedah plastic atau THT sebelum ekstubasi. Pasien dengan intermaxillary fixation yang masih terpasang membutuhkan dokter Bedah Plastik dan pemotong kawat bila akan diekstubasi. e. Pasien pasien khusus seperti pasien PPOK, pasien dengan kesadaran yang tidak baik, membutuhkan diskusi dengan konsultan ICU yang bertugas untuk dilakukan ekstubasi. 5. Semua pasien pasca ekstubasi mendapat oksigen. 1. Suctioning dan bersihkan jalan nafas pasien 2. Pipa endotrakea dikosongkan

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

3. Lakukan ekstubasi 4. Suctioning dan bersihkan kembalikan jalan nafas pasien 5. Catat pada rekam medis ICU pasien : Keadaan pasien selama ekstubasi Obat obatan yang diberikan Komplikasi yang terjadi selama dan pasca ekstubasi 6. Pemeriksaan analisa gas darah pasca ekstubasi UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT Rekam medis ICU

TRANSPORTASI PASIEN KRITIKAL

PROSEDUR TETAP PENGERTIAN Transportasi I pasien kritikal adalah pemindahan pasien dalam keadaan kritis dari ruang rawat, kamar bedah, ruang UGD ke ICU atau dari ICU lain atau dari ICUke ruang rawat. Agar pasien terjamin << aman>> selama transportasi 1. Transportasi dilakukan oleh personil yang terlatih 2. Selama transportasi dimonitor secara memadai 3. Alat dan obat emergency tersedia selama transportasi disesuaikan kondisi pasien dan jarak/lama transportasi 1. Komunikasi dengan petugas tempat tujuan pasien tentang identitas, diagnosis, dan kondisi pasien 2. Personil yang mengantar pasien minimal 2 orang dan harus terlatih. Dokter, nurse dan / atau petugas ambulans 3. Familiar dengan kondisi alat transportasi 4. Ada alat dan prosedur komunikasi yang aman dalam keadaan emergency 5. Tersedia alat pelindung personil, pemadam api / kebakaran 6. Jenis pasien : Potensial mengalamiperburukan Kebutuhan untuk monitoring fisiologik dan intervensi akut Kelanjutan terapi yang telah dilakukan selama transportasi 7. Alat alat untuk respirasi : Monitor RR ( respirasi rate )

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

 Monitor Et (End-tidal) CO2 (optional) Kit intubasi ( Laringoskop, pipa endotrakeal) Pipa orofaring, nasofaring Resuscitator Bag Oksigen Sungkup oksigen Alat suction dengan perlengkapan Ventilator portable (optional) Alat drainage pleural (optional) Laryngeal mask, combi-tube (optional) 8. Alat alat untuk sirkulasi : Monitor tekanan darah Pulse oksimeter (SpO2) Monitor EKG , heart rate (HR) Defibrillator External pacemaker (optional) Alat untuk memberikan infuse intravena Syringe/infusion pump (salah satu ) 9. Alat alat lain : Kateter urine dan bag (+pengukur ) Pipa nasogastrik dan Bag (+pengukur ) Alat bedah minor Cervical Collars, alat immobilisasi spinal 10.Obat obatan : untuk penanggulangan nyeri, anafilaksis, aritmia jantung, cardiac arrest, edema paru, hipotensi, spasme bronkus, depressi pernafasan, hipoglikemia. Obat obatan tersebut : aminofilin, (adenosine ), atropine, (bretilium ),Ca-chloride, dexamethasone, dextrose, dextrostick, digoxin, diphenhydramine, dobutamine, dopamine, epinephrine, norepinefrine, furosemide, heparin, isoproterenol, lidocaine, mannitol, naloxone, NGT IV, NTG tablet, nitroprusside water, verapamil, narcotics, sedatives, neuromuscular blockers. 11.Persiapan pasien sebelum transportasi : Sedapat mungkin kondisi stabil, kecuali pasien memerlukan internesi segera di rumah sakit tujuan Jalan nafas pasien harus aman, sendiri atau dengan intubasi dan bantuan ventilasi manual/mekanik Pasien sudah harus ada akses vena Pasien harus dalam keadaan keamanan terjamin di stretcher dan terpasang monitor 12.Selama transportasi terapi, monitoring dan dokumentasi harus terus dilakukan. 13.Serah terima tentang kondisi pasien , terapi yang telah dan sedang dilakukan dokumen resume rekam medic diser ah terimakan pada petugas ditempat tujuan. UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT Ruang rawat, kamar bedah, Unit gawat Daryrat, RS tujuan. Prosedur intubasi, resusitasi jantung paru, prosedur medic ICU

INTUBASI ENDOTRAKEA

PROSEDUR TETAP PENGERTIAN Intubasi endotrakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakea kedalam trakea melalui mulut atau hidung. 1. Mempertahankan jalan nafas (atas) secara adekuat 2. Sarana memudahkan pengisapan / suction secret jalan nafas 3. Sarana terapi dengan ventilator dan terapi inhalasi Indikasi intubasi endotrakea: 1. Pasien tidak sadar atau sadar dengan obstruksi jalan nafas atas sehingga mengganggu oksigenasi dan ventilasi dan tidak beresponse dengan cara pembebasan nafas degan pipa orofaring atau nasofaring. 2. Pasien tidak sadar atau sadar dengan retensi secret jalan nafas, dengan / tanpa reflex batuk adekuat yang memerlukan pengisapan berulang ulang. 3. Pasien henti jantung, bila ventilasi dengan bagmask tidak adekuat. 4. Pasien memerlukan batuan mekanik (ventilator). 5. Bila tindakan intubasi cara konvensional gagal dapat diupayakan intubasi endotrakeal cara lain atau upaya pembebasan jalan nafas yang lain. 6. Tindakan intubasi endotrakeal dilakukan oleh dokter yang kompeten atau dokter dalam pelatihan dengan supervise atau perawat / calon dokter dalam pengajaran. 1. Persiapan alat yang diperlukan : a. Laringoskop dengan handle dan bilah/blade yang sesuai, lampu nyala terang b. Pipa orofaring ukuran sesuai (3,4,5) c. Resuscitator-bag dengan sungkup muka, selang oksigen d. Pipa endotrakea (ETT) dengan berbagai ukuran. Pilih ukuran yang sesuai pada dewasa (7.0,7.5,8.0,8.5,) kecuali ada masalah ukuran diameter jalan nafas. Jenis ETT kink atai non-kink, jenis cuff lowpressure high-volume untuk pemakaian ETT jangka lama. Adaptor atau konektor ETT e. Stilet atau indroducer atau mandarin f. Jelly g. Magil forcep h. Stetoskop i. Spuit 20cc atau 10 cc j. Plester dan gunting k. Mesin suction dan catheter suction ( yang sesuai) 2. Teknik intubasi : a. Bila pasien sadar berikan obat obatan sedative, analgetik dan bila perlu b. Relaksan

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

c. Posisikan pasien horizontal. Lakukan oksigenasi dengan ventilasi bantu atau kendali menggunakan bag-mask sambil melakukan penekanan krikoid (maneuver Sellick) selama 30-60 detik d. Letakkan bantal setinggi kira kira 10 cm di oksiput dan kepala tetap ekstensi e. Bila perlu lakukan pengisapan secret pada mulut dan laring f. Buka mulut sedemikian rupa, sehingga dengan tangan kiri memegang laringoskopon memasukkan blade ke dalam mulut melalui sudut mulut kanan, menelusuri rongga mulut sebelah kanan sambil menyisihkan lidah kekiri. Masukkan blade sampai mencapai dasar lidah, awasi agar lidah atau bibir tidak terjepit diantara blade dan gigi pasien g. Angkat larigoskop ke-atas dan tarik kearah depan dengan kemiringan 30-400 hindati penggunaan gigi sebagai titik tumpuan blade h. Bila laring terpapar maka akan tampak pita suara kiri-kanan,masukkan ETT melewati celah diantara dua pita suara, sampai bagian proksimal cuff ETT melewati pita suara sepanjang kira kira 2 cm atau kedalam posisi ETT pada orang dewasa dapat dilihat pada angka 19-23 disudut mulut i. Mulai laringoskopi sampai ETT masuk, normal perlu waktu 45 detik j. Lakukan ventilasi dengan bagging dan auskultasi lambung, paru kanan, paru kiri, awasi pengebangan dinding dada k. Bila terdengar suara dinding pada lambung, dada tidak mengembang, cabut ETT, lakukan langkah ulang mulai oksigenisasi dengan oksigen 100% 30-60 detik, dan mulai lagi laringoskopi dst l. Bila suara nafas paru kiri dan kanan sama, kembangkan cuff, sampai tidak ada suara kebocoran udara di mulut saat di bagging m. Lakukan fiksasi ETT dengan plester atau cara lain agar ETT tidak terdorong ke dalam atau tertarik/tercabut keluar n. Lakukan ventilasi dengan bagging sampai nafas kembali adekuat atau ventilator telah siap ambil alih UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT Kamar bdah, Ruang perawatan, HCU, ruang resusitasi IGD SOP pelayanan dan prosedur medic ICU

ANESTESIA BEDAH ANAK

PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

Anesthesia bedah anak adalah tindakan anesthesia yang dilakukian pada pediatric. Yang tergolong pediatric adalah : Newborn infant Neonates Infant Children Pre-scholl children

TUJUAN KEBIJAKAN 1. Dilakukan kunjungan pre anesthesia sebelum operasi sesuai denga kesempatan dan waktu yang tersedia. 2. Sebelum dilakukan tindakan anesthesia dan pembedahan harus sudah terdapat informed consent tindakan. 3. Pre operatif harus sudah didapat informasi klinis mengenai: Riwayat usia kehamilan dan berat badan Proses persalinan (APGAR SCORE) Riwayat perawatan dirumah sakit Adanya kelainan congenital ataupun metabolic Adanya kelainan jalan nafas. 4. Pemeriksaan fisik yang dilakukan harus mencakup : Keadaan umum, tanda vital, berat badan Gigi geligi dan keadaan yang mempengaruhi intubasi Keadaan jalan nafas dan fungsi system kardiovaskuler dan respirasi Tempat kanulasi vena perifer 5. Pemeriksaan laboratorium rutin yang harus ada : HB, HT, lekosit, trombosit dan analisa urin. Untuk keadaan khusus, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan anatara lain foto thoraks, EKG, fungsi liver, fungsi ginjal dan gula darah 6. Persiapan pre anesthesia : - Puasa: Usia (bulan) Susu/makanan padat Cairan jernih 6 4 jam 2 jam 6-36 6 jam 3 jam > 36 8 jam 3 jam Bila memungkinkan selama waktu puasa sudah terpasang jalur intravena dengan infuse (N2/N4/RD sesuai umur ) atau bila jadwal tertunda dan belum terpasang jalur intravena dan diberi cairan intravena. 7. Persiapan kamar operasi : Sirkuit anestesi: sirkuit terbuka Mapleson D ( Jackson Rees), dengan FGF 2,5-3x ventilasi semenit untuk mencegah rebreathing Volume kantung sesuai besar kapasitas vital Anak dengan BB 10-20kg dapat menggunakan sirkuit setengah tertutup

dengan sirkuit anesthesia berdiameter kecil. 8. Sarana kamar operasi : Obat obat anesthesia termasuk obat resusitasi Alat monitor berupa EKG, tekanan darah, pulse oksimetri Perangkat mesin anesthesia beserta kelengkapan pasokan gas Peralatan jalan nfas : sungkup muka , ETT, guedel, laringoskop dengan bilah laringoskop anak, stylet dan laryngeal mask. Peralatan untuk menghangatkan tubuh anak dan alat pemantau suhu bila ada Stetoskop prekordial/esophageal untuk memantau bunyi nafas dan jantung anak Alat untuk pemberian cairan intravena termasuk untuk kanulasi vena Alat pennghisap (suction) 8.1.Bilah laringoskop : Dianjurkan bilah lurus ( Miller ) untuk usia di bawah 2 tahun Standar ukuran bilah laringoskop : Umur Bilah Premature dan neonates Miller 0 Bayi s/d 6-8 bulan Miller 0-1 9 bulan s/d 2 tahun Miller 1 2 s/d 5 tahun Macintosh 1 Miller 1 1,5 8.2.ETT: Tanpa cuff dapat digunakan sampai dengan usia 10 tahun Premature 2,53,0mm Neonates sampai 6 bulan 3,03,5mm 6 bulan sampai 1 tahun 3,54,0mm 1-2 tahun 4,05,0mm Diatas 2 tahun 4+ (umur / 4) Kedalaman tube dari mulut : 10+{usia (tahun) / 2} 8.3.Pengaturan suhu kamar operasi: Suhu optimal anatara 26-32 C Terdapat blanket rol yang sudah dihangatkan ( bila ada ) Cairan infuse, darah dan cairan irigasi harus dihangatkan 8.4.Peralatan pemberian cairan intravena: BB 10 kg menggunakan buret untuk mencegah pemberian cairan berlebihan. BB 10 kg digunakan set infuse anak dengan 1cc sama dengan 60 tetes. Hindari adanya udara yang masuk intravena Dapat digunakan three way untuk dapat memberikan obat cairan jarak jauh. 9. Premedikasi dan teknik induksi:

9.1.Premedikasi Tidak perlu untuk usia dibawah 18 bulan, di atas 18 bulan dapat diberikan midazolam atau diazepam per oral Tidak perlu diberikan pada anak dengan kelainan mental Terapi penyakit kronis harus tetap diberikan Obat sedative, narkotik,antiemetic dan antikolinergik dapat diberikan sesuai indikasi. 9.2.Teknik induksi Bayi berusia 8 bulan atau berat badan dibawah 7 kg dapat masuk kamar operasi tanpa sedasi. Anesthesia dilakukan dengan teknik inhalasi. 9.3.Induksi inhalasi Induksi inhalasi dapat dilakukan bila belum terdapat jalur intravena. Pada anak usia 8 bulan 5 tahun atau anak yang tidak kooperatif dapat dilakukan induksi inhalasi setelah disedasi dengan midazolam. Dekatkan sungkup muka ke wajah dan gunakan arus rendah (1-31/mnt)N2O dan O2. Konsentrasi volatile anestetik dinaikkan secara bertahap. Saat reflek bulu mata hilang lekatkan sungkup muka dan angkat rahang. 9.4.Induksi intramuscular Untuk anak yang tidak kooperatif atau dengan retardasi mental yang sulit dikendalikan, dapat diinduksi engan ketamin 4-8mg/kgBB IM. Dapat pula diberikan atropine 0,02mg/kg BB IM untuk mencegah hipersalivasi. 9.5.Induksi intravena Untuk anak yang sudah terpasang jalur intravena atau berusia lebih dari 8 tahun dan belum terpasang jalur intravena, dapat diinduksi dengan propofol 3-4mg/kgBB IV atau thiopental 4-6mg/kgBb IV. Untuk anak berusia kurang dari 3 tahun, tidak dianjurkan dilakukan induksi intravena dengan propofol. 9.6.Anak dengan lambung penuh : Prinsipnya sama dengan pasien dewasa, dengan tambahan : Atropine 0,02mg/kg dapat diberikan untuk mencegah bradikardia. Bayi dengan lambung penuh, dilakukan dekompresi dengan penghisapan pipa nasogastrik atau orogastrik. Dapat diberikan ranitidine 24mg/kgBB IV untuk mengurangi volume lambung dan meningkatkan pH. Bila dengan obstruksi usus, jangan diberikan metoklorpamid. Intubasi sadar merupakan pilihan untuk bayi sakit berat atau bayi dengan kelainan jalan nafas hebat dengan lambungpenuh. 10.Intubasi dan pemeliharaan anesthesia:

10.1. Intubasi Pemilihan antara pemasangan ETT atau laryngeal mask disesuaikan dengan kebutuhan(jenis, lama dan lokasi operasi ) Pemasangan ETT atau LM bias ilakukan dengan atau tanpa pelumpuh otot Untuk anak 5 tahun , ETT tidak menggunakan kaf dan dipasang pack sebagai pengganti. 10.2. Pemeliharaan anesthesia Dapat dilakukan dengan inhalasi ( halothan, enfluran, isofluran, sevoflurane) sesuai kebutuhan dan tidak ada kontra indikasi Pemeliharaan obat intra vena dan pelumpuh otot sesuai indikasi dan kebutuhan. 11.Pemberian cairan : Diberikan cairan 4 cc/kg/jam untuk 10 kg pertama BB, 2cc/kg/jam untuk 10 kg berikutnya, dan 1 cc/kg/jam untuk setiap kenaikan BB berikutnya. Cairan yang dapat digunakan adalah ringer laktat dan untuk tambahan dapat diberikan cairan yang mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Bila diperlukan diberikan cairan infuse atau transfuse sesuai dengan memperhitungkan kebutuhan cairan perioperatif. 12.Proses pemulihan dan perawatan pasca pembiusan 12.1. Proses pemulihan : Bila menggunakan pelumpuh otot non depolarisasi dapat dipertimbangkan penggunakan penawara pelumpuh otot. Ekstubasi dilakukan setelah pernafasan adekuat dan mulut bersih dari cairan ( saliva, lender, dll) Ekstubasi dilakukan setelah pasien bangun dari pembiusan dan reflex protektif jalan nafas sudah ada tetapi dapat pula dilakukan saat anesthesia masih dalam. Namun tidak dilakukan pada pasien dengan abnormalitas jalan nafas atau tidak berpuasa. Laringospasme dapat terjadi selama proses bangun. Penggunaan oropharingeal airway bila pasien belum sadar. Pasca anesthesia dilakukan pemberian O2 100% Observasi pernafasan selama transportasi ke ruang pulih. 12.2. Perawatan pasca pembiusan : Adanya supervise medis umum dan koordinasi pengelolaan pasien diruang pulih yang merupakan tanggung jawab dokter spesialis anestesiologi Adanya perawat ruang pulih yang mampu mengenali tanda tanda kegawatan pada anak pasca

anesthesia Tanda vital harus segera dinilai setiba di ruang pemulihan dan dibuat laporan tertulis yang akurat selama di ruang pemulihan. Harus tersedia oksigen dan alat penghisap untuk setiap pasiennya Pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat bila sudah sadar penuh dan dapat berkomunikasi

PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT