LAPORAN KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN FEBRIS 7 HARI DAN TROMBOSITOPENIA

Oleh : Fadly G0005092

Pembimbing :

dr. Widhy Puji H

dr. Agung Susanto, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH No Problem aktif 1. Febris 7 hari 2. Trombositopeni Tanggal 10 Oktober 2012 10 Oktober 2012 Problem pasif Tanggal

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan B. Keluhan Utama : : : : : : : : : Tn.P 34 tahun laki-laki Butuh 05 03, Gandikan, Jebres, Surakarta Islam Swasta 01143581 10 Oktober 2012 12 Oktober 2012

: Panas

C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluh badannya terasa panas, panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun namun selang 8 jam kemudian panas timbul lagi. Panas disertai menggigil, nyeri ulu hati, mual, muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ gelas belimbing. Muntah berisi makanan yang dimakan, tidak terdapat darah, lendir. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan, sehingga pasien tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluh diare sejak 3 hari SMRS, bersamaan dengan keluhan panas. BAB terus-menerus sampai dengan 5 kali/hari, konsistensi cair berisi air dan makanan yang dimakan, tidak ada darah dan lendir. BAK normal, 5-7x/hari, setiap kali BAK sebanyak 1/2 -1 gelas belimbing, warna kuning jernih, BAK tidak berpasir, tidak ada batu, BAK tidak nyeri, BAK tidak darah, tidak anyang-anyangan. Pasien juga mengeluh sakit kepala, sendi-sendi terasa pegal namun tidak sampai menganggu aktivitas, badan lemas. Pasien tidak mengeluh batuk, pilek, gusi berdarah, mimisan, bintik merah di kulit.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat menderita penyakit serupa : disangkal : disangkal. : disangkal. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 2. Riwayat DM 3. Riwayat jantung 4. Riwayat asma 5. Riwayat sakit kuning 6. Riwayat alergi makanan atau obat 7. Riwayat sakit tipus Riwayat Penyakit Keluarga 1. 2. 3. 4. 5. Riwayat hipertensi Riwayat sakit demam berdarah Riwayat DM Riwayat sakit tipus Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. 4. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal. Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras Riwayat olahraga : disangkal : disangkal : jarang

F. Riwayat Lingkungan 1. 2. 3. G. Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, kadang daging atau ikan dan sayur. Penderita kadang makan dan jajan di luar rumah. Riwayat kontak dengan unggas mati : disangkal Riwayat tetangga sakit DHF : (-) Riwayat pergi ke daerah endemik malaria :disangkal

H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki umur 34 tahun, saat ini penderita dirawat dengan menggunakan fasilitas bayar sendiri. Pasien tinggal bersama istri dan seorang anaknya. I. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : Demam : sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (-). : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (-). : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-), lidah kotor (-), tremor (-), tepi hiperemis (-) Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-). Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-), mudah lapar (-), mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri ulu hati (+), perut sebah (-), diare (+) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-), kejang (-), pegal-pegal (+) Sistem Genitourinaria : BAK 5-7x/hari, @1/2-1 gelas belimbing, warna kuning jernih, BAK berpasir (-), batu anyangen (-) (-), BAK nyeri (-), BAK darah (-), anyang-

Ekstremitas Atas Bawah Sistem Neuropsikiatri : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-). : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-). : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau.(-). II. A. B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Keadaan umum tampak lemah, compos Tanda Vital Tensi Respirasi Nadi Suhu Status Gizi BB = 60 kg TB = 165 cm BMI = 22,03 kg/m2 (harga normal = 18,5-24,9 kg/m2) Kesan : normoweight Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-),hiperpigmentasi (-), rumple leed (-) C. Kepala D. Mata : : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-). conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-). E. Telinga F. Hidung : : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik. : : 120/80 mmHg : 20 x / menit : 94 x / menit, isi cukup, reguler : 38,9 C (axiller)

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2012: mentis, gizi kesan cukup.

G. Mulut

sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (+), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-).

H. Leher I. Limfonodi J. Thorax

JVP tidak meningkat (R+2), trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-). : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak : ictus cordis teraba di spatium intercostale V, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat. : batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra : spatium intercostale V, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea parasternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea parasternalis dextra pinggang jantung : spatium intercostale III, linea parasternalis sinistra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 94 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Depan Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri K. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, ikterik (-), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-). Auskultasi : peristaltik (+) normal , nyeri ketok costovertebral (-), Bruit (-) di hepar Perkusi Palpasi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-). : dinding perut supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra, tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak, area throbe pekak L. Genitourinaria : tanda-tanda radang (-) M. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra Extremitas inferior Dextra Sinistra : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-). : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-). : sonor : sonor : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Edema Sianosis

Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis CRT III.

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

5 Normal +2 <2

5 Normal +2 <2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
10-10-12 13.6 42 4,67 3.0 75 82.9 27.6 33.2 55.8 33.1 10.8 0.4 0.1 11-10-12 13.1 40 4.86 3.7 92 12-10-12 14.4 44 4.84 3.9 110 Satuan g/dL % .106/uL .103/uL % m3 mg % % % % % % mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L Rujukan 12 16 33 45 4,2 5,4 4,5 11,0 150 450 80-99 27-35 30-35 55-80 22-44 0.0-7.0 0,00-4.00 0.0 2.00 10 50 0,6 1,1 2,4 5,7 136 146 3,5 5,1 98 106

1. Laboratorium
Hb Hct AE AL AT MCV MCH MCHC Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Ureum Creatinin Asam Urat Na K Cl

25 1.1 132 4.3 102

Urinalisa SG pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton UBG

10-10-12 1.010 7 (-) (-) (-) Normal (-) Normal

Bilirubin Erytrosit Sedimen Urin Eritrosit Leukosit Silinder Kristal Epitel Lain-lain

(-) (-) 3 4 /LPB 0 1 /LPB -

IV.

RESUME Dari anamnesis didapatkan Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluh badannya terasa panas, panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun namun selang 8 jam kemudian panas timbul lagi. Panas disertai menggigil, nyeri ulu hati, mual, muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ gelas belimbing. Muntah berisi makanan yang dimakan. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan, sehingga pasien tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluh diare sejak + 3 hari SMRS, bersamaan dengan keluhan panas. BAB terus-menerus sampai dengan 5 kali/hari, konsistensi cair berisi air dan makanan yang dimakan. BAK normal. Pasien juga mengeluh sakit kepala, sendi-sendi terasa pegal namun tidak sampai menganggu aktivitas, badan lemas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, suhu 38,9 C, pada mulut; lidah tiphoid (+), pada abdomen; nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra, tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak, area throbe pekak Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 10/10/12 didapatkan jumlah trombosit 75 x 103 u/L, tanggal 11/10/12 92 x 103 u/L dan tanggal 12/10/12 110 x 103 u/L. V. 1. 2. PROBLEM Febris 7 hari Trombositopeni

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Febris 7 hari

10

Ass

: Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluh badannya terasa panas, panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun namun selang 8 jam kemudian panas timbul lagi. Panas disertai menggigil, nyeri ulu hati, mual, muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ gelas belimbing. Muntah berisi makanan yang dimakan. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan, sehingga pasien tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluh diare sejak + 3 hari SMRS, bersamaan dengan keluhan panas. BAB terus-menerus sampai dengan 5 kali/hari, konsistensi cair berisi air dan makanan yang dimakan. BAK normal. Pasien juga mengeluh sakit kepala, sendi-sendi terasa pegal namun tidak sampai menganggu aktivitas, badan lemas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, suhu 38,9 C, pada mulut; lidah tiphoid (+), pada abdomen; nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra, tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak, area throbe pekak : Typhoid fever DF DHF grade I : DR2, IgG dan IgM anti dengue, Ig M Salmonella, widal test, : SGOT, SGPT, ureum dan kreatinin, Urin dan feces rutin - Bed rest tidak total Diet lunak TKTP rendah serat balance cairan seimbang Infus Ringer Asering 20 tpm Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam paracetamol 3x 500mg jika suhu > 37.5oC New diatab 2 tab/diare, max:12 tab/hari inj. Sohobion 1am/12jam Keadaan umum, vital sign, balance cairan tiap 24 jam, Awasi tanda perdarahan,

DD

Ip Dx IpTx

IpMx

IpEx

- R3/12jam : Edukasi pasien mengenai penyakitnya 11

Problem 2. Trombositopeni Ass : Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 10/10/12 didapatkan jumlah trombosit 75 x 103 u/L, tanggal 11/10/12 92 x 103 u/L Ip Dx IpTx IpMx dan tanggal 12/10/12 110 x 103 u/L. : DR3, PT/APTT : inf.Ringer asering 20 tpm : - Keadaan umum, vital sign tiap 24 jam IpEx awasi tanda perdarahan, - DR3/12jam : Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan kemungkinannya

12