Alur dan Penanganan Kasus Flu Burung

Dr. Ida Bagus Sila Wiweka, Sp.P Ketua KLB Flu Burung RS Penyakit Infeksi Prof. DR. Sulianti Saroso.Jakarta

Jakarta , 22 Pebruari 2012

Pendahuluan
Virus Influenza H5N1 Epidemiologi H5N1 Klinis Managemen Kasus H5N1 Sistem Rujukan Alur Kasus H5N1 di RSPI Kesimpulan

Virus H5N1
Memiliki sifat : - Memerlukan sel/mahluk hidup lain - Hidup lebih lama tinja unggas - Virus hidup:
Di air pada suhu 22o C selama 4 hari Pada suhu 0o C sampai > 30 hari - Virus akan mati Dipanaskan dalam suhu 80C selama 1 menit - Virus akan mati dgn : Detergent Desinfektan (misal Chlorine) Cairan yang mengandung iodin dan alkohol 70%.

Situasi saat ini

(8 Pebruari 2012) Indonesia saat ini :

Kasus konfirm kasus 184, Meninggal 152 orang

Kasus konfirm kasus 584, Meninggal 345 orang

H1N1 Novel Pandemi 2009 Dunia (16 Juli 2010):

214 negara (2009) Meninggal 18.337 orang Angka kematian : 0,45%

WHO (15 negara):

Kematian tinggi ( 82,61%) / (59,07%) 13 Propinsi Kasus terakhir di Jakarta Utara Kasus pada unggas positif tersebar hampir seluruh Indonesia (32 dari 33 propinsi) Diagnosis dini yg cepat penting!!! Angka kesakitan rendah dan angka kematian tinggi

Indonesia (s/d 22 Juli 2010)

Jumlah kasus 1131 kasus Kematian : 10 orang Angka kematian : 0,1%

Angka Kesakitan tinggi dan angka kematian Rendah !!!

Ada lampiran : dapat di lihat di Web WHO

Definisi Kasus
H5N1: Orang dalam investigasi Kasus Suspek Kasus Probabel Kasus Konfirm (terbukti) H1N1(2009) Kasus Ringan Kasus sedang Kasus Berat

1. Kasus Investigasi
Seseorang atau sekelompok orang yang diputuskan oleh pejabat kesehatan yang berwenang, untuk dilakukan penyelidikan epidemiologi terhadap kemungkinan terinfeksi H5N1. 2. Kasus Suspek Seseorang yang menderita demam/suhu > 38C disertai satu atau lebih gejala : batuk sakit tenggorokan pilek sesak napasDAN

Kasus Suspek
Diikuti satu atau lebih keadaan berikut : (dalam 7 hari sebelum terjadi gejala) - Kontak (< 1 meter) pasien probable/konfirm (berbicara, merawat, bersentuhan) - terpapar unggas/bangkai unggas, lingkungan tercemar kotoran yang dicurigai /dipastikan terinfeksi H5N1 pada unggas atau manusia dalam 1 bulan terakhir - mengkomsumsi bahan baku atau produk ternak yang tidak dimasak sempurna - kontak dengan binatang yang sudah dipastikan tertular H5N1 - kontak dengan bahan pemeriksaan hewan atau manusia)yang dicurigai mengandung H5N1

Kasus Konfirm
Kasus suspek dan probable dengan salah satu / lebih dibawah ini :
Kultur virus influenza A/H5N1 positif - PCR influenza A/H5N1 positif - Peningkatan 4 kali lipat titer antibodi netralisasi untuk H5N1 dari spesimen konvalesen dibandingkan dengan spesimen akut (diambil 7 hari setelah awitan gejala penyakit), dan titer antibodi netralisasi konvalesen harus pula 1/80. - Titer antibodi mikronetralisasi H5N1 1/80 pada spesimen serum yang diambil pada hari ke 14 setelah awitan (onset penyakit) disertai hasil positif uji serologi lain, misalnya titer HI sel darah merah kuda 1/160 atau western blot spesifik H5 positif.
-

Kasus Probabel
Kasus suspek
ditambah satu keadaan lebih dibawah ini :
Infiltrat atau bukti suatu pneumonia akut pada CXR ditambah bukti gagal napas( hipoksemia, atau takipneu berat) atau konfirmasi laboratorium positif untuk influenza A tetapi untuk H5N1 belum terbukti positif Ditemukan kenaikan titer antibodi terhadap H5, minimum 4 kali dengan pemeriksaan uji HI menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA Hasil laboratorium terbatas untuk Influenza H5 (terdeteksinya antibodi spesifik H5 dalam spesimen serum tunggal) menggunakan uji Neutralisasi (dikirim ke laboratorium rujukan) Seseorang meninggal karena penyakit saluran napas akut yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya secara epidemiologi dengan kasus probabel atau konfirm AI

Waspadalah !!!
Ada riwayat kematian unggas didaerah tempat kerja Ada informasi bahwa daerah tersebut endemis HPAI di unggas Riwayat perjalanan yg kontak dgn unggas/ daerah endemik lainnya Pekerjaan berisiko kontak material unggas

Kelompok Risiko Tinggi

Jangan ditiru

Kelompok Resiko Tinggi H5N1

Pekerja / pengunjung peternakan / tempat pemrosesan bahan mentah unggas Petugas lab yg memeriksa sampel positif Pernah kontak dengan unggas mati yang belum diketahui penyebabnya Petugas RS yg merawat pasien konfirm Keluarga yg tinggal serumah dengan kasus konfirm Catatan : Kontak dalam 7 hr terakhir sebelum gejala muncul

Klinis dan Managemen H5N1

ILI (INFLUENZA LIKE ILLNESS)

Gejala Demam (>38 derajat Celsius) Gejala respirasi : pilek, nyeri tenggorok, batuk, sesak napas dll Gejala Sistemik : lemah, lesu, nyeri sendi, sakit kepala dll

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan mikrobiologi - Sputum MO + resistensi - Sputum BTA - Kultur darah dan urine Darah / urine rutin dan kimia darah Analisa gas darah dan elektrolit Pemeriksaan lain : - Widal / gall kultur - IgG /IgM untuk DHF Rapid test untuk influenza A/B

Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis AI - Nasal dan throat Swab untuk PCR : Hari 1,2,3 selanjutnya tiap 2 hr selama masih diperlukan - Darah untuk serologi : hari ke 1 dan tiap 5 hari kemudian - Bahan lain : ETT, nasal catheter / pronk, cairan pleura, biopsi paru,dll

Radiologi
Penting dan mudah dikerjakan Perlu lebih sering dilakukan karena perjalanan penyakit yg cepat Hari pertama dan sewaktu waktu diperlukan Siap 24 jam ( cito )

Radiologi

Hien. NEJM 2004;350:1179

Diagnosis Banding
Flu musiman Flu burung Demam dengue Infeksi paru yang disebabkan oleh virus lain, baktri atau jamur Demam tipoid HIV dengan infeksi sekunder TB Paru

Triage
Ada ruangan khusus di IGD (non infeksi dan infeksi) Pasien memakai masker Petugas melaksanakan kewaspadaan universal ( memakai masker, sarung tangan ) Alat-alat tersendiri ( stetoskop, tensimeter, dll) Pemeriksaan awal : - anamnesis ulang (riwayat kontak) dan pemeriksaan fisik ulang - lab. unt AI dan rutin, foto toraks Menilai kegawatan pasien Dirawat ( ruang isolasi, icu , dirujuk)

Tatalaksana pra RS Rujukan

Melengkapi pemeriksaan, toraks foto, laboratorium Menetapkan pasien sebagai suspek AI Mengkomunikasikan kepada pasien / keluarga tentang diagnosis penyakit dan rencana pemindahan ke RS Rujukan Berkomunikasi RS Rujukan dan persiapan transportasi pasien yang menjamin dapat mempertahankan keadaan klinis tetap stabil dengan perlengkapan alat resusitasi yang memadai Pengambilan darah /swab nasal dan tenggorok sebelum pasien dirujuk untuk menghindari kegagalan diagnostik akibat pasien meninggal saat dalam perjalanan Menilai apakah pasien transforable unt. dirujuk !!!!!!!

Tatalaksana kasus H5N1

Monitor KU, kesadaran, tanda vital secara ketat Pengobatan suportif ( O2, infus, nutrisi ) Pemantaun Respirasi ketat Antibiotika spektrum luas.
Untuk ISPA atau pneumonia komuniti, termasuk untuk kuman atipik dan atipik sesuai indikasi

Steroid (tidak direkomendasi) Antivirus

DOC

Pemulangan Penderita
Bebas demam selama 7 hari Anak < 12 tahun dgn PCR positif, 21 hari sth onset penyakit Perbaikan foto toraks Hasil laboratorium yang abnormal menjadi normal kembali Tidak ada penyulit lain Pertimbangan dokter yang merawat Sertakan surat keterangan hasil pemeriksaan AI ( serologis/PCR) kepada Dinas Kesehatan/Puskesmas, Instansi/Sekolah, RT/RW setempat, instansi terkait

Tatalaksana setelah pulang

Pasien diwajibkan kontrol 3 hari setelah pulang, selanjutnya setiap minggu sampai kesehatannya dinyatakan pulih atau disesuaikan dengan status kesehatannya Dilakukan pemeriksaan ulang foto toraks dan tes penunjang lainnya yang abnormal untuk menilai gejala sisa yang ada Menilai efek samping dan kelainan lainnya

MENGAPA DIRUJUK ?

 Kurangi penularan Diagnosis pasti Ruang perawatan khusus Penanganan khusus (Strict nursing barrier)

Sistem rujukan FB & kebijakannya

New emerging disease Tidak dikenal batas administrasi daerah RS non rujukan tidak merawat pasien, tapi merujuk ke RS rujukan terdekat 100 RS Rujukan Flu Burung sesuai SK Menkes No 414 / Menkes/ SK/ IV/2007
Ruang Isolasi RS. Penyakit Infeksi Prof.DR. Sulianti Saroso

Keluar pasien

Masuk petugas

Masuk pasien

Langkah rujukan

 Pasien suspek FB harus dirujuk Komunikasi rencana rujukan (Keluarga & pasien, RS
Rujukan, Dinas Kesehatan)

Membuat informed consent (keluarga dan pasien) Pisahkan dengan pasien yang lain Penanganan pasien sesuai kondisi sarana dan prasarana (Pakaikan masker pada pasien segera
setelah disimpulkan suspek FB !!!)

Siapkan seluruh dokumen medik yang ada surat rujukan dan No Telp (dibawa saat merujuk !!!) Memantau informasi RS rujukan (telpun/ sms) Rencana lapangan/ sesuai program wilayah

Tehnis Medis
Prinsip kewaspadaan umum Alat transportasi Penanganan kedaruratan Kondisi pasien memungkinkan untuk dirujuk (transportabel) Dekontaminasi ambulance

Prinsip Kewaspadaan Umum

Pasang masker pada pasien Petugas kesehatan menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) lengkap Menjaga kontak seminimal mungkin dengan pasien Mencuci tangan dengan baik dan benar sebelum dan sesudah menangani pasien Desinfeksi alat transport dan peralatan lain setelah digunakan Desinfeksi petugas medis setelah mengantarkan pasien

Alat transportasi

Ambulance

Ambulance
Ada sekat pemisah Dapat didesinfeksi / dekontaminasi Tersedia stretcher Tersedia alat - alat medis & obat-obatan untuk Bantuan Hidup Dasar. Tersedia radio komunikasi (HP) Kendaraan tersebut harus cukup aman & nyaman serta tidak memperburuk keadaan pasien selama dirujuk.

Sekat pemisah dgn sopir

Dapat di desinfektan

Stretcher

Alat & obat bantuan hidup dasar

Kendaraan layak jalan dan aman untuk dipakai

KEADAAN TRANSPORTASI
Perhitungkan berapa lama di jalan Apakah ada titik-titik kemacetan Cari jalan yang paling pendek

Penanganan Kedaruratan
Airway (A) Breathing (B) Circulation (C) Disability (D) Exposure & Enviroment Gastrointestinal

Dokumen
Surat Rujukan ( Form) Yang mengirim dokter Alamat jelas No telpun Puskesmas, Fax, dll No HP dokter

Form Rujukan Pasien

Lampiran . Formulir Rujukan Pasien Kepada Yth. Teman Sejawat ................................ Di ..................................... Bersama ini kami merujuk pasien Flu Burung sebagai berikut : Nama :................................................................... Umur :..................... thn bln Jenis Kelamin :..................... ( L / P ) Alamat :Jln... No Rt. Rw . Kelurahan :. Kecamatan :.. Tanggal mulai sakit : . Tanggal mulai dirawat :.Jam. A. Hasil Pemeriksaan Klinis : B. Hasil Pemeriksaan Penunjang : C. Pengobatan yang telah diberikan : ........................., ..... ....................... 20.... ( nama sarana pelayanan kesehatan ) Dokter / Perawat yang merawat ( nama terang )

Dekontaminasi Ambulance
Harus dilakukan Di Rumah Sakit Rujukan
(ada tempat khusus)

Siapkan baju ganti (terbungkus kantong plastik)

Kesimpulan Klinis
Kasus masih ada Diagnosis dini Drug of choice : Oseltamivir Kerjasama tim terpadu HCW : Konsisten memakai APD

Diagnosis
Anamnesis
Demam Sesak napas

Pem. fisik
Sesuai beratnya penyakit

Laboratorium
Leukopenia Lymphopenia

Radiologi
Infiltrat dan atau efusi pleura Periksa bila ada demam dan leukopenia

Keluhan Respirasi
Keluhan Sistemik Kontak unggas dan materialnya PCR: Swab hidung dan tenggorokan Sumber lain: efusi pleura, ujung ETT Serologi : Darah Definitif

Daerah endemis

ALUR PASIEN
Pasien

Puskesmas

Dokter Praktek swasta

3
RS Non rujukan

RS rujukan

Poli IGD

Poli IGD Isolasi

Rawat inap

ICU FB

Kamar jenazah

Alur pasien

Keluar pasien

Masuk petugas

Masuk pasien

Skenario 1
Rujukan pasien dari RS/fasyankes lainnya

Sekuriti POS 1

Ruang Mawar

Skenario 2
Rujukan pasien dari RS/fasyankes lainnya dengan ventilator dari RSPI

Sekuriti POS 1

Ruang Mawar/ ICU

Skenario 3
Pasien datang sendiri ke IGD RSPI Observasi di Ruang Triase Isolasi Lengkapi : Lab dan Radiologi

Suspek FB

Ruang Mawar

Amankah ini?

Terimakasih atas perhatiannya