HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

MOHAMAD ATHAULLAH BIN ISMAIL 11-2012-062 / 10-2008-310

Pendahuluan

Nyeri pinggang merupakan salah satu keluhan yang sering dijumpai di masyarakat Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada manusia. Salah satu yang faktor tersering adalah yang dinamakan Herniasi Nucleus Pulposus (HNP). Insidens puncak pada umur 40 tahun sampai 50 tahun tetapi bisa juga dijumpai pada remaja atau dewasa muda berkaitan dengan trauma atau karena salah menggerakan pinggang, gerakan mendadak, tekanan kuat dan kasar gerakan mendadak seperti bersin dan menyentak dapat menimbulkan keluarnya nukleus pulposus.

Tempat herniasi nukleus pulposus bervariasi karena itu radiks posterior dapat tertekan dari samping. Dari medial atau dari posterior. Manisfestasi klinisnya bervariasi juga antara nyeri radikular serta parestesia dan nyeri radikular serta hipestesia.

ANATOMI VERTEBRA

Struktur tulang belakang terdiri dari 33-34 ruas tulang. 7 di daerah leher, 12 daerah dada, 5 daerah pinggang, 5 daerah sakrum, dan 4-5 tulang ekor.
Diantara setiap tulang belakang dari leher hingga pinggang terdapat intervertebral disk yang berfungsi untuk membantu tulang belakang menopang beban tubuh, terdapat suatu inti yang dinamakan nucleus pulposus.

Diantara 2 korpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis.

Diantara 2 korpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis, yang bentuknya seperti cakram, konsistensinya kenyal dan berfungsi sebagai peredam kejut ( shock absorber ).

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tersebut mengalami perubahan.

Nukleus pulposus mengalami perubahan, yaitu kadar airnya berkurang, dengan demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskus.
Anulus fibrosus berubah yaitu serabut fibroelastik mulai putus dan sebagian diganti oleh jaringan dan sebagian lagi rusak. Hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga-rongga dalam anulus yang kemudian diiisi bahan dari nukleus pulposus.

Epidemiologi
HNP umumnya terjadi pada dekade ke empat dan ke lima, jarang pada usia dibawah 25 tahun dan diatas 60 tahun. Kira-kira 70 % terjadi pada pria. Secara teoritis dapat terjadi pada semua segmen kolumna vertebralis dengan jumlah perbandingan segmen cervikal 10 %, segmen thorakal 5 %, dan segmen lumbal 85%. Untuk segmen lumbal lebih dari 90 % pada L4-5 dan L5-S1,sedangkan +10 % di daerah L3-4.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Sela vertebra (intervertebra) L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-S1 kemudian baru L3-L4 . Gangguan dan kerusakan ini dapat menyebabkan keluhan sakit pinggang yaitu penyakit yang sering dialami oleh orang di atas umur 50 tahun yang berkaitan dengan proses degeneratif, tetapi bisa juga dijumpai pada remaja atau dewasa muda berkaitan dengan trauma atau karena salah menggerakan pinggang, gerakan mendadak, tekanan kuat dan kasar gerakan mendadak seperti bersin dan menyentak dapat

ETIOLOGI
Gejala yang timbul tergantung letak lesi. Trauma berat pada kolumna vertebralis, dapat juga dicetuskan oleh kebiasaan mengangkat benda berat atau kecelakaan. Trauma ringan yang berulang-ulang seperti batuk yang terlalu lama Perubahan degeneratif pada diskus yang terjadi pada proses penuaan yaitu penciutan nukleus pulposus akibat berkurangnya komponen air dan penebalan anulus fibrosus.

PATOFISIOLOGI

Herniasi atau ruptur dari diskus intervertebra merupakan protrusi nukleus pulposus bersama dengan beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral.

Secara teoritis HNP dapat terjadi kesemua arah. Yang sering memberikan gejala klinis : kearah posterolateral dan kearah posterosentral.

nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus fibrosus makin banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus meningkat maka isi nukleus akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus.

MANISFESTASI KLINIS
Keluhan

awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin yang disebabkan oleh meningkatnya tekanan intratekal atau tekanan intra abdominal.

TANDA LOKAL HNP

Diskus L2-L3 menimbulkan nyeri radikular pada Pinggangpantatpahabgn blk lutut bgn depan Gangguan sensibilitas : Hipalgesia daerah lutut Diskus L3-L4 menimbulkan nyeri radikular pada Pinggang pantatpaha blk bag.medial tungkai bawah. gangguan sensibilitas : Hipalgesia bgn medial tungkai bawah. Diskus L4-L5 : Pinggangpantat dorsum pedis ibu jari kaki. Gangguan sensibilitas : Dorsum pedis dan ibu jari kaki.

Diskus L5-S1 menimbulkan nyeri radikular pada Pinggangpantat telapak kaki dan tumit. Gangguan sensibilitas: Hipalgesi tumit dan bgn lateral kaki

Tes untuk diagnosa HNP

Test Lasegue, tungkai diangkat lurus pada posisi dimana pasien berbaring terlentang. Pada pasien normal, tungkai dapat diangkat >700 tanpa mengalami nyeri, sedangkan pada pasien dengan HNP nyeri dapat timbul dengan pengangkatan pada sudut <700. Akhirnya, defisit sensorik, kelemahan otot dan gangguan refleks dapat terjadi.

Test Naffziger, dengan menekan kedua vena jugularis maka tekanan cairan serebrospinal akan meningkat. Hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikular.

Test valsava Penderita disuruh mengejan kuat maka mengejan, maka tekanan dalam cairan serebrospinal akan meningkat, dan hasilnya sama dengan percobaan Naffziger. Test patrick Tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutut sementara tumit diletakkan diatas lutut tungkai sebelahnya, kemudian lutut tungkai yang difleksikan tadi ditekan ke bawah. Penderita dalam posisi berbaring, apabila ada kelainan di sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi. Test kontra patrick Tungkai yang dalam posisi fleksi di sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial; bila di sendi sakroiliaka ada kelaianan maka akan terasa sakit.

Pemeriksaan penunjang
Rontgen lumbosakral : Mielografi : EMG untuk melihat iritasi/kompresi radiks yang terkena, atau ada tidaknya gangguan saraf tepi. CT Scan lumbosakral MRI lumbosakral

MRI tidak menggunakan sinar X, tetapi menggunakan respons proton jaringan pada medan magnetik kuat terhadap efek sinyal radio frekuensi cepat. memberi informasi mengenai sifat fisik jaringan, terutama yang mengandung cairan.

Pengobatan HNP
1. Konservatif Bed rest total selama 1-6 minggu dengan posisi semi fowler (kepala elevasi dan lutut flexi);
Tidur

dengan alas kasur keras dan datar, dapat dilandasi dengan papan
Fisioterapi

bila nyeri telah hilang, terapi fisik yang meliputi terapi panas (sinar infra merah,diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten), TENS. Terapi okupasi, ortotik prostetik, sosial medik, dan psikologi

Injeksi steroid epidural. Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset lumbal untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang.

2. medikamentosa Kasus yang kambuh kembali, Kasus yang menolak operasi, atau terdapat kontra indikasi untuk operasi misalnya penyakit sistemik. Pengobatan yang diberikan : Simptomatik : NSAID (obat pelemas otot,minor tranquilizer, roborantia.) Metyl prednisolon 64 mg Dexamethason 40 mg

3. Operasi operasi merupakan pilihan terakhir karena hal sebagai berikut: Nyeri hebat dan berulang. Iskhialgia lebih menonjol dari pada nyeri pinggang. Terdapat defisit neurologi / berkembang progresif. Gagal terapi medikamentosa. Defek pada myelografi yang sesuai dengan keadaan klinis. Lasegue yang positif. Cauda equina syndrome.

Gambar disamping merupakan salah satu cara operasi yaitu dengan membuang bagian yang mengalami herniasi.

Tehnik operasi yang menghasilkan suatu sayatan yang minimal, atau bahkan tanpa sayatan. Tehnik ini dinamakan minimally invasive surgery. Tehnik ini memungkinkan masa perawatan yang jauh lebih cepat daripada operasi terbuka dan bagi pasien yang mengutamakan segi estetik, tehnik ini dapat dibuat dengan sayatan dan bekas luka yang sangat kecil. Perkembangan tehnik ini di dunia penyakit HNP menghasilkan berbagai macam tehnik, antara lain nucleotome, laser central decompression, dan directed fragmentectomy. Setiap tehnik

Prognosa
5% pasien yang pernah mengalami HNP akan mengalami rekurensi pada tingkat diskus yang sama, dan insidens yang lebih rendah dengan herniasi diskus di tingkat yang lain. 90%) tidak membutuhkan operasi, dan akan sembuh dengan pengobatan konservatif, pengobatan non operatif, tanpa gejala sisa jangka panjang yang signifikan. 5% dari pasien dengan HNP akan mengalami gejala nyeri pinggang yang berat, Setelah operasi, 80-85% pasien mempunyai prognosis yang baik dan dapat kembali kepada kehidupan normal.

TERIMA KASIH