I.

A.
i.
ii.
iii. Telepon Fax
iv. Awal terbentuknya koperasi
Ya/Tidak
v. Visi dan misi koperasi (singkat)
vi. Penghargaan yang pernah diperoleh Ada/Tidak
Bila ada, sebutkan :
vii. Produk yang dijual
Produk simpanan Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Produk pinjaman Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
B
i. Wilayah kerja koperasi
ii. Segmen pasar yang dituju
iii. Pesaing utama koperasi Simpanan
Pinjaman
iv.
Simpanan
Pinjaman
v
Keunggulan produk koperasi
dibanding pesaing
Peluang koperasi untuk
meningkatkan pinjaman
FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN
MODAL KERJA SIMPAN PINJAM (PRIMER/SEKUNDER) KEPADA LPDB-KUMKM
Alamat
Telp/Fax kantor
POTENSI WILAYAH KERJA DAN TINGKAT PERSAINGAN
Konsumtif
Produktif (modal kerja/investasi)
Lainnya
Kab/Kota/Propinsi/Nasional
Produk simpanan
Produk pinjaman
Sebutkan alasannya
Tahun
Melalui pra-koperasi
Bila ya, bentuk pra-koperasi
Tabungan
Deposito
Modal penyertaan
PROFIL KOPERASI
Rendah/Sedang/Tinggi
Lainnya
INFORMASI UMUM
Nama Koperasi
Page 1
vi Kendala utama yang dihadapi dalam
meningkatkan kinerja koperasi
C
i. Badan hukum

ii. Legalitas Usaha
iii. Aturan Pelaksana
iv. Susunan Pengurus, Pengawas dan Pengelola
Masa Kerja Thn Berakhir
(Tahun) Masa Kerja
Pengurus :
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris I
Sekreataris II
Bendahara I
Bendahara II
Pengawas :
Ketua
Anggota I
Anggota II
Manajer
v. Perkembangan anggota dan karyawan dua tahun terakhir
Penuh Calon Anggota Total
vi Penerapan software simpan pinjam
vii Status kantor
viii Penyelenggaraan RAT 2 tahun terakhir
D
I. Setoran Pokok
ii. Sertifikat Modal Koperasi

Tahun Karyawan
PERMODALAN
KELEMBAGAAN
Jabatan Nama Telepon/Handphone
No. Akte Pendirian
No. & Tgl Pengesahan Badan Hukum
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Anggota
No. Akta Perubahan Anggaran Dasar
SOP Logistik/SDM
Izin Usaha Simpan Pinjam
TDP
NPWP
SITU/Ket. Domisili
Anggaran Dasar
Anggaran Rumah Tangga
SOP Simpanan
SOP Pinjaman
SOP Pengelolaan Kas
Ada/Tidak ada
Nilai per lembar
Nilai per anggota
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Sewa/Pinjam/Milik Sendiri
Sudah/Belum
Jumlah pemegang tahun terakhir
Page 2
iii. Modal penyertaan
Bila ada,
Nominal Jk. Waktu Tgl Jatuh Bagi Hasil/ Status Nomor Dok.
(Rp) (Tahun) Tempo Bunga (Ang/CA) Perjanjian
iv Hutang
Outstanding Bunga/ Jk. Waktu
per Basil (Tahun)
Jumlah
E
i. Posisi simpanan dua tahun terakhir
Tabungan Deposito Total Tabungan Deposito Total
ii. Pinjaman/pembiayaan dua tahun terakhir
Jenis pinjaman/ Bunga/ Jumlah Piutang per Piutang per
pembiayaan basil Peminjam (..) (..)
iii. Kolektibilitas pinjaman/pembiayaan
Bulan Jumlah Piutang per Piutang per
terlambat peminjam (..) (..)
1 Lancar 0 bulan
2. Kurang lancar 1 - 3 bln
3. Diragukan 4 - 6 bln
4. Macet > 6 bln
Jumlah (PYD)
iv Arus kas simpanan dan pinjaman 12 bulan terakhir (Rp)
Masuk Penarikan Masuk Penarikan Pencairan Angsuran
1
2
3
4
5
6
7

Bila ada, sebutkan krediturnya :

Daftar 5 pemegang modal penyertaan terbesar
Nama No
Jaminan Plafon Tahun cair Kreditur No
Ada/Tidak ada
Jumlah pemegang tahun terakhir
Tabungan Deposito Pinjaman
Bunga/basil pinjaman
Bunga/basil tabungan
Bunga/basil deposito
Piutang per bulan
USAHA
Tahun
Katagori No
Bulan No
berjalan
Piutang per bulan
berjalan
Ada/Tidak ada
Simpanan (Rp) Penyimpan (orang)
Page 3
II
A
B
C
D
III
1.
2.
3.
4.
5.
6.
6.
7
8.
A.
B.
9
10.
() () ()
, 2013
Ketua Sekretaris Bendahara
Pengurus Koperasi,
Fotocopy Laporan RAT 2 tahun terakhir
Susunan pengurus yang diketahui oleh Dinas
Surat Persetujuan untuk mendapat pinjaman (tergantung AD Kop) :
Persetujuan anggota dalam RAT (berupa Notulen atau berita acara)
Persetujuan tertulis dari keputusan Rapat Pengurus dan Pengawas Koperasi
Foto Copy 1 (satu) buah surat perjanjian Penyertaan Modal
Surat Pernyataan dari seluruh pengurus ; Bersedia bertindak sebagai ExecutingAgent, Menjamin Kelancaran pinjaman,
menandatangani jaminan perseorangan (Personal Guarantie )
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
Surat Penilaian Kesehatan Koperasi dari Instansi yang berwenang 3 tahun terakhir (Bila ada)
Legalitas usaha (ijin usaha, TDP, SITU, NPWP)
Foto copy KK, KTP Pengurus, Pengawas dan Pengelola Koperasi
Akta Pendirian Koperasi dan Pengesahan sebagai Badan Hukum dan akte pembaharuannya (bila ada)
Jumlah pinjaman yang dimohon
Jangka waktu pinjaman (bulan)
Daftar nominatif
Agunan tambahan yang dapat disediakan
Laporan keuangan 2 tahun terakhir dan bulan terakhir
PERMOHONAN PINJAMAN
- Rp
Terlampir
LAMPIRAN
Ada/tidak ada
Bila ada, sebutkan
Page 4
Lampiran 1
No Nama Alamat Jenis Usaha
Plafon Pinjaman/
Pembiayaan (Rp)
Jk Waktu
(Bulan)
Agunan
Status
(Anggota/Calon
Anggota)
DAFTAR NOMINATIF PERMOHONAN PINJAMAN KEPADA LPDB-KUMKM
Lampiran 2
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Pinjaman/Pembiayaan LPDB-KUMKM
Kepada Yth.
Direktur Utama LPDB-KUMKM
Jl. Letjend. MT. Haryono Kav 52-53 Jakarta 12770
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
:
: Ketua Koperasi ..
:
: Sekretaris Koperasi ..
:
: Bendahara Koperasi ..
() () ()
Materai 6000
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangannyakami ucapkan terima kasih
Pengurus Koperasi,
, 2013
Ketua Sekretaris Bendahara
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Bertindak atas nama koperasi dengan ini mengajukan pinjaman/pembiayaan bagi pengembangan Koperasi .
Kab/Kota Propinsi. Sebesar Rp. (terbilang) dengan jangka waktu bulan.
Kop Surat
SURAT PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN LPDB-KUMKM
Nama
Jabatan
Lampiran 3
Nama :
Jabatan : Ketua
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan : Bendahara
Nomor KTP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi ... dengan Badan Hukum No. ... dan Akta Perubahan
No. ... (bila ada), berkedudukan di ..., menyatakan bahwa kami bertanggungjawab atas
pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM) dan bersedia
untuk:
1. Menjadi executing agent atas pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM);
2. Menjamin kelancaran angsuran pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM);
3. Menandatangani personal guarantee .
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Materai 6000
() () ()
, 2013
Pengurus Koperasi,
Kop Surat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Ketua Sekretaris Bendahara
Lampiran 4
Nama :
Jabatan : Ketua
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan : Bendahara
Nomor KTP :
Alamat :
, 2013
Pengurus Koperasi,
Ketua Sekretaris Bendahara
Materai 6000
() () ()
Kop Surat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan segala akibat yang mungkin
timbul dari Surat ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi ... dengan Badan Hukum No. ... dan Akta Perubahan
No. ... (bila ada), berkedudukan di ..., menyatakan bahwa kami
tidak memiliki hubungan keluarga sampai dengan derajat kesatu.