Form Pengajuan LPDB
Form Pengajuan LPDB
Form Pengajuan LPDB
A.
i.
ii.
iii. Telepon Fax
iv. Awal terbentuknya koperasi
Ya/Tidak
v. Visi dan misi koperasi (singkat)
vi. Penghargaan yang pernah diperoleh Ada/Tidak
Bila ada, sebutkan :
vii. Produk yang dijual
Produk simpanan Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Produk pinjaman Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
B
i. Wilayah kerja koperasi
ii. Segmen pasar yang dituju
iii. Pesaing utama koperasi Simpanan
Pinjaman
iv.
Simpanan
Pinjaman
v
Keunggulan produk koperasi
dibanding pesaing
Peluang koperasi untuk
meningkatkan pinjaman
FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN
MODAL KERJA SIMPAN PINJAM (PRIMER/SEKUNDER) KEPADA LPDB-KUMKM
Alamat
Telp/Fax kantor
POTENSI WILAYAH KERJA DAN TINGKAT PERSAINGAN
Konsumtif
Produktif (modal kerja/investasi)
Lainnya
Kab/Kota/Propinsi/Nasional
Produk simpanan
Produk pinjaman
Sebutkan alasannya
Tahun
Melalui pra-koperasi
Bila ya, bentuk pra-koperasi
Tabungan
Deposito
Modal penyertaan
PROFIL KOPERASI
Rendah/Sedang/Tinggi
Lainnya
INFORMASI UMUM
Nama Koperasi
Page 1
vi Kendala utama yang dihadapi dalam
meningkatkan kinerja koperasi
C
i. Badan hukum
ii. Legalitas Usaha
iii. Aturan Pelaksana
iv. Susunan Pengurus, Pengawas dan Pengelola
Masa Kerja Thn Berakhir
(Tahun) Masa Kerja
Pengurus :
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris I
Sekreataris II
Bendahara I
Bendahara II
Pengawas :
Ketua
Anggota I
Anggota II
Manajer
v. Perkembangan anggota dan karyawan dua tahun terakhir
Penuh Calon Anggota Total
vi Penerapan software simpan pinjam
vii Status kantor
viii Penyelenggaraan RAT 2 tahun terakhir
D
I. Setoran Pokok
ii. Sertifikat Modal Koperasi
Tahun Karyawan
PERMODALAN
KELEMBAGAAN
Jabatan Nama Telepon/Handphone
No. Akte Pendirian
No. & Tgl Pengesahan Badan Hukum
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Anggota
No. Akta Perubahan Anggaran Dasar
SOP Logistik/SDM
Izin Usaha Simpan Pinjam
TDP
NPWP
SITU/Ket. Domisili
Anggaran Dasar
Anggaran Rumah Tangga
SOP Simpanan
SOP Pinjaman
SOP Pengelolaan Kas
Ada/Tidak ada
Nilai per lembar
Nilai per anggota
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada
Sewa/Pinjam/Milik Sendiri
Sudah/Belum
Jumlah pemegang tahun terakhir
Page 2
iii. Modal penyertaan
Bila ada,
Nominal Jk. Waktu Tgl Jatuh Bagi Hasil/ Status Nomor Dok.
(Rp) (Tahun) Tempo Bunga (Ang/CA) Perjanjian
iv Hutang
Outstanding Bunga/ Jk. Waktu
per Basil (Tahun)
Jumlah
E
i. Posisi simpanan dua tahun terakhir
Tabungan Deposito Total Tabungan Deposito Total
ii. Pinjaman/pembiayaan dua tahun terakhir
Jenis pinjaman/ Bunga/ Jumlah Piutang per Piutang per
pembiayaan basil Peminjam (..) (..)
iii. Kolektibilitas pinjaman/pembiayaan
Bulan Jumlah Piutang per Piutang per
terlambat peminjam (..) (..)
1 Lancar 0 bulan
2. Kurang lancar 1 - 3 bln
3. Diragukan 4 - 6 bln
4. Macet > 6 bln
Jumlah (PYD)
iv Arus kas simpanan dan pinjaman 12 bulan terakhir (Rp)
Masuk Penarikan Masuk Penarikan Pencairan Angsuran
1
2
3
4
5
6
7