Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komprehensif 2 Program Studi s1 Ilmu Keperawatan Stikes Cendekia Utama Kudus Edisi 1

PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMPREHENSIF 2

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
STIKes CENDEKIA UTAMA KUDUS, Edisi 1
Biyanti Dwi Winarsih, S.Kep., Ns., M.Kep
Heriyanti Widiyaningsih, S.Kep., Ns., M.Kep
Editor
Heriyanti W, S.Kep., Ns., M.Kep
2011, 2012, 2013 Penerbit Media

Jl. Balat Ds. Ploso No. 507, Rt 03/III Jati, Kudus, Jawa tengah
Telp : (0291)3395020
E-mail :[email protected]
Winarsih, B. D & Widiyaningsih, H

Panduan Praktik Kebutuhan dasar Manusia Program Studi S1 Ilmu
Keperawatan
STIKes Cendekia Utama Kudus
-
Edisi 3- kudus : Media, 2013

21x29 cm, hlm 41
ii
KATA PENGANTAR
Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan pembimbing dalam
menjalankan proses pembelajaran praktik klinik
keperawatan dasar 1. Buku ini
merupakan buku panduan bagi mahasiswa untuk mencapai kemampuan klinik

dalam praktik klinik keperawatan komprehensif 2, mahasiswa harus memakai buku
rujukan lain sebagai sumber pembelajaran.
Buku ini merupakan sintesis dan revisi dari buku pedoman praktik klinik yang
pernah ada sebelumnya di susun oleh beberapa kolega kami yang pernah menjadi
koordinator mata ajar dan praktik klinik Program Studi Ilmu S1 Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Cendekia Utama Kudus. Oleh karena itu tak lupa kami
sampaikan penghargaan kami pada teman-teman koordinator mata kuliah dan
praktik klinik Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Cendekia Utama kudus, staf STIKES Cendeia Utama Kudus, oraganisasi profesi
perawat PPNI, dan seluruh pembimbing klinik yang telah menyumbangkan ide-ide
yang sangat bermanfaat dalam pengembangan buku ini.
Akhirnya saran dan kritik untuk perbaikan buku ini sangat kami harapkan
Terima kasih
Kudus, 18 Desember 2013
Penyusun
iii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL
VISI MISI PSIK
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
BAB II
BAB III
BAB IV
BAB V
i
ii
iii
iv
Pendahuluan
A. Informasi umum
B. Sistematika Penulisan
1
1
Tujuan dan Kompetensi

A. Tujuan Instruksional
pembelajaran
B. Kompetensi
umum
dan
sasaran
2
3
Proses Pembelajaran
A. Metode Pembelajaran
B. Tata tertib
C. Tempat Praktik
4
7
9
Proses Pelaksanaan Praktik

A. Model Bimbingan Praktik Klinik
B. Pelaksanaan Praktik Klinik
C. Penugasan klinik
10
11
11
Evaluasi
A. Tujuan Evaluasi
B. Cakupan dan bobot evaluasi
C. Prosedur Evaluasi
13
13
13
Daftar Acuan
Lampiran
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Informasi umum
Deskripsi Mata Ajar
Praktik keperawatan komprehensif 2 adalah aplikasi dari konsep dan prinsip
mata kuliah Ilmu keperawatan system tubuh dengan kurikulum berbasis kompetensi
yang diterapkan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cendekia Utama Kudus yang
disintesa ke dalam area keperawatan anak dan maternitas melalui penerapan ilmu
dan teknologi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien di
area keperawatan anak dan keperawatan maternitas. Asuhan yang diberikan didasari
pada pendekatan proses keperawatan yang komperhensip dan berlandaskan pada
aspek etika dan legal keperawatan.
Lamanya Program
Lama pembelajaran adalah 4 minggu termasuk proses evaluasi
Persyaratan mata ajar

Sebelum mengikuti praktik klinik keperawatan komprehensif 2 ini, mahasiswa
diharapkan telah mendapatkan prinsip dan konsep ilmu keperawatan dasar dan mata
ajar Ilmu sitem tubuh yang telah diperoleh selama mengikuti program pembelajaran
semester I s/d VII.
Kegiatan Pembelajaran
Semua kegiatan pada mata ajar ini dilakukan di klinik (rumah sakit). Kegiatan
penunjang seperti responsi akademik dapat dilakukan di ruang kelas (kampus).
B. Sistematika Penulisan
Buku panduan ini terdiri dari lima bab (bab I- bab V). Bab I berisi tentang
informasi umum mata ajar. Bab II berisi tentang tujuan pembelajaran dan
kompetensi. Bab III berisi tentang proses bimbingan. Bab IV menjelaskan proses
pelaksanaan praktik termasuk kaitannya dengan kompetensi. Bab V berisi tentang
ketentuan mengenai proses evaluasi.
Buku panduan ini juga dilengkapi dengan lampiran format pengkajian,
presensi, target klinik, dan penilaian. Selain itu, dalam buku ini juga dijelaskan
mengenai
tata tertib praktik bagi mahasiswa maupun pembimbing klinik dan
akademik
Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus
BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI
A. Tujuan Instruksional Umum dan sasaran pembelajaran
Tujuan Instruksional Umum :
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang komperhensip dengan
didasari pada ilmu dan teknologi keperawatan serta etika dan aspek legal
keperawatan
dengan berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar pada klien
dengan ganguan kebutuhan dasar manusia yang merupakan akibat dari gangguan
system tubuh ataupun kesehatan pada area keperawatan anak dan keperawatan
maternitas.
pada area keperawatan anak, mahasiswa diharapkan mampu mengimplementasikan
konsep-konsep
keperawatan
anak
dalam
memberikan
asuhan
keperawatan
profesional yang aman dan efektif bagi neonatus, bayi, toddler, prasekolah, sekolah
dan remaja sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangannya.
Sasaran Pembelajaran akhir

Bila dihadapkan pada klien yang mengalami gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar ataupun masalah pada system tubuh di area keperawatan anak dan
keperawata maternitas
mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan sesuai
dengan ilmu dan teknologi keperawatan serta aspek legal keperawatan.
Sasaran pembelajaran penujang

Bila dihadapkan pada pasien yang mengalami gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia ataupun
kesehatan pada area keperawatan mahasiswa
akan mampu :
1. Melakukan pengkajian
Mengkaji secara holistic melalui wawancara, pemeriksaan fisik, catatan medis

dan catatan keperawatan pada lahan praktik
Mengidentifikasi dan membedakan data normal dan data patologis
Mengelompokkan data patologis sesuai dengan gangguan pemenuhan

kebutuhan dasar manusia atau sesuai dengan gangguan tubuh
Melakuakn pengkajian khusus di area keperawatan anak maupun keperawatan

maternitas
2. Menentukan tujuan keperawatan
Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek (menggunakan

sistematika smart jika memungkin)
Menetapkan keriteria hasil
3. Merumuskan diagnosa keperawatan
Merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan analisis data yang didapat

berdasarkan data subyektif dan objektif yang tepat
Merumuskan diagnose actual maupun resiko
Menentukan prioritas diagnose keperawatan
4. Merencanakan tindakan
Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi

masalah
Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang mencakup ; tindakan

observasi keperawatan, terapi keperawatan, pendidikan kesehatan, dan
tindakan kolaborasi.
Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan
5. Implementasi tindakan keperawatan
Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan
Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan
6. Evaluasi
Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (melakukan tindakan lanjut

asuhan keperawatan dengan evaluasi SOAP)
Memodifikasi diagnose keperawatan berdasarkan hasil evaluasi
B. Kompetensi
Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa setelah mengikuti praktik klinik
komprehensif 2 adalah;
Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan berbagai rentang usia
bayi sampai lansia yang mengalami berbagai macam gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusian dan masalah pada system tubuh yang umum terjadi
berdasarkan keilmuan yang terkait dengan keperawatan pada area keperawatan
anak dan keperawatan gawat maternitas.
Kompetensi yang harus dicapai ini terdiri dari 6 elemen yang saling terkait.
Berikut ini merupakan elemen kompetensi ;
1. Melakukan pengkajian keperawatan termasuk pemeriksaan fisik dan datadata penunjang secara holistic
2. Menganalisis dan menetapkan diadnosa keperawatan dengan tepat

3. Menentukan tujuan perawatan dan rencana tindakan keperawatan
4. Melakukan tindakan keperawatan yang direncanakan
5. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan
6. Senantiasa
memperlihatkan
praktik
keperawatan
yang
professional
berdasarkan etik legal keperawatan
Materi yang harus dikuasai

Materi yang harus dikuasai mahasiswa adalah:
1. Konsep metodologi keperawatan (proses keperawatan)
2. Kosep kebutuhan dasar manusia
3. Pemeriksaan fisik pada semua system tubuh
4. Pengkajian khusus di area keperawatan anak dan maternitas
5. Keterampilan keterampilan klinis keperawatan yang diperlukan untuk
memberikan asuhan keperawawatan pada setiap kasus di atas.
BAB III
PROSES PEMBELAJARAN
A. Metode pembelajaran
Metode pembelajaran yang digunakan pada praktik klinik komprehensif 2 ini
adalah conference, penugasan tertulis, penugasan klinik, ronde keperawatan,
presentasi, belajar mandiri. Berikut ini merupakan tabel mengenai deskripsi, tujuan
tantahapan prosedur pelaksanaan dari tiap-tiap metode pembelajaran tersebut.
Metode
pembelajaran klinik
Konference
(pre
dan
conference)
Penugasan
tertulis,seperti
Deskripsi
Tujuan
Tahapan Prosedur
klinik Konferenceklinik
post adalah
diskusi
kelompokuntuk
membahas aspekaspek praktik klinik
Pre
konference;
diskusi
untuk
melakukan
pengecekan
terhadap kesiapan
mahasiswa
dan
rencana
kegiatan
setiap harinya
Post
konference;
diskusi
untuk
mengevaluasi
kegiatan
asuhan
keperawatan,
evaluasi
diri
mahasiswa,
peer
review, dan rencana
kegiatan
selanjutnya, melatih
kemampuan.
1. Tentukan
tujuan
konference
sebelumnya
2. Pembimbing
klinik berperan
sebagai
fasilitator dan
narasumber,
pembimbing
klinik
harus
bersifat
terbuka, tidak
mendominasi,
fokus,
menciptakan
diskusi yang
nyaman dan
menstimulasi
partisipasi
semua
mahasiswa
3. Sebelum
melakukan
konference,
mahasiswa
harus
mempelajari
hal yang akan
didiskusikan
4. Mahasiswa
atau
pembimbing
klinik
menyampaika
n kesimpulan
konference.
Penugasan
klinik
yang dibuat secara
Mempersiapkan
pengetahuan
yang
1. Setiap
kali
mahasiswa
laporan pendahuluan,
dan
rencana
pendidikan
kesehatan
tertulis
harus dimiliki oleh

mahasiswa sebelum
melakukan
praktik
klinik
Penugasan
klinik,
seperti:
melakukan
askep,
melakukan
kolaborasi
dengan
tim
kesehatan
lain,melakukan
dokumentasi sesuai
ketentuan
Penugasan
klinik
adalah
penugasan
yang diberikan yang
berhubungan dengan
kegiatan klinik
Ronde keperawatan
Ronde keperawatan
adalah
kegiatan
observasi,
kadang
diikuti
dengan
wawancara
pada
satu atau beberapa
pasien
Memberi
kesempatan
mahasiswa
menggunakan
teori dan konsep
dalam praktik
Kesempatan
untuk mengasah
keterampilan
pemecahan
masalah
klinik,
psikomotor
dan
afektif
Mensosialisasikan
profesi
keperawatan
sedini
mungkin
pada mahasiswa
Memberikan
kesempatan kepada
mahasiswa :
mereview askep
termasuk
tindakan
keperawatan
yang dilakukan
mengobservasi
cara pembimbing
klinik melakukan
interaksi dengan
pasien atau tim
kesehatan lain
memperoleh
kasus
baru
untuk dikelola
mahasiswa
harus membuat
laporan
pendahuluan
2. Laporan
pendahuluan
dibuat
sesuai
dengan
pedoman
1. setiap
minggu
mahasiswa
mengajukan
kasus
kelolaan
yang
sesuai
dengan
sub
pokok bahasan
pada
praktik
klinik
keperawatan
komprehensif 1
2. mahasiswa
melakukan askep
sesuai pedoman
3. pembimbing
klinik
segera
memberikan
umpan
balik
terhadap
askep/tindakan
kolaborasi/
dokumentasi
yang
dilakukan
mahasiswa
1. pembimbing
klinik
merencanakan
ronde
keperawatan
2. Pembimbing
klinik meminta ijin
partisipasi pasien
dalam
ronde
keperawatan
3. Pembimbing
klinik memimpin
ronde
keperawatan
4. Mahasiswa
mempresentasika
n kondisi pasien,
tindakan
dan
evaluasi
yang
telah dilakukan
5. Pembimbing
klinik/mahasiswa
lain/perawatan
ruangan
dan
Presentasi
Presentasi
kasus
yang telah dikelola
oleh kelompok
Kasus
yang
dipresentasikan
sebaiknya
kasus
yang memungkinkan
bagi
mahasiswa
untuk mendapatkan
pengetahuan
yang
lebih banyak
Memberikan
pemahaman
lebih
dalam tentang kasus
yang dikelola melalui
diskusi
Mandiri
Proses belajar klinik

dimana mahasiswa
melakukan
pemberian
asuhan
keperawatan
atau
melakukan observasi
klinik tanpakehadiran
pembimbing
Memberikan
kesempatan
pada
mahasiswa
untuk
meningkatkan
rasa
percayadiri
dan
bertindak
sebagai
seorang
profesi
dalam
memberikan
asuhan keperawatan
dan
aktif
dalam
kegiatan pemberian
asuhan keperawatan
di ruang rawat
pasien
dapat
berpartisipasi
dalam ronde
6. Mahasiswa selalu
melindungi
privasi pasien
1. Dilakukan 2 kali
(bedah
dan
dalam)
dalamsatu
periode
praktik
klinik
komprehensif 2
2. Diskusikan
dengan
pembimbing
kasus yang akan
di pilih
3. Diskusikan dalam
kelompokkasus
yang
akan
dipresentasikan
4. Lakukan
presentasi sesuai
format presentasi
yang
telah
ditetapkan
1. Mahasiswa
menentukan
tujuan
belajar
mandiri
setiap
harinya
2. Mahasiswa
meminta umpan
balik
dari
pembimbing
klinik
terhadap
pengalaman
yang dijalani
B. Tata Tertib
Berikut ini merupakan tata tertib praktik klinik yang harus dipatuhi baik oleh
mahasiswa maupun pembimbing.
TATA TERTIB MAHASISWA

1. Kehadiran 100%
2. Ketidak hadiran (Sakit, ijin yang dapat dipertanggung jawabkan) harus
menyertakan surat keterangan dokter / orang tua wali, yang di ketahui oleh pihak
institusi (STIKES).
3. Ketidakhadiran sakit dan ijin (poin 3) wajib mengganti sesuai hari yang
ditinggalkan
4. Penggantian hari praktik selain poin tanpa keterangan, wajib mengganti 2x hari
yang ditinggalkan dan atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku di tempat
praktik
5. Mahasiswa datang dan pulang PBK / PBL tepat waktu dan atau menyesuaikan
ruangan tempat praktik
6. Mahasiswa mengisi daftar hadir pada buku evaluasi setiap hari dengan
pengesahan pembimbing klinik / yang berwenang.
7. Mahasiswa yang tidak hadir diwajibkan melapor ke tempat PBK / PBL dan
koordinator mata ajar.
8. Mahasiswa yang datang terlambat menganti dua kali lipat dari keterlambatannya
dan mahasiswa yang tidak masuk tanpa alasan menganti dua kali lipat dari hari
tidak masuk, apabila ijin atau sakit menganti sesuai hari ijinnya dan atau sesuai
dengan peraturan tempat praktik
9. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat PBK / PBL tanpa seijin
pembimbing klinik / kepala ruang/kepala jaga
10. Mahasiswa wajib berpenampilan rapi, bersih, seragam profesi lengkap dengan
atribut Putih/Putih (Kap untuk mahasiswa putri )
11. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan yang berlebihan/ mewah,
kecuali arloji.
12. Mahasiswa diperkenankan memakai make-up tapi tidak mencolok.
13. Mahasiswa putri yang tidak memakai jilbab wajib memakai harnet.
14. Mahasiswa kuku tangan wajib dipotong pendek dan tidak diperkenankan
memakai cat kuku
15. Mahasiswa dengan pakaian dan atribut yang tidak sesuai dengan aturan yang
telah ditentukan, tidak diperkenankan mengikuti kegiatan praktik dan mengganti 2
kali.
16. Mematuhi aturan ditempat praktik
17. Pemalsuan tanda tangan atau paraf pembimbing merupakan pelanggaran
etika berat, ketika diketahui pelanggaran tersebut dilakukan mahasiswa
maka yang bersangkutan harus mengulang praktik komprehensif 2 pada
semester berikutnya
TATA TERTIB PEMBIMBING
1. Mengisi berita acara sesuai bimbingan dan absensi mahasiswa (pembimbing
akademik)
2. Menyerahkan berita acara dan absensi bimbingan mahasiswa ke coordinator
(pembimbing akademik)
3. Berpakaian rapi (seragam bimbingan lahan) untuk pembimbing akademik
4. Menyelenggarakaan semua kegiatan praktik klinik (termasuk konferece di klinik)
5. Mengikuti semua proses/alur kegiatan pembelajaran klinik seperti yang tercantum

pada buku pedoman praktik klinik keperawatan komprehensif 1
6. Memberikan penilaian klinik pada setiap mahaasiswa
7. Mengumpulkan hasil penilaian pada koordinator pada minggu terakhir praktik
8. Saling menghargai dan bekerja sama secara baik dengan pembimbing lain
9. Memberi contoh peran perawat professional bagi mahasiswa
10. Bersedia menerima masukan dari tim pembimbing lain jika terdapat hal yang tidak
sesuai dengan aspek etik dan legal
C. Tempat Praktik
Tempat praktik yang digunakan pada praktik klinik komprehensif 2 program studi S1
ilmu keperawatan STIKES Cendekia Utama Kudus adalah rumah sakit pada
ruangan dengan kompetensi keperawatan anak dan keperawatan maternitas
Kriteria pemilihan rumah sakit

Pemilihan rumah sakit terutama didasarkan pada ; ketersediaan kasus sesuai
dengan kompetensi yang akan dicapai; ketersediaan pembimbing klinik yang sesuai
dengan standar yaitu sarjana keperawatan Ners (S.Kep, Ns) atau jika belum tersedia
bisa diangkat Sarjana Keperawatan (S.Kep), melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai SOP.
Jenis ruangan yang digunakan

Sesuai dengan pendekatan praktik yang digunakan pada Praktik klinik komprehensif
2 yakni proses pendekatan proses keperawatan dalam mengatasi masalah
keperawatan pada pasien di wilayah keperawatan anak dan maternitas
Pengaturan Ruang Praktik

Ruang ruang praktik di atas, digunakan secara simultan. Kelompok mahasiswa
secara bergantian akan berpindah-pindah dari satu jenis ruang rawat ke ruang rawat
lainnya. Untuk memenuhi kompetensi klinik yang ditetapkan dengan konsentrasi
pada area keperawatan anak dan keperawatan maternitas.
BAB III
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Model Bimbingan Praktik Klinik Kebutuhan Dasar Manusia
M
A
H
A
S
I
S
W
A
P
E
M
B
I
M
B
I
N
G
Laporan
Pendahulu
an / WOC
Preconference
Memahami
laporan
pendahuluan /
WOC
Membaca
informasi
tentang pasien
antara lain
kaitan dengan
laporan
pendahuluan
Memperkenal
kan diri ke
pasien
Kontrak
Validasi
penkajian
berdasarkan
Dx
Melakukan
intervensi
Ronde
keperawatan
Bed-side
teaching
Menyimpulka
n dengan
pasien apa
yang dicapai
Laporan
Evaluasi
Umpan balik
Memberik
an
response
dan
informasi
terkait
LP/WOC
Preconference
Evaluasi
pemahanan
mahasiswa
Evaluasi
pemahaman
mahasiswa
Mengobserva
si mahasiswa
Umpan balik
Bimbingan
untuk
menumbuhka
n
kemampuan
intelektual
teknikal
interpersonal
ronde
Bimbingan
dan
observasi
tentang
kemampuan
interpersonal
10
B. Pelaksanaan Praktik Klinik

1. Keterlibatan mahasiswa dalam lahan praktik
Selama melakukan praktik di rumah sakit, mahasiswa tetap berperan sepenuhnya
sebagai mahasiswa. Seluruh kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa
senantiasa diinformasikan kepada pembimbing klinik agar mendapat perhatian
dan bimbingan sesuai dengan tingkatan bimbingan yang diperlukan (mandiri,
minimal, supervisi ketat)
2. Keterlibatan pembimbing
Pembimbing baik berasal dari PSIK maupun dari rumah sakit berperan sebagai
fasilitator, motivator, evaluator, contoh peran, dan nara sumber sesuai dengan
kebutuhan para mahasiswa.
3. Pengelolaan Kasus di klinik
Seminggu sekali, mahasiswa diwaajibkan untuk mengelola satu kasus dengan
lama kelolaan 3 hari, dimana kasus yang dimbil adalah sesuai dengan laporan
pendahuluan yang diambil
4. Dokumentasi Keperawatan
Mahasiswa harus menggunakan format dokumentasi keperawatan yang telah
ditentukan oleh PSIK. Mahasiswa juga harus melakukan pencatatan pada format
tindakan
keperawatan yang sudah ada di ruangan jika melakukan intervensi
pada pasien
C. Penugasan klinik
Area Keperawatan Anak
No
Jenis Penugasan
Jumlah
Laporan Kasus
1 Laporan Kasus per
Pengumpulan
minggu
2
Laporan Pendahuluan
1 laporan
hari pertama masuk
pendahuluan dalam
ruangan
bentuk WOC per

minggu
3
Refleksi jurnal keperawatan anak
1Jurnal tiap minggu
terbaru
4
Presentasi kasus kelompok
1 kasus
Kasus diambil pada
/kelompok/4minggu
ruangan yang
ditempati pada
minggu ke 1 dan
diseminarkan pada
11
minggu ke 3
5
Target kompetensi
TERLAMPIR
Evaluasi
Responsi ASKEP,
Akademik
target keterampilan
yang telah di setujui
pembimbing lahan
Area Keperawatan Maternitas

No
Jenis Penugasan
Jumlah
Pengumpulan
Laporan Kasus dan laporan
1 Laporan kasus
Per Minggu
pendahuluan
pada area antenatal,

intranatal dan post
natal
Presentasi kasus kelompok
1 kasus
Kasus diambil pada
/kelompok/4minggu
ruangan yang
ditempati pada
minggu ke 1 dan
diseminarkan pada
minggu ke 3
Target kompetensi
TERLAMPIR
Evaluasi
Responsi ASKEP,
Akademik
target keterampilan
yang telah di setujui
pembimbing lahan
12
BAB V
EVALUASI
A. Tujuan Evaluasi
Secara umum evalusi praktik klinik keperawatan komprehensif 2 bertujuan untuk
menilai pencapaian kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses Asuhan
Keperawatan di area keperawatan anak dan keperawatan maternitas
B. Cakupan dan Bobot Evauasi

Cakupan Evaluasi
Bahan yang di
Pembobotan
Waktu Pelaksanaan
Evaluasi
Evaluasi Proses
Ujian Individu
20%
Tugas Indvidu&
25 %
Kelompok
Pencapaian
25%
kompetensi
Seminar kelompok
15%
Performa Individu
15%
13
Lampiran-lampiran
1. Sistematika penulisan makalah kelompok
2. Sistematika laporan individu
3. Format proses keperawatan (pengkajian, diagnose, NCP, implementasi, progress
repors, evaluasi)
4. Presensi praktik
5. Format penialian
6. Daftar target keterampilalan klinik
14
SISTEMATIKA PENULISAN MAKALAH SEMINAR KELOMPOK

a) BAB I Pendahuluan
(1) Latar Belakang
(2) Tujuan
b) BAB II Tinjauan Teori
c) BAB III Tinjauan Kasus
d) BAB IV Pembahasan
e) BAB V Penutup
(1) Kesimpulan
(2) Saran
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN INDIVIDU UNTUK AREA KEPERAWATAN ANAK

Konsep map / WOC merupakan skema yang menggambarkan penyakit yang mencakup
definisi, etiologi, faktor resiko, proses perjalanan penyakit, komplikasi, pemeriksaan,
penatalaksanaan dan proses keperawatan (masalah keperawartan, tujuan/ NOC dan
intervensi/NIC).
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN INDIVIDU UNTUK AREA KEPERAWATAN

MATERNITAS
Laporan pendahuluan merupakan uraian laporan yang menggambarkan penyakit yang
mencakup definisi, etiologi, faktor resiko, proses perjalanan penyakit, komplikasi,
pemeriksaan, pathway, penatalaksanaan dan proses keperawatan (masalah keperawatan,
tujuan/ NOC dan intervensi/NIC)
15
FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama mahasiswa
Tempat praktek
Tanggal praktek
: ..................................
: ..................................
: ..................................
A. Identitas Data
Nama
Tempat/Tanggal lahir
Usia
Nama Ayah/ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan ayah
Pendidikan ibu
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
B. Keluhan Utama
C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal
: ..............................................................................
2. Intranatal
: ..............................................................................
3. Postnatal
: ..............................................................................
D. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil
2. Pernah dirawat di RS
3. Obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan (operasi)
5. Alergi
6. Kecelakaan
7. Imunisasi
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
E. Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

F. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
: ..........................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga
: ..........................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya
: ..........................................................
4. Pembawaan secara umum
: ..........................................................
5. Lingkungan rumah
: ..........................................................
G. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai/tidak disukai
: ..........................................................
Selera
: ..........................................................
Alat makan yang dipakai
: ..........................................................
Pola makan/jam
: ..........................................................
Pola tidur
: ..........................................................
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll)
: ..........................................................
Tidur siang
: ..........................................................
2. Mandi
: ..........................................................
3. Aktifitas bermain
: ..........................................................
4. Eliminasi
: ..........................................................
16
H. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa medis
: ..........................................................
2. Tindakan operasi
: ..........................................................
3. Status nutrisi
: ..........................................................
4. Status cairan
: ..........................................................
5. Obat-obatan
: ..........................................................
6. Aktifitas
: ..........................................................
7. Tindakankeperawatan : ..........................................................
8. Hasil laboratorium
: ..........................................................
9. Hasil roentgen
: ..........................................................
10. Data tambahan
: ..........................................................
I.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: ..........................................................
TB/BB(persentile): ..........................................................
Lingkar kepala
: ..........................................................
Mata
: ..........................................................
Hidung
: ..........................................................
Mulut
: ..........................................................
Telinga
: ..........................................................
Tengkuk
: ..........................................................
Dada
: ..........................................................
Jantung
: ..........................................................
Paru-paru
: ..........................................................
Perut
: ..........................................................
Punggung
: ..........................................................
Genetalia
: ..........................................................
Ekstremitas
: ..........................................................
Kulit
: ..........................................................
Tanda vital
: ..........................................................
J.
Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (dilampiri format DDST II)

1. Kemandirian dan bergaul
: ..........................................................
2. Motorik halus
: ..........................................................
3. Kognitif dan bahasa
: ..........................................................
4. Motorik kasar
: ..........................................................
K. Informasi Lain
L. Ringkasan Riwayat Keperawatan
17
PENGKAJIAN PRENATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..............
DENGAN STATUS OBSTETRI G P A . (Hamil ........... ........... minggu)
Di Poli Kebidanan RSU
Tanggal masuk :
Jam
No. CM :
Identitas
Pasien
Penanggung Jawab
Nama
Nama
Umur
Umur
Agama
Agama
Pendidikan
Pendidikan
Pekerjaan
Pekerjaan
Status Perkawinan : O Kawin O Belum
Alamat
Alamat
PENGKAJIAN
Tanggal
Jam
Nama Perawat
Alasan utama datang
18
Keluhan utama
Riwayat kesehatan dahulu

Penyakit yang pernah diderita
Obat yang dikonsumsi
Kebiasaan berobat
Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga
Penyakit yang sedang diderita keluarga
Riwayat Menarche :
19
Usia :
Siklus Haid
Keluhan Saat Menstruasi : O ada O Tidak

Kebiasaan Mengkonsumsi obat / jamu tradisional
: O ada O Tidak
RIWAYAT KEHAMILAN
a. Kesehatan obstretic masa lalu
Berapakah jumlah anak sekarang?
NO
CARA LAHIR
BB/PB
KEADAAN
LAHIR
USIA
JENIS
KEHAMILAN
KELAMIN
PENOLONG
TEMPAT
KETERANGAN
PERSALINAN
HIDUP/MATI
b. Kehamilan sekarang
HPHT
TP
Riwayat ANC
Trimester I : O Tidak Sama Sekali O >
Trimester II : O Tidak Sama Sekali O >
Trimester III
: O Tidak Sama Sekali O >
Keluhan tiap Trimester
: .......................
Terapi yang didapatkan tiap Trimester :

Pergerakan janin di rasakan pada usia kehamilan?
Kemungkinan tempat kerja terpapar toksin?
Riwayat trauma/kecelakaan ?
Reaksi dan adaptasi kehamilan:
20
Apakah kehamilan sekarang direncanakan? Ya/Tidak

Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? Ya/Tidak
(mengapa)
Reaksi suami dan keluarga
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

O Suntik O Pil O Norplant
O IUD
O Kondom O Tidak Menggunakan
Lama Penggunaan Kontrasepsi :

Riwayat alergi
Alergi : O Ya O Tidak
Jenis :
Reaksi :
Pemeriksan fisik
1. Keadaan Umum
Data umum
Status Gizi :
BB sebelum hamil :
BB Saat ini
TB
LILA:
Postur : Gaya berjalan
O Tegap O Sempoyongan O Membungkuk
O Timpang
21
Penampilan
: O Rapi
O Tidak Rapi
2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi sensori
1. Pendengaran/telinga
Daun telinga : O Simetris O Tidak simetris O Anomali
Gangguan pendengaran : O Ya
O Tidak
Membran timpani
Tinitus/berdenging
: O Ya
Impaksi serumen
: O Ya
Nyeri/sakit : O Berat
Skala
O Sedang
: 10
7-9
O Tidak
O Tidak
O Ringan O Tidak Nyeri / Tidak Sakit

4-6
0-3
P
Q
R
S
T
2. Penglihatan/mata
Bentuk : O Eksoptamus
O Enoftalmus
O Normal
Visus
Pupil
: O Isokhor O Unisokhor O Reflek cahaya O+
Sklera : O Ikterik
O Tidak
Konjungtiva :
O Anemis
Gerakan bola mata : O Normal

Buta warna :
O Ya
Alat bantu penglihatan : O Ya
O-
Ket:
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
22
3. Penghidu/hidung
O Simetris
O Tidak simetris
O Benda asing
O Epitaksis
O Polip
Gangguan penciuman O Ya
O Tidak
4. Pengecap
Lidah :
O Bersih
O Kotor
Gigi :
O Bersih
O Kotor
Mukosa :
O Merah Muda O Pucat
1. Dada
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada :
O Simetris
O Asimetris
O Barrel Chest
O Funnel Chest O Pigeon Chest

Batuk :
O Ya
Produktif :
O Tidak
O Ya
Nyeri waktu bernafas
O Tidak O Warna Sputum :.
O Ya
O Tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas :x/menit
O Reguler
O Hipoventilasi
O Kussmaul
O Irrguler
O Cheyne Stokes O Apnea
O hiperventilasi O Biot
O Lain-lain
Bunyi nafas
Normal
: O Vesikuler di.
O Bronchial di.
O Bronchovesikuler di.
Abnormal : O Stridor
O Wheezing
Lokasi..
Lokasi..
O Rales
Lokasi..
O Ronchi
Lokasi.
O Krepitasi
Lokasi.
23
O Pleural Rap
Lokasi
Pergerakan dada : O Interkostal O Supra klavikula O Trakheal Tag

O Substernal O Suprasternal
O Flail Chest
O Lain-lain
Fremikus Vokal : O Meningkat
Lokasi..
O Menurun
Lokasi..
O Intensitas sama
Clubing Finger : O Ya
O Tidak
Alat bantu pernafasan : O Nasal
O Bag and Mask O trakeostami

O Masker O Respirator
b. Sistem Cardiovaculer
Nadi
: Frekuensix/menit
Irama
: O Reguler O Irreguler
Tekanan Darah
:mmHg
Bunyi Jantung
: O Normal O Murmur
Letak jantung
: Ictus cordis teraba pada
Pembesaran jantung
: O Ya
Akral
:..
Edema
: O Ya
JVP
: O detik
Nyeri dada
: O Ya
O S3/S4 O Gallop
O Tidak
O Tidak
: O distensi O Tidak distensi
Pengisian Kapiler
O Kuat O Lemah
Lokasi..
..cm
O Tidak
c. Payudara
Inpeksi
Kebersihan payudara
: O Bersih
O Kotor
Penonjolan nipple
: O Datar
O Menonjol
Pembengkakan
: O Ya
O Tidak
Kehitaman areola
: O Ya
O Tidak
24
Lesi nipple
: O Ya
O Tidak
Palpasi
Nyeri tekan
: O Ya
O Tidak
Keluaran ASI
: O Ya
O Tidak
Massa/benjolan
: O Ya
O Tidak
d. Sistem Saraf pusat

Kesadaran
GCS
Total
Jenis: O composmentis O apatis O samnolen O soporus O koma

Bicara
: O terarah
O tidak terarah
Reflek cahaya pada pupil : O +

Refleks Patela
: O+
OO++
O + ++
O ++++
e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan :
Mulut dan tenggorokan :
Mulut
: O bersih
O kotor
Lidah
: O bersih
O kotor
Bibir
: O kering
O lembab
Mukosa
: O lembab
Okering
Gigi
: O karies
O berbau O tidak berbau
Obersih
Tenggorok
: O sakit saat menelan/nyeri tekan O sulit menelan
Gusi
: O ginggivitis
Kemampuan mengunyah
:. .........
Kemampuan menelan
: ......
25
Abdomen
Perut
: O kenyal
O tegang
O kembung
O nyeri tekan,
(lokasi) O benjolan, (lokasi. ..)
Peristaltik usus
: > 5 x/menit
Pembesaran hepar : O Ya
O 5-30x/menit
O 0-30 x/menit
O Tidak
Pembesaran lien
: O Ya O Tidak
Asites
:.
Masalah usus besar dan rectum

BAB
: .x/hari
O tidak ada masalah
O konstipasi
O diare
O faeces berdarah O kolostomi
O inkontinensia
O wasir
Obat pencahar
f.
O melena
O faeces berlendir
: O Ya
Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak : O tidak terbatas
Kekuatan otot : ROM O 0 O1
O Tidak
O terbatas
O2
O3
O4
lokasi : .
O5
Keseimbangan dan cara jalan :
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari

AKTIVITAS
SKOR
0
Mandi
Berpakaian/Berdandan
Eliminasi
Mobilitas di tempat tidur
Pindah
26
Ambulasi
Naik Tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Keterangan :
0
: mandiri
1
: dibantu sebagian
2
: Perlu bantuan orang lain
3
: Perlu bantuan orang lain dan alat
4
: Tergantung/tidak mampu
Gangguan tangan :
Tulang belakang
: O Lordosis
O Skoliosis
O Kiposis
Otot kaki :
g. Sistem Integumen
Inpeksi
Cloasma Gravidarum
: O Ya
O Tidak
Striae Grivida
: O Ya
O Tidak
Linea alba
: O Ya
O Tidak
Linea Nigra
: O Ya
O Tidak
Warna kulit
: O Ikterus
O Sianotik O Pigmentasi
O Kemerahan O Pucat
Palpasi
Akral
: O Hangat
Turgor
: O Elastis
h. Sistem Reproduksi
LI
: O Bokong
O Panas
O Dingin
O Tidak elastis
Abdomen
O Kepala
O Kosong TFU:
Cm
L II : O Puka
O Puki O Lainnya ................(sebutkan)
L III : O Kepala
O Bokong
O Lainnya ................(sebutkan)
27
L IV : O Divergen
O Konvergen
TBJ : ....................Gram
DJJ : O < 120 x/Mnt O 120 140 x/Mnt
: O Teratur
: O Kuat
O > 140 x/ mnt
O Tidak teratur
O Lemah
Konstraksi
: (trimester akhir)
Genetalia
Hemoroid
: O Ya
O Tidak
Varises
: O Ya
O Tidak
Rabas / Keluaran: O Ya
bau
i.
O Tidak
: O Normal
O abnormal
Sistem Perkemihan
Masalah kandung kencing : O tidak ada masalah
O oliguria
O nyeri
O poliuria
O panas
O nokturia
O retensi
O pasang kateter
O sistotomi
O disuria
O hematuria
Produksi urin/BAK :
`ml/hari
Frekuensi
Warna
O sering
x/hari
bau
: O < 26 cm
O 26 29 cm O > 29 cm
Lain-lain :
2. Data Penunjang
Pemeriksaan Panggul
Distansia Kristarum
28
Distansia Spinarum
: O < 23 cm
O 23 26 cm O > 26 cm
Bouderlouge
: O < 18 cm
O 18 20 cm O > 20 cm
Foto Thorax
EKG
Golongan Darah:
Darah Lengkap
HB
Leukosit
Trombosit
Puasa
2 Jam PP
SGOT
Billirubin Indirec
Billirubin total
Ureum :
Kalium
Natrium
Lain-lain
29
Pengkajian Psikospiritual dan seksualitas

konsep diri meliputi
a.
gambaran diri :
b.
ideal diri
c.
harga diri
d.
identitas diri
e.
Spiritualitas:
Pengkajian Lingkungan
a. status kepemilikan rumah,
b.
Kebersihan dan kerapian
c. Jumlah Ventilasi
d. Sirkulasi
Pengkajian Sosial
a. Hubungan peran dengan sesama
b. Fungsi peran
c. Struktur peran :
d. Konflik peran
e. Masalah peran & relasi:

f.
Masalah stres & koping:
8. THERAPY MEDIS
..........................................................................................................................................
9. PROSES KEPERAWATAN
( Analisa data, prioritas diagnosa keperawatan, renpra, implementasi, evaluasi)
30
PENGKAJIAN INTRANATAL
DENGAN STATUS OBSTETRI G P A . (Hamil ........... ........... minggu)
Tanggal masuk :
Jam
No. CM :
Identitas
Pasien
Penanggung Jawab
Nama
Nama
Umur
Umur
Agama
Agama
Pendidikan
Pendidikan
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat
Alamat
PENGKAJIAN
Tanggal
Jam
Nama Perawat
Alasan utama datang
31
Keluhan utama
I.Data Umum Kebidanan

1. Status obstetri : G
2. HPHT :
3. jumlah anak sekarang?
NO
CARA LAHIR
BB/PB
minggu
Taksiran Partus :
KEADAAN
LAHIR
USIA
JENIS
KEHAMILAN
KELAMIN
PENOLONG
TEMPAT
KETERANGAN
PERSALINAN
HIDUP/MATI
4. mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)

5. masalah kehamilan yang lalu
6. masalah kehamilan sekarang
7. rencana KB
8. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (suami/teman/orang tua)
9. Masalah dalam persalinan yang lalu :
10. Riwayat ANC
Trimester I : O Tidak Sama Sekali O >
Trimester II : O Tidak Sama Sekali O >
Trimester III
: O Tidak Sama Sekali O >
11. Reaksi dan adaptasi kehamilan:

Apakah kehamilan sekarang direncanakan? Ya/Tidak
Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? Ya/Tidak
(mengapa)
32

Reaksi suami dan keluarga
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

O Suntik O Pil O Norplant
O IUD
O Kondom O Tidak Menggunakan
Lama Penggunaan Kontrasepsi :
Riwayat alergi
Alergi : O Ya O Tidak
Jenis :
Reaksi :
Pemeriksan fisik
4. Keadaan Umum
Data umum
:
Status Gizi :
BB sebelum hamil :
BB Saat ini
TB
LILA:
Postur : Gaya berjalan
O Tegap O Sempoyongan O Membungkuk
Penampilan
: O Rapi
O Timpang
O Tidak Rapi
5. Riwayat persalinan sekarang

a. Mulai persalinan (kontraksi /pengeluaran pervaginam)
Tanggal :
Jam
33
b. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan).......
6. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi sensori
1. Pendengaran/telinga
Daun telinga : O Simetris O Tidak simetris O Anomali
Gangguan pendengaran : O Ya
O Tidak
Membran timpani
Tinitus/berdenging
: O Ya
Impaksi serumen
: O Ya
Nyeri/sakit : O Berat
Skala
O Sedang
: 10
7-9
O Tidak
O Tidak
O Ringan O Tidak Nyeri / Tidak Sakit

4-6
0-3
P
Q
R
S
T
2. Penglihatan/mata
Bentuk : O Eksoptamus
O Enoftalmus
O Normal
Visus
Pupil
: O Isokhor O Unisokhor O Reflek cahaya O+
Sklera : O Ikterik
O Tidak
Konjungtiva :
O Anemis
Gerakan bola mata : O Normal

Buta warna :
O Ya
Alat bantu penglihatan : O Ya
O-
Ket:
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
34
7. Penghidu/hidung
O Simetris
O Benda asing
O Tidak simetris
O Epitaksis
O Polip
Gangguan penciuman O Ya
O Tidak
4. Pengecap
Lidah :
O Bersih
O Kotor
Gigi :
O Bersih
O Kotor
Mukosa :
O Merah Muda O Pucat
3. Dada
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada :
O Simetris
O Asimetris
O Barrel Chest
O Funnel Chest O Pigeon Chest

Batuk :
O Ya
Produktif :
O Tidak
O Ya
Nyeri waktu bernafas
O Tidak O Warna Sputum :.
O Ya
O Tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas :x/menit
O Reguler
O Hipoventilasi
O Kussmaul
O Irrguler
O Cheyne Stokes O Apnea
O hiperventilasi O Biot
O Lain-lain
Bunyi nafas
Normal
: O Vesikuler di.
O Bronchial di.
O Bronchovesikuler di.
Abnormal : O Stridor
O Wheezing
Lokasi..
Lokasi..
O Rales
Lokasi..
O Ronchi
Lokasi.
35
O Krepitasi
Lokasi.
O Pleural Rap
Lokasi
Pergerakan dada : O Interkostal O Supra klavikula O Trakheal Tag

O Substernal O Suprasternal
O Flail Chest
O Lain-lain
Fremikus Vokal : O Meningkat
Lokasi..
O Menurun
Lokasi..
O Intensitas sama
Clubing Finger : O Ya
O Tidak
Alat bantu pernafasan : O Nasal
O Bag and Mask O trakeostami

O Masker O Respirator
b. Sistem Cardiovaculer
Nadi
: Frekuensix/menit
Irama
: O Reguler O Irreguler
Tekanan Darah
:mmHg
Bunyi Jantung
: O Normal O Murmur
Letak jantung
: Ictus cordis teraba pada
Pembesaran jantung
: O Ya
Akral
:..
Edema
: O Ya
JVP
: O detik
Nyeri dada
: O Ya
O S3/S4 O Gallop
O Tidak
O Tidak
: O distensi O Tidak distensi
Pengisian Kapiler
O Kuat O Lemah
Lokasi..
..cm
O Tidak
c. Payudara
Inpeksi
Kebersihan payudara
: O Bersih
O Kotor
36
Penonjolan nipple
: O Datar
O Menonjol
Pembengkakan
: O Ya
O Tidak
Kehitaman areola
: O Ya
O Tidak
Lesi nipple
: O Ya
O Tidak
Palpasi
Nyeri tekan
: O Ya
O Tidak
Keluaran ASI
: O Ya
O Tidak
Massa/benjolan
: O Ya
O Tidak
d. Sistem Saraf pusat

Kesadaran
GCS
Total
Jenis: O composmentis O apatis O samnolen O soporus O koma

Bicara
: O terarah
O tidak terarah
Reflek cahaya pada pupil : O +

Refleks Patela
: O+
OO++
O + ++
O ++++
e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan :
Mulut dan tenggorokan :
Mulut
: O bersih
O kotor
Lidah
: O bersih
O kotor
Bibir
: O kering
O lembab
Mukosa
: O lembab
Okering
Gigi
: O karies
O berbau O tidak berbau
Obersih
37
Tenggorok
: O sakit saat menelan/nyeri tekan O sulit menelan
Gusi
: O ginggivitis
Kemampuan mengunyah
:. .........
Kemampuan menelan
: ......
Abdomen
Perut
: O kenyal
O tegang
(lokasi)
Peristaltik usus
: > 5 x/menit
O kembung
O 5-30x/menit
O nyeri tekan,
O 0-30 x/menit
Masalah usus besar dan rectum

BAB
: .x/hari
O tidak ada masalah
O konstipasi
O diare
O faeces berdarah O kolostomi
O inkontinensia
O wasir
Obat pencahar
f.
O melena
O faeces berlendir
: O Ya
Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak : O tidak terbatas
Kekuatan otot : ROM O 0 O1
O Tidak
O terbatas
O2
O3
O4
lokasi : .
O5
Keseimbangan dan cara jalan :
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari

AKTIVITAS
SKOR
0
Mandi
Berpakaian/Berdandan
Eliminasi
Mobilitas di tempat tidur
38
Pindah
Ambulasi
Naik Tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Keterangan :
0: mandiri
1: dibantu sebagian
2: Perlu bantuan orang lain
3: Perlu bantuan orang lain dan alat
4: Tergantung/tidak mampu
Gangguan tangan :
Tulang belakang
: O Lordosis
O Skoliosis
O Kiposis
Otot kaki :
g. Sistem Integumen
Inpeksi
Cloasma Gravidarum
: O Ya
O Tidak
Striae Grivida
: O Ya
O Tidak
Linea alba
: O Ya
O Tidak
Linea Nigra
: O Ya
O Tidak
Warna kulit
: O Ikterus
O Sianotik O Pigmentasi
O Kemerahan O Pucat
Palpasi
Akral
: O Hangat
Turgor
: O Elastis
h. Sistem Reproduksi
LI
: O Kepala
L II : O Puka
O Panas
O Dingin
O Tidak elastis
Abdomen
O Bokong
O Puki O Lainnya ................(sebutkan)
39
L III : O Kepala
O Bokong
L IV : O Divergen
O Konvergen
TBJ : ....................Gram
DJJ : O < 120 x/Mnt O 120 140 x/Mnt
: O Teratur
: kualitas
O > 140 x/ mnt
O Tidak teratur
:
Konstraksi
: (trimester akhir)
Genetalia
Pemeriksaan dalam pertama :

Jam :
Hasil
Oleh:
:
Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah

Tgl/jam..................................
Warna:................................
Hemoroid
: O Ya
O Tidak
Varises
: O Ya
O Tidak
Rabas / Keluaran: O Ya
bau
i.
: O Normal
O Tidak
O abnormal
Sistem Perkemihan
Masalah kandung kencing : O tidak ada masalah
Produksi urin/BAK :
O sering
O oliguria
O nyeri
O poliuria
O panas
O nokturia
O retensi
O pasang kateter
O sistotomi
O disuria
O hematuria
`ml/hari
40
Frekuensi
Warna
x/hari
bau
Lain-lain :
4. Data Penunjang
Foto Thorax
:
EKG
Golongan Darah:
Darah Lengkap
HB
Leukosit
Trombosit
Puasa
2 Jam PP
SGOT
Billirubin Indirec
Billirubin total
Ureum :
41
Kalium
Natrium
Lain-lain
Pengkajian Psikospiritual dan seksualitas

konsep diri meliputi
f.
gambaran diri :
g.
ideal diri
h.
harga diri
i.
identitas diri
j.
Spiritualitas:
Pengkajian Lingkungan
e. status kepemilikan rumah,
f.
Kebersihan dan kerapian
g. Jumlah Ventilasi
h. Sirkulasi
Pengkajian Sosial
g. Hubungan peran dengan sesama
h. Fungsi peran
i.
Struktur peran :
j.
Konflik peran
k. Masalah peran & relasi:

l.
Masalah stres & koping:
LAPORAN PERSALINAN
I.
KALA PERSALINAN
Kala I
1. Mulai persalinan : Tanggal
2. Tanda dan Gejala :
3. Lama Kala 1:
4. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal / Jam
Kontraksi uterus
Jam:
Jam :
DJJ
Ket
42
Kala II
1. Kala II dimulai :
Tanggal :
2.
3.
4.
5.
6.
Jam:
TTV :
Lama kala II :
Tanda dan Gejala :
Jelaskan upaya meneran:
Kebutuhan khusus :
7. Tindakan :
Catatan kelahiran
1.
2.
3.
4.
5.
Bayi lahir jam :

Nilai apgar menit I:
II:
Perinium (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur tingkat :
Bonding ibu dan bayi:
Pengobatan
:
Kala III
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir jam :
3. Jumlah pembuluh darah:
43
4. Perdarahan : ml
Karakteristik:
5. Kebutuhan khusus:
6. Tindakan:
7. Pengobatan:
Kala IV
1. Mulai jam :
2. TTV :
3. Kontraksi uterus :
4. Perdarahan:......................ml, karakteristik:.........................
5. Tindakan
BAYI
1. BB / PB/Lingkar kepala bayi ..............gram.............cm..........................
2. Karakteristik khusus bayi :...................................................................
3. Kaput : suksadaneum/cephal/hematom
4. Suhu.........................C
5. Anus : berlubang / tertutup
6. Perawatan tali pusat :
7. Perawatan mata
44
SYAIR PARTUS NORMAL

Tanggal / Jam
Keterangan
45
Partograf
(terlampir)
( analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, evaluasi)
46
PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

DENGAN STATUS OBSTETRI G P A . (Post Partum hari ke........)
Nama mahasiswa
NIM
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial)
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Diagnosa medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama ( inisial)
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien :

3. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
..
47
4. RIWAYAT SEKARANG
..
5. RIWAYAT MASA LALU
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

..
7. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (HANDERSON/GORDON)
......................................................................................................................................
8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
TTV
Kepala
Muka leher
Dada
:
Jantung
Paru paru
Payudara
Sesak nafas
Nyeri
Abdomen
TFU
:
Kontraksi uterus
48
Nyeri
Posisi uterus
Kondisi post op
Diastasis rektoabdominalis
Genitalia
a. Pendarahan
Jumlah
Warna
Konsistensi
Nyeri
Bau
b. Flour albus
Jumlah
Warna
Konsistensi
Nyeri
Bau
c. Lokhea
Jumlah
Warna
Konsistensi
Nyeri
Bau
d. Luka episiotomi
Kondisi luka
49
Nyeri
Redness
Edema
Ekhimosis
Dischart
Aproximation
e. Pemasangan kateter
Tgl pemasangan
Jumlah urine
Warna urine
Ekstremitas atas
Kekuatan otot
Pergerakan
Keluhan
Ekstremitas bawah
Keluhan
Edema
Kekuatan otot
Pergerakan
Pemenuhan kebutuhan seksual

..
50
Psikologis
Konsep diri :
Identitas diri
Harga diri
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Jenis pemeriksaan
USG
Hb
Biopsi
Leukosit
X- Ray
EKG
Lainnya :

( analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, evaluasi)
ANALISA DATA
Nama Klien : .....................
Umur
: .....................
Ruangrawat : .....................
TGL/JAM
No. RM
Dx. Medis
Alamat
DATA FOKUS
: .....................
: .....................
: .....................
PROBLEM
ETIOLOGI
51
PRIORITAS MASALAH
1. ..
2. ..
3. ..
INTERVENSI
No. RM
Dx. Medis
Alamat
Nama Klien : .....................

Umur
: .....................
Ruangrawat : .....................
NO.
DIAGNOSA
TGL/JAM
Jam
RENCANA
Intervensi
Tujuan &
Kriteria Hasil
IMPLEMENTASI
No. RM
Dx. Medis
Alamat
Nama Klien : .....................

Umur
: .....................
Ruangrawat : .....................
TGL
: .....................
: .....................
: .....................
Diagnosa
Implementasi
Rasional
TTD
Nama
: .....................
: .....................
: .....................
Respon
TTD
Nama
S:
O:
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : .....................
Umur
: .....................
Ruang rawat : .....................
TGL
Jam
No. RM
Dx. Medis
Alamat
Diagnosa
: .....................
: .....................
: .....................
Evaluasi
TTD
Nama
S:
O:
A:
P:
Catatan Perkembangan merupakan evaluasi yang dilakukan setiap shif.

EVALUASI
Nama Klien : .....................
Umur
: .....................
Ruangrawat : .....................
TGL
Jam
No. RM
Dx. Medis
Alamat
Diagnosa
: .....................
: .....................
: .....................
Evaluasi
TTD
Nama
S:
O:
A:
P:
Evaluasi dilakukan sesuai dengan kriteria waktu

52
PRESENSI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
No
1
Tanggal
Ruang
Dinas
P/S/L
Tanda Tangan
Kepala Jaga
Keterangan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
53
FORMAT NILAI PRAKTIK KLINIK KOPREHENSIF 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
Ruang
:..
Tanggal
Kelompok
No
Nama
Mahasiswa
Laporan
Pendahuluan
Laporan
Kasus
Etika
Sikap
Tanggung
Jawab
Kedisiplinan
Komunikasi
Kerjasama
Ratarata
1
2
3
4
5
6
Rentang nilai 0-100
Kepala Ruang/CI
(.)
Format nilai ini diserahkan pada ruangan pada awal masuk ruangan
54
FORMAT EVALUASI SEMINAR

Hari/tanggal
: ..................................................
Topik
: ..................................................
Evaluator
: ..................................................
Anggota
:
1. ............................................
5. ............................................
2. ............................................
6. ............................................
3. ............................................
7. ............................................
4. ............................................
8. ............................................
No.
1.
2.
3.
4.
Aspek yang dinilai

Sistematika Penulisan
a. Kesinambungan antar alenia dalam
makalah
b. Ketepatan penggunaan bahasa
c. Cara penulisan
Isi
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa / pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian masalah
d. Saran bersifat operasional
Penyajian
a. Pengguasaan materi
b. Kejelasan dalam mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam penyampaian
e. Penggunaan bahasa yang tepat
Tanya jawab
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama tanya jawab
Total
Bobot
Skore
2
3
Bobot x
skore
10
5
5
5
10
10
5
10
5
5
5
5
5
10
5
100
Nilai = Jumlah (bobot x skore) : 4

.........................., ... .................................
Evaluator
(.........................................................)
Buku Panduan Praktik Klinik keperawatan komprehensif 2 PSIK Centama 2013
55
PEDOMAN PENILAIAN PROGRAM BERMAIN

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat
Judul permainan
No.
1.
2.
3.
4.
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ...................................................
Aktivitas
Seleksi kasus
a. Pada tingkat usia yang sama
b. Sesuai untuk kondisi pasien
c. Tidak bertentangan dengan rencana institusi
Rencana :
a. Tujuan bermain
Teoritis
Praktis
Ringkas
b. Aktivitas bermain
Sesuai dengan tujuan
Berkesinambungan
Ringkas
c. Alat-alat bermain yang digunakan
Sesuai
untuk
permainan
yang
direncanakan
Aman untuk anak
Implementasi
a. Sesuai dengan rencana
b. Partisipasi anak
c. Keterlibatan institusi
d. Bantuan dari group
Evaluasi
a. Tujuan
b. Kreativitas
c. Pelaksanaan
d. Ringkas
Total
Bobot
Skor
Bobot
x score
telah
10
.........................., ... .................................

Evaluator
(.........................................................)
56
FORMAT EVALUASI PENAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat
Evaluator
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
Aspek yang dinilai
Kerjasama dalam kelompok

Ketrampilan
Kreativitas
Etika dan Sikap
Tanggung jawab
Kedisiplinan
Kepemimpinan
Komunikasi
Total
Bobot
Skore
1
Bobot x
skore
10
10
15
15
10
15
10
15
100

.........................., ... .................................
Evaluator
(.........................................................)
57
FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat
Evaluator
No.
1.
2.
3.
4.
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
Aspek yang dinilai

Penulisan konsep patofisologi
sampai rencana tindakan
Referensi yang digunakan
Penguasaan Materi
Kesiapan Responsi
Total
Bobot
Skore
1
Bobot x
skore
4
2
3
1
10

.........................., ... .................................
Evaluator
(.........................................................)
58
FORMAT EVALUASI LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat
Evaluator
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
Aspek yang dinilai
Pengkajian
Diagnosa
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
Validasi data
Pengguasaan kasus
Penulisan
Total
Bobot
Skore
1
Bobot x
skore
2
1
1
1
1
1
2
1
10

.........................., ... .................................
Evaluator
(.........................................................)
59
A. Dokumentasi Proses Keperawatan (50 %)

No.
1.
2.
3.
4.
Aspek yang dinilai

Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat keperawatan
c. Tanda vital dan keadaan umum
d. Pengkajian data fokus
e. Pemeriksaan penunjang
f. Validasi data/keabsahan
Diagnosa Keperawatan
a. Mencakup PES/PE
b. Relevan dengan data
c. Memberi arah intervensi keperawatan
d. Bersifat spesifik sesuai kasus
e. Tidak tumpang tindih dengan diagnosa
lain
Perencanaan
a. Prioritas
b. Tujuan
1) Spesifik
2) Dapat diukur/simpel
3) Dapat dicapai
4) Realistis
5) Batasan waktu tepat
c. Tindakan
1) Spesifik sesuai tujuan
2) Pencatatan sesuai prioritas
3) Menggunakan kalimat perintah
4) Dapat dilaksanakan
Pelaksanaan
a. Sesuai rencana tindakan
b. Menggunakan kalimat kerja operasional
c. Tercantum waktu dan tanda tangan
Bobot
Skore
2
3
Bobot x
skore
Skore
2
3
Bobot x
skore
2
5
3
10
2
3
3
3
8
8
3
7
2
2
2
2
2
3
3
3
3
4
2
4
5.
Evaluasi
a. Respon klien
b. Terdapat tanda tangan dan waktu
Total
6
4
100
Nilai B = Jumlah (bobot x skore) : 4

B. Responsi (50 %)
No.
1.
2.
3.
4.
Aspek yang dinilai
Bobot
Mampu menjawab dan berargumentasi dengan

benar
Menggunakan landasan teori
Efektifitas waktu dalam menjawab
Bersikap profesional
Total
30
20
30
20
100
Nilai C = Jumlah (bobot x skore) : 4

Nilai Akhir = (A x 0,4) + (B x 0,3) + (C x 0,3) = .................................................
.........................., ... .................................
Evaluator
60
TARGET KOMPETENSI
Jenis Kompetensi
Pemeriksaan fisik neonatus
Pemeriksaan fisik anak
Pemeriksaan DDST
Pemasangan infus
Pemberian obat IM
Pemberian obat IV
Pemberian obat SC
Penghisapan lendir
Melakukan fisioterapi dada
Melakukan postural drainage
Terapi inhalasi
Pemasangan NGT
Melakukan tepid water sponge
Memandikan bayi
Terapi bermain
Pemberian Imunisasi
Melakukan tes kehamilan
Melakukan pemeriksaan kehamilan
Menilai kesejahteraan janin
Menilai HPHT
Menilai TP
Menialai usia kehamilan
Mengukur TFU
Melakukan pemeriksaann Leopold 1-4
Mampu menentukan punctum maksimum
Melakukan Pendkes tentang ASI, kontrasepsi,
perawatan tali pusat
Monitoring kontraksi uterus, DJJ, PD untuk kala I
Membuat partograf Observasi His, kemajuan
persalinan
Memimpin persalinan,
Memonitor lama
persalinan, memonitor keadaan perineum,
observasi dehidrasi (Kala 2)
Memberika oksiosin via IM, PTT, Potong tali
pusat, pengikat tali pusat, observasi nutrisi dan
dehirasi (kala 3)
Bonding attachment, monitorin TTV dan
perdarahan, monitoring kontraksi (kala 4)
Pengukuran APGAR
Memasang tanda pengenal pada Ibu dan bayi
Memberikan salp mata
Pemeriksaan involosio uteri, DRA, rik tanda
REEDA, rik tanda lochea
\rik tanda humans
Perineal care
Mengajarakan teknik menyusui
Perawatan luka SC
ROM Aktif atau pasif untuk pasca SC
Perawatan tali pusat
Memandikan bayi
Target minimal
pencapaian
4
4
2
10
10
20
5
5
5
5
5
4
20
2
4
5
5
4
3
6
6
6
3
3
3
3
Kode Kompetensi
3
1
MAT011
MAT012
MAT013
MAT014
MAT015
4
6
3
3
MAT016
MAT017
MAT018
MAT019
3
4
5
8
8
8
8
MAT020
MAT021
MAT022
MAT023
MAT024
MAT025
MAT026
ANK001
ANK002
ANK003
ANK004
ANK005
ANK006
ANK007
ANK008
ANK009
ANK010
ANK011
ANK012
ANK013
ANK014
ANK015
ANK016
MAT001
MAT002
MAT003
MAT004
MAT005
MAT006
MAT007
MAT008
MAT009
MAT010
61

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komprehensif 2 Program Studi s1 Ilmu Keperawatan Stikes Cendekia Utama Kudus Edisi 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komprehensif 2 Program Studi s1 Ilmu Keperawatan Stikes Cendekia Utama Kudus Edisi 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komprehensif 2 Program Studi s1 Ilmu Keperawatan Stikes Cendekia Utama Kudus Edisi 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMPREHENSIF 2

2011, 2012, 2013 Penerbit Media

Winarsih, B. D & Widiyaningsih, H

Edisi 3- kudus : Media, 2013

keperawatan dasar 1. Buku ini

merupakan buku panduan bagi mahasiswa untuk mencapai kemampuan klinik

Kudus, 18 Desember 2013

Tujuan dan Kompetensi

Proses Pelaksanaan Praktik

Persyaratan mata ajar

tata tertib praktik bagi mahasiswa maupun pembimbing klinik dan

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

dengan berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar pada klien

Sasaran Pembelajaran akhir

mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan sesuai

dengan ilmu dan teknologi keperawatan serta aspek legal keperawatan.

Sasaran pembelajaran penujang

kesehatan pada area keperawatan mahasiswa

Mengkaji secara holistic melalui wawancara, pemeriksaan fisik, catatan medis

Mengidentifikasi dan membedakan data normal dan data patologis

Mengelompokkan data patologis sesuai dengan gangguan pemenuhan

Melakuakn pengkajian khusus di area keperawatan anak maupun keperawatan

2. Menentukan tujuan keperawatan

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek (menggunakan

Menetapkan keriteria hasil

3. Merumuskan diagnosa keperawatan

Merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan analisis data yang didapat

Merumuskan diagnose actual maupun resiko

Menentukan prioritas diagnose keperawatan

Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi

Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang mencakup ; tindakan

Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan

5. Implementasi tindakan keperawatan

Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan

Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan

Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (melakukan tindakan lanjut

Memodifikasi diagnose keperawatan berdasarkan hasil evaluasi

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

2. Menganalisis dan menetapkan diadnosa keperawatan dengan tepat

berdasarkan etik legal keperawatan

Materi yang harus dikuasai

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

harus dimiliki oleh

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

Proses belajar klinik

TATA TERTIB MAHASISWA

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

5. Mengikuti semua proses/alur kegiatan pembelajaran klinik seperti yang tercantum

Kriteria pemilihan rumah sakit

Jenis ruangan yang digunakan

Pengaturan Ruang Praktik

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

Buku Panduan PK Komprehensif 2 2013 PSIK STIKES Cendekia Utama Kudus

B. Pelaksanaan Praktik Klinik

keperawatan yang sudah ada di ruangan jika melakukan intervensi