BLOUNT PENYAKIT

Sanjeev Sabharwal, MD 1
1 Departemen Ortopedi, Universitas Kedokteran dan Kedokteran Gigi New Jersey,
New Jersey Medical School, Dokter Kantor Pusat, 90 Bergen Street, Suite 7300,
Newark, NJ 07103. E-mail: [email protected]
J Am Surg Tulang Bersama 2009; 91:1758-1776 DOI:. 10.2106/JBJS.H.01348
Journal of Bone & Joint Bedah, Volume 91, Issue 7
1 Juli 2009
Abstrak
Dua bentuk klinis yang berbeda Blount penyakit (awal-awal dan akhir-onset),
berdasarkan apakah deformitas tungkai bawah berkembang sebelum atau
setelah usia empat tahun, telah dijelaskan.
Meskipun etiologi penyakit Blount mungkin multifaktorial, asosiasi yang kuat
dengan obesitas menunjukkan secara mekanis.
Suatu analisis yang komprehensif cacat multiplanar di ekstremitas bawah
menunjukkan Varus tibialis, procurvatum, dan torsi internal yang bersama
dengan pemendekan ekstremitas. Selain itu, Varus femoralis distal biasanya
dicatat dalam bentuk akhir-onset.
Ketika seorang pasien memiliki awal-awal penyakit, osteotomy tibialis
penyesuaian sebelum usia empat tahun mengurangi risiko cacat berulang.
Koreksi bertahap dengan osteogenesis distraksi adalah cara yang efektif untuk
mencapai koreksi multiplanar akurat, terutama pada pasien dengan akhir-onset
penyakit.
Pendahuluan
Blount penyakit adalah kondisi perkembangan yang ditandai oleh osifikasi
endokhondral teratur dari bagian medial tibia proksimal physis mengakibatkan cacat
multiplanar ekstremitas bawah. Deskripsi detail pertama diberikan oleh Blount pada
tahun 1937 1 dan ini diikuti oleh studi ekstensif oleh Langenskild pada tahun 1952 2.
Meskipun Blount diciptakan dengan tibia vara istilah, menyiratkan cacat pesawat
semata-mata frontal, penulis mencatat bahwa kelainan berikutnya multiplanar
biasanya terlihat dengan kondisi ini 3-5. Rotasi sekunder untuk pertumbuhan asimetris
dengan penghambatan relatif dari bagian posteromedial dari pelat pertumbuhan
proksimal tibia, cacat tiga dimensi dari tibia dengan Varus, procurvatum (puncak
anterior), dan internal berkembang, bersama dengan pemendekan ekstremitas
mungkin dalam kasus sepihak. Entitas ini dapat menyebabkan deformitas progresif
dengan penyimpangan kiprah, panjang ekstremitas-perbedaan, dan prematur radang
sendi lutut 6-8 .

Klasifikasi
Dua klinis yang berbeda bentuk penyakit onset-dini-Blount (Gambar 1-A sampai 1F), atau kekanak-kanakan, dan akhir-onset (Gambar 2-A hingga 2-G)-telah
dijelaskan, dengan klasifikasi berdasarkan pada apakah deformitas ekstremitas
berkembang sebelum atau setelah usia empat tahun 1,2,9, . Thompson dan Carter 9
diklasifikasikan lebih lanjut akhir-onset penyakit Blount sebagai tipe remaja (onset
pada usia 4-10 tahun) dan tipe remaja (onset setelah usia sepuluh tahun). Keterlibatan
bilateral adalah umum, terutama dengan presentasi awal-awal 4 . Meskipun ada
perbedaan klinis dan radiografi kunci antara penyakit Blount awal dan akhir-onset,
ada beberapa kesamaan, termasuk kecenderungan untuk anak-anak hitam gemuk dan
anak-anak keturunan Skandinavia. Juga, ada temuan histologis dibandingkan pada
pertumbuhan piring proksimal tibia 9 - 11 . Langenskild 2 menggambarkan enam
tahap radiografi perubahan progresif di epiphysis tibia proksimal dan metaphysis
pada anak dengan awal-awal penyakit Blount (Gambar 3). Dengan bertambahnya
umur dan tahap Langenskild tinggi (V dan VI), perubahan physeal ireversibel
dengan penghambatan permanen dari bagian medial tibia pelat pertumbuhan dapat
terjadi. Meskipun klasifikasi Langenskild berguna, ada variabilitas interobserver
substansial, khususnya berkaitan dengan tahap-tahap peralihan 12 . Loder dan
Johnston 13 mempelajari penerapan klasifikasi Langenskild untuk mayoritas
penduduk kulit putih (di mana 73% dari pasien berkulit hitam) dengan awal-awal
penyakit Blount. Para penulis mencatat bahwa usia pada presentasi dari masingmasing tahap Langenskild jauh lebih muda daripada yang awalnya dijelaskan dalam
laporan Langenskild dari Skandinavia 2 , dan hasil keseluruhan lebih buruk
meskipun pengobatan.

Gambar. 1-A Gambar. 1-B: foto klinis (Gambar 1-A) dan radiografi anteroposterior
berdiri (Gambar 1-B) dari seorang gadis lima tahun dengan bilateral awal-awal
penyakit Blount.

Gambar. 1-C: Sebuah T1-tertimbang memindai pencitraan resonansi magnetik dari

lutut kanan menunjukkan aspek medial unossified dari epiphysis tibialis (panah),
yang memiliki intensitas sinyal yang lebih rendah daripada aspek lateral yang
berdekatan. Juga perhatikan meniskus medial hipertrofik (panah), yang sering terlihat
dalam kondisi ini.

Gambar. 1-D: Sebuah arthrogram intraoperatif dari lutut kanan dibuat pada saat
osteotomy proksimal tibia untuk memvisualisasikan permukaan artikular dari dataran

tinggi tibialis medialis (panah). Juga perhatikan meniskus medial hipertrofik (kepala
panah).

Gambar. 1-E Gambar. 1-F: Meskipun klinis yang memuaskan (Gambar 1-E) dan
radiografi (Gambar 1-F) hasil di satu tahun setelah penataan kembali tibialis bilateral
dengan koreksi bertahap dengan fiksasi eksternal, pasien berada pada risiko tinggi
untuk deformitas berulang dan akan perlu menutup tindak lanjut.

Gambar. Gambar 2-A. 2-B: foto klinis (Gambar 2-A) dan radiografi anteroposterior
berdiri (Gambar 2-B) dari seorang anak dua belas tahun obesitas dengan bilateral
akhir-onset penyakit Blount. Pasien mengalami penataan kembali tibiae baik
beberapa bulan terpisah. (Gambar 2-A hingga 2-G dicetak ulang, dengan izin, dari:
Sabharwal S. Blount 's Penyakit Dalam: Rozbruch SR, Ilizarov S, editor Limb

memanjang dan bedah rekonstruksi New York:.... Taylor dan Francis; 2006 p 511
-20.)

Gambar. 2-C: Selama fase konsolidasi penataan kembali deformitas sisi kiri,
pembukaan posterior dari cincin fixator proksimal memungkinkan fleksi lutut.

Gambar. Gambar 2-D. 2-E: klinis Akhir (Gambar 2-D) dan radiografi (Gambar 2-E)
penampilan berikut bilateral dipentaskan osteotomy tibialis dengan koreksi bertahap.
Sumbu mekanik telah dikembalikan ke normal.

Gambar. 2-F Gambar. 2-G: Preoperative (Gambar 2-F) dan pasca operasi (Gambar
2-G) radiograf lateral tibia menunjukkan koreksi yang memadai dari deformitas
procurvatum proksimal tibia.

Gambar. 3: Diagram dari enam tahapan perubahan radiografi yang progresif terlihat
pada awal-awal penyakit Blount, seperti yang dijelaskan oleh Langenskiold 2.
(Dicetak ulang dengan izin dari: Schoenecker P, S. Luhmann lutut dan kaki: aspek
pediatrik Dalam: Koval KJ, editor Ortopedi Pengetahuan Update 7 Rosemont,
Illinois:.... American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002 p 465-78. )

Etiologi dan Patogenesis

Beberapa penulis telah menyarankan dasar mekanik untuk penyakit Blount diberi
pengamatan kecenderungan untuk penyakit pada anak yang mulai berjalan pada usia
dini dan mereka yang kelebihan berat badan 14 - 18 . Patogenesis dari deformitas
tibia proksimal kemungkinan berhubungan dengan kekuatan tekan yang berlebihan
menyebabkan penghambatan pertumbuhan, seperti yang disarankan oleh prinsip
Heuter-Volkmann 18 , 19 . Tekanan yang berlebihan pada bagian medial epiphysis
kartilaginosa proksimal tibia menyebabkan perubahan struktur dan fungsi dari
kondrosit bersama dengan pengerasan tertunda epiphysis 20 . Obesitas secara
substansial dapat meningkatkan kekuatan tekan yang dihasilkan pada kompartemen
medial sendi lutut pada anak dengan genu varum 14 , 16 , 17 . Menggunakan analisis
elemen hingga, Cook et al. 14 dihitung menekankan pada pertumbuhan piring
proksimal tibia selama simulasi tunggal ekstremitas sikap dan mencatat bahwa, pada
anak lima tahun obesitas, kekuatan tekan yang dihasilkan dengan 10 angulasi Varus

melebihi yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan physeal. Dietz et al. 16

memeriksa hubungan antara berat badan dan kelainan sudut dalam lima belas anakanak dengan penyakit Blount. Mereka mengamati korelasi yang signifikan antara
berat badan dan sudut poros tibiofemoral (r = 0,75) dan mencatat hubungan yang
lebih kuat antara berat badan dan deformitas varus ketika itu sembilan anak-anak
obesitas dianggap independen (r = 0,92). Menggunakan analisis kiprah, Gushue dkk.
17 mempelajari pengaruh obesitas pada tiga dimensi biomekanik sendi lutut.
Dibandingkan dengan anak-anak dengan berat badan normal, kelebihan berat badan
anak saat lutut menunjukkan puncak jauh lebih tinggi penculikan internal selama
sikap awal, dengan memuat peningkatan kompartemen medial sendi lutut. Rekanrekan saya dan saya 18 baru-baru ini melaporkan hubungan linear antara besarnya
obesitas dan kelainan radiografi biplanar pada anak-anak dengan bentuk awal-awal
penyakit Blount, dan pada pasien dengan indeks massa tubuh> 40 kg / m 2 terlepas
dari usia pada awal penyakit Blount. Meskipun memiliki indeks massa tubuh lebih
rendah, anak-anak dengan awal-awal penyakit Blount telah Varus lebih parah dan
cacat procurvatum dari bagian proksimal tibia dibanding remaja dengan penyakit
Blount 18 . Wenger et al. 11 menyatakan bahwa pertumbuhan piring proksimal tibia
merespon secara berbeda pada berbagai tahap kematangan tulang, dengan kelenturan
peningkatan epiphyses unossified pasien yang lebih muda menyebabkan
penghambatan pertumbuhan lebih dari terjadi pada remaja.
Davids dkk. 15 diperiksa terkait dengan penyimpangan kiprah lingkar paha
meningkat terkait dengan obesitas remaja. Seorang anak obesitas dengan paha besar
memiliki kesulitan adducting pinggul memadai dan ini dapat menyebabkan "lemak
paha kiprah" dengan memproduksi saat Varus pada lutut, sehingga meningkatkan
tekanan pada bagian medial tibia proksimal fisis. Konsep ini mendukung pengamatan
bahwa sudah ada keselarasan Varus lutut tidak perlu untuk memulai perubahan
patologis yang terlihat pada beberapa pasien dengan akhir-onset penyakit Blount 21 .
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa obesitas mengurangi kandungan mineral
tulang ke tingkat bawah apa akan diperkirakan berdasarkan berat badan 22 . Faktorfaktor tersebut lebih lanjut dapat mempengaruhi anak-anak obesitas dengan penyakit
Blount untuk pengembangan cacat progresif dengan berat badan meningkat.
Etiologi mekanik tidak sepenuhnya menjelaskan keterlibatan unilateral atau
asimetris anggota badan yang sering terlihat pada anak-anak atau pengamatan bahwa
beberapa anak dengan temuan radiografi klasik penyakit Blount, terutama tipe awalawal, tidak kelebihan berat badan 18,23. Satu laporan menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam hal obesitas atau usia dini berjalan antara anak-anak hitam dengan awal-awal
penyakit Blount, dan rekan-rekan mereka pada populasi lokal 23 . Namun, tidak ada
rincian tentang berat badan anak-anak, indeks massa tubuh, atau temuan radiografi
disediakan. Saat ini, etiologi penyakit Blount masih belum diketahui dan mungkin
multifaktorial. Sangat mungkin bahwa faktor genetik, humoral, biomekanik, dan
berbagai lingkungan mengendalikan pertumbuhan physeal dan mempengaruhi

perkembangan normal yang lebih rendah-tungkai keselarasan. Manifestasi klinis dari

kedua bentuk penyakit Blount dapat mewakili perubahan dalam pertumbuhan normal
dan perkembangan ekstremitas bawah pada anak-anak predisposisi genetik melalui
jalur yang berbeda namun berhubungan.
Studi pencitraan
Plain Radiografi
Perubahan klasik di bagian proksimal tibia dalam kasus mapan awal-awal penyakit
Blount termasuk angulasi Varus tajam metaphysis, pelebaran dan penyimpangan dari
aspek medial pertumbuhan piring, osifikasi miring dan tidak teratur medial epiphysis,
dan beaking dari bagian medial epiphysis 19 (Gambar 1-B dan 3). Selain klasifikasi
Langenskiold 2 , ada parameter radiografi lain seperti sudut metaphyseal-diaphyseal
24-27
, epifisis-metaphyseal sudut 28 , dan kontribusi relatif terhadap cacat Varus oleh
tulang paha dan tibia 29,30 yang dapat membantu untuk membedakan fisiologis
membungkuk dari awal-awal penyakit Blount pada anak-anak yang kurang dari dua
tahun (Gambar 4). Namun, tidak satupun tanda tersebut radiografi dapat
dipertimbangkan dalam isolasi, dan mengulangi pemeriksaan klinis dan radiografi
adalah penting untuk menetapkan diagnosis 31 .

Gambar. 4: indeks radiografi digunakan dalam evaluasi ekstremitas bawah membungkuk pada bayi
dan anak kecil. Sudut tibiofemoral mekanik (A) adalah sudut antara garis yang ditarik dari pusat
pinggul ke pusat lutut dan garis yang ditarik dari pusat lutut ke pusat pergelangan kaki. Sudut
metaphyseal-diaphyseal tibialis (B) adalah sudut antara garis yang ditarik melalui aspek yang paling
distal paruh medial dan lateral metaphysis tibia proksimal dan tegak lurus ke garis yang ditarik
sepanjang aspek lateral diaphysis tibialis. Sudut metaphyseal-diaphyseal femoralis (C) diciptakan oleh
garis yang ditarik tegak lurus dengan sumbu anatomi femur dan garis yang ditarik sejajar dengan
physis femoralis distal. Sudut epifisis-metaphyseal (D) adalah diciptakan oleh garis yang ditarik
melalui fisis tibia proksimal, sejajar dengan dasar pusat osifikasi epifisis, dan garis yang
menghubungkan titik tengah dari dasar pusat osifikasi epifisis dengan titik paling distal pada paruh
medial tibia proksimal metaphysis. Deformitas persentase tibia,% DT (E), dihitung sebagai tingkat

Varus tibialis (sudut medial antara sumbu mekanik tibia dan garis yang ditarik sejajar dengan kondilus
femoralis distal) dibagi dengan jumlah total anggota badan Varus (femoralis Varus [FV] + Varus
tibialis [TV]). Varus femoralis diwakili oleh sudut medial antara sumbu mekanik femur dan garis yang
sejajar dengan kondilus femoralis distal. (Dicetak ulang dengan izin dari: Kayes KJ, Spiegel DA Lutut
dan kaki: pediatri Dalam: Vaccaro AR, editor Ortopedi pengetahuan diperbaharui 8 Rosemont,
Illinois:...... American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005 p 745-55)

Sebuah radiograf full-length berdiri anteroposterior (teleoroentgenogram) dari

seluruh panjang dari kedua ekstremitas bawah dengan patela ke depan sangat penting
untuk analisis rinci dari keselarasan bidang frontal 4,32 (Gambar 1-B dan 2-B). Hal ini
dapat menantang untuk membuat radiograf ini untuk pasien obesitas karena
visualisasi miskin rincian osseus dan kecenderungan untuk teknisi radiologi untuk
posisi ekstremitas bawah dengan kaki maju daripada patela ke depan. Ketika anak
masih muda dan belum memiliki pengerasan cukup patela, hal ini berguna untuk
menempatkan penanda logam di atas pusat patela untuk mengkonfirmasi posisi lututmaju. Selain itu, tidak lebih dari 60% dari bagian proksimal fibula harus terlihat
tumpang tindih tibia yang berdekatan pada radiograf anteroposterior benar berpusat di
lutut, terlepas dari usia pasien 33 .
Meskipun disebut sebagai tibia vara, penyakit Blount mungkin melibatkan
sumber-sumber lain dari deviasi aksis timbul dari medial bagian distal femur 4,34-36 dan
deformitas intra-artikular menciptakan Varus dinamis malalignment 4 . Sebuah
radiograf full-length memungkinkan penilaian rinci dari deviasi sumbu mekanik dan
sudut orientasi bersama, yang penting untuk menentukan situs (s) koreksi deformitas
32
. Berbeda dengan kasus pada anak dengan awal-awal penyakit Blount, sekitar
sepertiga dari cacat Varus pada remaja dengan akhir-onset penyakit dapat
diatribusikan ke bagian distal femur 4,34 . Sebuah deformitas procurvatum dari bagian
proksimal tibia biasanya dicatat pada radiograf penuh panjang lateral tibia (Gambar
2-F), sedangkan profil sagital dari bagian distal femur dan tibia biasanya dalam batas
normal 4 . Jadi, untuk menghindari menciptakan cacat iatrogenik dan memiliki
koreksi tidak lengkap, penilaian yang komprehensif dari cacat multiplanar diperlukan
sebelum memulai pengobatan operatif 4,37 . Sebuah scanogram dan penilaian usia
tulang yang berguna untuk penilaian lengkap saat ini dan masa depan panjang
ekstremitas-perbedaan.
Advanced Imaging
Radiografi polos dapat mengakibatkan terlalu tinggi dari depresi yang disebut medial
dataran tinggi dalam stadium lanjut awal-awal penyakit Blount 38,39 . Sebuah
arthrogram intraoperatif sangat membantu untuk menggambarkan permukaan
artikular 39-41 (Gambar 1-D) dan untuk mengevaluasi ketidakstabilan dinamis dari
lutut. The arthrography lutut ini biasanya dilakukan selama sesi anestesi yang sama
seperti yang digunakan untuk prosedur operasi definitif, seperti tibia proksimal
osteotomy. Scan magnetic resonance imaging juga dapat mendefinisikan perubahan
intra-artikular seperti depresi posteromedial dataran tinggi tibialis dan hipertrofi dari

meniskus medial pada anak dengan penyakit awal-awal 38,42,43 (Gambar 1-C). Lemak
ditekan dan proton-tertimbang gambar resonansi magnetik sangat membantu dalam
mendeteksi penyimpangan lempeng pertumbuhan dan awal pembentukan physeal bar
44
. Meskipun canggih pencitraan tidak rutin diindikasikan untuk pasien dengan akhironset penyakit Blount, perubahan epiphysis yang berdekatan femoralis distal dan fisis
telah diamati di scan pencitraan resonansi magnetik remaja 45. Computed tomography
scanning, terutama dengan tiga dimensi rekonstruksi, juga dapat berguna untuk
perencanaan pra operatif pada anak dengan awal-awal penyakit Blount yang hadir
dengan cacat berulang 46 (Gbr. 5-A sampai 5-E). Sementara teknik pencitraan canggih
memberikan informasi lebih rinci daripada radiografi polos, biaya tambahan, paparan
radiasi, dan kebutuhan potensial untuk sedasi dan anestesi umum terkait dengan
beberapa modalitas ini harus dipertimbangkan.

Gambar. 5-A Gambar. 5-B: Seorang gadis delapan tahun dengan cacat berulang
setelah tibia proksimal osteotomy dilakukan tiga tahun sebelumnya untuk mengobati
sisi kiri awal-awal penyakit Blount. (Gbr. 5-A sampai 5-E dicetak ulang, dengan izin,

dari: Sabharwal S. Blount 's Penyakit Dalam: Rozbruch SR, Ilizarov S, editor Limb
memanjang dan bedah rekonstruksi New York:.... Taylor dan Francis; 2006 p 511 -20)
Gambar.. 5-BA pokok extraperiosteal tunggal ditempatkan di bagian anterolateral dari
pelat pertumbuhan proksimal tibia gagal untuk memperbaiki deformitas karena bar
physeal osseus, seperti yang terlihat pada scan computed tomography.

Gambar. 5-C: Intrabedah gambar fluoroscopic menunjukkan teknik elevasi dataran

tinggi tibialis medialis dengan fiksasi internal dan penggunaan allograft struktural.
Paparan berikut bagian posteromedial dari bagian proksimal tibia dan penempatan
beberapa anterior ke posterior lubang bor menguraikan situs osteotomy melengkung,
kawat pemandu dimasukkan ke bagian medial epiphysis tibialis. Sebuah osteotome
melengkung kemudian digunakan untuk menyelesaikan beberapa osteotomy-borlubang, hinging pada permukaan artikular antara duri tibialis. Sebuah penyebar
lamina dimasukkan posteromedially. Setelah elevasi lengkap dari dataran tinggi
tibialis medialis, kawat pemandu yang maju ke bagian lateral epiphysis tibialis.
Sebuah sekrup berulir dengan penuh cannulated mesin cuci ditempatkan di atas kawat
pemandu untuk menstabilkan elevasi tibialis dataran tinggi. Kesenjangan
posteromedial bawah dataran tinggi didukung oleh allograft struktural yang
distabilkan dengan sekrup lag kedua atau piring dinding penopang (tidak ditunjukkan
dalam gambar ini). Sebuah bor epiphyseodesis seiring aspek lateral physes proksimal
tibia fibula dan dilakukan.

Gambar. 5-D Gambar. 5-E: penampilan klinis (Gambar 5-D) dan radiografi berdiri
(Gambar 5-E) dibuat enam bulan setelah operasi menunjukkan peningkatan
keselarasan tungkai dan penyembuhan dari situs osteotomy tibialis dataran tinggi.
Pasien membutuhkan epiphyseodesis kontralateral lebih dekat dengan jatuh tempo
rangka untuk menyamakan panjang ekstremitas.
Pilihan Manajemen
Pengobatan disesuaikan untuk setiap pasien berdasarkan berbagai faktor, termasuk
usia anak, besarnya deformitas, perbedaan ekstremitas-panjang, faktor psikososial,
dan pelatihan dokter bedah dan pengalaman 37 . Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis
dan studi pencitraan, daftar cacat saat ini dan mengantisipasi dibuat. Pilihan
pengelolaan termasuk observasi dengan pemeriksaan klinis dan radiografi ulangi,
penggunaan orthoses kaki panjang, dan berbagai pilihan bedah termasuk osteotomy
penataan kembali, hemiepiphyseodesis lateral, dan pertumbuhan dipandu sekitar lutut
serta bertahap gangguan asimetris physeal proksimal tibia, reseksi bar physeal, dan
elevasi dari dataran tinggi tibialis medialis.
Orthoses
Beberapa penulis 47-49 telah melaporkan hasil yang menggembirakan dengan
menggunakan lutut pergelangan kaki orthoses dengan engsel tegak dan drop-kunci
untuk membongkar medial kompartemen medial lutut pada anak-anak muda dari tiga
puluh enam bulan usia dengan stadium awal (Langenskiold tahap I atau II) Blount
penyakit. Faktor risiko dilaporkan untuk kegagalan pengobatan brace termasuk
obesitas dengan berat lebih besar dari persentil ke-90, Varus dorong, usia yang lebih
tua dari tiga tahun di inisiasi pengobatan brace 47 , keterlibatan bilateral 48 , dan
penyakit Langenskiold tahap III atau lebih tinggi 49 . Namun, seri kasus retrospektif
yang orthoses digunakan untuk pasien dengan penyakit Blount 47-49 telah memasukkan
beberapa variabel, tidak termasuk kelompok kontrol, penggunaan desain melibatkan
berbagai orthoses dan berbagai rejimen, dan memberikan rincian yang terbatas
mengenai waktu aktual yang brace dipakai. Selain itu, mengingat tantangan
membedakan antara kasus genu varum fisiologis dan ringan penyakit Blount, dan isuisu kepatuhan dengan memakai penjepit, praktek resep orthoses kaki panjang untuk
anak-anak obesitas dengan kemungkinan awal-awal penyakit Blount, sedangkan
berdasarkan penalaran fisiologis suara, belum divalidasi dengan penelitian ilmiah
yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan rutin ( Tabel I ). Dalam sebuah
studi di Jepang, Shinohara et al. 50 diikuti dua puluh sembilan pasien (empat puluh
enam anggota tubuh yang terlibat) dengan awal-awal penyakit Blount. Penyakit ini
diatasi tanpa perawatan di semua dua puluh dua anggota badan yang telah
menunjukkan tahap-aku Langenskiold perubahan dan dalam delapan belas dua puluh
empat kaki yang menunjukkan perubahan tahap II atau III. Karena tingginya tingkat
koreksi spontan, para penulis ini mempertanyakan efektivitas pengobatan brace

dilaporkan pada pasien muda, termasuk mereka dengan temuan radiografi cukup
maju.
Tabel 1 Kelas Rekomendasi untuk Pengobatan Awal-akhir Penyakit Blount
Tipe Pengobatan
Knee-ankle-foot orthosis
Lateral proximal tibial
hemiepiphyseodesis/guided growth
Valhus proximal tibial osteotomy prior
to age of 4 yr
Resection of physeal bar
Elevation of medial plteau

Kelas Rekomendasi*
I
I
B
C
C

*A = (Tingkat-I studi dengan temuan yang konsisten) untuk atau melawan intervensi
merekomendasikan, B = bukti yang adil (Tingkat-II atau III dengan temuan penelitian yang
konsisten) untuk atau melawan intervensi merekomendasikan, C = berkualitas rendah bukti
(Tingkat-IV atau V studi dengan temuan yang konsisten) untuk atau terhadap
merekomendasikan intervensi, dan I = tidak ada cukup bukti atau bertentangan tidak
memungkinkan rekomendasi untuk atau melawan intervensi.

Operatif Manajemen
Untuk mencapai hasil yang sukses, pengobatan harus individual berdasarkan analisis
yang komprehensif dari cacat anggota badan, jumlah pertumbuhan yang tersisa, status
psikososial pasien, dan kemampuan ahli bedah untuk menjalankan rencana perawatan
baik diuraikan dengan presisi dan keselamatan.
Faktor prognostik
Beberapa penulis melaporkan angka kekambuhan> 50% berikut osteotomies valgus
pada anak dengan awal-awal penyakit Blount, dengan hasil yang lebih baik terjadi
ketika penyesuaian operatif telah dilakukan sebelum usia empat tahun 13,51-54 ( Tabel
I ). Loder dan Johnston 13 mencatat bahwa prevalensi hasil buruk dan cacat berulang
berikut osteotomy tibialis untuk pengobatan awal-awal penyakit Blount meningkat
dengan peningkatan dalam tahap Langenskiold, usia yang lebih tua pada saat
osteotomy, dan kurangnya valgus pascaoperasi over. Pada rata-rata enam tahun dan
tujuh bulan pasca operasi, delapan belas (55%) dari tiga puluh tiga tibiae telah
kambuh, dengan hasil yang memuaskan secara keseluruhan dalam enam dari delapan
tibiae yang telah beroperasi sebelum pasien berusia empat tahun dan dalam empat
belas dua puluh lima tibiae yang telah dioperasi di pasien yang lebih tua. Berdasarkan
temuan mereka pada radiografi intraoperatif telentang, penulis merekomendasikan 5
sampai 10 over valgus. Doyle dkk. 53 menemukan bahwa, dalam serangkaian dua
puluh enam tibiae yang telah menjalani osteotomy valgus, ada kekambuhan pada
empat dari sebelas anak yang telah menjalani operasi penataan kembali sebelum usia

empat tahun dibandingkan dengan sembilan dari lima belas anak-anak yang punya
penyelarasan operasi ketika mereka lebih tua. Sementara tidak ada perbedaan dalam
tingkat kekambuhan berdasarkan besarnya deformitas Varus praoperasi, lutut di mana
perubahan kurang dari Langenskild tahap III pada saat osteotomy itu memiliki hasil
yang lebih baik.
Schoenecker dkk. 54 diikuti dua puluh tujuh pasien (empat puluh empat tibiae)
dengan awal-awal penyakit Blount diobati dengan osteotomy tibialis valgus dan
mencatat hasil memuaskan dalam sembilan belas (83%) dari dua puluh tiga tibiae di
mana osteotomy telah dilakukan sebelum usia lima tahun dibandingkan dengan
delapan (38%) dua puluh satu tibiae dirawat di anak yang lebih tua. Chotigavanichaya
dkk. 52 terakhir hasil penutupan valgus baji osteotomy tibialis dalam tujuh puluh satu
pasien (tujuh puluh empat tibiae) dengan penyakit Blount. Meskipun kesamaan
berkaitan dengan tahap Langenskiold, besarnya deformitas Varus pra operasi, dan
koreksi operasi, tingkat kekambuhan pada anak yang telah memiliki osteotomy
sebelum usia empat tahun (dua belas dua puluh enam tahun; 46%) lebih rendah
daripada yang di anak-anak yang telah memiliki prosedur ketika mereka lebih tua
(empat puluh dua dari empat puluh delapan; 88%). Dalam review retrospektif dari
hasil koreksi akut pada dua puluh lima pasien dengan awal-awal penyakit Blount,
Ferriter dan Shapiro 51 mencatat tingkat tinggi deformitas berulang, membutuhkan 1-4
osteotomies tambahan, dalam dua puluh satu (57%) dari yang tibiae tiga puluh tujuh
terlibat. Para penulis mengidentifikasi obesitas besar (berat badan lebih tinggi dari
persentil 97), tahap Langenskild dari = III, dan usia lebih dari 4,5 tahun pada saat
operasi sebagai faktor risiko potensial untuk kekambuhan berikut osteotomy valgus
pada anak-anak. Hofmann et al. 6 diikuti dua belas pasien (sembilan belas anggota
tubuh) yang telah diobati dengan tibia proksimal osteotomy untuk awal-awal penyakit
Blount. Pada usia rata-rata 22,4 tahun, dan mengikuti rata-rata 2,5 operasi per tungkai
dan empat operasi per pasien, dua belas lutut adalah gejala dan delapan lutut
menunjukkan artritis degeneratif. Kehadiran gejala pada masa dewasa awal dan
deformitas berulang sangat berkorelasi dengan stadium lanjut Langenskiold Blount
penyakit (= IV) pada saat pengobatan.
Perioperatif Pertimbangan
Sebuah prevalensi tinggi apnea tidur di tdk pasien obesitas dengan akhir-onset
penyakit Blount telah dicatat baru-baru ini. Gordon dkk. 55 melaporkan bahwa sebelas
delapan belas pasien dengan penyakit Blount yang lebih tua dari sembilan tahun telah
sleep apnea, didiagnosis dengan penilaian polysomnographic, dan diperlukan
sebelum operasi noninvasif ventilasi tekanan positif. Sebuah indeks kecurigaan yang
tinggi untuk apnea tidur diperlukan, terutama untuk remaja dengan riwayat
mendengkur, sehingga tindakan yang tepat diambil sebelum operasi.

Penggunaan profilaksis kimia untuk pencegahan trombosis vena dalam dan

emboli paru, terutama pada remaja obesitas, juga harus dipertimbangkan. Dalam
presentasi terbaru dari pengalaman di rumah sakit anak-anak besar itu selama periode
dua tahun, itu mencatat bahwa tujuh kasus trombosis vena dalam, termasuk lima
kasus emboli paru (salah satu yang fatal), telah terjadi setelah berbagai prosedur
ortopedi dilakukan untuk diagnosis ganda 56 . Sementara jumlah pasien yang telah
menjalani operasi ortopedi selama masa studi tidak disebutkan dalam abstrak tersedia,
semua tujuh pasien dengan trombosis vena dalam memiliki indeks massa tubuh = 25
kg / m 2 dan enam dari tujuh memiliki tubuh- Indeks massa> 30 kg / m 2 . Para
penulis merekomendasikan bahwa, di samping penggunaan rutin perangkat kompresi
pneumatik intermiten untuk profilaksis terhadap trombosis vena dalam pada pasien
lebih dari empat belas tahun yang telah imobilisasi anggota badan setelah operasi,
molekul rendah heparin berat harus diberikan kepada remaja dengan faktor risiko
tertentu, termasuk obesitas, kontrasepsi estrogen, dan riwayat keluarga trombosis.
Penelitian tambahan diperlukan untuk lebih mendefinisikan peran profilaksis kimia
terhadap trombosis vena dalam pada remaja menjalani pembedahan ekstremitas
bawah untuk pengobatan penyakit Blount.
Hemiepiphyseodesis
Beberapa penulis dari seri kasus retrospektif 57-62 telah melaporkan
hemiepiphyseodesis aspek lateral bagian proksimal tibia dan / atau bagian distal
femur, dengan hasil yang beragam. Sejak hemiepiphyseodesis sebuah bergantung
pada pertumbuhan bagian sehat yang tersisa dari sudut fisis untuk koreksi, mengingat
aspek medial tidak sehat dari pelat pertumbuhan, pencapaian penyusunan kembali
tungkai yang tidak diprediksi pada anak dengan penyakit Blount karena dengan anakanak dengan gangguan lainnya 45,58,61. Dalam serangkaian kasus retrospektif
hemiepiphyseodeses dilakukan untuk koreksi deformitas sudut sekitar lutut yang
terkait dengan berbagai penyebab, Castaneda dkk. 58 melaporkan peningkatan hanya 3
pada pasien dengan penyakit Blount dibandingkan dengan 19 pada mereka dengan
genu varum terkait penyebab lainnya. Dalam sebuah penelitian retrospektif dua puluh
enam anak (tiga puluh tiga kaki) dengan akhir-onset tibia vara, Taman dkk. 60
melaporkan temuan pada full-length radiografi berdiri berikut sembilan belas stapel
proksimal tibia proksimal dan empat belas gabungan tibialis dan distal
hemiepiphyseal femoralis prosedur yang dilakukan ketika pasien rata-rata 11,8 tahun.
Pada rata-rata 3,8 tahun pasca operasi, radiografi menunjukkan pemulihan sumbu
mekanik ke dalam setengah pusat lutut dalam dua puluh (61%) dari tiga puluh tiga
kaki. Peristiwa yang tidak diinginkan termasuk sisa panjang ekstremitas-perbedaan
dari> 3 cm (empat pasien), mundur dari pokok (lima ekstremitas), over-valgus (dua
ekstremitas), dan neurapraxia peroneal transien (satu ekstremitas). Para penulis
merekomendasikan stapel hemiepiphyseal pada anak yang lebih muda dari sepuluh
tahun di mana sumbu mekanik preoperatif ekstremitas bawah adalah dalam setengah
medial kompartemen medial (Varus ringan) atau medial sendi lutut tetapi dengan
lebar tidak lebih besar dari lebar dari kompartemen medial (Varus moderat).

Westberry dkk. 62 dilakukan hemiepiphyseodesis lateral dalam dua puluh tiga pasien
(tujuh dengan awal-awal dan enam belas dengan akhir-onset penyakit Blount) dan
menemukan koreksi lebih dapat diprediksi pada ekstremitas dengan angulasi Varus
kurang pra operasi (rata-rata, 15 ). Baru-baru ini, McIntosh dkk. 63 disajikan
pengalaman mereka dengan hemiepiphyseodeses dalam empat puluh sembilan pasien
(enam puluh empat ekstremitas) dengan akhir-onset penyakit Blount. Pada rata-rata
3,3 tahun pasca operasi, 66% dari pasien substansial medial Deviasi sumbu residu
mekanik (> 40 mm). Faktor yang terkait dengan kegagalan untuk mendapatkan
keselarasan memuaskan setelah hemiepiphyseodesis lateral yang termasuk indeks
massa tubuh> 40 kg / m 2 , berat> 100 kg, deviasi aksis preoperatif mekanik> 60 mm,
dan sudut medial tibia proksimal 32 dari <76 .
Dipandu Pertumbuhan
Stevens 61 mempopulerkan konsep pertumbuhan dipandu dengan menggunakan piring
titanium nonlocking dengan sekrup ditempatkan di seluruh extraperiosteally
pertumbuhan piring cembung. Sebuah piring extraperiosteal nonrigid dengan dua
sekrup, satu di metaphysis dan yang lainnya di epiphysis, berfungsi sebagai engsel
fokus pada perimeter fisis (Gbr. 6-A sampai 6-D). Setelah sumbu mekanik
ekstremitas telah dipulihkan atau sedikit overcorrected, implan dapat dihilangkan,
dengan mengantisipasi kembalinya tingkat pertumbuhan sebelumnya di fisis yang
terlibat. Dalam seri asli desainer implan dari tiga puluh empat pasien berturut-turut
yang telah menjalani penyisipan pelat pita ketegangan untuk mengoreksi total enam
puluh lima cacat terkait dengan berbagai kondisi patologis (dengan lima pasien
memiliki penyakit Blount), hanya dua pasien yang dilaporkan telah koreksi cukup
memiliki diagnosis akhir-onset penyakit Blount 61 . Selain itu, yang dilaporkan
kegagalan perangkat keras (melonggarkan sekrup) tercatat pada pasien dengan
penyakit Blount. Dalam presentasi terakhir, Schroerlucke dkk. 64 melaporkan bahwa
lima dari sepuluh pasien mereka dengan revisi akhir-onset penyakit Blount
diperlukan dari pelat pita ketegangan karena kegagalan hardware. Indeks massa tubuh
rata-rata pasien dengan kegagalan perangkat keras adalah 37 kg / m2 dibandingkan
dengan 26 kg / m 2 pada mereka dengan hardware utuh. Schroerlucke dkk.
merekomendasikan penggunaan implan lebih kuat pada pasien dengan indeks massa
tubuh> 31 kg / m 2 .

Gambar. 6-A Gambar. 6-B: foto Preoperative (Gambar 6-A) dan radiografi (Gambar
6-B) seorang gadis tiga belas tahun yang akhir-onset penyakit Blount dengan Varus
femoralis distal dan proksimal tibia deformitas serta 2 cm pemendekan ekstremitas.

Gambar. 6-C Gambar. 6-D: Pasien mengalami koreksi bertahap dengan

osteogenesis distraksi di bagian proksimal tibia dan penerapan sebuah piring
extraperiosteal seluruh aspek lateral physis femoralis distal untuk pertumbuhan
dipandu. Ada restorasi memuaskan panjang ekstremitas (Gambar 6-C) dan
keselarasan (Gambar 6-D) pada saat jatuh tempo kerangka.
Meskipun hemiepiphyseodesis dan dibimbing-pertumbuhan sistem pilihan
relatif aman dengan rendah tingkat morbiditas secara keseluruhan dan mereka
memungkinkan mobilisasi yang cepat pasca operasi, intervensi ini tidak pemendekan
ekstremitas alamat dan mereka memerlukan pemilihan pasien hati-hati dan waspada
tindak lanjut. Meskipun mungkin untuk memperbaiki cacat multiplanar dengan
penempatan strategis pokok atau piring di pertumbuhan piring, untuk pengetahuan
saya belum ada yang melaporkan parameter deformitas sagital dan aksial setelah
penggunaan hemiepiphyseodesis atau dipandu pertumbuhan implan untuk pengobatan
penyakit Blount . Saat ini, hemiepiphyseodeses dan dibimbing-pertumbuhan sistem
dapat dipertimbangkan untuk remaja dengan akhir-onset penyakit Blount yang telah
<15 deformitas Varus, memiliki minimal dua tahun pertumbuhan tulang yang
tersisa, dan tidak memiliki lebih dari 1 cm memperpendek ekstremitas ( Tabel II ).
Sementara baru-baru dipopulerkan nonlocking-piring desain mungkin merupakan
perbaikan teknis atas staples, mungkin penggunaan besar-diameter sekrup, bahan
implan kuat, sekrup noncannulated, dan dua piring yang berdekatan pada remaja yang
berat lebih lanjut dapat mengurangi prevalensi kegagalan implan pada populasi ini.
Apakah prinsip-prinsip pertumbuhan dipandu dapat diterapkan dengan aman dan
efektif pada anak-anak jauh lebih muda dengan awal-awal penyakit Blount perlu
investigasi lebih lanjut ( Tabel I ).

Tabel II Kelas Rekomendasi untuk Pengobatan Akhir-Onset Penyakit

Blount
Tipe Pengobatan
Lateral proximal tibial
hemiepiphyseodesis/guided growth
Valhus proximal tibial osteotomy prior
to age of 4 yr
Resection of physeal bar
Elevation of medial plteau

Kelas Rekomendasi*
C
C
B
I

*A = (Tingkat-I studi dengan temuan yang konsisten) untuk atau melawan intervensi
merekomendasikan, B = bukti yang adil (Tingkat-II atau III dengan temuan penelitian yang
konsisten) untuk atau melawan intervensi merekomendasikan, C = berkualitas rendah bukti
(Tingkat-IV atau V studi dengan temuan yang konsisten) untuk atau terhadap
merekomendasikan intervensi, dan I = tidak ada cukup bukti atau bertentangan tidak
memungkinkan rekomendasi untuk atau melawan intervensi.

Proksimal Osteotomy metaphyseal tibialis

Koreksi akut dengan Teknik Konvensional
Koreksi deformitas akut sudut dan rotasi di Blount penyakit dapat dicapai dengan
osteotomy metaphyseal proksimal tibia. Berbagai teknik telah menganjurkan,
termasuk baji menutup 13,65 baji membuka 32,66 , kubah 67,68, bergerigi 69, dan cenderung
70
osteotomies. Selanjutnya, metode fiksasi yang berbeda telah dilaporkan, termasuk
imobilisasi cor 51,71, pin halus dan kawat 51, sekrup interfragmentary 70 , piring dan
sekrup 65 , 66 , 72 , dan fixators eksternal 52 , 73 - 75 . Beberapa penulis telah
dilaporkan pada penggunaan monolateral 73 - 76 dan melingkar 67 fixators eksternal
untuk mempertahankan koreksi deformitas akut dengan potensi untuk
memperpanjang bertahap di situs osteotomy pada pasien dengan> 1,5 cm panjang
ekstremitas-ketidaksesuaian 75 . Secara keseluruhan, pilihan teknik osteotomy dan
metode fiksasi harus didasarkan pada beberapa faktor, termasuk usia pasien, dan
habitus tubuh, besarnya deformitas, kehadiran sagital terkait dan cacat pesawat aksial,
dan pelatihan dokter bedah dan pengalaman dalam aman melaksanakan penataan
kembali akut ekstremitas bawah.
Terlepas dari jenis osteotomy dan perangkat fiksasi, ada potensi untuk cedera
neurologis dan sindrom kompartemen dengan koreksi akut 13 , 51 , 73 , 74 , 76 - 79 .
Sebuah fasciotomy kompartemen anterior dan profilaksis penyisipan menguras harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit Blount yang sedang menjalani
koreksi deformitas akut. Juga, manajemen pasca operasi waspada dengan
pemeriksaan klinis yang sering dibenarkan. Namun, meskipun menggunakan
langkah-langkah tersebut, hingga satu sepertiga dari pasien dapat memiliki cedera

neurologis sementara atau permanen, yang biasanya muncul sebagai kelemahan

ekstensor longus halusis 13,54,70,73,74,76-79 . Meskipun ada beberapa laporan mendorong
hasil jangka pendek setelah koreksi cacat tibialis akut pada pasien dengan penyakit
Blount 13,32,51,52,65,67-75 , sebagian besar penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan,
seperti dimasukkannya pasien dengan awal dan akhir-onset penyakit Blount bersamasama dengan mereka yang memiliki etiologi lainnya, kurangnya intraoperatif yang
konsisten dan dapat diandalkan dan pengukuran pascaoperasi penyelarasan tungkai,
penciptaan cacat translasi iatrogenik (Gbr. 7-A sampai 7-D), kurangnya set kriteria
untuk mendefinisikan kekambuhan deformitas, dan pendek tindak lanjut.

Gambar. 7-A Gambar. 7-B: Seorang wanita empat puluh lima tahun yang telah menjalani
enam prosedur bedah sebelumnya untuk pengobatan awal-awal penyakit Blount disajikan
dengan aktivitas yang berhubungan dengan nyeri lutut medial dan 2 cm pemendekan
ekstremitas. Gambar. 7-B Suatu radiograf anteroposterior menunjukkan artritis degeneratif,
terutama yang melibatkan kompartemen medial lutut; malalignment Varus residu, dan
deformitas translasi iatrogenik dari bagian proksimal tibia.

Gambar. 7-C Gambar. 7-D: Gambar. 7-C Pasien dianggap calon miskin untuk
artroplasti lutut dan menjalani penyesuaian bertahap dengan menggunakan fixator
eksternal. Gambar. 7-D Sebuah radiograf pascaoperasi awal menunjukkan terjemahan
lateral yang tepat dan penataan kembali fragmen distal. Gejala lutut telah berkurang
secara substansial pada waktu jangka pendek tindak lanjut, enam bulan setelah
pengangkatan fixator.
Eksternal Fiksasi dengan Koreksi Bertahap
Koreksi bertahap dengan osteogenesis distraksi tampaknya menjadi sarana yang aman
dan dapat diandalkan mengobati cacat multiplanar, termasuk perbedaan panjang
tungkai-, bahkan pada pasien obesitas 80-84. Para prevalensi melaporkan cedera
neurovaskular, sindrom kompartemen, dan kehilangan koreksi berikut koreksi
bertahap dari perubahan bentuk ini pada pasien dengan penyakit Blount telah secara
substansial lebih rendah dari koreksi deformitas prevalensi berikut akut pada penyakit
Blount 80 - 85 ( Tabel II ). Waktu rata-rata dengan fixator eksternal di tempat telah
berkisar 12-18 minggu 80-85. Kurangnya cedera neurovaskular akut pada laporan
osteogenesis distraksi untuk pasien dengan penyakit Blount kemungkinan terkait
dengan menghindari traksi intraoperatif akut pada struktur neurovaskular.
De Pablos dkk. 82 dilakukan osteotomy perkutan dengan irisan membuka
koreksi progresif menggunakan dimodifikasi Wagner monolateral fixator pada
sepuluh pasien (dua puluh tibiae) dengan akhir-onset penyakit Blount. Kecuali untuk
satu kasus undercorrection, tidak ada komplikasi utama dicatat. Coogan dkk. 81
terakhir pengalaman mereka dengan koreksi bertahap dengan penggunaan fixator
eksternal melingkar di delapan remaja obesitas (dua belas tibiae) dengan akhir-onset
penyakit. Satu kasus konsolidasi dini diperlukan osteotomy ulangi. Stanitski dkk. 84
melaporkan tentang penggunaan Ilizarov melingkar eksternal fixator dengan koreksi
bertahap di tujuh belas remaja obesitas (dua puluh lima tibiae) dengan akhir-onset
penyakit Blount. Meskipun satu kasus masing-masing serikat pekerja tertunda dan
dini konsolidasi, keselarasan dalam waktu 5 dari normal dicapai pada semua pasien.
Alekberov dkk. 80 melaporkan tentang penggunaan fixator Ilizarov dalam empat
puluh lima pasien (enam puluh sembilan tibiae) dengan penyakit Blount awal atau
akhir-onset. Parameter deformitas frontal dan rotasi dikoreksi pada sebagian pasien,
dengan enam tibiae membutuhkan osteotomies ulangi untuk pengobatan deformitas
sisa. Gordon dkk. 83 menganjurkan pengobatan yang komprehensif untuk akhir-onset
penyakit Blount, termasuk koreksi deformitas anatomi distal femur dan tibia
proksimal dan distal. Mereka meninjau hasil dalam seri berturut-turut lima belas
remaja obesitas (sembilan belas anggota tubuh) yang telah menjalani osteotomy
diikuti oleh koreksi bertahap dari deformitas tibia proksimal dengan penggunaan
fixator eksternal melingkar. Tiga belas dari ekstremitas telah terkait Varus femoralis
distal dan juga menjalani baik stapel hemiepiphyseal atau koreksi akut dengan fiksasi
piring, dan sebelas ekstremitas mengalami koreksi simultan dari cacat valgus distal

tibia. Pada rata-rata lima tahun setelah pengobatan, deformitas koreksi memuaskan
dan keselarasan bidang frontal dipertahankan pada semua pasien.
Dengan diperkenalkannya Taylor Tata Ruang Frame (Smith dan Keponakan,
Memphis, Tennessee) dan kemampuan untuk melakukan enam-sumbu koreksi
deformitas berdasarkan jadwal yang dihasilkan komputer, klinisi terlatih memiliki
kesempatan untuk memperbaiki cacat multiplanar dengan lebih besar akurasi 37 , 85 87 (Gambar 2-A hingga 2-G). Feldman dkk. 85 melaporkan pada sembilan belas
pasien obesitas (dua puluh dua tibiae), termasuk enam anak-anak (delapan tibiae)
dengan awal-awal penyakit Blount, dan remaja tiga belas (empat belas tibiae) dengan
akhir-onset penyakit Blount. Atas dasar pengukuran radiografi dari sumbu mekanik,
dua puluh satu (95%) dari tibiae dua puluh dua dianggap dikoreksi dalam waktu 3
keselarasan normal dengan <0,5 cm panjang ekstremitas-perbedaan.
Masalah apakah akan menggunakan koreksi akut atau bertahap pada pasien
dengan cacat sudut dan panjang ekstremitas-perbedaan ini telah diperiksa baru-baru
ini. Matsubara et al. 88 terakhir kasus dua puluh delapan pasien (tiga puluh empat
anggota badan) dengan rendah-tungkai cacat dan anggota tubuh-perbedaan panjang
yang berhubungan dengan etiologi beberapa. Indeks gangguan (jumlah hari
penggunaan fixator eksternal per sentimeter diperoleh) dan total durasi fiksasi
eksternal secara substansial kurang untuk anggota badan yang diobati dengan koreksi
bertahap dari cacat dan ekstremitas-perbedaan panjang dari mereka untuk anggota
badan yang cacat telah diobati dengan koreksi akut diikuti oleh bertahap
memperpanjang meskipun besaran yang sama deformitas pretreatment dan
memperpendek dalam dua kelompok. Feldman dkk. 89 membandingkan akurasi
koreksi akut dengan koreksi bertahap dalam tiga puluh dua pasien (tiga puluh dua
tibiae) dengan penyakit Blount. Meskipun rentang usia yang sama dan besaran dari
cacat tibialis pra operasi dalam dua kelompok, empat belas pasien yang telah
menjalani koreksi deformitas akut dengan penerapan fixator monolateral telah lebih
Deviasi sumbu residu pasca operasi mekanik, pesawat angulasi sagital, deformitas
translasi, dan tungkai panjang ketidaksesuaian daripada delapan belas pasien yang
telah menjalani koreksi bertahap dengan fixator melingkar. Tidak ada cedera atau
sindrom kompartemen neurovaskular tercatat dalam kelompok baik, meskipun satu
pasien dengan koreksi akut memiliki serikat tertunda. Para penulis menyimpulkan
bahwa koreksi bertahap adalah metode yang lebih akurat mengoreksi cacat
multiplanar pada pasien dengan penyakit Blount. Namun demikian, apakah koreksi
deformitas sagital dan rotasi yang terkait di samping malalignment varus akan
menyebabkan lebih baik hasil jangka panjang masih belum diketahui.

Dengan teknik penyisipan yang tepat, desain perbaikan setengah-pin, dan

penggunaan lapisan hidroksiapatit, prevalensi pin-situs kemungkinan infeksi bisa
diturunkan, meskipun tidak sepenuhnya dihindari. Isu-isu lain seperti dampak
psikososial menggunakan fixators eksternal dan kekhawatiran tentang penampilan
kosmetik dari situs pin harus didiskusikan dengan keluarga sebelum operasi. Namun,
diskusi rinci tentang subjek ini adalah di luar lingkup dari tinjauan saat ini37 .
Postcorrection Penilaian Alignment Limb
Tidak ada konsensus dalam literatur mengenai keselarasan ideal ekstremitas bawah
berikut rekonstruksi operatif pada pasien dengan penyakit Blount. Beberapa telah
menganjurkan normalisasi dari sumbu mekanik 2 , sedangkan yang lain berpikir
bahwa beberapa derajat over harus dicoba 52 , 71 , 90 . Keterbatasan utama dari studi
oleh para penulis ini adalah bahwa koreksi operasi dinilai non-berat bantalan
radiograf lutut, sering dengan cor atasnya, tanpa visualisasi dari seluruh femur dan
tibia yang diperlukan untuk melakukan analisis yang komprehensif kelainan pada
penyakit Blount multiplanar 4 .
Penilaian yang akurat dari keselarasan ekstremitas berikut koreksi akut atau
bertahap dapat menantang. Beberapa penulis telah menggunakan fluoroskopi
intraoperatif 73 - 75 , 91 dengan kabel elektrokauter membentang di kulit di atasnya
pusat dari pinggul dan pergelangan kaki dan visualisasi hubungan kabel pada
pandangan anteroposterior lutut. Zhao dan saya 91 dibandingkan pandangan
fluoroscopic terlentang dengan radiograf panjang penuh berdiri untuk pengukuran
lebih rendah ekstremitas keselarasan dan menemukan hubungan linier (r = 0,88)
antara dua metode. Namun, metode fluoroscopic kurang dapat diandalkan untuk
pasien obesitas, terutama mereka dengan kelemahan ligamen residual dan deviasi
aksis ke mekanik.
Meskipun radiografi berdiri penuh-panjang ekstremitas bawah seluruh dapat
dimanfaatkan untuk pasien yang menjalani koreksi bertahap, penelitian terbaru
menunjukkan bahwa penilaian rendah ekstremitas keselarasan pada pasien dengan
atasnya melingkar eksternal fixator itu tidak terlalu diandalkan 92 . Ketidaktepatan ini
mungkin terkait dengan kecenderungan pasien untuk melenturkan lutut dan eksternal
memutar ekstremitas bawah dan mengalami kesulitan dalam mempertahankan posisi
patela-maju, terutama ketika pasien obesitas dan memiliki eksternal fixator besar di
tempat. Akurasi penilaian yang lebih rendah-tungkai keselarasan bila ada atasnya
eksternal fixator dapat ditingkatkan dengan memperhatikan posisi pasien untuk
radiograf berdiri, pencitraan satu tungkai pada satu waktu, dan melengkapi radiograf
berdiri dengan informasi yang diperoleh dari pemeriksaan klinis dan full-length
biplanar radiografi dari tibia 92 .

Asimetris Physeal selingan

De Pablos dan Franzreb 93 dimanfaatkan gangguan physeal asimetris dengan
dimodifikasi Wagner monolateral fixator dalam dua belas remaja yang telah bilateral
akhir-onset penyakit Blount. Dua setengah 6-mm-pin ditempatkan ke epiphysis tibia
proksimal dan dua pin ditempatkan ke diaphysis, hal ini diikuti oleh gangguan secara
bertahap tanpa osteotomi fibula pada laju 1,5 mm / hari dalam dua angsuran. Irisan
koreksi membuka medial di lokasi deformitas dicapai penataan kembali tibia dalam
semua kasus, dengan rata-rata 13 koreksi sudut dari deformitas Varus. Pertumbuhan
piring proksimal tibia tertutup gangguan berikut dalam semua pasien remaja. Tidak
ada kasus yang dilaporkan dari septic arthritis atau cedera neurovaskular, dan
pengobatan dilaporkan ditoleransi dengan baik. Namun, teknik ini belum
mendapatkan popularitas, mungkin karena kekhawatiran tentang septik artritis, nyeri
selama gangguan, dan prematur penutupan pertumbuhan piring proksimal tibia
( Tabel II ).
Physeal Bar Reseksi
Epiphyseolysis tibialis medialis proksimal pada anak dengan stadium lanjut awalawal penyakit Blount telah dilaporkan oleh beberapa penulis 94 - 96 ( Tabel I ). Beck
dkk. 96 dilakukan reseksi bar physeal pada aspek medial dari bagian proksimal tibia
dengan interposisi lemak atau silikon dan osteotomy valgus simultan di tiga anak
muda dengan deformitas berulang dan maju (Langenskild tahap VI) dini- Blount
onset penyakit. Tak satu pun dari anak-anak diikuti hingga jatuh tempo rangka, tapi
pendek-panjang tindak lanjut pada rata-rata dua puluh dua bulan menunjukkan
pertumbuhan lanjutan dari physis tibialis dan pemeliharaan keselarasan. Andrade dan
Johnston 95 baru-baru ini melaporkan pada dua puluh empat pasien (dua puluh tujuh
tibiae), 5-10 tahun, yang telah menjalani epiphyseolyses medial tibia proksimal
dengan osteotomy valgus untuk pengobatan moderat-untuk-maju awal-awal penyakit
Blount ( tahap Langenskild dari = III). Anak-anak yang menjalani epiphyseolysis
sebelum usia tujuh tahun dan koreksi malalignment Varus dengan osteotomy
bersamaan memiliki hasil yang lebih menguntungkan, terutama ketika mereka tidak
memiliki prosedur bedah sebelumnya. Mengingat ketersediaan alternatif bagi anakanak yang lebih tua, penulis tidak merekomendasikan prosedur ini pada anak berusia
lebih dari tujuh tahun usia 95 .
Tidak seperti pasien yang memiliki bar pasca trauma di pinggiran piring
pertumbuhan, anak dengan penyakit Blount biasanya tidak memiliki area diskrit
tether osseus yang cocok untuk operasi eksisi. Selain itu, mengingat bahwa anak-anak
dengan penyakit Blount umumnya memiliki hidup bersama deformitas ekstremitas
varus dan shortening yang mungkin memerlukan osteotomy, sebuah epiphyseolysis
sebagai prosedur yang berdiri sendiri telah membatasi aplikasi pada pasien ini.

Peningkatan Plateau medialis

Pada tahap lanjutan dari awal-awal penyakit Blount, tibia dapat menerjemahkan
lateral dengan Kondilus femoralis medialis jatuh ke depresi posteromedial,
menyebabkan dorong Varus dalam tahap sikap kiprah 5. Pemeriksaan fisik biasanya
menunjukkan peningkatan ketidakstabilan terhadap stres Varus dengan lutut tertekuk
20 , dibandingkan dengan ketidakstabilan pada ekstensi penuh, dan ini terkait
dengan kelemahan sekunder dari ligament kolateral medial. Peningkatan dataran
tinggi tibialis medialis direkomendasikan untuk beberapa anak lebih dari enam tahun
yang memiliki berat awal-awal penyakit Blount (Langenskild tahap V atau VI) dan
depresi posterior besar dataran tinggi tibialis medialis (Gambar 5-A sampai 5 -E)
( Tabel I ). Studi pencitraan canggih seperti arthrography 39 , pencitraan resonansi
magnetik 39 , dan tiga-dimensi dihitung tomografi 97 dapat sangat membantu untuk
perencanaan pra operatif. Penulis telah dijelaskan baik sebagai intraepiphyseal 5 , 8 ,
98 atau osteotomy transepiphyseal 65 , 90 , 97 , 99 - 101 hinging pada tulang rawan
artikular dari interkondilaris takik dengan memasukkan graft tulang struktural untuk
mendukung dataran tinggi tibialis medialis ditinggikan. Perawatan harus diambil
untuk secara bersamaan memperbaiki depresi posterior medial dataran tinggi dengan
memasukkan porsi yang lebih besar dari posterior korupsi. Sangat penting untuk
melakukan epiphyseodesis tibialis dan fibula lateral yang proksimal pada waktu yang
sama untuk mencegah deformitas berulang 101 . Namun, epiphyseodesis dapat
menyebabkan perubahan panjang tungkai pada anak muda. Memperpendek dapat
diatasi dengan tepat waktunya suatu epiphyseodesis kontralateral 101 atau tibialis
metaphyseal memanjang, terutama jika ada kelainan tibialis sekunder metaphyseal 65
, 97 , 99 . Para osteotomy metaphyseal, dengan atau tanpa perpanjangan, dapat
dilakukan pada saat ketinggian dataran tinggi 65 , 90 , 99 , 101 , 102 atau dengan cara
bertahap 65 , 97 .
Jangka Panjang Studi Follow-up
Ada beberapa jangka panjang follow-up studi pasien dengan penyakit Blount 6 - 8 ,
103 . Sebagian besar data jangka panjang tentang sejarah alami penyakit Blount
berasal dari registri nasional Swedia dari populasi obes sebagian besar putih.
Beberapa penulis dari Amerika Serikat 13 , 19 , 51 , 104 dan Jamaika 3 berspekulasi
bahwa bentuk klinis dari penyakit yang terlihat pada anak-anak hitam memiliki
prognosis yang lebih buruk daripada yang dilaporkan dari Skandinavia 8 , 94 , 103 . .
Ingvarsson dkk 103 diikuti empat puluh sembilan pasien (delapan puluh enam lutut
yang terkena) dengan awal-awal penyakit Blount, tiga puluh delapan lutut tidak
punya operasi sebelumnya. Pada usia rata-rata tiga puluh delapan tahun, sebelas
(13%) dari lutut telah arthritis, yang ringan pada sembilan dari mereka. Dari sebelas
lutut dengan arthritis, dua telah diperlakukan nonoperatively dan sembilan sisanya
telah mengalami berbagai intervensi bedah. Dalam studi lain, Zayer 8 melaporkan
delapan puluh enam pasien (133 lutut yang terkena) dengan penyakit Blount awal
atau remaja-awal. Tidak ada pasien yang lebih muda dari tiga puluh tahun pada waktu
tindak lanjut memiliki bukti radiografi dari arthritis, sedangkan artritis tercatat di

sebelas (41%) dari dua puluh tujuh lutut pada pasien yang lebih tua. Meskipun
meningkatkan varus cacat dikaitkan dengan perubahan rematik pada pasien yang
lebih tua, hubungan konstan antara malalignment varus dan keparahan osteoarthritis
tidak dapat didirikan. Dalam studi lain jangka panjang, Ingvarsson dkk. 7 melaporkan
pada dua puluh tiga pasien (dua puluh tujuh lutut yang terkena) dengan akhir-onset
penyakit Blount; sembilan lutut dirawat nonoperatively. Pada saat tindak lanjut,
ketika rata-rata berusia empat puluh tujuh tahun, lima belas (65%) dari pasien
melaporkan tidak ada gejala lutut. Berdiri full-length radiograf dibuat selama delapan
belas pasien, dan sembilan lutut menunjukkan ringan-sampai sedang arthritis.
Meskipun artritis lebih umum pada pasien yang dirawat nonoperatively (terlihat
dalam empat dari delapan pasien) dibandingkan pada mereka yang dirawat dengan
operasi (terlihat pada lima dari empat belas), mengingat desain penelitian retrospektif
dan jumlah kecil pasien pada kedua kelompok, rekomendasi perusahaan tidak dapat
dibuat.
Ikhtisar
Singkatnya, tujuan pengobatan penyakit Blount adalah untuk mencapai ekstremitas
bawah biasanya selaras dengan orientasi sendi yang normal 32 , 92 dan panjang
tungkai pada saat jatuh tempo sama rangka. Observasi dengan pemeriksaan klinis dan
radiografi ulangi direkomendasikan untuk anak di bawah usia dua tahun, terutama
jika diagnosis tidak pasti dan deformitas varus ringan. Meskipun efektivitas klinis dan
kelayakan bracing yang diperdebatkan, beberapa advokat penggunaan orthosis lututkaki-kaki untuk anak-anak muda dari tiga tahun 13 , 19 , 47 . Selain osteotomy
proksimal tibia metaphyseal, dengan koreksi baik akut atau bertahap, strategi
penataan kembali beberapa tersedia untuk indikasi yang sangat spesifik. Prosedurprosedur ini termasuk hemiepiphyseodesis lateral dan pertumbuhan dipandu sekitar
lutut, osteotomy femoralis distal, ketinggian dataran tinggi tibialis medialis, reseksi
bar osseus physeal, dan bertahap gangguan asimetris physeal proksimal tibia.
Sesekali, dua atau lebih dari modalitas operasi diterapkan secara bersamaan atau
secara bertahap. Mengingat kemungkinan cacat berulang, progresif panjang
ekstremitas-perbedaan, dan over, sangat penting untuk mengikuti pasien dengan
penyakit Blount setidaknya sampai jatuh tempo kerangka, terlepas dari usia saat onset
dan strategi pengobatan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menggambarkan
etiologi penyakit Blount, sehingga langkah-langkah pencegahan yang tepat serta lebih
diprediksi dan kurang invasif berarti manajemen dapat dimanfaatkan di masa depan.

Referensi
1. Blount WP. Tibia vara. Osteochondrosis deformans tibiae. J Bone Joint Surg.
1937;19:1-29.
2. Langenskiold A. Tibia vara; (osteochondrosis deformans tibiae); a survey of 23
cases. Acta Chir Scand. 1952;103:1-22.
3. Golding JSR, McNeil-Smith JDG. Observations on the etiology of tibia vara.
J Bone Joint Surg Br. 1963;45:320-5.
4. Sabharwal S, Lee J Jr, Zhao C. Multiplanar deformity analysis of untreated
Blount disease. J Pediatr Orthop. 2007;27:260-5.
5. Siffert RS, Katz JF. The intra-articular deformity in osteochondrosis deformans
tibiae. J Bone Joint Surg Am. 1970;52:800-4.
6. Hofmann A, Jones RE, Herring JA. Blounts disease after skeletal maturity.
J Bone Joint Surg Am. 1982;64:1004-9.
7. Ingvarsson T, Hagglund G, Ramgren B, Jonsson K, Zayer M. Long-term results
after adolescent Blounts disease. J Pediatr Orthop B. 1997;6:153-6.
8. Zayer M. Osteoarthritis following Blounts disease. Int Orthop. 1980;4:63-6.
9. Thompson GH, Carter JR. Late-onset tibia vara (Blounts disease). Current
concepts. Clin Orthop Relat Res. 1990;255:24-35.
10. Carter JR, Leeson MC, Thompson GH, Kalamchi A, Kelly CM, Makley JT.
Late-onset tibia vara: a histopathologic analysis. A comparative evaluation with
infantile tibia vara and slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop. 1988;8:
187-95.
11. Wenger DR, Mickelson M, Maynard JA. The evolution and histopathology of
adolescent tibia vara. J Pediatr Orthop. 1984;4:78-88.
12. Stricker SJ, Edwards PM, Tidwell MA. Langenskiold classification of tibia vara:
an assessment of interobserver variability. J Pediatr Orthop. 1994;14:152-5.
13. Loder RT, Johnston CE 2nd. Infantile tibia vara. J Pediatr Orthop. 1987;7:639-46.
14. Cook SD, Lavernia CJ, Burke SW, Skinner HB, Haddad RJ Jr. A biomechanical
analysis of the etiology of tibia vara. J Pediatr Orthop. 1983;3:449-54.
15. Davids JR, Huskamp M, Bagley AM. A dynamic biomechanical analysis of the
etiology of adolescent tibia vara. J Pediatr Orthop. 1996;16:461-8.
16. Dietz WH Jr, Gross WL, Kirkpatrick JA Jr. Blount disease (tibia vara): another
skeletal disorder associated with childhood obesity. J Pediatr. 1982;101:735-7.
17. Gushue DL, Houck J, Lerner AL. Effects of childhood obesity on
threedimensional knee joint biomechanics during walking. J Pediatr Orthop.
2005;25: 763-8.
18. Sabharwal S, Zhao C, McClemens E. Correlation of body mass index and
radiographic deformities in children with Blount disease. J Bone Joint Surg Am.
2007;89:1275-83.
19. Johnston CE 2nd. Infantile tibia vara. Clin Orthop Relat Res. 1990;255: 13-23.
20. Trueta J, Trias A. The vascular contribution to osteogenesis. IV. Effect of
pressure upon the epiphysial cartilage of the rabbit. J Bone Joint Surg Br.
1961;43:800-13.

21. Henderson RC, Greene WB. Etiology of late-onset tibia vara: is varus alignment
a prerequisite? J Pediatr Orthop. 1994;14:143-6.
22. Whiting SJ. Obesity is not protective for bones in childhood and adolescence.
Nutr Rev. 2002;60:27-30.
23. Bathfield CA, Beighton PH. Blount disease. A review of etiological factors in
110 patients. Clin Orthop Relat Res. 1978;135:29-33.
24. Auerbach JD, Radomisli TE, Simoncini J, Ulin RI. Variability of the
metaphysealdiaphyseal angle in tibia vara: a comparison of two methods. J Pediatr
Orthop.2004;24:75-8.
25. Feldman MD, Schoenecker PL. Use of the metaphyseal-diaphyseal angle in the
evaluation of bowed legs. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:1602-9.
26. Foreman KA, Robertson WW Jr. Radiographic measurement of infantile tibia
vara. J Pediatr Orthop. 1985;5:452-5.
27. Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The
metaphysealdiaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint
Surg Am.1982;64:1158-63.
28. Davids JR, Blackhurst DW, Allen BL Jr. Radiographic evaluation of bowed legs
in children. J Pediatr Orthop. 2001;21:257-63.
29. Bowen RE, Dorey FJ, Moseley CF. Relative tibial and femoral varus as a
predictor of progression of varus deformities of the lower limbs in young children.
J Pediatr Orthop. 2002;22:105-11.
30. McCarthy JJ, Betz RR, Kim A, Davids JR, Davidson RS. Early radiographic
differentiation of infantile tibia vara from physiologic bowing using the femoral-tibial
ratio. J Pediatr Orthop. 2001;21:545-8.
31. Hagglund G, Ingvarsson T, Ramgren B, Zayer M. Metaphyseal-diaphyseal angle
in Blounts disease. A 30-year follow-up of 13 unoperated children. Acta Orthop
Scand. 1997;68:167-9.
32. Paley D. Principle of deformity correction. Berlin: Springer; 2002.
33. Stricker SJ, Faustgen JP. Radiographic measurement of bowleg deformity:
variability due to method and limb rotation. J Pediatr Orthop. 1994;14: 147-51.
34. Gordon JE, King DJ, Luhmann SJ, Dobbs MB, Schoenecker PL. Femoral
deformity in tibia vara. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:380-6.
35. Kline SC, Bostrum M, Griffin PP. Femoral varus: an important component in
late-onset Blounts disease. J Pediatr Orthop. 1992;12:197-206.
36. Myers TG, Fishman MK, McCarthy JJ, Davidson RS, Gaughan J. Incidence of
distal femoral and distal tibial deformities in infantile and adolescent Blount disease.
J Pediatr Orthop. 2005;25:215-8.
37. Sabharwal S. Blounts disease. In: Rozbruch SR, Ilizarov S, editors. Limb
lengthening and reconstruction surgery. New York: Taylor and Francis; 2006.
p 511-20.
38. Craig JG, van Holsbeeck M, Zaltz I. The utility of MR in assessing Blount
disease. Skeletal Radiol. 2002;31:208-13.
39. Stanitski DF, Stanitski CL, Trumble S. Depression of the medial tibial

plateau in early-onset Blount disease: myth or reality? J Pediatr Orthop. 1999;19:

265-9.
40. Dalinka MK, Coren G, Hensinger R, Irani RN. Arthrography in Blounts disease.
Radiology. 1974;113:161-4.
41. Haddad FS, Harper GD, Hill RA. Intraoperative arthrography and the Ilizarov
technique. Role in the correction of paediatric deformity and leg lengthening.
J Bone Joint Surg Br. 1997;79:731-3.
42. Ducou le Pointe H, Mousselard H, Rudelli A, Montagne JP, Filipe G. Blounts
disease: magnetic resonance imaging. Pediatr Radiol. 1995;25:12-4.
43. Mukai S, Suzuki S, Seto Y, Kashiwagi N, Hwang ES. Early characteristic findings
in bowleg deformities: evaluation using magnetic resonance imaging. J Pediatr
Orthop. 2000;20:611-5.
44. Arai K, Haga N, Taniguchi K, Nakamura K. Magnetic resonance imaging findings
and treatment outcome in late-onset tibia vara. J Pediatr Orthop.
2001;21:808-11.
45. Synder M, Vera J, Harcke HT, Bowen JR. Magnetic resonance imaging of the
growth plate in late-onset tibia vara. Int Orthop. 2003;27:217-22.
46. Hosalkar HS, Jones S, Hartley J, Hill R. Three-dimensional tomography
of relapsed infantile Blounts disease. Clin Orthop Relat Res. 2005;431: 176-80.
47. Raney EM, Topoleski TA, Yaghoubian R, Guidera KJ, Marshall JG. Orthotic
treatment of infantile tibia vara. J Pediatr Orthop. 1998;18:670-4.
48. Richards BS, Katz DE, Sims JB. Effectiveness of brace treatment in early
infantile Blounts disease. J Pediatr Orthop. 1998;18:374-80.
49. Zionts LE, Shean CJ. Brace treatment of early infantile tibia vara. J Pediatr
Orthop. 1998;18:102-9.
50. Shinohara Y, Kamegaya M, Kuniyoshi K, Moriya H. Natural history of infantile
tibia vara. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:263-8.
51. Ferriter P, Shapiro F. Infantile tibia vara: factors affecting outcome following
proximal tibial osteotomy. J Pediatr Orthop. 1987;7:1-7.
52. Chotigavanichaya C, Salinas G, Green T, Moseley CF, Otsuka NY. Recurrence
of varus deformity after proximal tibial osteotomy in Blount disease: long-term
follow-up. J Pediatr Orthop. 2002;22:638-41. Erratum in: J Pediatr Orthop.
2004;24:599.
53. Doyle BS, Volk AG, Smith CF. Infantile Blount disease: long-term follow-up
of surgically treated patients at skeletal maturity. J Pediatr Orthop. 1996;16: 469-76.
54. Schoenecker PL, Meade WC, Pierron RL, Sheridan JJ, Capelli AM. Blounts
disease: a retrospective review and recommendations for treatment. J Pediatr
Orthop. 1985;5:181-6.
55. Gordon JE, Hughes MS, Shepherd K, Szymanski DA, Schoenecker PL,
Parker L, Uong EC. Obstructive sleep apnoea syndrome in morbidly obese
children with tibia vara. J Bone Joint Surg Br. 2006;88:100-3.
56. Raffini L, Horn D, Dormans J, Manno C. Deep vein thrombosis and pulmonary
emobolism after orthopaedic surgery in a childrens hospital. Presented as an Eposter

exhibit at the Annual Meeting of the Pediatric Orthopaedic Society of North

America; 2008 Apr 29-May 3; Albuquerque, NM.
57. Blount WP, Clarke GR. Control of bone growth by epiphyseal stapling; a
preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1949;31:464-78.
58. Castaneda P, Urquhart B, Sullivan E, Haynes RJ. Hemiepiphysiodesis for the
correction of angular deformity about the knee. J Pediatr Orthop. 2008;28:188-91.
59. Henderson RC, Kemp GJ Jr, Greene WB. Adolescent tibia vara: alternatives for
operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:342-50.
60. Park SS, Gordon JE, Luhmann SJ, Dobbs MB, Schoenecker PL. Outcome of
hemiepiphyseal stapling for late-onset tibia vara. J Bone Joint Surg Am.
2005;87:2259-66.
61. Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a
tension band plate. J Pediatr Orthop. 2007;27:253-9.
62. Westberry DE, Davids JR, Pugh LI, Blackhurst D. Tibia vara: results of
hemiepiphyseodesis. J Pediatr Orthop B. 2004;13:374-8.
63. McIntosh AL, Hanson C, Rathjen K. The treatment of adolescent Blounts
disease with hemiepiphysieodesis: risk factors for failure. Presented at the Annual
Meeting of the Pediatric Orthopaedic Society of North America; 2008 Apr 29-May 3;
Albuquerque, NM.
64. Schroerlucke SR, Bertrand SL, Fields L, Clapp J, Burdy JV, Zhou H, Gregg FN.
Failure of Orthofix eight-plate for the treatment of adolescent Blounts disease.
Presented at the annual meeting of the Pediatric Orthopaedic Society of North
America; 2008 April 29-May 3; Albuquerque, NM.
65. Schoenecker PL, Johnston R, Rich MM, Capelli AM. Elevation of the medial
plateau of the tibia in the treatment of Blount disease. J Bone Joint Surg Am.
1992;74:351-8.
66. Martin SD, Moran MC, Martin TL, Burke SW. Proximal tibial osteotomy with
compression plate fixation for tibia vara. J Pediatr Orthop. 1994;14:619-22.
67. Miller S, Radomisli T, Ulin R. Inverted arcuate osteotomy and external fixation
for adolescent tibia vara. J Pediatr Orthop. 2000;20:450-4.
68. Smith CF. Tibia vara (Blounts disease). J Bone Joint Surg Am. 1982;64:630-2.
69. Hayek S, Segev E, Ezra E, Lokiec F, Wientroub S. Serrated W/M osteotomy.
Results using a new technique for the correction of infantile tibia vara. J Bone Joint
Surg Br. 2000;82:1026-9.
70. Rab GT. Oblique tibial osteotomy for Blounts disease (tibia vara). J Pediatr
Orthop. 1988;8:715-20.
71. Loder RT, Schaffer JJ, Bardenstein MB. Late-onset tibia vara. J Pediatr Orthop.
1991;11:162-7.
72. Laurencin CT, Ferriter PJ, Millis MB. Oblique proximal tibial osteotomy for the
correction of tibia vara in the young. Clin Orthop Relat Res. 1996;327:218-24.
73. Price CT, Scott DS, Greenberg DA. Dynamic axial external fixation in the
surgical treatment of tibia vara. J Pediatr Orthop. 1995;15:236-43.
74. Smith SL, Beckish ML, Winters SC, Pugh LI, Bray EW. Treatment of late-onset

tibia vara using Afghan percutaneous osteotomy and Orthofix external fixation.
J Pediatr Orthop. 2000;20:606-10.
75. Stanitski DF, Srivastava P, Stanitski CL. Correction of proximal tibial deformities
in adolescents with the T-Garches external fixator. J Pediatr Orthop.1998;18:512-7.
76. Gaudinez R, Adar U. Use of Orthofix T-Garche fixator in late-onset tibia vara.
J Pediatr Orthop. 1996;16:455-60.
77. Payman KR, Patenall V, Borden P, Green T, Otsuka NY. Complications of
tibial osteotomies in children with comorbidities. J Pediatr Orthop. 2002;22: 642-4.
78. Pinkowski JL, Weiner DS. Complications in proximal tibial osteotomies in
children with presentation of technique. J Pediatr Orthop. 1995;15:307-12.
79. Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in
children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to
ischemia. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:1629-35.
80. Alekberov C, Shevtsov VI, Karatosun V, Gunal I, Alici E. Treatment of tibia vara
by the Ilizarov method. Clin Orthop Relat Res. 2003;409:199-208.
81. Coogan PG, Fox JA, Fitch RD. Treatment of adolescent Blount disease with the
circular external fixation device and distraction osteogenesis. J Pediatr Orthop.
1996;16:450-4.
82. de Pablos J, Azcarate J, Barrios C. Progressive opening-wedge osteotomy for
angular long-bone deformities in adolescents. J Bone Joint Surg Br. 1995;77: 387-91.
83. Gordon JE, Heidenreich FP, Carpenter CJ, Kelly-Hahn J, Schoenecker PL.
Comprehensive treatment of late-onset tibia vara. J Bone Joint Surg Am.
2005;87:1561-70.
84. Stanitski DF, Dahl M, Louie K, Grayhack J. Management of late-onset tibia vara
in the obese patient by using circular external fixation. J Pediatr Orthop.
1997;17:691-4.
85. Feldman DS, Madan SS, Koval KJ, van Bosse HJ, Bazzi J, Lehman WB.
Correction of tibia vara with six-axis deformity analysis and the Taylor Spatial
Frame. J Pediatr Orthop. 2003;23:387-91.
86. Fadel M, Hosny G. The Taylor spatial frame for deformity correction in the lower
limbs. Int Orthop. 2005;29:125-9.
87. Kristiansen LP, Steen H, Reikers O. No difference in tibial lengthening index
by use of Taylor spatial frame or Ilizarov external fixator. Acta Orthop.
2006;77:772-7.
88. Matsubara H, Tsuchiya H, Sakurakichi K, Watanabe K, Tomita K. Deformity
correction and lengthening of lower legs with an external fixator. Int Orthop.
2006;30:550-4.
89. Feldman DS, Madan SS, Ruchelsman DE, Sala DA, Lehman WB. Accuracy of
correction of tibia vara: acute versus gradual correction. J Pediatr Orthop.
2006;26:794-8.
90. Gregosiewicz A, Wosko I, Kandzierski G, Drabik Z. Double-elevating osteotomy
of tibiae in the treatment of severe cases of Blounts disease. J Pediatr
Orthop.1989;9:178-81.

91. Sabharwal S, Zhao C. Assessment of lower limb alignment: supine fluoroscopy

compared with a standing full-length radiograph. J Bone Joint Surg Am.
2008;90:43-51.
92. Sabharwal S, Zhao C, Edgar M. Lower limb alignment in children. Reference
values based on a full-length standing radiograph. J Pediatr Orthop. 2008;28: 740-6.
93. de Pablos J, Franzreb M. Treatment of adolescent tibia vara by asymmetrical
physeal distraction. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:592-6.
94. Langenskiold A, Riska EB. Tibia vara (osteochondrosis deformans tibiae): a
survey of seventy-one cases. J Bone Joint Surg Am. 1964;46:1405-20.
95. Andrade N, Johnston CE. Medial epiphysiolysis in severe infantile tibia vara.
J Pediatr Orthop. 2006;26:652-8.
96. Beck CL, Burke SW, Roberts JM, Johnston CE 2nd. Physeal bridge resection in
infantile Blount disease. J Pediatr Orthop. 1987;7:161-3.
97. Jones S, Hosalkar HS, Hill RA, Hartley J. Relapsed infantile Blounts disease
treated by hemiplateau elevation using the Ilizarov frame. J Bone Joint Surg Br.
2003;85:565-71.
98. Storen H. Operative elevation of the medial tibial joint surface in Blounts
disease. One case observed for 18 years after operation. Acta Orthop Scand.
1969;40:788-96.
99. Accadbled F, Laville JM, Harper L. One-step treatment for evolved Blounts
disease: four cases and review of the literature. J Pediatr Orthop. 2003;23: 747-52.
100. Tavares JO, Molinero K. Elevation of medial tibial condyle for severe tibia
vara. J Pediatr Orthop B. 2006;15:362-9.
101. van Huyssteen A, Hastings C, Olesak M, Hoffman E. Double-elevating
osteotomy for late-presenting infantile Blounts disease. J Bone Joint Surg Br.
2005;87:710-5.
102. Hefny H, Shalaby H, El-Kawy S, Thakeb M, Elmoatasem E. A new double
elevating osteotomy in management of severe neglected infantile tibia vara using
the Ilizarov technique. J Pediatr Orthop. 2006;26:233-7.
103. Ingvarsson T, Hagglund G, Ramgren B, Jonsson K, Zayer M. Long-term
results after infantile Blounts disease. J Pediatr Orthop B. 1998;7: 226-9.
104. Greene WB. Infantile tibia vara. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:130-43.