Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 3K tayangan

    Format 37 Kolom

    Diunggah oleh

    Hardii Fitrah Fadlan
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan mutasi data peserta program jaminan kesehatan nasional. Terdapat informasi pokok seperti nomor kartu peserta, nama lengkap, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, dan data kontak peserta.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Format 37 Kolom

    Diunggah oleh

    Hardii Fitrah Fadlan
    3K tayangan30 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan mutasi data peserta program jaminan kesehatan nasional. Terdapat informasi pokok seperti nomor kartu peserta, nama lengkap, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, dan data kontak peserta.

    Deskripsi Asli:

    Formulir penambahan anggota keluarga bpjs kesehatan

    Judul Asli

    Format 37 Kolom(1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan mutasi data peserta program jaminan kesehatan nasional. Terdapat informasi pokok seperti nomor kartu peserta, nama lengkap, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, dan data kontak peserta.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
    3K tayangan30 halaman

    Format 37 Kolom

    Diunggah oleh

    Hardii Fitrah Fadlan
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan mutasi data peserta program jaminan kesehatan nasional. Terdapat informasi pokok seperti nomor kartu peserta, nama lengkap, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, dan data kontak peserta.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
    dari 30

    FORMULIR DAFTAR ISIAN MUTASI ELEKTRONIK

    KOLOM
    FORM MUTASI DATA PESERTA
    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    No

    No Kartu BPJS Jenis


    Kesehatan
    Mutasi

    Tgl Aktif
    Berlaku
    Mutasi

    No KK

    NIK/KITAS/KITAP

    242

    ASI ELEKTRONIK (FDIME) FORMAT 37

    Nama Lengkap

    Jenis
    Kelamin

    Kode HubKel

    Tgl Lahir

    1 = Peserta
    2 = Suami
    3 = Istri
    4 = Anak
    5 = Tambahan

    Tempat Lahir

    dd/mm/yyyy

    1=L 2=P

    10

    11

    Status
    Kawin
    Alamat Domisili RT
    0=TD
    1=B, 2=K,
    3=C

    RW

    Kode
    Kode
    Nama
    Kecamata
    Desa
    Kode Pos
    Kecamata
    n (diisi
    (diisi
    n
    petugas)
    petugas)

    12

    15

    16

    13

    14

    17

    18

    19

    Nama Desa

    20

    Kode
    Faskes
    Tk.I

    Kode
    Faskes
    Nama Faskes Tk.I
    Dokter
    Gigi

    Nama
    Faskes
    Dokter
    Gigi

    Nomor
    Telepon
    Peserta

    Email

    NIP

    Jabatan

    21

    22

    24

    25

    26

    27

    28

    23

    Status
    1=Tetap,
    2=Kontra
    k,
    3=Paruh
    waktu
    4=Peneri
    ma
    Pensiun
    29

    Kelas
    Rawat

    Kewarga
    Negaraan Asuransi Lainnya

    TMT Kerja
    1=Kelas I, (Kary. Aktif)
    2=Kelas
    II

    Gaji Pokok + Tunj.


    Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI,
    2=WNA

    30

    32

    31

    33

    No. Kartu

    Nama
    Asuransi

    34

    35

    No.
    NPWP

    No
    Passport

    36

    37

    Anda mungkin juga menyukai